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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 30, N° 2  - février 2006
pp. 262-271
Doi : gcb-02-2006-30-2-0399-8211-8320-101019-200517737
Traitements nutritionnels au cours des MICI : où en est-on ?
 

Marie-Astrid Piquet [1], Romain Gloro [1], Anne-Marie Justum [1], Jean-Marie Reimund [1]
[1] Service d'Hépato-Gastroentérologie et Nutrition, Centre Hospitalier Universitaire de Caen, Avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen Cedex.

Tirés à part : J.-M. REIMUND [1]

[1] Département d'Hépato-Gastro-Entérologie et Nutrition, Centre Hospitalier Universitaire de Caen, Avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen Cedex

Abstract
Nutritional therapy in inflammatory bowel disease

Protein-energy malnutrition and specific nutrient deficiencies are common in inflammatory bowel diseases (IBD), more particularly in Crohn's disease. In adults, the use of artificial nutrition is indicated in the event of malnutrition, short bowel syndrome, or IBD refractory to all other treatments. In children, enteral nutrition has a place as first-line treatment to avoid side effects of corticosteroids on growth. The use, as a therapeutic tool, of specific nutrients (n-3 fatty acids, glutamine, antioxydant vitamins and minerals, TGF-β, probiotics...) seems interesting at the pathophysiological level. Nevertheless, these nutrients are still under evaluation and there are not enough available studies to recommend them in clinical routine. A very promising solution is the use of probiotics for the treatment of refractory pouchitis.


Introduction

Les progrès récents relatifs à l'identification de certains acteurs clés de l'initiation et/ou de l'entretien des maladies inflammatoires chroniques intestinales [MICI : maladie de Crohn (MC) et rectocolite hémorragique (RCH)] ont modifié la prise en charge thérapeutique de ces affections. Ceci est en particulier le cas depuis l'utilisation des anticorps anti-TNF- (Infliximab, Remicade®) dans la MC. Ainsi, si les indications d'un traitement nutritionnel lorsqu'une dénutrition ou des carences nutritionnelles sont associées aux MICI n'ont pas fondamentalement changé, sa place comme outil thérapeutique (principalement au cours de la MC) a été redéfinie. Néanmoins, le développement de mélanges nutritifs ou de nutriments spécifiques innovants en nutrition entérale ou parentérale ou en complément de l'alimentation orale, laisse entrevoir de nouvelles perspectives d'utilisation de la nutrition à des fins thérapeutiques dans les MICI au cours des années à venir.

Anomalies nutritionnelles au cours des MICI

La sévérité de la dénutrition associée aux MICI dépend de plusieurs facteurs dont principalement la nature de la MICI (la dénutrition touche essentiellement les malades ayant une MC), l'activité, la durée de la maladie, la précocité du diagnostic et la qualité de sa prise en charge, ainsi que l'extension et le type de l'atteinte digestive (atteinte étendue de l'intestin grêle, sub-occlusions à répétition en cas de sténose, fistules internes complexes, etc.) [1]. Des études relativement anciennes — ce qui limite leur pertinence aujourd'hui compte tenu des progrès réalisés dans la prise en charge thérapeutique des MICI - rapportent une prévalence de la dénutrition protéino-énergétique variant entre 23 % pour les malades ambulatoires et 85 % chez les malades hospitalisés pour une MC [2, 3 et 4]. Ce dernier chiffre ne correspond certainement plus à une réalité clinique en 2006.

Les facteurs amenant à la dénutrition sont multiples, incluant une diminution des apports (anorexie du fait de la maladie ou induite par certains médicaments), la malabsorption (dans la MC touchant l'intestin grêle), les pertes digestives (vomissements, diarrhée, entéropathie exsudative), les modifications du métabolisme énergétique [1, 5, 6, 7, 8 et 9] et certains traitements, en particulier les corticoïdes [10 et 11] (tableau I). Cette dénutrition peut affecter l'évolution des MICI [3] en augmentant la fréquence des infections, des complications post-opératoires et en diminuant la qualité de vie.

