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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 8  - octobre 2007
pp. 861-865
Doi : JFO-10-2007-30-8-0181-5512-101019-200704845
Métastase conjonctivo-palpébrale d’un cancer de la vessie
 

H. Offret [1], J. Porras [2], O. Offret [1], M. Labetoulle [1], M. Fabre [2]
[1] Service d’Ophtalmologie,
[2] Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Univ. Paris Sud, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.

Tirés à part : H. Offret,

[3] Service d’ophtalmologie, CHU Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre CEDEX. herve.offret@bct.aphp.fr

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Métastase conjonctivo-palpébrale d’un cancer de la vessie

Introduction : Présentation anatomoclinique d’une localisation conjonctivo-palpébrale d’un cancer vésical.

Observation : Un homme, âgé de 71 ans, présenta une volumineuse tumeur conjonctivo-palpébrale. Il avait été opéré trois ans auparavant d’un cancer vésical de type urothélial (pT1HG-2) sans récidive locale. Cette lésion palpébrale est apparue lors d’une diffusion métastatique avec atteinte osseuse. L’histologie des métastases était celle d’un cancer vésical de haut grade de malignité et d’architecture compacte.

Conclusion : Les métastases palpébrales d’origine vésicale sont exceptionnelles, et surviennent dans un contexte de polymétastases.

Abstract
Eyelid metastasis from a bladder urothelial carcinoma

Introduction: Case report of an eyelid metastasis from a bladder urothelial carcinoma.

Observation: A 71-year-old man presented with an eyelid metastasis. The patient had had a bladder carcinoma (pT1HG-2) resected 3 years before. Histologic patterns of bone and eyelid metastases were consistent with a high-grade urothelial carcinoma (pT1HG-2). In this case, eyelid metastasis was an incidental finding of end-stage disseminated metastatic spread of the tumor.

Conclusion: Eyelid metastases of the bladder are infrequent and associated with disseminated metastatic spread of the tumor.


Mots clés : Métastase conjonctivo-palpébrale , cancer de vessie , métastase de carcinome urothélial

Keywords: Eyelid metastasis , bladder cancer , metastatic urothelial carcinoma


Introduction

Les principaux sites métastatiques ophtalmologiques sont la choroïde (63 %), l’orbite (26 %), puis les annexes de l’œil (10 %) [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. L’origine vésicale des métastases n’a été rapportée, à notre connaissance, que chez 15 patients au niveau de la choroïde [8], [9], [10] et au niveau de l’orbite [11], [12], [13], [14], [15]. Il faut souligner le caractère exceptionnel de l’observation que nous rapportons chez un patient traité pour un cancer de vessie considéré comme guéri et qui a développé trois ans plus tard une métastase palpébrale au cours d’une dissémination métastatique.

Observation

Un homme, âgé de 71 ans, fumeur, nous fut adressé pour une volumineuse masse un peu gênante, située à la partie conjonctivo-tarsale de la paupière supérieure gauche. À l’examen, en luxant le tarse supérieur gauche, la lésion mesurait 1 cm de diamètre et 0,5 cm d’épaisseur. Elle était dure, de couleur beige, arrondie et un peu aplatie se moulant sur le globe oculaire (fig. 1). La tumeur était très adhérente au plan tarsal sous-jacent. Une exérèse en monobloc fut réalisée sous anesthésie locale.

L’étude histologique mettait en évidence une prolifération constituée de massifs de cellules carcinomateuses, peu différenciées, aux noyaux arrondis ou ovalaires, volumineux, parfois irréguliers, très mitotiques, faiblement nucléolés avec un cytoplasme éosinophile ou pâle (fig. 2a et 2b). Certaines cellules renfermaient du glycogène mis en évidence par une coloration au PAS. Aucune sécrétion de mucus n’était observée. Cette tumeur occupait le chorion de la muqueuse conjonctivale et ulcérait par places l’épithélium.

On apprit alors que le patient avait subi une résection trans-uréthrale et avait été traité par immunothérapie (BCG), trois ans auparavant, pour une tumeur papillaire et sessile de la face latérale droite de la vessie, correspondant en histologie à un carcinome urothélial papillaire, de haut grade de malignité, associé à une microinvasion du chorion (fig. 3a et 3b). Cette tumeur classée pT1 HG-2 dans la classification TNM avait fait l’objet d’une surveillance à la recherche de récidives ou de métastases ganglionnaires loco-régionales. Le patient avait été considéré comme sans récidive après une surveillance associant plusieurs frottis urinaires, cinq cystoscopies successives accompagnées de biopsies pendant une période de trois ans et une ponction ganglionnaire négative sur des adénopathies pelviennes.

De façon concomitante à la lésion palpébrale, une coloscopie réalisée pour des troubles fonctionnels intestinaux mit en évidence de multiples polypes coliques qui, sur les biopsies étagées, répondaient à des adénomes coliques sans dysplasie, mais associés à un petit adénocarcinome lieberkuhnien identifié sur une des biopsies.

Un mois plus tard, des images pleurales droites furent découvertes ; la fibroscopie bronchique avec aspiration bronchique ne mit pas en évidence de tumeur. Des métastases osseuses avec deux lésions, l’une costale soufflante et kystique et l’autre lytique de la vertèbre L4, suspectées après un bilan radiologique standard, furent confirmées par deux biopsies costale et vertébrale. Au sein de zones osseuses nécrotiques, une prolifération carcinomateuse peu différenciée de haut grade de malignité fut diagnostiquée. Les cellules polyédriques, à cytoplasme pâle ou éosinophile ne contenaient pas de mucus et ressemblaient à celles vues au niveau de la paupière (fig. 4).

La confrontation de l’histologie des différentes tumeurs permit de conclure à une métastase conjonctivo-palpébrale du carcinome urothélial.

Le patient décédait quelques semaines plus tard.

Discussion

Les métastases palpébrales sont rares. Aurora et Blodi [16] ont recensé 3 cas de cancer métastatique sur 214 lésions palpébrales malignes. Les métastases palpébrales se développent habituellement dans un contexte polymétastatique d’un cancer du sein ou du poumon. Riley [17] sur 30 cas de métastases, réparties sur une période de 40 ans, rapporta 10 cancers du sein, 5 cancers pulmonaires, 5 mélanomes cutanés. Accessoirement, des cancers de l’estomac, du colon, du rectum, de la thyroïde, de la trachée ou de type neuroendocrine [18], [19], [20], [21], [22], [23], voire des localisations secondaires de lymphomes [24], [25], sont observés.

Leur diagnostic clinique n’est pas évident quand elles sont inaugurales ou quand la notion d’un antécédent de cancer est ignorée. Elles se présentent sous l’aspect d’une infiltration palpébrale ou d’un nodule mobile sous-cutané ; la localisation conjonctivo-tarsale est beaucoup plus rare. La localisation palpébrale des métastases est le plus souvent antérieure sous-cutanée : Hood et al. [21] sur 13 cas de métastases de cancer du sein ont rapporté 8 atteintes palpébrales diffuses antérieures et 5 nodules sous-cutanés mobiles. Si les métastases palpébrales d’origine vésicale sont exceptionnelles, 13 cas ont été décrits au niveau de l’orbite et s’accompagnent d’un œil rouge, douloureux, avec ptosis ou diplopie [11], [12], [13], [14], [15]. La durée médiane de survie est de 3 mois.

Le plus souvent la métastase palpébrale apparaît dans le cadre de polymétastases. Il est exceptionnel que la métastase précède la découverte du cancer, ce qui peut poser un problème diagnostic avec un chalazion [26]. Dans ces situations, le patient consulte pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques. Mais la biopsie permet de redresser le diagnostic. Ainsi, un cas de métastase de cancer à cellules claires du rein au niveau de la conjonctive du tarse a permis de révéler un cancer du rein asymptomatique [27] qui a été traité par néphrectomie.

Il est habituel de dire que l’aspect histologique de la métastase reproduit la structure du cancer primitif, ce qui n’est pas tout à fait exact. Ainsi Hood et al. [21] sur 13 cas d’adénocarcinome primitif du sein ont noté seulement 3 adénocarcinomes comparables à la tumeur primitive, 2 cancers pléïomorphes et 8 cancers histiocytoïdes. Dans les formes métastatiques très indifférenciées, le phénotype des cellules tumorales permet, par l’étude immunohistochimique, de préciser l’origine de la métastase : récepteurs hormonaux pour l’origine mammaire, cytokératines 20+/7– pour l’origine colique, marqueurs endocrines et TTF1 pour les carcinomes à petites cellules du poumon, HMB45 et protéine S-100 pour les mélanomes.

En 2003, le cancer de vessie représentait aux États-Unis 57 400 nouveaux cas et 12 500 décès par an, tous sexes confondus, ce qui le place respectivement au 6e rang et au 12e rang par rapport aux autres cancers ( click Here). Il se complique de métastases locorégionales avant de disséminer par voie sanguine aux poumons, au foie, aux os et à d’autres organes. Le rôle du tabac, de l’exposition aux dérivés d’aniline, de la prise prolongée d’analgésiques contenant de la phénacétine et des infections urinaires chroniques (bilharziose, lithiase) est bien connu.

Le carcinome à cellules transitionnelles (urothélial) représente plus de 90 % de tous les cancers de vessie ; les autres types histologiques sont les carcinomes épidermoïdes, les adénocarcinomes, les carcinomes neuroendocrines, les mélanomes et les rhabdomyosarcomes [28]. Il peut être plan ou papillaire, formant des franges en « doigt de gant » à la surface de la vessie. Le stade TNM est fonction du niveau d’invasion dans la paroi : « Ta » si tumeur papillaire intra-épithéliale, « Tis » si tumeur plane intra-épithéliale, « T1 » si invasion minime du chorion, « T2 » si atteinte de la musculeuse vésicale, « T3 » si atteinte de la graisse périvésicale, « T4 » si atteinte des organes de voisinage comme la prostate, l’utérus, le vagin, la paroi pelvienne à l’exclusion des ganglions lymphatiques qui sont N0, N1, N2 en fonction du nombre et de la taille des ganglions envahis ( click Here). Le grade dépend du nombre d’atypies cytonucléaires, de l’anaplasie et de l’architecture. On définit trois groupes de carcinomes dans le WHO 1999 système, les carcinomes de bas grade (Low Grade LG-1) et celles de haut grade (High Grade HG-2 et HG-3) [29]. Les meilleurs facteurs pronostiques sont le stade et le grade. Au moment du diagnostic, 75 % des tumeurs papillaires sont superficielles, et 25 % envahissent le muscle vésical et vont métastaser et entraîner le décès dans 50 % des cas. Les premières, superficielles, sont traitées par résection transuréthrale et immunothérapie. Elles vont fréquemment récidiver localement au même endroit ou dans une autre localisation de la vessie et 20 à 30 % d’entre elles vont progresser en stade et grade ; les secondes sont traitées par cystectomie et chimiothérapie. Les métastases d’origine vésicale échappent la plupart du temps à toute thérapeutique. C’est dans ce contexte de métastases multiples que nous avons observé notre métastase conjonctivo-tarsale.

Conclusion

Devant une masse palpébrale ou conjonctivale, il faut toujours penser à la possibilité d’une métastase qu’il y ait ou non la notion d’un cancer connu, d’autant plus que l’aspect clinique est banal, infiltration ou nodule mobile sous-cutané. Les métastases palpébrales sont rares et surviennent habituellement dans un contexte de cancer généralisé. L’histologie reproduit plus ou moins l’architecture et la cytologie du cancer primitif. Le cancer primitif est un cancer du sein (adénocarcinome canalaire), du poumon (carcinome à petites cellules) ou un mélanome cutané. L’origine vésicale demeure exceptionnelle. Le pronostic est très péjoratif, cette atteinte entrant dans le cadre de polymétastases.

Remerciements : Remerciements au Docteur Jeanine Quillard pour la relecture des différentes coupes histologiques.

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