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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 8  - octobre 2007
pp. 785-789
Doi : JFO-10-2007-30-8-0181-5512-101019-200702638
Diplopie dans les suites du traitement chirurgical de décollement de rétine par cryo-indentation
 

A. Sauer, M. Bouyon, T. Bourcier, C. Speeg-Schatz
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Hôpital Civil, Strasbourg.

Tirés à part : A. Sauer,

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Hôpital Civil, 1, Place de l’Hôpital, 67100 Strasbourg. arnaud.sauer@chru-strasbourg.fr.

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Diplopie dans les suites du traitement chirurgical de décollement de rétine par cryo-indentation

Introduction. La diplopie est une complication connue du traitement chirurgical du décollement de rétine par cryo-indentation. Pathologie de la binocularité, elle survient en général en raison de troubles de la motilité oculaire.

Patients et méthodes. Nous avons mené une étude rétrospective des patients ayant été traités par cryo-indentation pour un décollement de rétine aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg entre 1988 et 2006. Les caractéristiques des patients, le type d’explant, les complications immédiates et tardives ont été relevées.

Résultats. Sur 821 patients opérés de décollement de rétine par cryo-indentation, 12 ont présenté une diplopie binoculaire persistante (supérieure à 3 mois) dont 7 verticales, 2 horizontales et 3 obliques. L’examen des 12 patients a montré 7 hypertropies pures, 3 hypertropies associées (à une ésotropie ou une exotropie chez 2 et 1 patients respectivement) et 2 exotropies. L’ablation de l’explant a été proposée en première intention à tous les patients, permettant une récupération fonctionnelle pour 6 d’entre eux. Secondairement, 3 patients ont pu être soulagés de leur diplopie par un prisme. Un traitement chirurgical entraînant le sevrage du prisme pour la vision de loin a été réalisé chez les 3 derniers patients.

Discussion. La diplopie compliquant la chirurgie du décollement de rétine par cryo-indentation répond, dans notre étude, à un traitement simple dans la majorité des cas. L’ablation de l’explant permet de soulager la gêne dans la moitié des cas ; une prismation est utile pour les patients non soulagés par l’explantation. Le traitement chirurgical est souvent efficace.

Conclusion. Pathologie de la vision binoculaire, la diplopie survenant dans les suites d’un traitement chirurgical d’un décollement de la rétine répond en général à un traitement simple permettant de lever un déficit fonctionnel handicapant au quotidien.

Abstract
Diplopia complicating scleral buckling surgery for retinal detachment

Introduction. Diplopia is a well-known complication of scleral buckling for retinal detachment. It is generally caused by ocular motility disturbances.

Subjects and methods. We conducted a retrospective study on patients operated on for retinal detachment between 1998 and 2006 at Strasbourg University Hospital (France) who secondarily complained of diplopia. Patient history, scleral buckling type, and early and late postoperative complications were described.

Results. Among 821 patients who underwent scleral buckling, 12 developed diplopia lasting more than 3 months. Six of the scleral buckling operations were vertical, three horizontal, and three oblique. Examination of the 12 patients showed seven cases of hypertropia, two cases of hypertropia associated with esotropia, one case of hypertropia with exotropia, and two cases of exotropia. The scleral buckle was removed in first intention in all 12 patients; binocular single vision was restored in six cases. Secondarily, prism correction restored binocular vision in three additional patients. Strabismus surgery was necessary for the remaining three patients.

Discussion. Diplopia following retinal detachment usually responds to simple measures. In our study, the removal of the buckle restored binocular vision in the majority of cases, a prism correction was useful for the remaining patients. Strabismus surgery was often very efficient.

Conclusion. Diplopia complicating scleral buckling generally responds to simple treatments that can eliminate a handicapping functional deficit.


