Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 30, N° 8-9  - août 2006
pp. 975-985
Doi : GCB-08-2006-30-8-9-0399-8320-101019-200519198
Pseudo-obstruction intestinale chronique
 

Francisca JOLY [1], Aurélien AMIOT [1], Benoît COFFIN [3], Anne LAVERGNE-SLOVE [2], Bernard MESSING [1], Yoram BOUHNIK [1]
[1] Service de Gastroentérologie et d'Assistance nutritive, Hôpital Beaujon, Clichy-la-Garenne
[2] Service d'Anatomo-pathologie, Hôpital Lariboisière
[3] Service de Gastroentérologie, Hôpital Louis Mourier, Colombes.

Tirés à part : Y. BOUHNIK [1]

[1] Hôpital Beaujon, 100, Bd du Géneral Leclerc, 92110 Clichy cedex .

yoram.bouhnik@bjn.ap-hop-paris.fr

@@#100979@@

La pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) désigne un syndrome clinique évoquant une obstruction mécanique de l'intestin grêle, mais pour laquelle aucun obstacle n'est mis en évidence. Il s'agit d'une affection rare et grave, d'origine primitive (40 %) ou secondaire (60 %).

Les principaux symptômes de pseudo-obstruction sont nausées, vomissements, météorisme, douleurs abdominales et troubles du transit à type de constipation et/ou diarrhée. Les symptômes précèdent souvent pendant des années le diagnostic positif de POIC. Ils aboutissent à terme à une dénutrition et des troubles hydro-électrolytiques parfois majeurs.

La prise en charge des malades nécessite une démarche rigoureuse : suspecter le diagnostic et éliminer un obstacle organique ; rechercher sur les examens cliniques et paracliniques les anomalies en rapport avec les segments atteints ; rechercher des atteintes extra-intestinales, en particulier de nature neurogène ou myogène ; discuter au cas par cas la réalisation de biopsies intestinales chirurgicales et/ou une biopsie neuromusculaire si une cytopathie mitochondriale est suspectée.

La prise en charge est centrée sur le contrôle des symptômes et l'assistance nutritionnelle. Les prokinétiques peuvent améliorer les symptômes digestifs. La nutrition entérale doit être préférée à la nutrition parentérale. La mise en place d'une double-sonde permettant une gastrostomie d'aspiration et une jéjunostomie d'alimentation peut améliorer le confort. La nutrition parentérale est généralement définitive. La transplantation intestinale peut–être proposée dans certaines situations.

Abstract
Chronic intestinal pseudo-obstruction

Chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) is a disease characterized by episodes resembling mechanical obstruction in the absence of organic, systemic, or metabolic disorders. Pseudo-obstruction is an uncommon condition and can result from primary (40 %) or secondary (60 %) causes.

The most common symptoms are nausea, vomiting, abdominal distension, abdominal pain and constipation or diarrhea. These symptoms are usually present many years before CIPO diagnosis. They can lead to severe electrolyte disorders and malnutrition.

Principles for management of patients with CIPO are: to establish a correct clinical diagnosis in excluding mechanical obstruction; to perform a symptomatic and physiologic assessment of the gastrointestinal tract involved; to look for extra-intestinal manifestations, especially for myopathy and neuropathy; to discuss in some cases a surgery for full-thickness intestinal biopsies, and/or a neuromuscular biopsy in case of mitochondrial cytopathy suspicion.

The management is primarily focused on symptom control and nutritional support to prevent weight loss and malnutrition. Treatment of CIPO includes prokinetic agents which may help to reduce gastrointestinal symptoms Courses of antibiotics may be needed in patients with symptoms suggestive of bacterial overgrowth. When necessary, enteral nutrition is preferred. In carefully selected patients, feeding jejunostomy with or without decompression gastrostomy may be tried. Long term parenteral nutrition should be reserved for patients who can not tolerate enteral nutrition. Intestinal transplantation can be discussed in selected patients.


Introduction

La pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) désigne un syndrome clinique évoquant une obstruction mécanique de l'intestin grêle, mais pour laquelle aucun obstacle n'est mis en évidence [1]. C'est une cause importante d'insuffisance fonctionnelle intestinale chronique. Il s'agit d'une affection rare et grave, d'origine primitive (40 %) ou secondaire (60 %) [2]. Bien que les formes familiales avec transmission sur un mode autosomique dominant ou récessif étaient initialement considérées comme majoritaires, elles semblent actuellement minoritaires [3].

Les symptômes de pseudo-obstruction sont liés à un défaut de péristaltisme intestinal. Il s'agit principalement de nausées, vomissements, météorisme, douleurs abdominales et troubles du transit à type de constipation et/ou diarrhée [4]. Ils précèdent souvent pendant des années le diagnostic de POIC, et aboutissent à terme à une dénutrition et à des troubles hydro-électrolytiques parfois majeurs. La manométrie antro-duodénale est l'examen clé pour porter le diagnostic, mais est rarement pratiquée étant donné sa complexité [5].

Qu'elle soit primitive ou secondaire, la POIC s'intègre souvent dans un tableau complexe, en rapport avec la maladie causale (POIC secondaire) ou les anomalies associées (POIC idiopathique dans un cadre de neuropathie et/ou myopathie). En pratique, il convient tout d'abord de suspecter le diagnostic et d'éliminer un obstacle organique pour retenir le diagnostic. Il faut alors rechercher sur les examens cliniques et para-cliniques des données communes à la majorité des POIC, primitives et secondaires, et en fonction des résultats précédents, orienter les recherches par des explorations plus spécifiques (cytopathie mitochondriale, examens anatomopathologiques de pièce de résection intestinale...).

La prise en charge est centrée sur le contrôle des symptômes et l'assistance nutritionnelle. Les prokinétiques peuvent améliorer les symptômes digestifs. La nutrition entérale doit être préférée à la nutrition parentérale car celle-ci est généralement définitive. La chirurgie de résection voire la transplantation intestinale peuvent être proposée dans certaines situations.

Dans cette mise au point, nous nous proposons de revoir les différentes hypothèses étiopathogéniques et la conduite à tenir face à un tableau évocateur de POIC.

Rappel anatomique et physiologique de l'intestin grêle

La motricité intestinale est un processus parfaitement coordonné qui a pour fonction de mixer, absorber et propulser les ingesta à travers le tractus gastro-intestinal jusqu'à leur expulsion sous forme de résidus. Il s'agit d'un effet anti-pullulation bactérienne (« housekeeper » du tube digestif). Cette fonction dépend de la contractilité des muscles lisses et de l'activité pace-maker générée par les cellules interstitielles de Cajal (CIC), les deux processus étant sous le contrôle du système nerveux intrinsèque (ou entérique) et extrinsèque (sympathique et para-sympathique) (figure 1) [6].

Le système nerveux entérique est composé de neurones du tractus gastro-intestinal qui constituent le « cerveau » de l'intestin et peut fonctionner indépendamment du système nerveux central. Ce système contrôle la motricité, les sécrétions endocrines et exocrines et la microcirculation du tractus gastro-intestinal ; il est également impliqué dans la régulation des processus immunitaire et inflammatoire. Ce système nerveux à une structure proche du système nerveux central, et comporte près de 100 millions de neurones. En connexion avec une partie des centres nerveux centraux autonomes via le système sympathique et para-sympathique, le système nerveux entérique assure le contrôle neuronal de l'ensemble des fonctions du tractus gastro-intestinal. A ce niveau, les corps des cellules nerveuses sont regroupés en petits ganglions connectés entre eux et formant deux plexus majeurs, appelés les plexus myentériques (ou plexus d'Auerbach) et les plexus sous-muqueux (ou plexus de Meissner). Les plexus myentériques se situent entre les couches longitudinales externes et circulaires internes de la musculeuse et s'étendent sur l'ensemble de l'intestin. Les plexus sous-muqueux, localisés au niveau de la sous-muqueuse entre la circulaire interne et la muscularis mucosæ sont surtout développés au niveau du grêle où ils jouent un rôle important dans le contrôle de la sécrétion [6].