À côté de la dénutrition protéino-énergétique un certain nombre de carences sélectives ont également été rapportées, principalement en électrolytes, en vitamines et/ou en oligo-éléments (tableau II) [12]. Ces données doivent être interprétées avec prudence en raison des difficultés méthodologiques dans l'évaluation du statut vitaminique. Les taux sériques ne sont pas toujours bien corrélés aux concentrations tissulaires, une diminution de synthèse de certaines protéines de transport du fait de l'inflammation liée à la MICI pouvant faire suspecter à tort une carence – ceci est par exemple le cas du rétinol dont la diminution de concentration ne peut être en fait que le reflet de la diminution de synthèse de sa protéine porteuse, la retinol binding protein ou RBP, considérée comme un marqueur nutritionnel mais également comme un marqueur négatif de l'inflammation. Ces carences sélectives favorisent au moins en partie la survenue de certaines complications (par exemple la déminéralisation osseuse en cas d'hypovitaminose D et de carence calcique, ou le risque de thrombose en cas de carence en folates, vitamines B6 et/ou B12) [13, 14, 15, 16 et 17], ou encore sont susceptibles de diminuer les capacités de défense contre le stress oxydant et donc de lutter contre les effets délétères de la réponse inflammatoire excessive observée dans les MICI [18, 19, 20 et 21].

Traitement de la dénutrition associée aux MICI

L'instauration d'une intervention nutritionnelle au cours des MICI, et plus particulièrement dans la MC, repose sur une évaluation précise du statut nutritionnel dès lors qu'il existe une dénutrition clinique objective ou que des facteurs favorisant un état carentiel potentiel sont présents : atteinte de l'intestin grêle, antécédents de résections digestives étendues, fistules internes ou entérocutanées, etc. L'intervention nutritionnelle peut être sélective et ne concerner qu'un seul ou un nombre limité de nutriments. Il s'agit alors habituellement de micronutriments : vitamine B12 (en particulier chez les malades ayant eu une résection iléale) ou folates, vitamine D, calcium ou autres électrolytes, etc. L'intervention nutritionnelle peut également être globale, faisant alors appel aux techniques de nutrition artificielle par voie entérale ou parentérale en fonction de la situation clinique [5, 22, 23 et 24]. Dans ce dernier cas, les modalités, la surveillance et l'évaluation des bénéfices de la nutrition artificielle sont identiques à celles recommandées habituellement lorsqu'une nutrition entérale ou une nutrition parentérale, à l'hôpital ou au domicile, est instaurée [25].

Syndrome du grêle court et maladie de Crohn

La nutrition artificielle, surtout la nutrition parentérale, conserve une place de choix dans la prise en charge des MC ayant un syndrome du grêle court consécutif à une ou plus souvent à plusieurs résections intestinales. Chez ces malades, la malabsorption compliquant le grêle court post-opératoire peut être aggravée si l'atteinte inflammatoire digestive persiste sur le segment d'intestin grêle restant [26 et 27].

La nutrition artificielle comme outil thérapeutique

Classiquement la nutrition artificielle faisait partie des options thérapeutiques validées dans les MICI, essentiellement dans la MC de l'adulte et de l'enfant. Son efficacité s'explique soit par un effet nutritionnel (stimulation de la synthèse protéique ou de l'immunité cellulaire, correction d'un trouble de la perméabilité intestinale), soit par un effet de mise au repos du tube digestif (exclusion d'antigènes, modification de la flore intestinale) assez largement controversé.

