Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 8  - octobre 2007
pp. 825-829
Doi : JFO-10-2007-30-8-0181-5512-101019-200704819
Anesthésie topique versus anesthésie péribulbaire dans la sclérectomie profonde non perforante
 

R.A. Paletta Guedes [1, 2 et 3], V. Paletta Guedes [1 et 3], A. Pereira Da Silva [4], F. Montezi Pereira [5], P. Montezi Pereira [5], A. Chaoubah [6]
[1] Centre Ophtalmologique Paletta Guedes, Juiz de Fora — MG, Brésil.
[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Universitaire de l’Université Fédéral de Juiz de Fora — MG, Brésil.
[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Dr. João Felício, Juiz de Fora — MG, Brésil.
[4] Service d’Anesthésiologie en Ophtalmologie, Hôpital Dr. João Felício, Juiz de Fora — MG, Brésil.
[5] Faculté de Médicine de l’Université Presidente Antonio Carlos, Juiz de Fora — MG, Brésil.
[6] Département de Statistique, Université Fédéral de Juiz de Fora — MG, Brésil.

Communication orale présentée lors du 112e congrès de la SFO en mai 2006.


Tirés à part : R.A. Paletta Guedes,

[7] 2337 Av. Rio Branco sl. 807/808, 36010-905, Juiz de Fora — MG, Brésil. palettaguedes@yahoo.com

@@#100979@@
Anesthésie topique versus anesthésie péribulbaire dans la sclérectomie profonde non perforante

Introduction : La chirurgie ophtalmologique a beaucoup progressé ces dernières années. Dans le cas de la chirurgie de la cataracte, l’anesthésie topique permet une récupération postopératoire plus rapide et plus confortable. La littérature rapporte l’utilisation de l’anesthésie topique pour la trabéculectomie classique, avec de très bons résultats. Le but de cette étude est d’évaluer la douleur et le confort per- et postopératoire (dans les premières 24 heures) faisant suite à une scléretomie profonde non perforante sous anesthésie topique et de les comparer à ceux d’une anesthésie péribulbaire.

Matériel et méthodes : Une échelle visuelle analogique d’évaluation de la douleur (0 à 10) a été proposée 15 minutes, puis 24 heures après la chirurgie pour 69 patients soumis à une sclérectomie profonde non perforante avec une trabéculectomie externe à la pince. L’anesthésie topique (gouttes de proximetacaïne 0,5 % associées à une sédation avec propofol en intraveineuse) a été utilisée chez 36 patients (groupe 1). L’anesthésie péribulbaire (lidocaine 2 % + bupivacaïne 0,75 %) a été utilisée pour 33 patients (groupe 2) de manière prospective et randomisée. L’anesthésie a toujours été réalisée par le même médecin et la chirurgie antiglaucomateuse a été accomplie par la même équipe. La comparaison de la douleur entre les 2 groupes a été faite par le test Mann-Whitney.

Résultats : L’âge moyen (plus ou moins la déviation standard) était de 60,25 ± 15,9 ans dans le groupe 1 et 59,15 ± 15,36 ans dans le groupe 2 (p = 0,871). Pour la première évaluation (15 minute après la chirurgie), les valeurs moyennes et les déviations respectives étaient les suivantes : 0,11 ± 0,40 (0 à 2) dans le groupe 1 et 0,82 ± 1,49 (0 à 5) dans le groupe 2 (p = 0,014). Pour le questionnaire effectué 24 heures après la chirurgie, les valeurs moyennes et les déviations étaient les suivantes : 2,83 ± 1,34 (1 à 6) dans le groupe 1, et 2,45 ± 2,09 (0 à 8) dans le groupe 2 (p = 0,125).

Discussion : La perception de la douleur lors de la sclérectomie profonde non perforante a été statistiquement différente dans les 2 groupes lors de l’évaluation effectuée 15 minutes après la chirurgie : le groupe soumis à une anesthésie topique et une sédation avec propofol a eu une sensation de douleur moindre. L’évaluation faite un jour après la chirurgie n’a pas montré de différence statistique entre les groupes en postopératoire immédiat.

Conclusion : L’anesthésie topique est une alternative valable et intéressante pour les patients soumis à une sclérectomie profonde non perforante.

Abstract
Topical versus peribulbar anesthesia in nonpenetrating deep sclerectomy

Introduction: Ophthalmic surgery has developed enormously over the past few years. Topical anesthesia is a safe and current procedure in cataract surgery, giving patients quicker and more comfortable recovery. Some authors have used this type of anesthesia for trabeculectomy with good results. This study aims to assess the patient’s pain and comfort during and 1 day after nonpenetrating deep sclerectomy compared to peribulbar anesthesia.