Les cellules interstitielles de Cajal, situées entre les deux couches musculaires lisses de la paroi intestinale, remplissent donc un rôle de pacemaker dans l'organisation de la motricité digestive [7]. D'origine mésodermique, elles jouent un rôle de contrôle du rythme péristaltique en imposant aux léiomyocytes des trains d'ondes aborales, responsables de contractions basales propagées de proche en proche, de fréquence et d'intensité fonction du segment intestinal concerné. Ces contractions s'organisent selon deux phases, une phase de jeûne, caractérisée au niveau électro-physiologique par le complexe moteur migrant (CMM) dont la fonction est la propagation du bol alimentaire [8], et une phase post-prandiale, caractérisée par des contractions irrégulières peu ou pas propagée, servant au brassage du bol alimentaire et favorisant son absorption notamment au niveau iléal [9]. Les CICs possèdent une grande autonomie dans la régulation de l'activité motrice intestinale vis à vis des centres de contrôle ganglionnaire, corticaux et sous-corticaux. Elles sont néanmoins également régulées par le système sympathique et parasympathique.

Ainsi, les troubles de la motricité intestinale peuvent apparaître comme la résultante d'un ensemble d'anomalies affectant seul ou en association chacun des éléments impliqués dans la physiologie de la fonction motrice intestinale.

Anatomo-pathologie

Les POIC peuvent être schématiquement réparties en 3 catégories, présentes seules ou en association : les neuropathies, les myopathies et les mésenchymopathies, caractérisées par une atteinte des cellules interstitielles de Cajal [10].

Neuropathie viscérale

Toute atteinte fonctionnelle ou structurelle du système nerveux entérique entraîne de facto un retentissement sur la motricité intestinale [3 et 11]. Au cours des POIC, on distingue habituellement 2 types d'atteintes du système nerveux entérique : les neuropathies inflammatoires et les neuropathies dégénératives. Il existe par ailleurs des aganglionoses le plus souvent congénitales.

Les neuropathies inflammatoires

Elles sont caractérisées par une réaction immunitaire à médiation cellulaire avec, sur le plan histologique, un infiltrat inflammatoire dense à forte prédominance lymphocytaire T, responsable d'une atteinte des cellules ganglionnaires entériques. Cette « ganglionite » peut s'accompagner d'une dégénérescence avec perte neuronale et à l'extrême d'aganglionose acquise [10 et 12]. Ces lésions peuvent être secondaires à des conditions variables incluant syndromes paranéoplasiques, infections, connectivites et processus dégénératifs du système nerveux central [13]. Au cours de certains syndromes paranéoplasiques, il a même été rapporté une réaction humorale avec la présence d'anticorps dirigés contre des nucléoprotéines neuronales du SNE (anti-Hu ou ANNA-1, anti-YO) [12 et 14]. Une origine infectieuse a été suspectée par la mise en évidence de virus (CMV, EBV) par PCR et hybridation de l'ADN in situ à partir de biopsies chirurgicales [14]. Un certain nombre de POIC associées à une neuropathie inflammatoire n'entrent dans aucun cadre anatomoclinique actuellement connu  [14].

Les neuropathies dégénératives

Elles sont caractérisées par une déplétion et des dystrophies neuronales comportant parfois des inclusions intra-nucléaires, ainsi qu'une fragmentation et une déplétion axonale. On constate fréquemment une réaction gliale importante, une hyperplasie schwannienne réactionnelle et une hypertrophie de la muscularis propria [15]. Divers mécanismes ont été évoqués dans la genèse de ces lésions (dysfonctions mitochondriales, production de radicaux libres, anomalies des échanges signalétiques ioniques locaux). Une réduction de l'expression de la protéine codée par le gène Bcl-2 (B cell lymphoma), déjà connu pour sa participation dans les mécanismes cellulaires d'apoptose, a été récemment mise en évidence au cours de POIC primitives. Cette réduction d'expression s'accompagne d'une recrudescence des phénomènes d'apoptose des neurones du SNE [16].

L'aganglionose

A part, citons l'aganglionnose dont la forme la plus fréquente, la maladie de Hirschsprung, se caractérise par l'absence complète de cellules ganglionnaires dans la sous muqueuse et les plexus myentériques [17]. Les mutations génétiques concernent les gènes contrôlant la tyrosine kinase et des neurotrophines qui jouent un rôle crucial dans la différenciation, maturation et liaison au récepteur de la tyrosine kinase. La mutation RET a été mise en évidence dans 50 % des formes familiales et 17 à 20 % des formes sporadiques de maladie de Hirschsprung [18, 19, 20 et 21]. Pour confirmer l'absence de cellules ganglionnaires dans la sous muqueuse, la biopsie rectale doit être profonde et située à quelques cm de la marge anale, car il existe une zone physiologique d'aganglionose dans le rectum terminal [22].

Myopathies viscérales

Les atteintes musculaires au cours des POIC sont caractérisées sur le plan histologique par une atrophie des fibres musculaires lisses avec remplacement par une matrice fibreuse et vacuolisation d'une, voire des deux couches musculaires lisses (circulaire interne et longitudinale externe). Les atteintes musculaires sont majoritairement secondaires chez l'adulte, et en rapport soit avec un processus lésionnel (connectivite, infection...) soit avec des anomalies structurelles (dystrophies musculaires, amylose, endocrinopathies...). Il existe cependant d'authentiques myopathies viscérales associées aux POIC primitives, notamment dans le cadre des cytopathies mitochondriales.

Une étude récente a mis en évidence par immuno-marquage un déficit en alpha-actine dans 25 % des cas chez 28 patients atteints de POIC primitive [23]. L'importance de l'alpha-actine dans la genèse de ces POIC reste cependant à confirmer compte tenu du manque de recul sur ce marqueur (spécificité mal connue), de la description d'un tel déficit en cas de POIC neurogène et de la fréquence des atteintes mixtes (neurogène et myogène).

Dans la littérature, le syndrome MNGIE (Mitochondrial Neuro Gastro Intestinal Encephalomyopathy), maladie mitochondriale rare associant pseudo-obstruction intestinale chronique, neuropathie périphérique, ophtalmoplégie externe progressive et leucoencéphalopathie, est souvent classé dans les myopathies viscérales familiales. Or, l'atteinte digestive peut être de type également neurogène, voire mixte. Ceci souligne les limites des classifications actuelles [24 et 25].

Les mésenchymopathies (anomalies des cellules intersticielles de Cajal)

La présence d'anomalies des CIC a été rapportée au cours de POIC primitives [26 et 27] et confirmées en microscopie électronique ou confocale [28 et 29]. Ces études nécessitent cependant des techniques d'investigations lourdes et coûteuses. Or, les CIC présentent les mêmes caractéristiques phénotypiques et génétiques que les tumeurs stromales et expriment donc le gène c-kit qui code pour un récepteur tyrosine kinase de la protéine ckit ou CD117. Le récepteur tyrosine kinase et son ligand sont nécessaires au développement normal, à la maturation et à la fonction des CIC. Ainsi, l'étude du récepteur c-kit en immuno-histochimie permet une étude fiable des CIC. Des travaux ont montré que des souris mutantes dépourvues de CIC c-kit+ présentent des troubles digestifs évocateurs de POIC. De plus, un travail récent portant sur 33 sujets a montré l'absence complète de marquage par un anticorps anti-c-kit chez les 6 sujets atteints de POIC primitive et un marquage diminué ou conservé en cas de POIC secondaire (n = 10) ou chez les témoins (n = 17) [30].

POIC secondaires

Les causes de POIC secondaires de l'adulte sont multiples. Elles sont rapportées dans le tableau I. En pratique clinique, les plus fréquentes sont en rapport avec des anomalies métaboliques (diabète, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie), des prises médicamenteuses, une amylose ou une entérite radique [1 et 31]. Différentes affections systémiques, sclérodermie, dermatomyosite, lupus érythémateux systémique [32 et 33] et syndrome de Gougerot-Sjögren [33], peuvent entraîner une POIC. La maladie cœliaque de l'adulte est une cause classique, bien que rare, de POIC, généralement résolutive après instauration du régime sans gluten [34 et 35].

