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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 7  - septembre 2007
pp. 733-736
Doi : JFO-09-2007-30-7-0181-5512-101019-200700399
Granulome à corps étranger suite à une migration d’un tube de lacorhinostomie, associé à une actinomycose du sac lacrymal
 

H. Khlif [1], E. Racy [2], B. Fayet [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôtel-Dieu, Paris.
[2] Service d’Ophtalmologie, Clinique Saint Jean-de-Dieu, Paris.

Tirés à part : H. Khlif

[3] , Service d’Ophtalmologie, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris CEDEX 4. hellakhlif@yahoo.fr

Communication orale présentée lors du 112e congrès de la Société Français d’Ophtalmologie en mai 2006.


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Granulome à corps étranger suite à une migration d’un tube de lacorhinostomie, associé à une actinomycose du sac lacrymal

Introduction : La lacorhinostomie est l’intervention qui établit une communication permanente entre la région caronculaire et la fosse nasale à l’aide d’un tube placé à demeure. Les principales complications sont liées à la biotolérance de ce tube.

Observation : Quinze ans après une chirurgie lacrymale, une femme présenta des inflammations récidivantes de la région canthale, associées à des épistaxis du même côté. La rhinoscopie antérieure mit en évidence une obstruction du méat inférieur par une tumeur d’allure muqueuse saignant au contact. L’imagerie confirma l’existence d’une tumeur locale, mais sans lyse osseuse. La dacryocystorhinostomie endonasale retrouva deux corps étrangers : un tube de lacorhinostomie au sein de la tumeur et une lithiase intra-sacculaire. L’examen histologique montra qu’il s’agissait d’une actinomycose du sac lacrymal.

Discussion : Les actinomycoses d’autres localisations sont volontiers associées à la présence d’un corps étranger. À l’inverse, les actinomycoses lacrymales sont le plus souvent primitives. L’association dans ce cas est plus vraisemblablement une coïncidence.

Conclusion : Une réaction inflammatoire torpide suite à une chirurgie lacrymale doit faire rechercher une réaction à un corps étranger.

Abstract
Tumor-like reaction of a lacorhinostomy tube’s migration associated with actinomycosis of the lacrimal sac

Introduction: Lacorhinostomy is a surgical procedure that establishes a permanent communication between the caruncular region and the nasal fossa using a fixed tube. The main complications involve the biotolerance of this tube.

Observation: Fifteen years after lacrimal surgery, a patient presented with repeated canthal inflammation associated with epistaxis on the same side. The anterior rhinoscopy showed an occlusion of the inferior meatus by a mucous tumor, bleeding to the contact. A lacrimal sac scan disclosed a local tumor without bone erosion. With an endonasal dacryocystorhinostomy, a lacorhinostomy tube was found hidden in the canthal region associated with actinomycosis of the lacrimal sac.

Discussion: Lacrimal actinomycosis is mostly primitive, although actinomycosis in other locations may be associated with the presence of a foreign body. In that case, the association is probably a coincidence.

Conclusion: When a tumor develops after lacrimal surgery, a foreign body reaction must be suspected.

Mots clés : Lacorhinostomie , actinomycose , corps étranger

Keywords: Lacorhinostomy , actinomycosis , foreign body reaction


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INTRODUCTION
OBSERVATION
DISCUSSION
CONCLUSION
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INTRODUCTION

La lacorhinostomie est l’intervention qui établit une communication entre le lac lacrymal et le canal lacrymo-nasal ou le méat moyen de la fosse nasale. La communication est rendue permanente grâce à la mise en place d’une prothèse tubulaire de 2 ou 3 mm de diamètre. Ce court-circuit est indiqué dans les cas de destructions canaliculaires irréductibles ou de séquelles de paralysie faciale. Les complications sont liées à la biotolérance de ce tube qui est très fréquement obturé ou expulsé.

Nous rapportons l’observation d’une patiente présentant dans les suites tardives d’une lacorhinostomie, une inflammation canthale interne chronique rebelle, associée à une mucocèle lacrymale et une tumeur dans le méat nasal inférieur.
OBSERVATION

Une femme, âgée de 60 ans, consulta pour une pathologie lacrymale dont les premiers signes remontaient à plus de 15 ans. Le larmoiement, initialement intermittent et clair, était devenu progressivement permanent. L’apparition des sécrétions lacrymales, plus tardive encore, avait motivé la patiente à se faire opérer, soit environ 4 à 5 ans après l’apparition du larmoiement. L’intervention avait consisté en une incision canthale et la mise en place d’un tube de lacorhinostomie à demeure. Aucun autre renseignement plus précis n’a été fourni concernant l’intervention. Dans les suites opératoires, aucune amélioration ni du larmoiement ni de la suppuration n’avait été obtenue.

Progressivement, une tuméfaction canthale et une sensation d’obstruction nasale du même côté, associée à des épisodes d’abcédation de la région cantale résolutifs sous antibiothérapie, s’installèrent. La patiente ne se souvenait pas d’une quelconque ablation, volontaire ou accidentelle de la prothèse lacrymale.

À l’examen clinique, il existait une tuméfaction canthale interne mal limitée, un peu sensible à la palpation. L’exploration instrumentale ne trouvait pas de contact osseux et le lavage à la canule était imperméable. L’examen endoscopique de la fosse nasale du même côté montrait un méat nasal moyen sans particularité. En revanche, l’accès au méat inférieur était difficile car il était comblé par une tumeur bourgeonnante d’allure muqueuse saignant au moindre contact. La tomodensitométrie ne montrait aucun orifice osseux de dacryocystorhinostomie, mais une opacité du conduit lacrymonasal et du méat inférieur droit, des opacités sinusiennes et une opacification de la cavité lacrymale très incomplète (fig. 1).

Une intervention chirurgicale fut décidée afin d’explorer le méat inférieur et de préciser les caractéristiques de la tumeur qui se dilacérait au contact de la pince. Elle contenait en son sein un corps étranger solide qui a été extrait en totalité par la fosse nasale. Il s’agissait du tube de lacorhinostomie (fig. 2) qui émergeait au niveau de la valve lacrymo-nasale, masqué par la prolifération. L’analyse histologique confirma qu’il s’agissait d’un bourgeon charnu télangiectasique.

Simultanément, une dacryocystorhinostomie par voie endo-nasale fut réalisée pour vérifier l’état du sac lacrymal. Lors de son ouverture, il s’échappait un corps étranger muqueux friable jaunâtre. L’examen histologique en coloration par hématoxyline et éosine montrait un amas de bactéries filamenteuses basophiles avec des cellules inflammatoires polynucléaires, aspect compatible avec une actinomycose (fig. 3).

Les suites furent simples. L’intubation bicanaliculonasale a été retirée au 3e mois. Le lavage à la canule était facilement perméable. Tout larmoiement avait disparu. L’examen de contrôle deux ans plus tard était normal.
DISCUSSION

Les indications de la lacorhinostomie sont actuellement bien codifiées. La lacorhinostomie est indiquée pour traiter les larmoiements secondaires aux destructions canaliculaires très étendues et les altérations irréductibles de la pompe lacrymale, parfois observées dans les séquelles de paralysies faciales. Dans cette observation, on peut discuter l’indication d’une lacorhinostomie. Certes, il s’agissait initialement d’un larmoiement avec une exploration instrumentale normale, mais sans antécédent de paralysie faciale.

Les complications des lacorhinostomies sont nombreuses et dépendent de la biotolérance du tube de drainage : oblitérations du tube par les sécrétions trop abondantes, fuite d’air par le tube lors du mouchage, granulome inflammatoire, expulsion haute du tube, irritation cornéenne lors de l’adduction de l’œil, voire érosion cornéenne [1]. La migration canthale du tube est aussi une autre complication possible. Ceci n’est pas distinguable d’une expulsion de tube passée inaperçue, en l’absence d’une réaction inflammatoire canthale associée [1], [2].