Method: A visual analog pain scale (0-10) was applied to 69 patients 15 min and 24 h after a nonpenetrating deep sclerectomy procedure. Topical anesthesia (proximetacaine 0.5% drops) associated with an intravenous sedation with propofol was used in 36 patients (group 1) and peribulbar anesthesia (lidocaine 2% associated with bupivacaine 0.75%) was given to 33 patients (group 2) in a randomized and prospective way. The surgical team was the same for all procedures. Results were compared using a Mann-Whitney U test.

Results: Mean age (± standard deviation) was 60.25±15.90 years in group 1 and 59.15±15.36 years in group 2 (p=0.871). For the first evaluation (15 min after surgery), the mean values and their respective deviations were the following: 0.11 ± 0.40 (0-2) in group 1 and 0.82±1.49 (0-5) in group 2 (p=0.014). After 24 h, the mean values and deviations were as follows: 2.83 ± 1.34 (1-6) in group 1 and 2.45±2.09 (0-8) in group 2 (p=0.125).

Discussion: Pain perception by the patient undergoing nonpenetrating deep sclerectomy was statistically different between the two groups in the first evaluation (15 min after the procedure). The topical anesthesia (associated with propofol sedation) group had less pain sensation. The first 24 h assessment showed no significant difference between the groups.

Conclusion: Topical anesthesia (associated with propofol sedation) is a valuable and interesting alternative for patients undergoing nonpenetrating deep sclerectomy, providing the same or slightly better comfort than peribulbar anesthesia.


Mots clés : Glaucome à angle ouvert , chirurgie filtrante , chirurgie non perforante , sclérectomie profonde , trabéculectomie externe , anesthésie locale , douleur postopératoire , mesure de la douleur , administration et dosage de l’anesthésique

Keywords: Primary open-angle glaucoma , filtering surgery , nonpenetrating surgery , deep sclérectomie , ab externo trabéculectomie , anesthesia , local , pain postoperative , pain measurement , anesthetics local/administration and dosage


Introduction

Pendant longtemps, l’unique modalité d’anesthésie utilisée en ophtalmologie a été l’anesthésie rétrobulbaire [1]. En 1986, l’anesthésie péribulbaire a été introduite comme une alternative efficace et sécurisante dans les chirurgies ophtalmologiques [2]. Cependant, ces modalités d’anesthésie ne sont pas libres de complications telles que des perforations oculaires, des hémorragies rétrobulbaires, des traumatismes du nerf optique, des troubles oculomoteurs et des occlusions veineuses rétiniennes [3].

L’anesthésie topique a été utilisée pour la première fois en 1884 : Knapp [4] instillait de la cocaïne à 5 % lors de l’extraction de la cataracte. C’est seulement avec l’introduction de la phacoémulsification que l’application de l’anesthésie topique pour la chirurgie de la cataracte s’est véritablement développée. Ce type d’anesthésie a apporté plusieurs avantages pour la chirurgie de la cataracte : la pression intra-oculaire restait normale pendant toute l’opération ; la récupération visuelle était plus rapide ; il n’y avait plus de risque de toxicité médicamenteuse systémique et les risques liés à l’aiguille étaient éliminés [5].

Aujourd’hui, la modalité d’anesthésie la plus utilisée pour les chirurgies antiglaucomateuses est l’anesthésie péribulbaire. Récemment, certaines équipes chirurgicales ont étudié l’application topique d’anesthésique pour la trabéculectomie, avec de très bons résultats [6], [7]. Dans cette technique chirurgicale, le temps de l’iridectomie périphérique peut être source de douleur et d’inconfort pour le patient. Certains auteurs ont essayé d’associer à l’anesthésie topique une instillation intracamérulaire de lidocaïne, afin de diminuer la douleur per-opératoire [8], [9].

La sclérectomie profonde non perforante est une nouvelle technique disponible pour le traitement chirurgical du glaucome à angle ouvert. Elle a pour avantage d’éviter une ouverture de la chambre antérieure et ne nécessite pas d’iridectomie périphérique. Ainsi, le patient montre une récupération visuelle plus rapide que dans la trabéculectomie, sans baisse d’acuité visuelle [10]. Ce bénéfice augmente si cette technique est associée à une anesthésie topique. L’anesthésie topique a été utilisée pour la sclérectomie profonde non perforante par Ates et al. en 1999, chez certains patients ayant des glaucomes très évolués [11].