Mots clés : Diplopie , cryo-indentation , décollement de rétine

Keywords: Diplopia , scleral buckling , retinal detachment


Introduction

Le décollement de rétine est une pathologie relativement rare (10/100 000 habitants en France). Son traitement est presque toujours chirurgical. Il consiste à obturer définitivement toutes les ouvertures rétiniennes et à créer une cicatrice adhérente entre les ouvertures de rétine et l’épithélium pigmentaire. La cryo-indentation est la méthode la plus indiquée en première intention ; le contact est rétabli en déprimant la paroi oculaire vers l’intérieur (indentation) à l’aide d’un matériel adéquat et la cicatrice adhérente est créée par une application de froid sur la sclère. L’explant le plus utilisé est le polymère de silicone aéré (éponges) ou plein (sangles, bandes, roues) qui se présente sous des formes et tailles diverses. Des implants en hydrogels, censés limiter les pressions exercées sur la sclère, ont aussi été développés. Les indentations ainsi réalisées sont soit segmentaires (radiaires ou parallèles au limbe), soit circulaires. Dans tous les cas, les passages intrascléraux des sutures doivent être écartés d’une distance supérieure à la largeur de l’élément d’indentation pour que celui-ci s’imbrique bien dans la sclère et, plus cet écart est grand, plus l’indentation sera saillante. Par ailleurs, ces sutures doivent aussi respecter les éléments anatomiques de voisinage, faute de quoi une perturbation de la cinétique normale est à craindre traduite cliniquement par une diplopie. Les indications de vitrectomie d’emblée sont une hémorragie intra-vitréenne importante, une déchirure géante, un trou maculaire ou une prolifération vitréo-rétinienne supérieure au stade C2 [1]. Les complications immédiates les plus fréquentes de la cryo-indentation sont l’échec et les désordres oculomoteurs. Plus tardivement, l’inflammation locale est très souvent retrouvée. La diplopie, les nécroses sclérales, les modifications de la réfraction ou encore les infections sont des complications moins fréquentes [2].

Les désordres oculomoteurs précoces sont relativement communs (jusqu’à 30 % des patients selon les séries). Ils régressent dans la majorité des cas en quelques semaines à quelques mois. 3,5 % des patients présentent une diplopie persistante plus de 3 mois. Il est à noter que si la régression des troubles oculomoteurs est fréquente au cours des 3 premiers mois postopératoires, elle devient plus aléatoire au-delà du 3e mois et anecdotique après le 6e [3].

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur les patients ayant été traités par cryo-indentation pour un décollement de rétine à Strasbourg. Les résultats et les complications, notamment les désordres oculomoteurs et les diplopies, sont présentés et mis en perspective par leurs mécanismes physiopathologiques.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 821 patients ayant présenté un décollement de rétine traité par cryo-indentation entre 1988 et 2006 aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Les caractéristiques des patients, le type d’explant, les complications immédiates et tardives ont été relevés. L’étude a porté plus spécifiquement sur les désordres oculomoteurs précoces et les diplopies persistantes. La diplopie était considérée comme persistante après un délai de 3 mois. L’étude reprend les délais d’apparition des symptômes oculomoteurs, le type d’explant, la description des diplopies et de leurs examens orthoptiques respectifs. Enfin, la prise en charge thérapeutique et l’évolution des patients sont présentées.

Résultats

Huit cent vingt et un patients dont 432 femmes pour 389 hommes ont été opérés de décollement de rétine par cryo-indentation à Strasbourg entre mars 1988 et juillet 2006. L’âge moyen était de 45,2 ans. L’acuité visuelle moyenne était de 8,1/10e Parinaud 2,7 pour l’œil sain et de 4,9/10e Parinaud 5,1 pour l’œil avec le décollement de rétine.

Les principales complications relevées étaient une extrusion ou une inflammation ayant motivé une explantation chez 99 patients (12,1 %). Des désordres oculomoteurs précoces (limitation d’amplitude ou diplopie) ont été relevés chez 61 patients (7,4 %). Ces troubles ont persisté chez 9 d’entre eux et une diplopie est apparue secondairement chez 3 patients, soit un total de 12 patients (1,5 %) avec une diplopie persistante au-delà du 6e mois postopératoire.

La moyenne d’âge des patients avec diplopie était de 39,8 ans, avec une répartition égale entre les sexes (6 hommes, 6 femmes). Tous ces patients ont eu une anesthésie générale. Neuf patients ont eu une indentation radiaire, et 3 patients, un cerclage. L’acuité visuelle moyenne de l’œil sain était chiffrée à 8,2/10e Parinaud 2,6, et l’acuité visuelle moyenne de l’œil avec décollement était de 6,9/10e Parinaud 3. Deux patients étaient myopes forts. Le délai d’installation de la diplopie variait du postopératoire immédiat (8 patients) à 15 ans, soit une moyenne de 39 mois.