Cette tolérance est meilleure lorsque le tube est placé à l’intérieur du sac lacrymal que lorsqu’il est placé en dehors du sac, comme ce fut le cas chez cette patiente. Dans notre observation, la migration du tube de drainage s’est compliquée d’une réaction à corps étranger se manifestant par un granulome inflammatoire de la région canthale médiale et un bourgeon charnu exubérant extériorisé dans le méat nasal inférieur.

D’autres techniques microchirurgicales des sténoses étendues des canalicules présentant moins de complications, peuvent être recommandées telles que la canaliculodacryocystomie par voie transconjonctivale [3].

Il semble peu probable que l’actinomycose du sac lacrymal soit une complication de cette migration sous-cutanée du tube de lacorhinostomie.

L’actinomycose est une infection suppurative granulomateuse, chronique et extensive, de survenue rare et très souvent méconnue [4], [5], [6], [7]. Elle est due à des bactéries filamenteuses, à Gram positif, anaérobies strictes à facultatives, saprophytes de la cavité buccale et du tractus gastro-intestinal : les actinomycètes [8]. Cette bactérie n’existe pas à l’état normal dans le cul-de-sac conjonctival [4], [5], [8], [9]. Les actinomycètes deviennent pathogènes sous l’influence de plusieurs facteurs : une immunodépression et un terrain débilité tel un diabète insulino-dépendant, un cancer et une mauvaise hygiène [10]. Son association à un corps étranger a été décrite dans les localisations systémiques surtout lors d’une atteinte broncho-pulmonaire [10], utérine avec un dispositif intra-utérin [9] et en cas de prothèse de la hanche [11].

L’infection à actinomycose du système lacrymal est très différente car elle survient en dehors de toute immunodépression et sa localisation lacrymale est canaliculaire dans l’immense majorité des cas [4], [5], [8], [12], [13], [14]. Il s’agit d’une affection très rare. Dans notre expérience (BF), sur 86 cas consécutifs d’actinomycose lacrymale traités chirurgicalement, seuls 3 cas présentaient une actinomycose du sac lacrymal (3,4 %). Dans 83 cas, l’actinomycose était exclusivement canaliculaire (96,5 %). Dans tous ces cas, il existait un larmoiement dont l’exploration instrumentale était normale, longtemps sans signe de suppuration et sans distension canaliculaire associée, et sans extériorisation haute d’un bourgeon charnu télangiectasique.

L’association actinomycose lacrymale et corps étranger ne semble pas être la règle, à l’inverse des formes systémiques. Takemura et al. [15] ont rapporté un cas d’actinomycose lacrymale type canaliculite en association avec un trou méatique pour syndrome sec oculaire, mais le cas est peu documenté. Pour notre part, nous n’avons jamais observé cette association. Dans notre observation, l’histoire clinique de la patiente est plus en faveur d’une actinomycose méconnue ; les actinomycoses du sac sont plus trompeuses que celles des canalicules. L’exploration instrumentale normale a aiguillé vers une lacorhinostomie. Or, celle-ci réalisée sans incision du sac lacrymal a ainsi méconnu la cause du larmoiement. La migration du tube s’est compliquée d’une réaction à corps étranger, brouillant encore plus un tableau clinique déjà trompeur. L’absence de douleur permanente (en dehors des abcès) et l’absence de lyse osseuse plaidaient contre une lésion maligne.

Le choix d’une dacryocystorhinostomie par voie endonasale a été guidé par l’existence d’une pathologie des fosses nasales faisant suspecter une lésion tumorale, cette voie offrant la possibilité de pratiquer une exérèse [16]. En effet, la dacryocystorhinostomie endonasale trouve sa place chaque fois que coexiste une lésion naso-sinusienne simultanée, dans les rares abcès lacrymaux irréductibles médicalement et dans les reprises de dacryocystorhinostomie [17], comme c’était le cas chez cette patiente.
CONCLUSION

Dans les suites d’une chirurgie lacrymale, une réaction inflammatoire chronique doit faire éliminer une tumeur maligne, puis une réaction à corps étranger, particulièrement si la chirurgie comportait la mise en place d’une prothèse qui a disparu sans avoir été retirée.
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