Maladie de Crohn de l'adulte

Les travaux réalisés chez l'adulte ont été revus dans quatre méta-analyses [28, 29, 30 et 31]. Globalement, il en ressort que la nutrition artificielle permet d'obtenir une rémission dans 50 à 70 % des poussées modérées au bout de 3 à 6 semaines de traitement (aucune étude n'a cependant comparé la nutrition artificielle au placebo), et que la nutrition entérale est significativement moins efficace que la corticothérapie (tableau III) [32, 33, 34, 35, 36, 37 et 38]. Néanmoins, certaines études affichent des taux élevés d'intolérance à la nutrition entérale, jusqu'à 41 % des malades du groupe « nutrition » [37], ce qui évidemment pénalise fortement les résultats de ce groupe. A contrario, dans l'étude de Gonzales-Huix [36] où le taux d'intolérance à la nutrition entérale est nul, l'efficacité de la nutrition entérale et des corticoïdes est comparable. En résumé, si en intention de traiter la nutrition entérale chez l'adulte est effectivement moins efficace que la corticothérapie, son efficacité chez des malades sélectionnés tolérant ce traitement approche celle des corticoïdes, et cette option thérapeutique peut être utile chez des malades ayant une contre-indication ou des effets secondaires des corticoïdes. Il ressort également de la littérature que la nutrition entérale et la nutrition parentérale semblent d'efficacité voisine, et que les différents mélanges nutritifs utilisés en alimentation entérale (polymériques, semi-élémentaires, élémentaires, enrichis en triglycérides à chaînes moyennes) ont une efficacité comparable (tableau IV) [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 et 48]. En pratique, les mélanges nutritifs polymériques sont indiqués en première intention du fait de leur coût faible. Les mélanges semi-élémentaires, incluant des triglycérides à chaînes moyennes, peuvent être proposés en seconde intention en cas de malabsorption ou de diarrhée persistante sous mélange polymérique. Les mélanges élémentaires ayant l'inconvénient d'être hyperosmolaires n'ont pas d'indication validée.

Dans les formes résistantes à la corticothérapie, la nutrition artificielle a également été proposée. Dans cette indication son utilisation repose cependant sur peu d'études, exclusivement rétrospectives, avec une définition variable ou souvent imprécise de la corticorésistance. Dans cette situation, la nutrition artificielle permet d'obtenir une réponse thérapeutique chez 71 à 90 % des malades [49, 50, 51, 52 et 53]. La série de Lerebours et al. [51] est la mieux documentée ; elle montrait une rémission chez 10 des 11 malades, en moins de 14 jours chez la moitié d'entre-eux. Dans un essai contrôlé randomisé, Greenberg et al. [33] ont montré que dans les formes corticorésistantes, la rémission pouvait être obtenue chez 71 % des malades en nutrition parentérale totale et chez 58 % de ceux recevant une nutrition entérale utilisant un mélange nutritif élémentaire (différence non-significative entre les deux modalités de traitement nutritionnel).

La mise à disposition des anticorps anti-TNF- a cependant modifié le recours à la nutrition artificielle. En effet, dans les situations de résistance aux traitements médicaux classiques (lorsque les malades ne sont pas dénutris et ne présentent ni sténose cicatricielle, ni abcès non drainé contre-indiquant potentiellement son utilisation), le Remicade® prend aujourd'hui, le plus souvent, la place de la nutrition artificielle. Ces traitements ont un effet bénéfique sur l'état nutritionnel, puisqu'un travail de Franchimont et al. [54] a montré que l'infliximab permettait d'augmenter le poids corporel.

Maladie de Crohn de l'enfant

La situation est différente chez l'enfant présentant une poussée de la MC. En effet, les effets secondaires de la corticothérapie (en particulier sur la croissance et le développement pubertaire) et la meilleure efficacité de la nutrition (en particulier entérale) chez l'enfant comparé à l'adulte, placent la nutrition entérale comme alternative à la corticothérapie en traitement de première intention lors d'une poussée de MC [55, 56, 57 et 58]. Un nombre relativement important d'essais non-contrôlés, et contrôlés, randomisés, a établi l'efficacité de la nutrition entérale chez l'enfant en traitement de la première poussée ou des rechutes de la MC (pour une revue générale voir référence 56). Les modalités d'administration (voie orale, entérale continue ou cyclique nocturne par sonde nasogastrique) ainsi que les solutions nutritives utilisées (élémentaires, semi-élémentaires, polymériques standards ou riches en glutamine) varient d'une étude à l'autre mais ne semblent pas modifier les résultats de manière conséquente [55, 56 et 58]. Enfin, une méta-analyse récente montre que la nutrition entérale est aussi efficace que la corticothérapie en traitement des poussées de MC chez l'enfant (figure 1) [57], ce qui incite à la préférer compte tenu des effets délétères des corticoïdes, et à l'inverse bénéfiques de la nutrition, sur la croissance et le développement.