L’examen ophtalmologique et le test de Lancaster ont mis en évidence une diplopie verticale chez 7 patients, 2 cas de diplopie horizontale et 3 cas de diplopie oblique. L’examen orthoptique a montré une hypertropie d’une valeur moyenne de 15 D (10 à 30 D) pour 7 patients. L’hypertropie était associée à une exotropie chez 2 patients et à une ésotropie chez 1 patient. Les deux derniers patients présentaient une exotropie de grand-angle (40 D de loin et de près). Les caractéristiques des différents patients sont détaillées dans le tableau I.

L’attitude thérapeutique a été univoque en cas de diplopie persistante plus de 3 mois. Les objectifs du traitement consistaient à supprimer la diplopie en position primaire. Dans un premier temps, une ablation de l’explant a été réalisée (fig. 1). Elle a permis la résolution des symptômes chez 6 patients. En cas d’échec, une prismation adaptée à chaque patient a été proposée, occasionnant la suppression de la gêne chez 3 patients. Les motifs d’échec de la prismation ont été un angle initial trop important pour 2 patients et une gêne esthétique liée au port de lunettes pour 1 patient. Chez ces patients, incomplètement soulagés ou réticents à la prismation, une intervention chirurgicale sur les muscles orientée par l’examen clinique a entraîné une disparition de la diplopie en un seul temps opératoire ; un recul du droit latéral a été réalisé chez deux patients, et un affaiblissement des droits supérieur et médial chez 1 patient. L’examen sous anesthésie générale mettait en évidence une diminution de l’extensibilité musculaire chez tous les patients. Malgré l’ablation d’explant ou une intervention chirurgicale de strabisme, il est à noter qu’aucun patient n’a présenté à ce jour de récidive de décollement de rétine.

Discussion

L’incidence des désordres oculomoteurs précoces (au cours des premières semaines) après cryo-indentation est de l’ordre de 1 à 30 % selon les séries [2]. Ils se répartissent en tropie dans 50 % des cas, phorie ou phorie-tropie dans 20 % et 8 % des cas respectivement. Leur résolution spontanée en quelques semaines est la règle et l’abstention thérapeutique prévaut, excepté en cas de gêne importante où une prismation peut être proposée. La fréquence de la diplopie persistante plus de 3 mois serait de 3,5 % [2], [3]. Les patients présentant une perturbation de la vision binoculaire ont en général une acuité visuelle de l’œil opéré conservée. La topographie des désordres oculomoteurs diffère selon le type d’indentation [3]. En cas d’indentation localisée, le muscle oblique supérieur est le plus souvent atteint (la localisation préférentielle des décollements de rétine étant temporale-supérieure, d’où des rapports anatomiques contigus entre l’explant et le muscle oblique supérieur). Lors des cerclages, le muscle droit médial ou les droits verticaux sont le plus souvent touchés, expliquant la plus grande fréquence des déviations horizontales ou des déviations verticales pouvant être associées à une déviation horizontale.

La physiopathogénèse des désordres oculomoteurs, objectivée par les reprises chirurgicales ou des examens en résonance magnétique nucléaire, répond à plusieurs causes [3], [4], [5]. Les adhérences post-chirurgicales sont une origine évidente de ces troubles. Elles peuvent se faire entre un muscle et la capsule de Tenon, la capsule de Tenon et la sclère (notamment au niveau d’une extrémité de l’explant), un muscle et la sclère, deux muscles entre eux (essentiellement le muscle droit latéral et l’oblique inférieur ou moins fréquemment le droit supérieur et le tendon de l’oblique supérieur) ou enfin avec la graisse périorbitaire (fat adhesion syndrome). Les microtraumatismes chirurgicaux par un phénomène de stretching peuvent également entraîner une fibrose intramusculaire à l’origine d’une hypoextensibilité. Une protubérance de l’explant peut aisément expliquer une restriction mécanique aux mouvements du globe oculaire. Le trajet de l’explant peut aussi causer un allongement d’un muscle ou du tendon du muscle oblique supérieur déterminant une hyperaction de ce muscle. Des cas de myosite aux agents pharmacologiques d’anesthésie locorégionale ont été décrits [6]. Une lésion du pédicule nerveux d’un muscle, voire la section d’un muscle, peut aussi en perturber la cinétique. Enfin, de manière plus anecdotique, des réinsertions erronées de muscle peuvent se rencontrer.

Quelle que soit l’origine des troubles, la conduite thérapeutique reste la même [2], [5], [7]. Le premier temps repose sur l’ablation de l’explant. Celle-ci permet de soulager plus de la moitié des patients de leur trouble de la vision binoculaire. Certains opérateurs proposent de réaliser dans le même temps un test de l’extensibilité du muscle et de réaliser si besoin un geste de recul ou de plissement. Une étude avec un nombre suffisant de patient devra être réalisée pour montrer le réel bénéfice de cette conduite thérapeutique.

Le taux de récidive est de 5 à 10 % selon les séries quelle que soit la cause de l’ablation d’explant (diplopie, nécrose sclérale, infection ou le plus souvent extrusion-inflammation) [2]. Nous n’avons pas noté de récidive du décollement de rétine au cours de notre étude.

En cas d’échec, une prismation est en général proposée aux patients. Les résultats sont excellents puisque quasi tous les patients sont soulagés de leur diplopie. L’adaptation de prisme répond aux règles habituelles et est faite en fonction des données de l’examen orthoptique et des essais tenant compte du confort du patient.

Pour les patients réfractaires aux prismes (par inconfort ou par échec), un traitement chirurgical oculomoteur peut être entrepris. Ses principes rejoignent ceux des strabismes classiques. Les résultats sont aussi très satisfaisants, avec une résolution des troubles de la binocularité quasi constante.

Le problème de la diplopie dans les suites du traitement chirurgical de décollement de la rétine reste toujours d’actualité. En effet, on observe actuellement une augmentation de ces troubles avec des délais d’apparition très retardés liée aux explants en hydrogel [8], [9], [10]. Deux patients de l’étude ont ainsi présenté une diplopie, respectivement 9 et 12 ans après la cryo-indentation par explant en hydrogel. La tendance à l’augmentation progressive de volume de ces éponges pourrait expliquer ces troubles d’apparition tardive par le biais d’une restriction aux mouvements du globe oculaire par protubérance de l’explant ainsi que d’une hyperaction du muscle dont le trajet est perturbé par l’explant [11]. Les explants en hydrogel sont en polyméthyl acrylate-co-2-hydroxyéthyl acrylate possédant une liaison croisée avec l’éthylène diacrylate conférant ainsi à cette éponge une très grande hydrophilie. Ce matériau était considéré comme idéal en raison de l’indentation douce qu’il permettait et des effets indésirables moindres sur la sclère ou sur la conjonctive. Toutefois, avec le temps, l’explant passe d’une consistance souple et opaque à un gel translucide et friable dont le volume peut augmenter de 40 %, rendant plus difficile l’ablation chirurgicale. Les explorations au microscope électronique ont mis en évidence une distorsion dans l’architecture des micropores. Les caractéristiques des éponges en hydrogel sont tout à fait spécifiques en IRM : hypersignal en T1, hyposignal en T2 (les explants en silicone apparaissent en noir en T1 et en T2).

Le pronostic est aggravé par un taux de récidive de décollement avoisinant les 30 %, donc bien plus important que pour les implants en silico-hydrogel. Enfin, les complications sont bien plus fréquentes (incidence de la diplopie jusqu’à 10 %) avec ce type d’explant [12], [13], alors que les premiers essais sur les implants semblaient très prometteurs [14]. Les éponges en hydrogel ont été retirées du marché au début des années 1990.

Conclusion

Les désordres oculomoteurs suite au traitement chirurgical pour décollement de la rétine par cryo-indentation sont relativement fréquents. En postopératoire immédiat, la surveillance ou un prismation en cas de gêne invalidante sont la règle. Après 3 à 6 mois, l’ablation de l’explant peut être proposée et apporte une résolution de la diplopie à la majorité des patients. En cas d’échec, le recours à des prismes puis à la chirurgie sera envisagé avec des résultats en général excellents.

Remerciements : Dr Larricart (Ophtalmologie V, Hôpital des Quinze-Vingts, Paris) pour son aimable collaboration.

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