Dans certains cas, la POIC peut s'intégrer dans un syndrome para-néoplasique, dont le principal marqueur est l'anticorps anti-Hu [36 et 37]. Un syndrome paranéoplasique doit être d'autant plus suspecté que les signes de POIC apparaissent chez un sujet fumeur âgé de plus de 40 ans [11] La tumeur responsable est principalement le cancer pulmonaire à petites cellules, mais d'autres types ont été rapportés, notamment thymome et tumeurs gynécologiques [38, 39, 40, 41 et 42]. Cependant, des observations récentes suggèrent que ces anticorps peuvent être observés en l'absence de néoplasie associée, avec un recul pouvant atteindre 10 ans [12] Deux cas de POIC associés à des anticorps anti-ANNA-1 (anti-neuronal nuclear protein antibody) (équivalents aux anticorps anti-Hu) dans un contexte auto-immun avec réponse franche à la corticothérapie dans 1 cas ont été rapportés [12]. Plus récemment, des infections virales, notamment à cytomégalovirus, herpès virus et virus d'Epstein-Baar ont été rapportées à l'origine de POIC, principalement chez l'immuno-déprimé [43]. Dans une étude à partir de pièce de résection intestinale, des techniques de PCR et hybridation de l'ADN in situ ont permis de retrouver la présence de CMV ou EBV dans respectivement 8 % et 16 % dans une petite série de 13 patients atteints de POIC dite idiopathique, versus 0 % chez 12 témoins opérés pour cancer colo-rectal [44].

A part, citons l'anorexie mentale, qui est à la limite du diagnostic différentiel. En effet, cette affection se complique fréquemment de douleurs abdominales, nausées et distension abdominale avec, sur la radiographie d'abdomen sans préparation, une dilatation de l'estomac et du grêle proximal. Plusieurs auteurs ont rapporté des anomalies de la motricité gastro-duodénale avec parfois disparition des complexes moteurs migrants et régression de ces troubles lors d'une renutrition, ce qui suggère que ces troubles moteurs seraient a priori secondaires à la dénutrition [45 et 46].

POIC primitives

Les POIC primitives représentent 40 % de l'ensemble des POIC. Il s'agit d'un cadre d'attente pour des syndromes complexes encore imparfaitement définis, associant généralement à des degrés divers des atteintes neurogène et/ou myogène (tableau II).

On peut également distinguer les mitochondriopathies associées à des manifestations digestives entraînant une anomalie de la chaîne respiratoire mitochondriale avec, compte tenu du caractère ubiquitaire des mitochondries, des manifestations systémiques possibles. Ces manifestations annexes permettent de les classer en différentes entités syndromiques (tableau III).

Le syndrome MNGIE (Mitochondrial-Neuro-Gastro-Intestinal-Encéphalomyopathy), anciennement dénommé POLIP syndrome (Polyneuropathie, Ophtalmoplégie, Leucoencéphalite, Intestinal Pseudo-obstruction), maladie rare transmise sur un mode autosomique récessive, se traduit essentiellement par un tableau de POIC sévère, associé à une neuropathie périphérique, une leucoencéphalopathie, une ophtalmoplégie et/ou un ptosis [47]. L'âge de début des symptômes et le rythme de progression de la maladie sont très variables. Les manifestations digestives sont les plus marquées avec des épisodes diarrhéiques, des borborygmes, des douleurs post-prandiales, et un tableau d'occlusion intestinale chronique plus ou moins complète avec dénutrition majeure voire cachexie et troubles hydroélectrolytiques secondaires. Différents phénotypes de la maladie ont été rapportés avec des syndromes moins complets ou pseudo-MNGIE. L'anomalie génétique est situé sur le chromosome 22q13.32-ter affectant le gène de la thymidine phosphorylase [25 et 48]. Cette enzyme catabolise la thymidine en une thymine et 2-deoxy-Dribose 1 phosphate et est essentielle pour maintenir l'homéostasie du pool cellulaire nucléotidique. Depuis la première description, plus de 30 mutations distinctes de la thymidine phosphorylase ont été décrites sur 75 probants sans mutation prédominante [49, 50, 51 et 52] La biopsie du muscle squelettique (deltoïde++) permet de retrouver des anomalies biochimiques de l'oxydation au niveau de la chaîne respiratoire mitochondriale, des mitochondries géantes prenant un aspect de fibres rouges déchiquetées (ragged-red fibers) par le trichrome de Gomori et un déficit en fibres cytochrome-c-oxydase (COX). Cependant, il s'agit d'un examen parfois mal toléré et qui plus est, les anomalies peuvent être absentes car l'atteinte musculaire est habituellement modérée [49]. Des travaux récents suggèrent qu'une activité thymidine phosphorylase leucocytaire effondrée associée à un taux plasmatique élevé de la thymidine et de la deoxyuridine sont suffisants pour faire le diagnostic de MNGIE devant un tableau clinique compatible [25, 51, 52 et 53], ce qui permet de surseoir à la biopsie musculaire.

Il faut noter l'existence de nombreux tableaux de cytopathies mitochondriales caractérisés par un substratum génétique différent et une activité thymidine phosphorylase leucocytaire normale. Ainsi, on distingue entre autres le syndrome MELAS-A3543G (Mitochondriopathy Encephalopathy Lactic Acidosis Strokes) [54, 55 et 56] et le syndrome MERRF-A8344G (Myoclonus Epilepsy Ragged Red Fiber) [57]. Ces syndromes peuvent être confondus avec des tableaux de dystrophie musculaire progressive (maladie de Duchenne, dystrophie myotonique de Steinert, myopathie oculopharyngée...), atteignant classiquement les muscles striés, et associés alors à des POIC classées comme secondaires [58, 59, 60 et 61].

Démarche diagnostique

Qu'elle soit primitive ou secondaire, la POIC s'intègre souvent dans un tableau complexe, en rapport avec la maladie causale ou les anomalies associées. Ainsi, il convient tout d'abord de suspecter le diagnostic, d'éliminer un obstacle organique, de rechercher sur les examens cliniques et para-cliniques des données communes à la majorité des POIC, primitives et secondaires, et en fonction des résultats précédents, orienter les recherches par des explorations plus spécifiques (figure 2).

Suspecter cliniquement le diagnostic de POIC

La présentation clinique de la POIC varie en fonction du segment atteint et de l'évolutivité de la maladie. Alors que les douleurs abdominales isolées évoquent généralement un obstacle organique, la co-existence de vomissements, distension abdominale et constipation est évocatrice de POIC [11]. Dans une étude portant sur 21 adultes atteints de POIC, la présentation clinique au moment du diagnostic était la suivante : douleurs abdominales (80 %), vomissements (75 %), constipation (40 %), diarrhée (20 %) [62]. Le délai entre l'apparition des premiers symptômes et le diagnostic était en moyenne de 5,8 ans dans cette étude. Une série plus récente de 113 malades (94 femmes/19 hommes) rapporte les symptômes présents lors du diagnostic (84 POIC primitives/29 secondaires) ; distension abdominale (97 %), douleurs abdominales (96 %), nausées (89 %), constipation (77 %), vomissements (61 %) et perte de poids (64 %) [63]. Le tableau clinique peut varier en fonction du siège des anomalies. Ainsi, en cas d'atteinte gastrique prédominante, le tableau clinique est celui d'une gastroparésie avec ballonnements post-prandiaux, satiété précoce, douleurs abdominales, nausées et vomissements ; en cas d'atteinte œsophagienne, le tableau clinique est celui d'une dysphagie associée ou non à des symptômes de reflux gastro-œsophagien ; en cas d'atteinte colique, le tableau clinique associe volontiers une distension abdominale et une constipation [4 et 64]. Plusieurs segments peuvent être atteints chez un même malade, entraînant des tableaux mixtes. Cependant, et bien que l'atteinte motrice soit souvent diffuse à l'ensemble du tube digestif, ce sont les manifestations en rapport avec les anomalies du grêle qui sont généralement au premier plan du tableau clinique [8].

Eliminer un obstacle organique au niveau de l'intestin grêle

L'élimination d'un obstacle organique repose sur un ensemble d'examens morphologiques. Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent souvent une dilatation du grêle avec des niveaux hydro-aériques, mais ne sont pas utiles pour exclure une obstruction mécanique ; de plus, les radiographies sont normales dans 20 % des cas [2]. Pour exclure un obstacle mécanique, les principaux examens utiles sont le transit baryté du grêle, qui tend cependant à être supplanté par le scanner abdomino-pelvien, ou mieux par l'entéroscanner. Le principe de l'entéroscanner est d'instiller de l'eau à débit constant par une sonde naso-duodénale afin de créer un contraste négatif. Une laparotomie exploratrice est cependant parfois nécessaire pour s'assurer de l'absence d'obstacle organique ; elle doit être évitée dans la mesure du possible, car à risque de complication et de possibilité de création de brides, elle même à l'origine d'occlusion intestinale ultérieure.

Parmi les obstacles organiques, il convient d'éliminer un syndrome de l'artère mésentérique supérieure, cause rare d'obstruction intestinale haute, le plus souvent observé en cas d'amaigrissement récent chez des femmes jeunes [65 et 66], dans un contexte de déformation squelettique (scoliose...) ou lors de tout processus conduisant à la diminution de l'angle entre l'artère mésentérique supérieure et l'aorte abdominale avec compression secondaire du troisième duodénum par « la pince » mésentéro-aortique formée. Les symptômes sont variables : inconfort abdominal, météorisme, éructations et vomissements post-prandiaux, et peuvent en imposer pour une POIC [67]. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une réduction significative de l'angle aorto-mésentérique avec une dilatation duodénale voire gastrique. Les examens permettant d'orienter le diagnostic sont l'échographie doppler couleur et le scanner abdominal qui permettent de mesurer la distance entre l'aorte et l'artère mésentrique supérieure. De plus, le scanner peut confirmer la compression duodénale [68 et 69].

Une POIC étant suspectée, quelles recherches effectuer ?
Anamnèse et examen physique

Les principaux éléments à rechercher par l'anamnèse sont les suivants : prises médicamenteuses, néoplasie (syndrome paranéoplasique, NEM IIB) radiothérapie, diabète, lésion médullaire, maladie inflammatoire (amylose secondaire), déficit immunitaire.

L'examen physique portera préférentiellement sur : les symptômes digestifs et urinaires (dilatation vésicale, infections urinaires [4] [11], l'examen neurologique complet (notamment recherche d'hypotension orthostatique [31], d'un syndrome Parkinsonien, d'anomalies des paires crâniennes, du système nerveux périphérique, de la force motrice et de la sensibilité), l'examen cardiologique (troubles de la conduction), l'examen cutané (neurofibromatose, sclérodactylie), et l'examen ophtalmologique (ophtalmoplégie). Il faut également évoquer systématiquement la possibilité d'une POIC devant des tableaux dissociés : constipation réfractaire avec inertie colique, gastroparésie réfractaire.

Biologie

Etant donné les nombreuses causes et mécanismes impliqués dans les POIC, plusieurs types d'examens paracliniques peuvent être discutés :

Le bilan biologique de base doit comprendre ; NFS, VS, CRP, glycémie, calcémie, bilan thyroïdien, électrophorèse, voire immuno-électrophorèse des protéines plasmatiques. En cas de suspicion de vascularite, la recherche des anticorps anti-nucléaires, des anticorps anti-DNA natifs et du complément (CH50, C3, C4) est utile. Elle doit être complétée par les anticorps anti-Scl-70, anticorps anti-Sm, anti-R0 dans l'hypothèse d'une sclérodermie.

Les recherches plus spécifiques seront fonction du tableau

  • anticorps anti-neurones (anti-Hu ou ANNA-1) et anticorps anti-Yo (Purkinje cell protein Yo
  • antigénémie, sérologie, antigénurie CMV, sérologie EBV et herpes et sérologie Trypanosomia cruzi (maladie de Chagas)
  • activité de la thymidine phosophorylase et dosage plasmatique de la thymidine (Laboratoire de Biochimie 1, AP-HP Hôpital Bicêtre, France)
  • test génétique dans le cadre des cytopathies mitochondriales
  • recherche d'une mutation génétique RET (maladie de Hirschsprung, MEN IIB)
  • De façon exceptionnelle, en fonction du contexte, on peut rechercher une mucoviscidose par la mutation δF508 du gène CFTR et le test de la sueur, ou une porphyrie par le dosage de l'acide delta aminolévulinique et porphobilinogène (Centre Français des Porphyries, Hôpital Louis Mourier - 92701 Colombes Cedex).

Endoscopies

L'endoscopie œsogastroduodénale, iléocoloscopie, voire entéroscopie haute et basse) : elles sont souvent systématiquement proposées dans cette situation. Elles doivent impérativement comporter des biopsies, notamment pour éliminer une amylose (avec coloration spéciale ou examen en lumière polarisée) ou une maladie cœliaque. Des inclusions virales pourront être recherchées [11]. Mais généralement les biopsies sont peu contributives car c'est l'étude des couches profondes qui est utile pour obtenir un diagnostic de POIC.

Explorations motrices

La manométrie antro-duodénale ou du grêle est quasiment toujours anormale et, si celle-ci est normale, elle doit faire remettre en cause le diagnostic de POIC [4 et 70]. Elle doit être un examen de 24 heures pour éviter des faux positifs (absence normale de phases III pendant la période diurne conduisant à tort, après un enregistrement diurne trop court, à faire le diagnostic de POIC par excès). En plus du diagnostic positif, la manométrie a également un intérêt car elle permet de faire la distinction entre neuropathie et myopathie. En effet, au cours des neuropathies, les contractions ont une amplitude normale et sont mal coordonnées, entraînant une activité non propagée ; dans les myopathies, il existe une hypomotricité avec une bonne coordination, persistance de contractions de faible amplitude ou absence de contractions [4]. A l'inverse, si on observe des ondes de contraction post-prandiales prolongées ou non propagées, une obstruction mécanique doit être suspectée. Un travail récent rapporte chez 113 malades avec POIC des anomalies pour l'ensemble des malades ; 83 % compatible avec une neuropathie, 8 % une atteinte mixte, 5,5 % une myopathie et 3,5 % une obstruction incomplète du grêle [71].

La scintigraphie gastrique a l'avantage d'être un examen non invasif. En cas de POIC, elle montre quasiment toujours un trouble de l'évacuation des solides [72]. En revanche, sa spécificité est insuffisante et des anomalies ont été démontrées dans d'autres pathologies, notamment le diabète et le syndrome dyspeptique [73 et 74].

La manométrie œsophagienne, classiquement proposée, a en fait un intérêt très limité sauf en cas de point d'appel clinique (dysphagie). De plus, les anomalies décelées sont inconstantes et non spécifiques [75]. Dans l'étude citée précédemment, 34/113 malades ont eu une manométrie de l'œsophage. Vingt-sept sur 34 (79,4 %) présentaient des anomalies avec une troubles moteurs non spécifiques (17/34), une hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) (15/34), une relaxation incomplète du SIO (2/34), un œsophage « casse-noisette » (5/34) et une hypertonie du SIO (2/34) et un œsophage sclérodermique (2/34) [71].

Explorations fonctionnelles intestinales

Le test respiratoire à l'hydrogène après administration de glucose permet de mettre en évidence une colonisation bactérienne chronique du grêle, favorisée par tout processus altérant le péristaltisme intestinal [76]. Sa prévalence n'a pas été spécifiquement évaluée au cours de la POIC, mais elle semble quasi constante dans notre expérience. Sa sensibilité et sa spécificité sont de 80-90 %. En cas de colonisation bactérienne chronique du grêle, plusieurs travaux ont montré des anomalies de la motricité du grêle proximal, mais le rôle primaire ou secondaire de ces dernières est toujours discuté [77].

Explorations extra-digestives

Un électromyogramme des membres inférieurs est informatif pour caractériser la nature de l'atteinte neurologique ou neuro-musculaire. Une atteinte neurologique périphérique (ou centrale) est parfois associée à une POIC neurogène primitive, à celle associée à un syndrome paranéoplasique ou à une cytopathie mitochondriale [36 et 51].

Le bilan urodynamique est utile en cas de point d'appel clinique et/ou d'atteinte myogène, principalement pour rechercher les conséquences fonctionnelles d'une mégavessie. En effet, chez l'enfant, une atteinte vésicale est observée dans 85 % en cas de myopathie versus 15 % des cas en cas de neuropathie ; les chiffres chez l'adulte ne sont pas connus [11].

Explorations plus spécifiques

Discuter une laparoscopie ou une laparotomie avec biopsies cunéiformes du grêle (une au niveau du grêle proximal, une au niveau du grêle distal), voire de l'estomac : cet examen doit être considéré si les explorations antérieures n'ont pas permis d'établir un diagnostic [31]. La cœlioscopie est associée à un risque plus élevé de complication en cas de dilatation du grêle (plaie++) et devrait être évitée pour certains dans cette situation [78]. En revanche, elle pourrait entraîner moins de risque de bride postopératoire. En pratique, nous proposons cette approche seulement après une aspiration prolongée du grêle.