Rectocolite hémorragique

Il n'y a pas de données valides dans la littérature évaluant la nutrition artificielle comme outil thérapeutique dans la RCH, en dehors de la nutrition parentérale au cours des colites aiguës graves. Par conséquent, la nutrition artificielle, en dehors de l'existence d'une dénutrition associée ou en traitement d'appoint chez les malades ayant une RCH sévère ou fulminante recevant par ailleurs un immunosuppresseur ou en attente de coloproctectomie totale en urgence, n'a pas d'indication à but thérapeutique proprement dit, dans la RCH.

Pharmaco- ou immunonutrition : les perspectives

Il a été bien démontré que certains nutriments spécifiques étaient en mesure, au moins in vitro ou encore in vivo chez l'animal, de moduler la réponse inflammatoire. Ceci est en particulier le cas de certains acides gras de la série n-3 [acide eicosapentaénoïque (EPA) et docosahexaénoïque (DHA)] dérivés d'un acide gras essentiel, l'acide -linolénique contenu dans les huiles de poisson, de certains acides aminés dits conditionnellement essentiels comme la glutamine ou encore de certaines cytokines anti-inflammatoires et/ou immunorégulatrices, comme le TGF-β (transforming growth factor-β). Ces nutriments spécifiques ont été proposés soit en tant que tel dans des préparations pharmaceutiques utilisées par voie orale ou en plus forte proportion dans des solutions nutritives pour les voies entérale et parentérale.

Les acides gras poly-insaturés de la série n-3

Quelques travaux indiquent qu'au cours des MICI, il existe un certain degré de carence en acides gras essentiels [59 et 60]. Ceci a conduit plusieurs auteurs à proposer dans le cadre des interventions nutritionnelles chez les malades ayant une MICI, d'apporter des acides gras n-3 (compte tenu de leurs effets sur la réponse inflammatoire et immunitaire : diminution de la production des eicosanoïdes pro-inflammatoires ainsi que celles de certaines cytokines pro-inflammatoires comme le TNF- par exemple, modulation de la transcription de certains gènes codant des médiateurs inflammatoires en modifiant les voies de transduction du signal dépendantes des phospholipides membranaires, etc. [61 et 62]) soit sous la forme d'un traitement per os au long cours ou lorsqu'une nutrition entérale ou parentérale est nécessaire. Ceci est possible par voie entérale en utilisant des solutés nutritifs enrichis en acides gras n-3 (Impact®), et en nutrition parentérale, en apportant 20 % de l'apport total en lipides sous la forme d'une émulsion lipidique élaborée à partir d'huile de poisson (Omegaven®). À ce jour, dans le cadre d'une administration en nutrition artificielle (entérale ou parentérale), il n'existe aucune preuve de la supériorité de ces solutions nutritives dans les MICI, mais ceci peut être lié au fait qu'il n'existe pas d'études comparatives dans ce domaine. Des arguments expérimentaux dans des modèles de colite inflammatoire [63, 64 et 65] devraient néanmoins inciter à proposer de telles études chez l'Homme.

