Les erreurs médicamenteuses (EM) sont fréquentes et présentes à toutes les étapes du processus thérapeutique. Les objectifs de notre étude étaient d’effectuer un état des lieux des EM remontées au Centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) et au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de la région et d’identifier d’éventuelles actions régionales. Un recueil prospectif sur 2 mois (janvier et février 2017) des appels concernant des EM au CAPTV de Lyon et des déclarations d’EM aux CRPV de la région Auvergne Rhône-Alpes (ARA [Clermont Ferrand, Grenoble, Lyon, Saint-Etienne]) a été réalisé. Pour chaque évènement ont été recueillis le lieu de survenue, le descriptif de l’évènement et ses conséquences et quelques données concernant le patient exposé. En complément, l’analyse de l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) a permis de déterminer la typologie des EM (caractérisation REMED, never event ?) et de rechercher les résultats des analyses approfondies le cas échéant. L’étude a recensé 580 appels pour 590 EM et 583 patients. Les EM colligées concernaient en majorité le secteur ambulatoire/domicile (76 %), les structures médico-sociales (14 %) et les établissements de santé (7 %). Il s’agissait principalement d’erreurs de dose, de médicaments et de patients avec un profil différent dans chaque secteur. La majorité de ces erreurs (85 %) sont survenues à l’étape d’administration. La quasi-totalité des EM observées sont des erreurs avérées et ayant atteint le patient (99,5 %) mais très peu ont eu des conséquences graves. Une EM sur 5 était éligible à une analyse approfondie mais peu en ont réellement fait l’objet. Le never event prédominant concerne les unidoses en secteur ambulatoire. Les produits de santé impliqués sont en majorité un médicament seul (75 %) puis le traitement complet du patient (12 %). Les compétences des CRPV/CAPTV/OMEDIT sont complémentaires pour le recueil, l’analyse et la prise en charge des EM. Des campagnes de formation et un accompagnement sont à envisager pour les professionnels et particulièrement au sein des structures médico-sociales.

Medication errors (ME) are frequently encountered and present at every step of the therapeutic process. This study's aims were to take stock of the ME reported to the region's pharmacovigilance (CRPV) and poison control centers (CAPTV) and to identify potential regional actions. A 2-months (January and February 2017) prospective gathering of the calls to the CAPTV regarding the ME and of the ME declarations to the region's CRPV (Clermont-Ferrand, Grenoble, Lyon, Saint-Etienne) has been carried out. The place of occurrence, the event's description and its consequences and data regarding the patient were collected. In addition to that, the regional drug observatory OMEDIT analysis has allowed to determine the ME's types (REMED characterization, never event?) and to look for the results of a potential thorough analysis. The study reported 580 calls for 590 ME and 583 patients. ME mostly affected the ambulatory/domicile sector (76%), the medico-social sector (14%) and the healthcare facilities sector (7%). It usually was about dose errors, medication errors and patient errors with a different profile in each sector. The majority of errors (85%) occurred at the administration step. Almost all the observed ME were confirmed errors having reached the patient (99.5%) but only a few had serious consequences. One out of 5 ME was eligible for a thorough analysis but even less were subjected to that kind of analysis. The main never event concerned the unidose in the ambulatory sector. The health products involved were mostly a single medication (75%) and then the patient's full treatment (12%). The CRPV/CAPTV/OMEDIT's skills are complementary for the gathering, the analysis and the management of the ME. Training campaigns and support are to be considered for the professionals and especially within the medico-social facilities.