Pour être contributives, les études anatomopathologiques doivent comporter l'ensemble de la paroi intestinale afin de permettre l'analyse des couches musculaires et du plexus myentérique. L'étude des plexus nerveux intrinsèques nécessite des techniques spéciales : les colorations argentaffines sont abandonnées au profit des études immunohistochimiques avec les anticorps anti-neurofilaments pour visualiser les filets nerveux, et PS100 pour les cellules de Schwann. Lorsque des anomalies des plexus sont présentes, elles sont très évocatrices d'une POIC ; en revanche, leur absence ne permet pas d'écarter ce diagnostic. Pour cette raison, la laparotomie exploratrice n'est quasiment jamais pratiquée uniquement à visée diagnostique, mais plutôt lorsque l'indication opératoire est portée sur les signes cliniques, principalement en cas d'occlusion intestinale [79]. De même, tout malade qui a une laparotomie blanche pour syndrome occlusif devrait avoir une biopsie intestinale avec des prélèvements congelés dans le formol ou l'azote liquide (pour technique immuno-histochimique) et dans le glutaraldéhyde pour microscopie électronique. En pratique, ceci n'est fait que dans 10 % de cas environ [8] ! Il est donc impératif d'insister et convaincre les chirurgiens d'urgence de la nécessité absolue de faire une (ou plusieurs) biopsies du grêle en cas de laparotomie blanche pour syndrome occlusif.

Le bilan à réaliser en cas de suspicion de cytopathie mitochondriale est résumé dans le tableau IV. Dans cette situation, il faut également insister sur le risque d'aggravation des signes cliniques en cas d'anesthésie générale.

Traitements

L'histoire naturelle de la POIC dépend de la maladie sous-jacente. L'amélioration des symptômes et le maintien d'un bon état nutritionnel sont fondamentaux, sachant qu'aucun traitement curatif n'est connu. La prise en charge thérapeutique inclut les traitements médicamenteux, l'assistance nutritionnelle et l'endoscopie interventionnelle ou la chirurgie.

Les traitements médicamenteux

Ils visent à restaurer une activité motrice gastro-intestinale, et reposent donc sur les prokinétiques, rarement efficaces, notamment en cas de dilatation majeure, chronique et irréversible du grêle.

  • Le métoclopramide : Il s'agit d'un antagoniste aux récepteurs dopaminergiques. Il agit au niveau de l'œsophage, de l'estomac et du grêle. Il est utilisé à une dose de 10 à 20 mg 3 à 4 fois/j, administré 30 minutes avant les repas et au coucher. Les effets secondaires sont de type anti-dopaminergiques et comprennent somnolence, diarrhée et syndromes extrapyramidaux, observés jusque dans 25 % des cas.
  • L'érythromycine : il s'agit d'un antibiotique de la famille des macrolides, analogue de la motiline, dont les récepteurs sont localisés au système nerveux intestinal, principalement au niveau de la partie proximale du tractus gastro-intestinal [80]. Agoniste motiline « like », l'érythromycine augmente, à 40 mg IV chez le volontaire, la fréquence et l'amplitude des contractions phase III antrale et grêlique et initie, à 200 mg IV, des contractions gastriques sans effet moteur grêlique. La posologie standard utilisée est de 50 à 250 mg par voie orale ou IV, 3 à 4 fois/j [81 et 82]. Le principal risque est l'interaction médicamenteuse avec des traitements anti-arythmiques, pouvant allonger l'espace QT, et aboutir à une torsade de pointe. Ces effets sont habituellement observés à fortes doses IV. Au cours des POIC, l'érythromycine semble surtout efficace dans le traitement des poussées de la maladie [83 et 84]. Nous le proposons également en traitement d'entretien, bien qu'il n'ait pas été évalué spécifiquement dans cette situation.
  • La dompéridone : il s'agit d'un antagoniste périphérique des récepteurs de la dopamine agissant sur les contractions antrales et duodénales. Il peut être proposés chez les malades ayant des symptômes digestifs hauts prédominants ne répondant pas au métoclopramide. La posologie standard est de 10 à 40 mg/j. Ici encore, la prudence est de mise en association aux médicaments pouvant allonger le QT. Parmi les autres effets secondaires, on peut noter le risque d'hyperprolactinémie, responsable de gynécomastie, d'impuissance, de galactorrhée et d'aménorrhée. La dompéridone ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et n'a donc pas les complications extrapyramidales de la métoclopramide.
  • Le tegaserod est un prokinétique similaire au cisapride, mais dépourvu de toxicité cardiaque. Il est actuellement proposé au cours du syndrome de l'intestin irritable associé à la constipation. Il a été utilisé en ouvert en cas de gastroparésie avec de bons résultats [85]. Ce médicament n'est cependant pas disponible actuellement, et il est très difficile, voire impossible de l'obtenir à titre compassionnel en France.
  • L'octréotide est un dérivé de synthèse de la somatostatine qui, à faible dose stimule la motricité intestinale et induit des complexes moteurs migrants de phase III propagés pendant les phases de jeun, et exerce une activité motrice principalement au niveau du grêle [86]. En revanche, à dose plus élevée, il n'a plus d'effet prokinétique [87]. L'octréotide est actif à faible dose chez le sujet sain, mais il faut au mois 50 µg et plus souvent 100 µg/injection pour déclencher une activité motrice grêlique [86]. Il agit en inhibant la libération de neuropeptides intestinaux, tels le VIP, la neurotensine, l'insuline, le glucagon et l'entéroglucagon. La posologie standard est de 50 µg en SC X 2/j. Il a particulièrement été évalué au cours de la sclérodermie [86]. Dans cette situation, il est efficace à court terme pour diminuer la colonisation bactérienne chronique du grêle et soulager les symptômes abdominaux [86]. En cas d'efficacité, les analogues retard méritent d'être tentés. La combinaison d'érythromycine, qui améliore la vidange gastrique, et d'octréotide, qui améliore le péristaltisme intestinal, peut être intéressante, mais principalement en cas de sclérodermie [88].
  • Le misoprostol : il s'agit d'un analogue de prostaglandine E1 efficace dans le traitement des ulcères gastriques et duodénaux et qui peut stimuler le transit colique notamment au niveau du côlon gauche. Ce traitement a été évalué à fortes doses (600 à 2400 µg/jour) dans des séries limitées de constipation sévère. Si ce traitement semble améliorer le transit, il présente à ces doses des effets secondaires importants [89]. De plus à notre connaissance, ce traitement n'a pas été utilisé à cet effet et à ces doses dans le cadre des POIC.
  • La prostigmine : il s'agit d'un inhibiteur de la cholinestérase dont l'efficacité a été démontrée dans le syndrome d'Ogilvie (pseudo-obstruction intestinale aiguë colique) [90]. Des essais non contrôlés ont montré des résultats intéressants chez des sujets atteints de POIC associée à une sclérose en plaques ; Aucun essai randomisé sur l'utilisation de la prostigmine au cours de la pseudo-obstruction intestinale chronique n'est disponible. Nous le proposons en perfusion intraveineuse à la dose de 2 à 2,5 mg sur une durée de 10 à 30 minutes, sous monitorage cardiaque et tensionnel. Certains le proposent par voie sous cutanée, sans que son efficacité n'ait été établie. Le traitement chronique par prostigmine doit être prudent en raison des risques de troubles du rythme cardiaque.
  • L'antibiothérapie permet de traiter la colonisation bactérienne chronique du grêle, quasi-constante en cas de POIC et d'améliorer ainsi la malabsorption induite par cette situation [91].
  • Le coenzyme Q, ubiquinone (Ubidecarenone™) ou son variant synthétique l'idébenone (Mnesis™) sont parfois utilisés au cours des cytopathies mitochondriales avec une efficacité discutée [92]

L'assistance nutritionnelle
Les mesures diététiques

Amaigrissement et dénutrition sont fréquents au cours de la POIC évoluée. Les malades atteints de gastroparésie sévère ont plus de difficultés à ingérer les aliments que ceux ayant une forme prédominant au niveau du grêle. Un régime pauvre en graisses, sans lactose, avec des repas fractionnés, associés ou non à des supplémentations liquides, doit être tenté en première intention. Les suppléments oraux par folates, vitamines, fer, calcium et par voie IM pour la vitamine B12 peuvent être nécessaires notamment en cas de malabsorption associée [31].

La nutrition entérale

La nutrition entérale réalisée par jéjunostomie dans les cas de gastroparésie est intéressante. Cependant, avant la mise en place endoscopique ou chirurgicale d'une jéjunostomie, un essai thérapeutique de plusieurs jours par une sonde naso-jéjunale doit être proposé [93]. Chez les maldes sans gastroparésie sévère, une gastrostomie peut être envisagée, sinon on peut envisager la mise en place d'une gastrostomie d'aspiration combinée à une jéjunostomie d'alimentation [94], technique réalisable par voie endoscopique.

La nutrition parentérale

Elle ne doit être envisagée qu'en cas d'échec des techniques de nutrition orale et entérale, car elle est souvent définitive. Elle est donc réservée aux malades souffrant d'une POIC sévère réfractaire au traitement médical maximal (prokinétiques, antibiothérapie séquentielle) et dont l'équilibre hydro-électrolytique et/ou nutritionnel ne peut être maintenu par l'alimentation orale ou entérale seule [95].

Les malades peuvent ainsi maintenir un bon état nutritionnel. De plus, la nutrition parentérale doit toujours être associée, lorsque cela est possible, à une alimentation orale, même si les ingesta restent faibles, pour éviter les complications liées à une nutrition parentérale exclusive (atrophie intestinale, translocation bactérienne, complications biliaires...).

Cependant, la nutrition parentérale est coûteuse et associée à des complications et doit de ce fait être réservée aux malades ne tolérant pas la nutrition entérale [31].

La chirurgie

La chirurgie a un rôle limité dans la prise en charge de la POIC et devra être évitée au maximum (risque d'aggravation post-opératoire et risque de chirurgie ultérieure à répétition (suspicion de bride). Elle peut être utilisée en adjuvant au traitement médical ou pour mise en place d'une voie centrale. Une gastrostomie d'aspiration associée à une jéjunostomie d'alimentation peut être utile [96].

Sur le plan chirurgical, l'intervention de référence consiste à effectuer une décompression intestinale par gastrostomie d'aspiration et jéjunostomie d'alimentation [96]. Cette technique permet de réaliser une aspiration gastrique lors des syndrome occlusifs en évitant la pose d'une sonde naso-gastrique et d'effectuer une nutrition entérale lorsque la motricité est préservée en aval [97]. Le by-pass ne peut être proposé qu'en cas de forme limitée, ce qui est une situation exceptionnelle. La stimulation par mise en place de pace-maker [98], par analogie à ce qui est proposé dans les troubles de la vidange gastrique, se heurte actuellement à de gros problèmes techniques [11]. L'entérectomie sub-totale a été proposée dans de rares cas [99 et 100]. Il a ainsi été rapporté quelques cas de résection laissant en place une vingtaine de centimètres de grêle proximal chez des malades ayant une POIC avec une atteinte très sévère dont l'évolution a été favorable. Dans une série limitée de 5 malades atteints d'une POIC réfractaire au traitement médical, la qualité de vie a été améliorée après cette intervention avec reprise d'une alimentation orale satisfaisante, retrait de la gastrostomie d'aspiration et disparition des vomissements et des douleurs abdominales [100]. Mais l'indication reste exceptionnelle et doit être posée par un centre expert car après l'entérectomie, les malades présentent un syndrome de grêle court et une dépendance élevée à la nutrition parentérale.

Compte tenu des complications possibles liées à la nutrition parentérale de longue durée associée à la pathologie sous-jacente (infections sur cathéter, thromboses veineuses, ostéopénie, hépatopathie...) [101 et 102], des alternatives thérapeutiques doivent être envisagées, dont la transplantation intestinale [103].

La transplantation intestinale, qui nécessite un bilan général des atteintes associées, est à considérer dans les formes majeures. A l'heure actuelle, selon le registre international de transplantation intestinale (989 transplantations pour 921 patients sur 61 centres) 8 % des malades transplantés avaient une POIC. Les taux de survie pour l'ensemble des malades à 1 et 3 ans étaient de 70 et 53 % pour le malade et de 56 et 41 % pour le greffon [104]. Entre 1999 et 2004, 3 séries de malades bénéficiant d'une transplantation intestinale dans le cadre d'une POIC ont été rapportées. Les résultats moyens de ces 3 séries (soit 30 malades) rapportaient des taux de survie à 1 an des malades et des greffons respectivement de 80 % et 65 % environ. Dans ces séries limitées, l'indication de la transplantation intestinale restait réservée aux malades présentant des complications majeures de la nutrition parentérale [103, 104 et 105].

Références

[1]
Rudolph CD, Hyman PE, Altschuler SM, Christensen J, Colletti RB, Cucchiara S, et al. Diagnosis and treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction in children : report of consensus workshop. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997 ; 24 : 102-12.
[2]
Schuffler MD, Rohrmann CA, Chaffee RG, Brand DL, Delaney JH, Young JH. Chronic intestinal pseudo-obstruction. A report of 27 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1981 ; 60 : 173-96
[3]
De Giorgio R, Barbara G, Stanghellini V, Tonini M, Vasina V, Cola B, et al. Review article : the pharmacological treatment of acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther 2001 ; 15 : 1717-27.
[4]
Stanghellini V, Camilleri M, Malagelada JR. Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction : clinical and intestinal manometric findings. Gut 1987 ; 28 : 5-12.
[5]
Coulie B, Camilleri M. Intestinal pseudo-obstruction. Annu Rev Med 1999 ; 50 : 37-55.
[6]
Goyal RK, Hirano I. The enteric nervous system. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1106-15.
[7]
Sanders KM. A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and mediators of neurotransmission in the gastrointestinal tract. Gastroenterology 1996 ; 111 : 492-515.
[8]
Coffin, B., Troubles moteurs intestinaux, in Rambaud JC, ed. Traité de Gastroentérologie. 2nd ed. Paris : Médecine-Sciences Flammarion 2000 : 483-94.
[9]
Coffin B, Lemann M, Flourie B, Picon L, Rambaud JC, Jian R. Ileal tone in humans : effects of locoregional distensions and eating. Am J Physiol 1994 ; 267 : G569-G574.
De Giorgio R, Sarnelli G, Corinaldesi R, Stanghellini V. Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut 2004 ; 53 : 1549-52.
Di Lorenzo C. Pseudo-obstruction : current approaches. Gastroenterology 1999 ; 116 : 980-7.
Smith VV, Gregson N, Foggensteiner L, Neale G, Milla PJ. Acquired intestinal aganglionosis and circulating autoantibodies without neoplasia or other neural involvement. Gastroenterology 1997 ; 112 : 1366-71.
DeSchryver-Kecskemeti K, Clouse RE. Perineural and intraneural inflammatory infiltrates in the intestines of patients with systemic connective-tissue disease. Arch Pathol Lab Med 1989 ; 113 : 394-8.
De Giorgio R, Barbara G, Stanghellini V, De Ponti F, Salvioli B, Tonini M, et al. Clinical and morphofunctional features of idiopathic myenteric ganglionitis underlying severe intestinal motor dysfunction : a study of three cases. Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 2454-9.
Krishnamurthy S, Schuffler MD. Pathology of neuromuscular disorders of the small intestine and colon. Gastroenterology 1987 ; 93 : 610-39.
Sarnelli, G., V. Stanghellini, G. Barbara, G. Pasquinelli, G. Di Nardo, C. Cremon, et al., Reduced Bcl-2 Expression and Increased Myenteric Neuron Apoptosis in Patients With Idiopathic Enteric Neuropathy. Gastroenterology, 2005. 128(4 suppl 2) : A134.
Kapur RP. Hirschsprung disease and other enteric dysganglionoses. Crit Rev Clin Lab Sci 1999 ; 36 : 225-73.
Seri M, Yin L, Barone V, Bolino A, Celli I, Bocciardi R, et al. Frequency of RET mutations in long- and short-segment Hirschsprung disease. Hum Mutat 1997 ; 9 : 243-9.
Martucciello G, Ceccherini I, Lerone M, Jasonni V. Pathogenesis of Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg 2000 ; 35 : 1017-25.
Camilleri M. Enteric nervous system disorders : genetic and molecular insights for the neurogastroenterologist. Neurogastroenterol Motil 2001 ; 13 : 277-95.
Robertson K, Mason I, Hall S. Hirschsprung's disease : genetic mutations in mice and men. Gut 1997 ; 41 : 436-41.
Noblett HR. A rectal suction biopsy tube for use in the diagnosis of Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg 1969 ; 4 : 406-9.
Knowles CH, Silk DB, Darzi A, Veress B, Feakins R, Raimundo AH, et al. Deranged smooth muscle alpha-actin as a biomarker of intestinal pseudo-obstruction : a controlled multinational case series. Gut 2004 ; 53 : 1583-9.
Blondon H, Polivka M, Joly F, Flourie B, Mikol J, Messing B. Digestive smooth muscle mitochondrial myopathy in patients with mitochondrial-neuro-gastro-intestinal-encephalomyopathy (MNGIE). Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 773-8.
Slama A, Lacroix C, Plante-Bordeneuve V, Lombes A, Conti M, Reimund JM, et al. Thymidine phosphorylase gene mutations in patients with mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy syndrome. Mol Genet Metab 2005 ; 84 : 326-31.
Feldstein AE, Miller SM, El Youssef M, Rodeberg D, Lindor NM, Burgart LJ, et al. Chronic intestinal pseudoobstruction associated with altered interstitial cells of cajal networks. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 ; 36 : 492-7.
Isozaki K, Hirota S, Miyagawa J, Taniguchi M, Shinomura Y, Matsuzawa Y. Deficiency of c-kit+ cells in patients with a myopathic form of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 332-4.
Huizinga JD, Thuneberg L, Vanderwinden JM, Rumessen JJ. Interstitial cells of Cajal as targets for pharmacological intervention in gastrointestinal motor disorders. Trends Pharmacol Sci 1997 ; 18 : 393-403.
Sanders KM, Ordog T, Ward SM. Physiology and pathophysiology of the interstitial cells of Cajal : from bench to bedside. IV. Genetic and animal models of GI motility disorders caused by loss of interstitial cells of Cajal. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002 ; 282 : G747-G756.
Jain D, Moussa K, Tandon M, Culpepper-Morgan J, Proctor DD. Role of interstitial cells of Cajal in motility disorders of the bowel. Am J Gastroenterol 2003 ; 98 : 618-24.
Smith DS, Williams CS, Ferris CD. Diagnosis and treatment of chronic gastroparesis and chronic intestinal pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2003 ; 32 : 619-58.
Nguyen H, Khanna N. Intestinal pseudo-obstruction as a presenting manifestation of systemic lupus erythematosus : case report and review of the literature. South Med J 2004 ; 97 : 186-9.
Perlemuter G, Cacoub P, Wechsler B, Hausfater P, Piette JC, Couturier D, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction secondary to connective tissue diseases. Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 251-8.
Cluysenaer OJ, van Tongeren JH. Pseudo-obstruction in coeliac sprue. Neth J Med 1987 ; 31 : 300-4.
Dawson DJ, Sciberras CM, Whitwell H. Coeliac disease presenting with intestinal pseudo-obstruction. Gut 1984 ; 25 : 1003-8.
Pieret F, Sindic CJ, Chalon MP, Warny M, Bolyn S, Dehaene I, et al. The anti-Hu syndrome : a clinical and immunological study of 7 cases. Acta Neurol Belg 1996 ; 96 : 108-16.
Lennon VA, Sas DF, Busk MF, Scheithauer B, Malagelada JR, Camilleri M, et al. Enteric neuronal autoantibodies in pseudoobstruction with small-cell lung carcinoma. Gastroenterology 1991 ; 100 : 137-42.
Lee HR, Lennon VA, Camilleri M, Prather CM. Paraneoplastic gastrointestinal motor dysfunction : clinical and laboratory characteristics. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 373-9.
Vernino S, Auger RG, Emslie-Smith AM, Harper CM, Lennon VA. Myasthenia, thymoma, presynaptic antibodies, and a continuum of neuromuscular hyperexcitability. Neurology 1999 ; 53 : 1233-9.
Pande R, Leis AA. Myasthenia gravis, thymoma, intestinal pseudo-obstruction, and neuronal nicotinic acetylcholine receptor antibody. Muscle Nerve 1999 ; 22 : 1600-2.
De Giorgio R, Bovara M, Barbara G, Canossa M, Sarnelli G, De Ponti F, et al. Anti-HuD-induced neuronal apoptosis underlying paraneoplastic gut dysmotility. Gastroenterology 2003 ; 125 : 70-9.
Sodhi N, Camilleri M, Camoriano JK, Low PA, Fealey RD, Perry MC. Autonomic function and motility in intestinal pseudoobstruction caused by paraneoplastic syndrome. Dig Dis Sci 1989 ; 34 : 1937-42.
Mathias JR, Baskin GS, Reeves-Darby VG, Clench MH, Smith LL, Calhoon JH. Chronic intestinal pseudoobstruction in a patient with heart-lung transplant. Therapeutic effect of leuprolide acetate. Dig Dis Sci 1992 ; 37 : 1761-8.
Debinski HS, Kamm MA, Talbot IC, Khan G, Kangro HO, Jeffries DJ. DNA viruses in the pathogenesis of sporadic chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Gut 1997 ; 41 : 100-6.
Sullivan SN. Functional abdominal bloating. J Clin Gastroenterol 1994 ; 19 : 23-7.
Buchman AL, Ament ME, Weiner M, Kodner A, Mayer EA. Reversal of megaduodenum and duodenal dysmotility associated with improvement in nutritional status in primary anorexia nervosa. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 433-40.
Mueller LA, Camilleri M, Emslie-Smith AM. Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy : manometric and diagnostic features. Gastroenterology 1999 ; 116 : 959-63.
Hirano M, Garcia-de-Yebenes J, Jones AC, Nishino I, DiMauro S, Carlo JR, et al. Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy syndrome maps to chromosome 22q13.32-qter. Am J Hum Genet 1998 ; 63 : 526-33.
Szigeti K, Wong LJ, Perng CL, Saifi GM, Eldin K, Adesina AM, et al. MNGIE with lack of skeletal muscle involvement and a novel TP splice site mutation. J Med Genet 2004 ; 41 : 125-9.
Kocaefe YC, Erdem S, Ozguc M, Tan E. Four novel thymidine phosphorylase gene mutations in mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy syndrome (MNGIE) patients. Eur J Hum Genet 2003 ; 11 : 102-4.
Hirano M, Nishigaki Y, Marti R. Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE) : a disease of two genomes. Neurologist 2004 ; 10 : 8-17.
Gamez J, Lara MC, Mearin F, Oliveras-Ley C, Raguer N, Olive M, et al. A novel thymidine phosphorylase mutation in a Spanish MNGIE patient. J Neurol Sci 2005 ; 228 : 35-9.