Le but de notre étude était d’évaluer, dans les premières 24 heures, la douleur et le confort per- et postopératoire provoqués par la scléretomie profonde non perforante sous anesthésie topique associée à une sédation avec propofol, et de la comparer à l’anesthésie péribulbaire.

Matériel et méthode

Il s’agissait d’une étude prospective randomisée de 69 chirurgies de sclérectomie profonde non perforante avec trabéculectomie externe à la pince. Trente-six patients ont eu une anesthésie topique avec sédation intraveineuse de propofol (groupe 1) et 33 patients ont eu une anesthésie péribulbaire avec lidocaïne 2 % associée à bupivacaïne 0,75 % (groupe 2).

Dans le groupe 1, l’anesthésie topique consistait en 3 à 4 gouttes de chlorydrate de proximetacaïne à 0,5 % (Anestalcon®) administrées juste avant la chirurgie, à un intervalle de 5 minutes. Le propofol était ensuite administré par voie veineuse jusqu’à obtention d’un plan de sédation optimal.

Dans le groupe 2, l’anesthésie consistait en l’administration, 15 minutes avant la chirurgie, de 8 ml de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,75 % associée à une compression. Tous les patients étaient porteurs d’un glaucome primitif à angle ouvert non contrôlé par une thérapie médicale maximale. Ils ont été informés sur le type d’anesthésie, ainsi que sur la nécessité de répondre à un questionnaire traitant de la sensation de douleur liée à l’acte chirurgical : d’abord 15 minutes, puis 24 heures après la chirurgie. Ce questionnaire concernait le confort et la douleur dans le premier jour postopératoire.

La technique chirurgicale était la suivante : une traction cornéenne au vicryl 8.0, suivie d’une ouverture conjonctivo-ténonienne au limbe avec volet conjonctivo-ténonien à charnière au fornix. Une application de mitomycine C 0,2 mg/ml sur la sclère pendant 3 minutes et un rinçage au sérum physiologique ont été effectués. La dissection d’un volet scléral superficiel de 5 × 5 mm, puis d’un second volet scléral profond emportant la paroi externe du canal de Schlemm, était ensuite réalisée. Le pelage à la pince a été effectué sur la paroi interne du canal de Schlemm et sur la membrane trabéculaire externe. Enfin, le repositionnement du volet superficiel sans point et la suture conjontivo-ténonienne par des points de vicryl 8.0 ont été réalisés. Les patients du groupe 2 ont eu un pansement pendant 24 heures.

Le questionnaire proposé aux patients permettait de mesurer la sensation de douleur grâce à une échelle visuelle analogique allant de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur insupportable) [12].

La comparaison entre les deux groupes a été réalisée par le test de Mann-Whitney.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital Dr João Felício.

Résultats

Le sex-ratio était de 0,68 (0,72 dans le groupe 1 et 0,65 dans le groupe 2). L’âge moyen (± déviation standard) était de 60,25 ± 15,90 ans dans le groupe 1 et de 59,15 ± 15,36 ans dans le groupe 2 (p = 0,871).

La valeur moyenne (± déviation standard), de la mesure de la douleur 15 minutes après la chirurgie était de 0,11 ± 0,40 dans le groupe 1 et 0,82 ± 1,49 dans le groupe 2 (p = 0,014). Le questionnaire sur la sensation de douleur, après les premières 24 heures suivant la chirurgie, a trouvé une moyenne ± déviation standard de 2,83 ± 1,34 dans le groupe 1 et 2,45 ± 2,09 dans le groupe 2 (p = 0,125). La sensation de douleur induite par l’anesthésie péribulbaire a été statistiquement plus importante. Par contre, la douleur pendant les 24 premières heures a été similaire (fig. 1-3).

Discussion

Plusieurs types d’anesthésies sont envisageables dans la chirurgie du glaucome : l’anesthésie topique pure, l’anesthésie locorégionale ou l’anesthésie générale. Le choix de l’une ou l’autre dépend de plusieurs paramètres : le profil du patient et son terrain, le type de glaucome et son degré d’évolution, l’état anatomique oculaire, le type d’intervention et l’expérience du chirurgien [13].

L’anesthésie locorégionale (rétrobulbaire ou péribulbaire) est la technique de choix dans la chirurgie du glaucome de l’adulte [13].

L’anesthésie topique a déjà été utilisée avec de très bons résultats dans quelques cas de chirurgie antiglaucomateuse [6], [7]. Sauder et Jonas [14] ont évalué l’applicabilité clinique de l’anesthésie topique (gouttes d’oxybuprocaïne 0,4 % et cocaïne 10 %) dans la trabéculectomie, et l’ont comparée avec l’anesthésie rétrobulbaire. Ils n’ont trouvé aucune différence statistique concernant la durée de la chirurgie, la pression intra-oculaire pré- et postopératoire, la douleur provoquée par la chirurgie et le confort pour le chirurgien. D’autres études ont confirmé ces données pour la trabéculectomie. Pablo Julvez et al. [7] ont comparé l’anesthésie topique et l’anesthésie par contact (lidocaïne 2 % gel) dans la trabéculectomie classique. Dans cette étude, le groupe sous anesthésie topique a plus fréquemment nécessité un changement de méthode d’anesthésie ou une sédation intraveineuse. Les auteurs ont conclu que l’anesthésie de contact était une méthode valable et pratique et que l’anesthésie topique, parfois complémentée par d’autres techniques comme une sédation veineuse, pouvait être une alternative intéressante dans la chirurgie perforante du glaucome.

Une injection intracamérulaire de lidocaïne 1 % peut être réalisée afin de réduire l’inconfort et la douleur provoqués par l’iridectomie périphérique dans la trabéculectomie [8], [9]. Cette association entre anesthésies topique et intracamérulaire a été utilisée avec succès par Kansal et al. [8].

Ates et al. [11] ont été les premiers à réaliser des sclérectomies profondes non perforantes sous anesthésie topique. Les patients évalués dans cette étude avaient un glaucome avancé avec un déficit sévère du champ visuel. Cinquante-quatre patients ont ainsi eu une sclérectomie profonde associée à la pose d’un implant de collagène sous anesthésie topique et ont été suivi pendant 24 mois. Le taux de succès était de 66 % avec une réduction moyenne de la pression intra-oculaire initiale de 38,9 % à 24 mois. Les auteurs de cette étude n’ont pas fait évaluer le confort de l’anesthésie par le patient. Un des grands avantages de l’anesthésie topique est montré clairement dans cette étude : les patients avec une limitation importante du champ visuel n’ont pas eu besoin de pansement le premier jour postopératoire. Cet avantage de l’anesthésie topique est plus important si le patient est monophtalme.

Les résultats de notre étude confirment que l’anesthésie topique est possible dans la sclérectomie profonde non perforante. Nous avons évalué le confort à deux moments différents. Dans la première évaluation (15 minutes après la chirurgie), concernant l’acte chirurgical, l’anesthésie topique avec sédation (moyenne de 0,11) était légèrement plus confortable que l’anesthésie péribulbaire (moyenne de 0,82). Cette différence était statistiquement significative (p = 0,014). Dans la seconde évaluation, 24 heures après la chirurgie, le confort et la douleur durant le premier jour postopératoire étaient similaires dans les deux groupes.

L’anesthésie topique est très couramment utilisée lors de la chirurgie de la cataracte [5]. L’instillation des gouttes ne s’effectue qu’à globe fermé. La cornée est correctement anesthésiée, la conjonctive l’est à un degré moindre, l’iris et le corps ciliaire ne le sont pas du tout. Quand l’anesthésie se révèle insuffisante, elle peut être complétée par une injection sous-conjonctivale ou sous-ténonienne de lidocaïne à 2 % ou une sédation pré- et/ou per-opératoire avec propofol, surtout si les patients sont très anxieux. Lors des chirurgies combinées ou des chirurgies du glaucome, une complémentation de l’anesthésie topique avec les techniques précédentes est nécessaire dans la grande majorité des cas [13].

Notre équipe chirurgicale utilise le propofol intraveineux pour la sédation du patient, car l’anesthésiste possède une grande expérience de ce médicament. Le propofol est souvent employé dans les chirurgies ambulatoires (plastique, dermatologique, urologique, ophtalmologique) et pour des examens tels que les endoscopies et les colonoscopies. Ce narcotique intraveineux remplace le thiopental dans une grande majorité de cas, avec une cinétique d’action beaucoup plus courte. Son utilisation doit être faite en perfusion continue (1,5 à 3 mg/kg chez l’adulte). Il est impératif que l’anesthésiste soit habitué à son utilisation. Il faut surtout éviter le surdosage qui risque d’entraîner une perte de conscience, une dépression respiratoire et une apnée. Le propofol réduit la pression intra-oculaire de 15 % environ [13]. Cette caractéristique est intéressante dans la chirurgie du glaucome.