Les acides gras de la série n-3 ont également été proposés par voie orale dans le traitement préventif des rechutes dans la MC et la RCH. Dans la MC deux études contrôlées randomisées ont été réalisées. La première, incluant 204 malades suivis pendant 12 mois, traités par MAX-EPA (gélules contenant de l'EPA et de la DHA) (N = 60), un placebo (N = 65), ou recevant un régime pauvre en hydrates de carbone (N = 69), était négative [66]. Le deuxième travail incluant 78 malades comparait le Purepa® (gélules contenant de l'EPA et de la DHA, non commercialisées en France) à un placebo : à un an, le taux de malades en rémission était de 59 % dans le groupe Purepa® comparé à 26 % dans le groupe placebo (P = 0,03) [67]. Enfin, une étude ouverte semblait indiquer un bénéfice des acides gras n-3 dans cette indication au cours de la MC [68] ; les résultats de ce travail sont cependant à considérer avec prudence, et il n'est pour l'instant pas possible de recommander les spécialités contenant des acides gras n-3 pour maintenir la rémission dans la MC. Dans la RCH, une première étude contrôlée, randomisée [69], a comparé l'effet de 15 gélules quotidiennes de MAX-EPA à celui d'un placebo durant 8 mois chez 11 malades en rémission (mais prenant par ailleurs pour la plupart d'autres traitements). A la fin de l'étude, 56 % des malades recevant des acides gras n-3 étaient en rémission comparés à 4 % prenant le placebo (P < 0,05) [69]. Par la suite cependant, plusieurs essais contrôlés n'ont pas retrouvé cette supériorité des acides gras de la série n-3 sur le placebo ou comparé à d'autres huiles ne contenant pas d'EPA et de DHA [70, 71, 72 et 73]. Seuls Almallah et al. [74 et 75] rapportent une légère supériorité de l'huile de poisson sur le placebo à 6 mois, mais leurs effectifs étaient très faibles (N = 9 dans chaque groupe). Du fait de ces travaux discordants, les huiles de poisson en complémentation alimentaire par voie orale ne peuvent donc pas non plus être recommandées à l'heure actuelle en vue du maintien de la rémission dans la RCH. Il existe dans le commerce des suppléments nutritionnels oraux enrichis en oméga-3 (Ressource Support®, Prosure®, Forticare®, ...), qui ont été étudiés essentiellement dans les pathologies néoplasiques, mais pourraient éventuellement faire l'objet d'études chez les malades porteurs d'une maladie inflammatoire.

La glutamine

La glutamine est un acide aminé dit « conditionnellement essentiel », terme indiquant que dans certaines situations pathologiques (en particulier chez les malades « inflammatoires ») son utilisation métabolique est telle que les réserves en glutamine et l'apport nutritionnel standard ne suffit plus à couvrir les besoins de l'organisme agressé en glutamine. En pathologie digestive inflammatoire la glutamine est un acide aminé potentiellement intéressant puisqu'il s'agit à la fois d'un nutriment essentiel des entérocytes et des cellules immunocompétentes, principalement des lymphocytes. Son administration est possible en nutrition entérale ou en nutrition parentérale (dans ce dernier cas le plus couramment sous la forme d'un dipeptide de glutamine et d'alanine, la glutamine seule n'étant pas stable dans les solutions de nutrition parentérale). Si son intérêt chez les malades chirurgicaux est habituellement admis, il n'en est pas de même chez les malades ayant une MICI. Non seulement peu de travaux sont disponibles, mais les rares essais publiés n'ont montré ni amélioration de la perméabilité intestinale [76], ni amélioration nutritionnelle biologique ou clinique [77 et 78]. Cette piste reste cependant vraisemblablement intéressante à suivre, puisque les résultats rapportés jusqu'ici concernent des effectifs de malades réduits, et qu'un certain nombre d'éléments restent à préciser pour éventuellement optimiser l'utilisation de la glutamine (mode d'administration, posologie, groupes de malades susceptibles de bénéficier davantage de la glutamine que d'autres, par exemple).

Le TGF-β

Le TGF-β est un facteur de croissance sécrété par une sous-population particulière de lymphocytes T, les lymphocytes Th3 [79]. Ces cellules sont impliquées dans la tolérance antigénique [79] et dans la régulation négative de la réponse inflammatoire et immunitaire. Elles produisent principalement du TGF-β. Au cours de la MC, sa concentration est abaissée [80] et un certain nombre d'arguments expérimentaux laissent penser que cette diminution participe à l'entretien de l'inflammation digestive. Par voie de conséquence sa correction (en apportant du TGF-β ou en agissant sur les voies de signalisation qui régulent l'activation de sa transcription) pourrait constituer un outil thérapeutique au cours de la MC [81 et 82]. Deux essais, non contrôlés, réalisés par la même équipe chez des enfants en poussée de MC, rapportent l'efficacité d'une nutrition orale [83] ou entérale [84] riche en TGF-β (Modulen IBD®) à la fois sur le plan clinique, histologique et biologique. Ces études souffrent de limites méthodologiques (faible effectif, pas de groupe contrôle, pas d'étude chez l'adulte) ne permettant pas actuellement de recommander ce produit. D'autres études, randomisées, nécessitent de conforter ces résultats chez l'enfant, et d'évaluer la tolérance et le bénéfice éventuel de ce soluté nutritionnel particulier chez l'adulte.

Pharmaconutriments antioxydants

À notre connaissance, une seule étude d'intervention est actuellement disponible : il s'agit d'un essai contrôlé et randomisé réalisé par Aghdassi et al. [85], comparant les effets antioxydants d'une supplémentation par voie orale en vitamines E (800 UI/j) et C (1 000 mg/j) durant 4 semaines (N = 28) à ceux d'un placebo (N = 29). Les malades étaient en rémission au moment de l'inclusion mais présentaient tous un stress oxydatif mesuré par l'augmentation des concentrations de pentane et d'éthane expirés aux tests respiratoires et par celle des lipoperoxydes plasmatiques. Après 4 semaines de supplémentation les indices de stress oxydant étaient significativement abaissés dans le groupe recevant des vitamines E et C. D'autres travaux réalisés à plus long terme, sur des effectifs plus importants, utilisant éventuellement d'autres micronutriments, et surtout, utilisant également des critères d'évaluation cliniques, sont toutefois indispensables avant de recommander ce type de stratégies de supplémentation nutritionnelle.

Probiotiques dans les MICI

Les probiotiques sont des micro-organismes vivants, le plus souvent bactériens (les plus connus étant des lactobacilles ou des bifidobactéries), plus rarement des levures (comme Saccharomyces boulardii), qui exercent une action bénéfique sur l'hôte qui les ingère. Pour pouvoir être considérés comme probiotiques, les micro-organismes potentiellement candidats doivent remplir plusieurs conditions parmi lesquelles l'absence de caractère pathogène et la capacité de résister aux différentes sécrétions digestives pour rester vivants dans l'intestin grêle et le côlon où ils sont actifs [86]. Si leurs mécanismes d'action sont encore mal connus, un faisceau d'arguments expérimentaux suggère qu'ils améliorent l'équilibre de la flore intestinale, qu'ils pourraient jouer un rôle de barrière mécanique et/ou fonctionnelle vis-à-vis des bactéries pathogènes, et qu'ils modulent la réponse immunitaire intestinale [87] voire systémique. Un grand nombre de questions les concernant demeurent encore sans réponse, rendant actuellement assez difficile d'envisager leur utilisation de manière optimale : quelles sont précisément leurs mécanismes d'action et la nature de leurs interactions avec la muqueuse digestive (cellules épithéliales digestives et/ou cellules immunocompétentes de la lamina propria) et les autres bactéries de la flore intestinale [88] ? Quels sont les probiotiques les plus efficaces, et faut-il préférer l'administration d'un seul probiotique ou d'un mélange de différents probiotiques, et, dans ce dernier cas, dans quelles concentrations respectives ? Quelles sont les posologies et la durée d'utilisation optimales ? Quelles sont les indications en prévention ou en traitement où leur bénéfice pourrait être optimal ? etc. Les probiotiques peuvent être administrés comme « médicaments », et les résultats des quelques études rapportées ci-après ont utilisé cette forme de prescription. Un certain nombre d'aliments ont également été enrichis en un ou plusieurs probiotiques (laits maternisés, laits fermentés, etc.), mais dans ce dernier cas leurs effets sur la santé sont encore très largement hypothétiques.

Prévention de la rechute de MC ou de RCH

Une revue générale récente détaillée fait avec précision le point sur l'éventuel intérêt des probiotiques dans les MICI, et pose avec réalisme certains jalons qui devraient permettre de progresser dans ce domaine [89]. Au cours de la MC un seul essai thérapeutique de puissance suffisante suggère que l'administration quotidienne de probiotiques diminuerait la fréquence des poussées chez des malades en phase quiescente [90]. Dans cet essai contrôlé et randomisé, Guslandi et al. [90] ont comparé l'effet d'un traitement préventif par de la mésalazine seule (3 g/j) à un traitement associant 1 g de Saccharomyces boulardii et 2 g de mésalazine quotidiens chez 32 malades en rémission depuis plus de 3 mois. À 6 mois une récidive clinique était observée chez 37,5 % des malades ne recevant que de la mésalazine, et chez seulement 6,25 % de ceux recevant l'association mésalasine/Sacharomyces boulardii (P = 0,04) [90]. Un travail publié récemment s'est intéressé au bénéfice éventuel d'un traitement par Lactobacillus casei rhamnosus GG en prévention de la rechute postopératoire chez des malades ayant eu une résection intestinale [91]. À 1 an, le nombre de rechutes endoscopiques était légèrement plus important chez les malades recevant le probiotique (P < 0,03). Cette étude nécessite cependant une interprétation prudente : 29 % des malades ont quitté l'étude avant sa fin, diminuant ainsi sa puissance statistique, et les malades fumeurs étaient plus nombreux dans le groupe prenant des probiotiques ce qui peut influencer négativement les résultats. Deux essais contrôlés randomisés, incluant 70 et 98 malades après résection curative pour une maladie de Crohn, ont été tout récemment communiqués sous forme de résumé [92 et 93], et n'ont pas montré de bénéfice de Lactobacillus Johnsonii La1 sur la prévention de la rechute post-opératoire, remettant en cause l'intérêt des probiotiques dans cette indication.

Dans la RCH, 3 études contrôlées et randomisées ont comparé l'efficacité de la souche Nissle 1917 d'Escherichia coli (Mutaflor®) à la mésalazine [94, 95 et 96]. Dans un premier essai [94] Kruis et al. ont testé l'efficacité de Mutaflor® comparée à celle de 1,5 g/j de mésalazine durant 12 semaines chez 60 malades dans chaque groupe. Aucune différence n'était observée concernant le maintien de la rémission à 12 semaines (84 % versus 87,7 %) [94]. Ce travail présentait néanmoins quelques faiblesses comme l'absence de groupe placebo (remarque qui vaut également pour les deux autres essais) ou encore la courte durée du suivi (4 mois). Rembacken et al. [95] ont comparé 57 malades recevant 200 mg/j de Mutaflor® à 59 malades prenant 1,2 mg/j de mésalazine : à 12 mois il n'y avait pas de différence entre les deux groupes concernant le maintien de la rémission (67 % versus 73 %). Un troisième essai comparant 1,5 g/j de mésalazine durant 12 mois à 200 mg/j d'Escherichia coli Nissle 1917 n'a été publié jusqu'ici que sous forme de résumé [96]. Soixante-quatre pour cent des malades prenant de la mésalazine étaient en rémission à la fin de l'essai, comparés à 55 % du groupe Mutaflor® (différence non significative) [96]. Un seul autre essai a testé l'efficacité sur 12 mois d'un lait fermenté (100 ml/j) contenant du Bifidobacterium bifidum YIT 4007, du Bifidobacterium breve YIT 4065 et du Lactobacillus acidophilus YIT 0168 chez 11 malades qui étaient comparés à 10 RCH ne recevant pas de traitement [97]. Cette étude était randomisée mais n'était pas réalisée en double aveugle. À 12 mois, 7/11 (63,4 %) des RCH recevant le lait fermenté étaient en rémission contre une seule (10 %) des RCH n'ayant pas de traitement préventif de la rechute (P = 0,02) [97]. Certains probiotiques pourraient donc éventuellement être utilisés pour le traitement préventif de la rechute de la RCH avec une efficacité équivalente à celle de faibles posologies de mésalazine. Des études plus nombreuses, réalisées de préférence contre placebo, utilisant d'autres probiotiques que ceux testés jusqu'ici sont cependant nécessaires avant de pouvoir conclure définitivement.

Traitement des pochites au cours de la RCH

L'effet le plus spectaculaire a été observé lors de l'administration d'un mélange de probiotiques (appelé VSL#3, non commercialisé en France) chez des malades opérés d'une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale (AIA) et présentant une pochite récidivant fréquemment. Chez ces malades, pour lesquels il avait été rapporté antérieurement une diminution des concentrations de lactobacilles et de bifidobactéries par rapport à la normale [98], la prise quotidienne de VSL#3 (contenant un mélange de Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii bulgaricus, Bifidobacterium longum, bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis et Streptococcus salivarius thermophilus) a permis de traiter la pochite chez 85 % d'entre eux comparés à aucun dans le groupe placebo [99]. Ces résultats semblent confirmés par une étude multicentrique publiée récemment montrant que chez des malades traités avec succès par des antibiotiques pour leur pochite, la prise quotidienne de VSL#3 permettait le maintien de la rémission chez 85 % d'entre eux (17/20) alors que seulement 6 % (1/16) de ceux prenant un placebo étaient encore en rémission à 1 an [100]. Ce travail montrait également chez les malades recevant du VSL#3 une stabilité de l'indice de qualité de vie (IBDQ) (P = 0,3 entre le début et la fin de l'étude) alors qu'il se détériorait très significativement dans le groupe placebo (P = 0,0005) [100]. Enfin, Gionchetti et al. ont rapporté que le VSL#3 diminuait la fréquence des pochites en prévention primaire chez des malades venant d'avoir une coloproctectomie totale avec AIA : 10 % des malades traités avaient présenté un premier épisode de pochite durant les 12 mois suivant l'intervention chirurgicale versus 20 % de ceux prenant le placebo (P < 0,05) [101]. Les auteurs observaient également une amélioration de la qualité de vie dans le groupe VSL#3 [101].

Conclusion

Les traitements nutritionnels gardent une place dans la prise en charge des MICI. Si chez l'adulte, l'utilisation de la nutrition artificielle est actuellement limitée aux malades dénutris, ou ayant un syndrome du grêle court, ou encore réfractaires à tous traitements incluant l'infliximab, chez l'enfant, la nutrition artificielle, en particulier entérale, reste une alternative de première intention lors d'une première poussée ou lors d'une rechute si l'on souhaite éviter les effets adverses de la corticothérapie sur la croissance et le développement pubertaire.

L'utilisation thérapeutique de la nutrition artificielle pourrait éventuellement bénéficier de l'apport de nouveaux nutriments dits fonctionnels comme les acides gras de la série n-3 dérivés des huiles de poisson ou encore la glutamine. À l'heure actuelle, trop peu de données sont cependant disponibles pour affirmer leur intérêt dans le traitement des MICI et leur place éventuelle dans la stratégie thérapeutique de ces affections.

À côté de la nutrition artificielle en tant que telle, certaines interventions nutritionnelles ont été proposées, utilisant soit des acides gras n-3 par voie orale, soit des vitamines et/ou des minéraux anti-oxydants, ou enfin, des probiotiques administrés comme « médicaments » ou enrichissant des aliments (par exemple le lait fermenté). S'il est encore trop tôt pour la plupart d'entre eux de déterminer si leur utilisation (pour cette catégorie de nutriments principalement en prévention des rechutes de MICI) est réellement bénéfique, dans quelles conditions optimales de mode et de durée d'administration, et dans quels groupes de malades, des arguments convergents semblent indiquer un effet positif d'un mélange de probiotiques, le VSL#3, en traitement des pochites réfractaires et en prévention de leur survenue chez des RCH nouvellement opérées.

Références

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Addendum : La référence 92 est publiée en ligne sur le site de la revue Gut ( click Here).




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