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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 8  - octobre 2007
pp. e22-
Doi : JFO-10-2007-30-8-0181-5512-101019-200704232
Cas clinique électronique

Mélanome conjonctival limbique développé sur mélanose acquise primitive
 

E. Chazalon-Pauleau [1], L. Roux [1], J.-H. Patte [2], S. Pommier [1], D. Bonnet [3], F. Meyer [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Marseille, France.
[2] Service d’Anatomopathologie, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Marseille, France.
[3] Service d’Oncologie-Pneumologie, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Marseille, France.

Tirés à part : E. Chazalon-Pauleau,

[4] Service d’Ophtalmologie, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Boulevard Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armées. elodiechazalon@yahoo.fr

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Mélanome conjonctival limbique développé sur mélanose acquise primitive

Les auteurs rapportent le cas d’un homme, âgé de 51 ans, caucasien, de sexe masculin ayant consulté pour une baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche en lien avec un envahissement cornéen d’un mélanome conjonctival. Ce mélanome conjonctival s’était développé sur une lésion de mélanose acquise primitive avec atypies situées sur le limbe scléro-cornéen en secteur temporal. Le patient a bénéficié d’un traitement associant une exérèse chirurgicale et un traitement physique par protonthérapie oculaire. L’évolution à 11 mois était favorable avec une absence de récidive locale et un bilan d’extension négatif. La mélanose acquise primitive avec atypies doit être considérée comme une lésion précancéreuse. À partir de cette observation, les auteurs font le point sur la mélanose acquise primitive et son risque d’évolution maligne vers un mélanome conjonctival.

Abstract
Conjunctival melanoma at corneoscleral limbus on primary acquired melanosis. A case report

A 51-year-old Caucasian man consulted for a visual loss in the left eye due to corneal extension of a conjunctival melanoma. This conjunctival melanoma arose from primary acquired melanosis with atypia at the temporal corneoscleral limbus. The patient was treated using a combination of surgical excision with physical treatment by ocular proton therapy. Progression remained under control 11 months after treatment: no local tumour recurrence or metastasis was observed. Primary acquired melanosis with atypia must be regarded as a premalignant melanocytic lesion. Based on this case report, the authors focus on primary acquired melanosis and its risk of transformation to a conjunctival malignant melanoma.


Mots clés : Mélanome conjonctival , mélanose acquise primitive , limbe scléro-cornéen , protonthérapie oculaire

Keywords: Conjunctival melanoma , primary acquired melanosis , corneoscleral limbus , ocular proton therapy


Introduction

Le mélanome de la conjonctive est une tumeur oculaire peu fréquente, encore plus rare que le mélanome de la choroïde. Il s’agit d’une tumeur de mauvais pronostic en raison de son caractère récidivant et de son pouvoir métastatique. En effet, d’après les études, le taux de récidives locales est évalué à plus de 50 % des cas à 10 ans [1], [2] et celui des métastases à 26 % à 10 ans [2]. Par ailleurs, la conduite à tenir thérapeutique n’est pas encore bien codifiée en l’absence d’étude sur de grande série de patients.

Nous rapportons le cas d’un homme, âgé de 51 ans, atteint de mélanome conjonctival développé aux dépens d’une mélanose acquise primitive (MAP) avec atypies de topographie limbique, traité par biopsie exérèse et protonthérapie.

Observation

Un homme, âgé de 51 ans, originaire d’Arménie, diabétique non insulino-dépendant, fut adressé en urgence dans le service pour un pannus pigmenté inflammatoire envahissant la cornée jusqu’à l’axe optique, avec une acuité visuelle de l’œil gauche inférieure à 1/20e non améliorable de loin et Parinaud 10 avec une addition de + 2,00 de près (œil droit : 7/10e avec plan (– 4,00) à 50° et Parinaud 2 avec une addition de + 2,00). Dans ses antécédents, on notait une baisse d’acuité visuelle progressive de l’œil gauche, évoluant depuis septembre 2005.

À l’examen clinique, la conjonctive bulbaire temporale de l’œil gauche présentait une lésion pigmentée hétérogène située au limbe sclérocornéen. Cette lésion avait franchi le limbe entre les méridiens de 2 heures et 4 heures, et se prolongeait au niveau cornéen sous la forme d’un pannus de pigmentation inhomogène envahissant l’hémi-champ temporal de la cornée sur 5 mm (fig. 1). Les deux hypothèses évoquées devant le caractère extensif de cette lésion étaient le carcinome in situ et le mélanome de la conjonctive. Il existait par ailleurs trois plages de pigmentation plus homogène, une en secteur temporal de la conjonctive bulbaire, dans la fente inter-palpébrale, et deux autres situées sur la conjonctive bulbaire supérieure et non visibles en position primaire du regard. L’examen de la conjonctive palpébrale, des culs-de-sac conjonctivaux, de la caroncule et du repli semi-lunaire de l’œil gauche ne mettait pas en évidence d’autres zones pigmentées. Le fond d’œil réalisé au verre à trois miroirs ne montrait pas d’anomalie. À la gonioscopie, l’angle irido-cornéen était ouvert sur 360 degrés et exempt de lésion pigmentée. L’examen de l’œil droit était sans particularité.

Une exérèse monobloc cornéo-scléro-conjonctivale de l’ensemble des lésions pigmentées de l’œil gauche, avec marges de sécurité, fut effectuée sous microscope opératoire et anesthésie locorégionale péribulbaire, suivie d’une kératectomie lamellaire avec désinsertion conjonctivale au limbe sclérocornéen entre les méridiens de 11 heures et 6 heures étendue en direction supérieure et temporale, emportant l’ensemble des zones pigmentées (fig. 2). La dissection fut poursuivie en profondeur au niveau du limbe par une sclérectomie superficielle. La pièce de résection cornéo-scléro-conjonctivale gauche mesurait en surface 14 mm sur 13 mm. La lésion pigmentée centrale mesurait 6 mm de plus grand diamètre. L’épaisseur maximale de la pièce opératoire était de 3 mm. En raison de l’étendue de l’exérèse, il fut choisi de ne pas pratiquer de cryothérapie du lit et des berges de l’exérèse. Une plastie de reconstruction n’était à envisager que dans un second temps, après les résultats de l’examen anatomopathologique.

Les suites postopératoires furent simples. Un traitement local par collyre antibiotique et anti-inflammatoire non stéroïdien et par pommade cicatrisante fut prescrit. Au 8e jour postopératoire, le lit cornéen de résection fluo-négatif autorisa l’introduction d’un traitement antibiocorticoïde topique. Au 15e jour postopératoire, l’acuité visuelle de l’œil gauche était remontée à 3/10e faible sans correction et à 7/10e avec plan (– 4,00) à 115°, Parinaud 6 avec une addition de + 2,00 ; l’état local était satisfaisant.

L’examen histologique mit en évidence une prolifération tumorale mélanocytaire agencée en thèques siégeant à la zone de jonction de l’épithélium cornéo-conjonctival et du chorion conjonctival sous-jacent, mais respectant la sclère en profondeur (fig. 3). Ces thèques étaient composées de cellules épithélioïdes au cytoplasme éosinophile abondant parfois pigmenté et au noyau arrondi volumineux à nucléole proéminent. Quelques figures mitotiques étaient observées. Le stroma était très inflammatoire. Latéralement, on notait un envahissement de la cornée avec destruction de la couche de Bowman. L’épithélium conjonctival adjacent présentait par ailleurs des mélanocytes atypiques disposés de façon lentigineuse (fig. 4).

Le diagnostic retenu fut celui de tumeur limbique avec extension cornéenne à type de mélanome à cellules épithélioïdes développé sur MAP avec atypies. L’épaisseur maximale était chiffrée à 0,85 mm en secteur conjonctival. L’exérèse fut complète avec des marges latérales de résection chiffrées à 0,6 mm sur le versant cornéen et à 3 mm sur le versant conjonctival. En profondeur, les marges de résection étaient également saines ; à noter que la marge en topographie conjonctivale profonde était chiffrée à 0,1 mm. Par ailleurs, les trois plages supérieures et temporales de pigmentation homogène présentes sur la pièce de résection correspondaient également à des lésions de MAP avec atypies. Cette lésion a fait l’objet d’une deuxième interprétation par un pathologiste expert du Centre Hospitalo-Universitaire de Besançon.

Le patient fut adressé dans le service d’oncologie médicale de l’hôpital pour bilan d’extension. Le patient était en bon état général, asymptomatique, avec un « performance status » à 0. L’examen clinique et notamment dermatologique était normal. Le scanner X thoraco-abdomino-pelvien et cérébral ainsi que le TEP Scan ne montraient aucune localisation métastatique. Toutefois, le scanner mettait en évidence une lésion de 10 mm de diamètre du lobe gauche du foie dont les caractères hypoéchogène à l’échographie et non fixant au TEP évoquaient un angiome. Le bilan d’extension était donc négatif. Après concertation multidisciplinaire, l’indication de protonthérapie postopératoire fut posée chez ce patient.

Le patient fut pris en charge par le service d’ophtalmologie du Centre Hospitalo-Universitaire de Nice pour la réalisation de la protonthérapie. Après repérage de la zone à irradier et matérialisation par quatre clips suturés à la sclère, puis modélisation en trois dimensions, une protonthérapie oculaire fut réalisée à travers les paupières. La MAP étant une pathologie qui affecte la conjonctive dans son ensemble et la surface conjonctivale n’étant pas accessible à l’examen clinique dans son intégralité, il fut décidé de traiter par protons la totalité de conjonctive de l’œil gauche. Une dose de 52 Grays équivalent photon fut appliquée en 8 séances réparties sur 10 jours, puis une dose 36 Grays équivalent photon fut délivrée de 11 heures à 6 heures dans la cornée et l’ensemble de la conjonctive bulbaire et palpébrale en 6 séances sur 8 jours. Enfin, 2 séances complémentaires de 8 Grays équivalent photon furent effectuées dans les mêmes quadrants, mais en restant 3 mm en avant de l’équateur de l’œil. Sur le plan local, en regard de la zone irradiée, les suites furent marquées par une radiodermite palpébrale d’évolution favorable en un mois sous traitement local et par une alopécie ciliaire post-radique.

L’évolution locale fut favorable en l’absence de greffe de membrane amniotique avec comblement du lit d’exérèse par réepithélisation conjonctivale progressive. Lors du dernier contrôle ophtalmologique, le recul était de 11 mois. L’acuité visuelle de l’œil gauche était de 4/10e non améliorable avec + 0,50 (– 4,00) 115°, Parinaud 3 faible avec une addition de + 2,00. Il n’existait pas de suspicion de récidive à l’examen biomicroscopique. L’état de la surface oculaire était satisfaisant (fig. 5). La cornée restait transparente malgré une vascularisation stromale profonde limitée à 2 mm du limbe sclérocornéen. On notait l’absence de cataracte et de rétinopathie post-radique.

Après concertation avec l’équipe d’oncologie, un suivi clinique, ophtalmologique et général, trimestriel les 2 premières années, puis semestriel jusqu’à 5 ans, puis annuel, fut décidé. Le bilan paraclinique corps entier par scanner X thoraco-abdomino-pelvien et cérébral réalisé à 9 mois post-opératoire était négatif. Il fut convenu de renouveler cette imagerie de contrôle corps entier tous les ans.

Le dépistage dermatologique des membres de la famille au premier degré n’a pas révélé de lésion cutanée suspecte.

Discussion

La MAP est fréquente puisqu’elle touche environ un individu sur dix [3]. Il s’agit d’une pathologie acquise touchant essentiellement la population caucasienneâgée de 60 ans et plus. Toutefois, la MAP peut se rencontrer, à titre exceptionnel, chez les patients mélanodermes [4] et doit être différenciée de la mélanose ethnique. La MAP correspond à une prolifération de mélanocytes intra-épithéliaux et se traduit cliniquement par des plages de conjonctive anormalement pigmentées allant de la couleur jaune au marron, le plus souvent multiples, unilatérale et pouvant atteindre l’ensemble de la conjonctive, y compris la conjonctive palpébrale, les fornix, la caroncule et le repli semi-lunaire. Ces lésions peuvent se stabiliser, s’étendre sur le versant cutané des paupières ou envahir la cornée [1], [3].

La MAP est à considérer comme une pathologie de la conjonctive dans son ensemble et potentiellement évolutive. À ce titre, une surveillance clinique au moins annuelle par le même examinateur et voire plus dans le cas de lésions d’une taille supérieure à 7,5 mm sur 10 mm, est recommandée [1]. L’examen de surveillance doit comprendre une inspection à la lampe à fente de la zone de conjonctive bulbaire accessible et de la conjonctive palpébrale, en retournant les paupières supérieures et en déplissant le cul-de-sac conjonctival inférieur. Toutefois, la conjonctive bulbaire et palpébrale n’étant pas visible dans son ensemble, il est conseillé de palper les paupières à la recherche de nodule et les aires ganglionnaires prétragiennes. Dans les cas de MAP localisée dans l’angle interne, certains auteurs recommandent même un examen ORL pour dépister une éventuelle mélanose de la muqueuse nasale associée [3].

Un caractère inhomogène, extensif ou évolutif des lésions de MAP doit motiver la réalisation d’une biopsie de la zone de MAP [3] afin de confirmer le diagnostic et de rechercher des cellules mélaniques atypiques.

En présence d’atypies sur la biopsie, il est recommandé de recourir selon les cas au traitement chirurgical, à la cryothérapie ou au traitement local par collyres antimitotiques à la mitomycine [1], [3], [5] afin de diminuer le risque de dégénérescence. Dans le cas de ce patient, il a été choisi de réséquer les trois plages conjonctivales pigmentées dans le même temps opératoire et en un seul bloc cornéo-scléro-conjonctival, en raison de leur topographie temporale et supérieure à proximité du mélanome limbique, afin de réaliser une exérèse complète de toutes les lésions pigmentées dans un but diagnostique et thérapeutique. L’examen anatomopathologique de la pièce de résection cornéo-scléro-conjonctivale a confirmé que la conjonctive bulbaire de l’œil gauche était atteinte de MAP et que le mélanome conjonctival s’était développé à partir d’une zone de MAP présentant des atypies.

Le mélanome malin de la conjonctive se développe de novo, par dégénérescence de nævus préexistant, ou sur lésion de MAP [3], [4]. Le risque de transformation d’une MAP en mélanome conjonctival est très faible, de l’ordre de 1 cas pour 400 000 MAP [1]. Toutefois, dans 70 % des cas, c’est la MAP avec atypies qui fait le lit du mélanome conjonctival. En effet, la présence d’atypies cytonucléaires au sein d’une MAP constitue un facteur de risque de transformation maligne de la MAP en mélanome conjonctival de l’ordre de 50 % [1], [3]. La MAP avec atypies est donc à considérer comme un véritable état précancéreux.

Le mélanome conjonctival est une tumeur rare puisqu’il ne représente que 2 % des tumeurs malignes oculaires [6] et seulement 1,6 % des mélanomes d’origine non cutanée [2]. Son incidence varie entre 0,2 et 0,5 cas par millions d’habitants et par an. La mortalité globale varie selon les études entre 25 % [1] et 36 % [6] à 10 ans.

Le mélanome conjonctival traité récidive fréquemment, la fréquence des récidives étant évaluée entre 51 et 56 % des cas à 10 ans [1], [2]. Les récidives sont situées soit sur le site tumoral initial, soit à distance en raison de la migration des cellules malignes le long des rivières lacrymales [6]. Dans le cadre du mélanome conjonctival développé aux dépens d’une MAP, il est possible de retrouver des secondes localisations tumorales à distance du lit tumoral initial, développées sur d’autres lésions de MAP car la MAP est une pathologie qui affecte la conjonctive dans son ensemble.

Le risque de métastase est estimé à 26 % à 10 ans [2]. Le plus souvent, les adénopathies prétragiennes, sous-maxillaires et cervicales sont envahies et doivent donc être systématiquement palpées au cours de l’examen clinique de surveillance. Il ne semble pas exister de localisation métastatique préférentielle à distance [1], mais il se peut qu’il y ait un biais compte tenu de la rareté de cette tumeur et du faible nombre de cas inclus dans les séries.

Le mélanome conjonctival est une tumeur multirécidivante de traitement difficile et de mauvais pronostic.

Le premier facteur pronostique repose sur la topographie du mélanome conjonctival [1]. La localisation au niveau de la conjonctive bulbaire dans l’aire de la fente palpébrale, et a fortiori au limbe scléro-cornéen, est la plus fréquente d’après l’étude de Desjardin et al. [6], avec 57 % des cas, et de meilleur pronostic [1], [2], [6] (cas de ce patient), probablement parce que la lésion est plus facilement visible et donc dépistée. Au contraire, un mélanome conjonctival situé au niveau du fornix, de la caroncule ou de la conjonctive palpébrale peut passer longtemps inaperçu d’où le retard diagnostique et thérapeutique. Le cas de ce patient est particulier car la topographie limbique du mélanome est initialement de bon pronostic, mais l’absence de suivi ophtalmologique et la négligence de ce patient l’ont conduit à consulter tardivement pour une baisse d’acuité visuelle au stade d’envahissement cornéen.

Le deuxième facteur pronostic est la nature du traitement [2]. Il est le plus souvent conservateur et associe une exérèse chirurgicale et une cryothérapie des berges et du plan profond épiscléral. En cas de résection conjonctivale étendue, la greffe de membrane amniotique [3], [7] est une technique permettant à la fois de faciliter la cicatrisation et la surveillance grâce à sa transparence. Un traitement adjuvant à type de radiothérapie ou traitement local par antimitotique de type mitomycine [5] se justifie en raison des faibles marges d’exérèse compatible avec la situation conjonctivale du mélanome, afin de diminuer le risque de récidive. Il existe différents types de radiothérapies : radiothérapie externe, curiethérapie, protonthérapie (cas de ce patient). Brovkina et al. [8] ont été l’une des premières équipes à utiliser une irradiation stéréotaxique par un faisceau de protons accélérés pour traiter le mélanome conjonctival. Dans notre cas, le patient a été adressé dans un service de référence, en matière d’oncologie oculaire équipé d’un cyclotron. La protonthérapie est effectuée en transpalpébral. Elle est généralement bien tolérée. Les complications locales les plus fréquentes sont à type d’alopécie ciliaire (cas de ce patient), de sclérose palpébrale et de kératite. Les réactions inflammatoires intra-oculaires post-protonthérapie sont exceptionnelles. L’association chirurgie et radiothérapie améliore le pronostic par rapport à la chirurgie seule [6]. Ce fut l’option thérapeutique choisie chez ce patient en concertation avec le service d’oncologie de Nice, la résection chirurgicale ayant été complétée par une protonthérapie. L’exentération est employée en dernier recours, en cas de tumeur massive dépassant toute ressource thérapeutique à visée conservatrice.

Le troisième facteur pronostic serait, pour certains auteurs, le type histologique du mélanome [6]. Le mélanome conjonctival développé sur une MAP avec atypies (cas de ce patient) est de meilleur pronostic car l’extension et la dissémination sont plus tardives que dans le mélanome de type nodulaire ou de type SSM (mélanome à extension superficielle).

Conclusion

La MAP avec atypies cytonucléaires étant susceptible de dégénérer, elle doit donc être considérée comme lésion précancéreuse. Il est indispensable que tous les patients présentant une MAP fassent l’objet d’une surveillance ophtalmologique régulière. En cas de doute, le recours à la biopsie doit être systématique ; en présence d’atypies, une exérèse doit être réalisée. Le traitement du mélanome conjonctival est à l’heure actuelle de type conservateur ; l’association chirurgie et radiothérapie semble satisfaisante. Toutefois, le pronostic du mélanome conjonctival est sévère car les récidives sont fréquentes, d’où l’importance du suivi ophtalmologique rapproché du patient traité. Par ailleurs, un examen dermatologique complet est recommandé au patient et aux membres de sa famille afin de dépister un mélanome cutané.

Références

[1]
Meyer A, D’Hermies F, Schwartz L, Morel X, Elmaleh C, Renard G. Mélanome malin sur mélanose conjonctivale acquise primitive. J Fr Ophtalmol, 1999;22:983-6.
[2]
Shields CL. Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metastasis and death in 150 consecutive patients. Trans Am Ophthalmol Soc, 2000;98:471-92.
[3]
Duchateau N, Meyer A, Hugol D, et al. Mélanome nodulaire sur mélanose acquise primitive de la conjonctive. À propos d’une observation anatomo-clinique. J Fr Ophtalmol, 2005;28:331-5.
[4]
Colby K, Nagel D. Conjunctival melanoma arising from diffuse primary acquired melanosis in a young black woman. Cornea, 2005; 24:352-5.
[5]
Demirci H, McCormick SA, Finger PT. Topical mitomycin chemotherapy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia: clinical experience with histopathologic observations. Arch Ophthalmol, 2000;118:885-91.
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Desjardins L, Poncet P, Levy C, Schlienger P, Asselain B, Validire P. Facteurs pronostiques du mélanome malin de la conjonctive. Étude anatomo-clinique sur 56 patients. J Fr Ophtalmol, 1999;22:315-21.
[7]
Paridaens D, Beekhuis H, Van den Bosch W, Remeyer L, Melles G. Amniotic membrane transplantation in the management of conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia. Br J Ophthalmol, 2001;85:658-61.
[8]
Brovkina AF, Zarubei GD, Khoroshkov US. Results of protonbeam irradiation therapy of conjunctival malignant tumors proceedings of international symposium or intraocular and epibulbor tumors. Florence Italy 3-5 march 1994 Bologna Monduzzi Editore 1994; 175-6.




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