Marti R, Spinazzola A, Tadesse S, Nishino I, Nishigaki Y, Hirano M. Definitive diagnosis of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy by biochemical assays. Clin Chem 2004 ; 50 : 120-4.
Chinnery PF, Jones S, Sviland L, Andrews RM, Parsons TJ, Turnbull DM, et al. Mitochondrial enteropathy : the primary pathology may not be within the gastrointestinal tract. Gut 2001 ; 48 : 121-4.
Chang TM, Chi CS, Tsai CR, Lee HF, Li MC. Paralytic ileus in MELAS with phenotypic features of MNGIE. Pediatr Neurol 2004 ; 31 : 374-7.
Garcia-Velasco A, Gomez-Escalonilla C, Guerra-Vales JM, Cabello A, Campos Y, Arenas J. Intestinal pseudo-obstruction and urinary retention : cardinal features of a mitochondrial DNA-related disease. J Intern Med 2003 ; 253 : 381-5.
Tanji K, Gamez J, Cervera C, Mearin F, Ortega A, de la TJ, et al. The A8344G mutation in mitochondrial DNA associated with stroke-like episodes and gastrointestinal dysfunction. Acta Neuropathol (Berl) 2003 ; 105 : 69-75.
Amato AA, Jackson CE, Ridings LW, Barohn RJ. Childhood-onset oculopharyngodistal myopathy with chronic intestinal pseudo-obstruction. Muscle Nerve 1995 ; 18 : 842-7.
Leon SH, Schuffler MD, Kettler M, Rohrmann CA. Chronic intestinal pseudoobstruction as a complication of Duchenne's muscular dystrophy. Gastroenterology 1986 ; 90 : 455-9.
Bruinenberg JF, Rieu PN, Gabreels FM, Tolboom J. Intestinal pseudo-obstruction syndrome in a child with myotonic dystrophy. Acta Paediatr 1996 ; 85 : 121-3.
Sartoretti C, Sartoretti S, DeLorenzi D, Buchmann P. Intestinal non-rotation and pseudoobstruction in myotonic dystrophy : case report and review of the literature. Int J Colorectal Dis 1996 ; 11 : 10-4.
Mann SD, Debinski HS, Kamm MA. Clinical characteristics of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults. Gut 1997 ; 41 : 675-81.
Westmore, L.R., L. Gerson, M. Davila, G. Triadafilopoulos, Clinical Characteristics Of Adult Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction. Gastroenterolgy, 2005. 128(4 suppl 2) : A1750.
Camilleri M, Phillips SF. Acute and chronic intestinal pseudo-obstruction. Adv Intern Med 1991 ; 36 : 287-306.
Baltazar U, Dunn J, Floresguerra C, Schmidt L, Browder W. Superior mesenteric artery syndrome : an uncommon cause of intestinal obstruction. South Med J 2000 ; 93 : 606-8.
Lippl F, Hannig C, Weiss W, Allescher HD, Classen M, Kurjak M. Superior mesenteric artery syndrome : diagnosis and treatment from the gastroenterologist's view. J Gastroenterol 2002 ; 37 : 640-3.
Ahmed AR, Taylor I. Superior mesenteric artery syndrome. Postgrad Med J 1997 ; 73 : 776-8.
Unal B, Aktas A, Kemal G, Bilgili Y, Guliter S, Daphan C, et al. Superior mesenteric artery syndrome : CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005 ; 11 : 90-5.
Neri S, Signorelli SS, Mondati E, Pulvirenti D, Campanile E, Di Pino L, et al. Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. J Intern Med 2005 ; 257 : 346-51.
Parkman HP, Harris AD, Krevsky B, Urbain JL, Maurer AH, Fisher RS. Gastroduodenal motility and dysmotility : an update on techniques available for evaluation. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 869-92.
Westmore, L.R., L. Gerson, M. Davila, G. Triadafilopoulos, Functional Evaluation Of Adults With Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction : Nature and Severity Of Involvement Beyond the Small Intestine. Gastroenterology, 2005. 128(4 suppl 2) : A1751.
Bonapace ES, Maurer AH, Davidoff S, Krevsky B, Fisher RS, Parkman HP. Whole gut transit scintigraphy in the clinical evaluation of patients with upper and lower gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 2838-47.
Gunay A, Gurbuz AK, Narin Y, Ozel AM, Yazgan Y. Gallbladder and gastric motility in patients with idiopathic slow-transit constipation. South Med J 2004 ; 97 : 124-8.
Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M, Mullan BP, Murray JA. Gastric accommodation and emptying in evaluation of patients with upper gastrointestinal symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2003 ; 1 : 264-72.
Schuffler MD, Pope CE. Esophageal motor dysfunction in idiopathic intestinal pseudoobstruction. Gastroenterology 1976 ; 70 : 677-82.
Bouhnik Y. Chronic bacterial overgrowth in the small intestine. Rev Prat 2001 ; 51 : 964-8.
Vantrappen G, Janssens J, Hellemans J, Ghoos Y. The interdigestive motor complex of normal subjects and patients with bacterial overgrowth of the small intestine. J Clin Invest 1977 ; 59 : 1158-66.
Benoist S, De Watteville JC, Gayral F. Role of celioscopy in acute obstructions of the small intestine. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 357-61.
Schuffler MD, Jonak Z. Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction caused by a degenerative disorder of the myenteric plexus : the use of Smith's method to define the neuropathology. Gastroenterology 1982 ; 82 : 476-86.
Feighner SD, Tan CP, McKee KK, Palyha OC, Hreniuk DL, Pong SS, et al. Receptor for motilin identified in the human gastrointestinal system. Science 1999 ; 284 : 2184-8.
Annese V, Janssens J, Vantrappen G, Tack J, Peeters TL, Willemse P, et al. Erythromycin accelerates gastric emptying by inducing antral contractions and improved gastroduodenal coordination. Gastroenterology 1992 ; 102 : 823-8.
Tack J, Janssens J, Vantrappen G, Peeters T, Annese V, Depoortere I, et al. Effect of erythromycin on gastric motility in controls and in diabetic gastroparesis. Gastroenterology 1992 ; 103 : 72-9.
Quigley EM. Chronic Intestinal Pseudo-obstruction. Curr Treat Options Gastroenterol 1999 ; 2 : 239-50.
Emmanuel AV, Shand AG, Kamm MA. Erythromycin for the treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction : description of six cases with a positive response. Aliment Pharmacol Ther 2004 ; 19 : 687-94.
Prather CM, Camilleri M, Zinsmeister AR, McKinzie S, Thomforde G. Tegaserod accelerates orocecal transit in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000 ; 118 : 463-8.
Soudah HC, Hasler WL, Owyang C. Effect of octreotide on intestinal motility and bacterial overgrowth in scleroderma. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1461-7.
der Ohe MR, Camilleri M, Thomforde GM, Klee GG. Differential regional effects of octreotide on human gastrointestinal motor function. Gut 1995 ; 36 : 743-8.
Verne GN, Eaker EY, Hardy E, Sninsky CA. Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1892-901.
Roarty TP, Weber F, Soykan I, McCallum RW. Misoprostol in the treatment of chronic refractory constipation : results of a long-term open label trial. Aliment Pharmacol Ther 1997 ; 11 : 1059-66.
Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999 ; 341 : 137-41.
Attar A, Flourie B, Rambaud JC, Franchisseur C, Ruszniewski P, Bouhnik Y. Antibiotic efficacy in small intestinal bacterial overgrowth-related chronic diarrhea : a crossover, randomized trial. Gastroenterology 1999 ; 117 : 794-7.
Geromel V, Darin N, Chretien D, Benit P, DeLonlay P, Rotig A, et al. Coenzyme Q(10) and idebenone in the therapy of respiratory chain diseases : rationale and comparative benefits. Mol Genet Metab 2002 ; 77 : 21-30.
Scolapio JS, Ukleja A, Bouras EP, Romano M. Nutritional management of chronic intestinal pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol 1999 ; 28 : 306-12.
Patrick PG, Marulendra S, Kirby DF, DeLegge MH. Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients. Gastrointest Endosc 1997 ; 45 : 72-6.
Warner E, Jeejeebhoy KN. Successful management of chronic intestinal pseudo-obstruction with home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985 ; 9 : 173-8.
Murr MM, Sarr mg, Camilleri M. The surgeon's role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 2147-51.
Pitt HA, Mann LL, Berquist WE, Ament ME, Fonkalsrud EW, DenBesten L. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Management with total parenteral nutrition and a venting enterostomy. Arch Surg 1985 ; 120 : 614-8.
McCallum RW, Chen JD, Lin Z, Schirmer BD, Williams RD, Ross RA. Gastric pacing improves emptying and symptoms in patients with gastroparesis. Gastroenterology 1998 ; 114 : 456-61.
Mughal MM, Irving MH. Treatment of end stage chronic intestinal pseudo-obstruction by subtotal enterectomy and home parenteral nutrition. Gut 1988 ; 29 : 1613-7.
Joly F, Zeballos J, Benoist S, Lavergne A, Panis Y, Mikol J, et al. Subtotal small bowel resection (SBR) in chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) refractory to treatment. Clin Nutr, 2003. 22(S1) : p. S56-7
Howard L, Ashley C. Management of complications in patients receiving home parenteral nutrition. Gastroenterology 2003 ; 124 : 1651-61.
Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003 ; 124 : 1111-34.
Masetti M, Di Benedetto F, Cautero N, Stanghellini V, De Giorgio R, Lauro A, et al. Intestinal transplantation for chronic intestinal pseudo-obstruction in adult patients. Am J Transplant 2004 ; 4 : 826-9.
Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, Tzakis A, Langnas A, Fishbein T, et al. 2003 report of the intestine transplant registry : a new era has dawned. Ann Surg 2005 ; 241 : 607-13.
Loinaz C, Mittal N, Kato T, Miller B, Rodriguez M, Tzakis A. Multivisceral transplantation for pediatric intestinal pseudo-obstruction : single center's experience of 16 cases. Transplant Proc 2004 ; 36 : 312-3.
Hirano I, Pandolfino J. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Dig Dis 2000 ; 18 : 83-92.




© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline