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Serious adverse events and deaths linked to poor ventilator use: A report of four closed claims - 17/03/19

Doi : 10.1016/j.accpm.2018.07.009 
A. Theissen a, , V. Piriou b, F. Fuz c, M. Autran c, P. Albaladejo d, P. Trouiller e
a Department of anaesthesiology and intensive care unit, Princess Grace hospital, avenue Pasteur, 98000 Monaco 
b Department of anaesthesiology and intensive care unit, hospices civils de Lyon, Lyon-sud hospital, 69310 Pierre-Bénite, France 
c SHAM insurance, 18, rue Edouard-Rochet, 69372 Lyon, cedex 08. France 
d Department of anaesthesiology and intensive care unit, Grenoble-Alpes university hospital, 38000 Grenoble, France 
e Intensive care unit, assistance publique – hôpitaux de Paris, Paris Sud university, Antoine-Béclére hospital, 92140 Clamart, France 

Corresponding author.

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Abstract

Through this series of four closed claims, we highlight examples of accidents stemming from poor ventilator use. We then review the main issues in this regard as reported in the literature and by learned societies. This case series has led us to emphasise the need for safety procedures involving systematic checks prior to use, declaration and analysis of the risk, as well as feedback and teaching regarding ventilation systems.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Ventilator-associed complications, Serious adverse events, Closed claims, Patient injury, Capnography


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Vol 38 - N° 2

P. 143-145 - avril 2019 Retour au numéro
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