Les avantages de l’anesthésie topique dans la chirurgie du glaucome sont variables et nombreux : confort du patient ; utilisation immédiate, juste après la chirurgie, d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires locaux ; pression intra-oculaire normale pendant toute l’opération ; pas de risque de toxicité générale par l’anesthésique local ni d’occlusion de l’œil le premier jour postopératoire. Elle permet également l’élimination des risques liés à l’injection : hémorragie, lésion du nerf optique, perforation oculaire, diplopie.

Les avantages de l’anesthésie péribulbaire sont les suivants : l’akinésie est satisfaisante et les complications à type de lésion de nerf optique, de diffusion centrale sont moindres que dans la rétrobulbaire. Le risque de perforation n’est pas totalement écarté et les hématomes sont plus nombreux que lors des anesthésies rétrobulbaires [13].

La chirurgie du glaucome a connu, depuis quelques années, une grande évolution avec la sclérectomie profonde non perforante avec trabéculectomie externe. Cela a permis la réalisation d’une chirurgie antiglaucomateuse plus sécurisante et plus confortable pour le patient [10]. L’anesthésie a également beaucoup évolué. Les anesthésies topiques et sous-ténoniennes, connues pour leur innocuité, voient leurs indications par les chirurgiens de glaucome s’élargir de manière continue [13].

L’association de la sclérectomie profonde non perforante et de l’anesthésie topique est une synergie intéressante pour les patients : la chirurgie est très confortable et sécurisante avec une récupération postopératoire plus rapide.

Conclusion

L’anesthésie topique associée à une sédation intraveineuse par propofol est confortable pour le patient soumis à une sclérectomie profonde non perforante avec trabéculectomie externe. Cette association est une alternative valable et sécurisante pour les patients ayant besoin d’une chirurgie antiglaucomateuse non perforante.

Références

[1]
Atkinson WS. Retrobulbar injection of anesthetic within the muscular cone (cone injection). Arch Ophthalmol, 1936;16:494-503.
[2]
Davis DB II, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg, 1986;12:182-4.
[3]
Morgan CM, Schatz H, Vine AK, Cantrill HL, Davidorf FH, Gitter KA, et al. Ocular complications associated with retrobulbar injections. Ophthalmology, 1998;95:660-5.
[4]
Knapp H. On cocaine and its use in ophthalmic and general surgery. Acta Ophthalmol (old series), 1884;130:402-48.
[5]
Kershner RM. Topical anesthesia for small incision self-sealing cataract surgery. A prospective evaluation of the first 100 patients. J Cataract Refract Surg, 1993;19:290-2. Comment in J Cataract Refract Surg, 1997;23:1435.
[6]
Zabriskie NA, Ahmed II, Crandall AS, Daines B, Burns TA, Patel BC. A comparison of topical and retrobulbar anesthesia for trabeculectomy. J Glaucoma, 2002;11:306-14.
[7]
Pablo Julvez LE, Perez-Olivan S, Ferreras Amed A, Larrosa Poves JM, Gomez Martinez ML, Honrubia Lopez FM. Topical versus contact anaesthesia in conventional trabeculectomy. Prospective randomized study. Arch Soc Esp Oftalmol, 2003;78:251-6.
[8]
Kansal S, Moster MR, Gomes MC, Schmidt CM Jr, Wilson RP. Patient comfort with combined anterior sub-Tenon’s, topical and intracameral anesthesia versus retrobulbar anesthesia in trabeculectomy, phacotrabeculectomy and aqueous shunt surgery. Ophthalmic Surg Lasers, 2002;33:456-62.
[9]
Pablo LE, Ferreras A, Perez-Olivan S, Larrosa JM, Gomez ML, Honrubia FM. Contact-topical plus intracameral lidocaine versus peribulbar anesthesia in combined surgery: a randomized clinical trial. J Glaucoma, 2004;13:510-5.
Hamard P, Lachkar Y. La chirurgie filtrante non perforante : évolution du concept, réalisation, résultats. J Fr Ophtalmol, 2002;25:527-36.
Ates H, Andac K, Uretmen O. Non-penetrating deep sclerectomy and collagen implant surgery in glaucoma patients with advanced field loss. Int Ophthalmol, 1999;23:123-8.
Melzack R. Psychological aspects of pain. Implications for neural blockage. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds.). Neural blockage in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998. p. 781-92.
Maurin JP. L’anesthésie pour la chirurgie du glaucoma. In : Baudouin C (ed). Chirurgies des glaucomes. Bull Soc Ophtal Fr, 2005 ; p. 47-59.
Sauder G, Jonas JB. Topical anesthesia for penetrating trabeculectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002;240:739-42.




© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline