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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 882-891
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200600791
Voies d’abord craniofaciales des tumeurs orbitaires et découpe osseuse ultrasonique
 

A. Gleizal [1 et 2], J.-C. Béra [2], B. Lavandier [2], J.-L. Béziat [1]
[1] Université Claude Bernard Lyon 1, Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Groupement Hospitalier Nord, Lyon, France.
[2] Unité INSERM 556, Lyon, France.

Tirés à part : J.-L. Béziat,

[3] Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Groupement Hospitalier Nord, 103, Grande Rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon CEDEX 04, France. jean-luc.beziat@chu-lyon.fr

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Voies d’abord craniofaciales des tumeurs orbitaires et découpe osseuse ultrasonique

Introduction : L’exérèse des tumeurs du cône postérieur de l’orbite pose un problème d’abord difficile. Le but de cette étude a été d’évaluer l’intérêt des voies d’abord cranio-faciales et de juger de l’apport de la Piezosurgery® lors de leur réalisation pratique.

Matériel et méthode : Cinquante-sept tumeurs du cône postérieur de l’orbite ont été abordées par voie latérale externe ou par voie trans-sinusienne frontale en fonction de la localisation de la tumeur. Les ostéotomies orbitaires ont été réalisées soit par découpe mécanique classique, soit par Piezosurgery®. Dans chaque cas ont été notés les éléments correspondant à l’exérèse tumorale et les caractéristiques de la découpe, et notamment sa précision et son impact sur l’os et les tissus mous environnants.

Résultats : Les voies cranio-faciales de réalisation simple et rapide donnent sous microscope opératoire un jour excellent selon un axe favorable sur tout le cône postérieur. Le recours, pour les déposes osseuses, à la Piezosurgery® simplifie et sécurise grandement leur réalisation par son respect total des parties molles, dure-mère et péri-orbite en particulier. Ce respect évite de devoir protéger les parties molles, ce qui compense l’allongement du temps opératoire qu’entraîne la moindre puissance de la section ultrasonique.

Conclusion : Cette étude montre l’intérêt des voies d’abord cranio-faciales pour l’exérèse des tumeurs du cône postérieur de l’orbite et objective la supériorité de la découpe osseuse ultrasonique lors de leur réalisation sur les découpes mécaniques classiques.

Abstract
Craniofacial approach for orbital tumors and ultrasonic bone cutting

Background: Removal of orbital tumors is a difficult problem. The goal of this study was to evaluate the advantages of the craniofacial approach to remove such tumors and to evaluate ultrasonic bone cutting during the procedure.

Method: The authors reviewed their experience with 57 tumors of the posterior cavity using lateral craniofacial and frontal transsinus approaches. Orbital osteotomies were performed with mechanical instruments or piezoelectric bone surgery as a minimally invasive surgery. For each case, the quality of bone cutting and soft tissue damage were evaluated.

Results: Craniofacial approaches are simple and fast. Under the microscope, they provide a good view of the entire posterior orbital cavity. Using Piezosurgery®, the functional results are good with no soft tissue damage. These advantages balance with the increased operative time required by ultrasonic bone cutting.

Conclusion: This study shows the advantages of craniofacial approaches for removal of posterior orbital tumor. Moreover, the present preliminary report introduces and demonstrates the utility of piezoelectric bone surgery in craniofacial approaches for orbital tumors.


Mots clés : Chirurgie cranio-faciale , tumeurs orbitaires , Piezosurgery®

Keywords: craniofacial surgery , orbital tumor , Piezosurgery®


INTRODUCTION

L’exérèse des tumeurs du cône postérieur de l’orbite pose un problème d’abord difficile comme en témoignent les différentes voies successivement proposées : voies extracrâniennes essentiellement latérales externes notamment de Krônlein et Berke, voies neurochirurgicales primitivement décrites par Dandy et enfin voies mixtes de Karagjozov [1], [2], [3], [4].

Cette évolution correspond à la recherche, avant le microscope opératoire, d’un abord de plus en plus large mais générateur en contrepartie d’éventuelles complications per ou postopératoires. Le recours au microscope a permis de revenir à des voies réduites plus anatomiques telles les voies cranio-faciales qui restent cependant peu décrites et peu utilisées du fait de leur apparente difficulté technique [5].

L’apparition récente de la Piezosurgery®, découpe osseuse ultrasonique atraumatique pour les parties molles [6], [7], simplifie et sécurise leur réalisation. De ce fait, il nous a semblé intéressant de chercher à préciser, à partir d’une série de 57 tumeurs du cône postérieur de l’orbite, les modalités techniques, les avantages, les indications et les limites de ces voies et l’apport de la Piezosurgery® à leur réalisation.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Entre 1995 et 2005, 57 patients présentant une tumeur du cône postérieur de l’orbite ont été opérés dans le Service de Chirurgie Maxillo-Faciale du Groupement Hospitalier Nord du CHU de Lyon. Toutes les interventions ont été réalisées par le même chirurgien.

Le bilan préopératoire a comporté, pour tous les patients, un scanner éventuellement complété par une IRM et un examen ophtalmologique complet avec mesure de l’acuité visuelle, examen du fond d’œil et test de Lancaster.

Les tumeurs ont toutes été abordées par une voie craniofaciale : soit latérale externe, soit trans-sinusienne frontale. Dans chaque cas, le choix de la voie d’abord a été fonction de la localisation de la tumeur et de sa taille. La voie latérale craniofaciale a été choisie pour les lésions siégeant dans le quadrant supéro-externe et/ou les deux quadrants inférieurs (fig. 1a et 1b). La voie trans-sinusienne frontale a été retenue pour les tumeurs du quadrant supéro-interne (fig. 2a et 2b). Pour quelques lésions volumineuses ces deux voies d’abord ont été associées.

Les ostéotomies ont primitivement été réalisées avec des instruments mécaniques classiques : fraises fissures et scie va-et-vient. Ensuite, nous avons utilisé la Piezosurgey® qui est une technique de section osseuse ultrasonique atraumatique pour les parties molles.

Dans chaque cas, ont été notés les éléments correspondant à l’exérèse tumorale et les caractéristiques de la découpe, et notamment sa précision et son impact sur l’os et les tissus mous environnants.

Le contrôle postopératoire a comporté un examen clinique simple à 2 mois, puis un examen ophtalmologique à 3 et 12 mois. Un scanner a été réalisé en postopératoire immédiat, puis à un an.

TECHNIQUES CHIRURGICALES
La voie d’abord latérale externe (fig. 3 et 4)

Un scalp bitragal classique, sans rasage, est d’abord réalisé. Après incision cutanée bicoronale, en arrière de la ligne d’implantation des cheveux, le scalp antérieur est décollé dans un plan sus-périosté jusqu’à 1 cm des rebords sus-orbitaires. À ce niveau, le périoste est sectionné et le décollement poursuivi en sous-périosté. On expose ainsi les rebords sus-orbitaires, la suture naso-frontale et les sutures fronto-zygomatiques. Du côté de l’abord orbitaire, le pilier fronto-malaire est exposé avec l’apophyse zygomatique, puis la péri-orbite décollée au niveau de l’angle supéro-externe et de la paroi externe de l’orbite. Après section horizontale sus-zygomatique de l’aponévrose temporale externe, le muscle temporal est enfin décollé du crâne.

En cas de découpe mécanique, un trou de trépan de 5 mm de diamètre est ensuite réalisé en arrière du pilier fronto-zygomatique juste en dessous de l’extrémité antérieure de la crête courbe temporale supérieure. Il permet de contrôler directement la dure-mère. On taille alors un mini-volet orbitaire comportant le pilier fronto-zygomatique sur toute sa hauteur, la paroi orbitaire externe et la partie la plus antérieure de l’écaille temporale (fig. 3a). Cette craniotomie peut être étendue selon les besoins vers le haut ou vers le bas.

Si la découpe osseuse est faite par Piezosurgery®, il est inutile de faire un trou de trépan, l’os pouvant être sectionné directement jusqu’à la dure-mère sans danger (fig. 4a).

Après mise en place du microscope opératoire, la péri-orbite est incisée au niveau de l’angle supéro-externe pour pénétrer dans le cône postérieur de l’orbite. On atteint alors le quadrant supéro-externe du cône entre releveur et droit supérieur en haut et droit externe en bas, et toute la moitié inférieure du cône en dessous du droit externe (fig. 3b et 3c).

En bas, la dissection peut être poursuivie jusqu’à la paroi interne, après avoir exposé le droit inférieur, puis le droit interne.

Après exposition, puis exérèse tumorale (fig. 4b), le mini volet orbitaire externe est simplement remis en place et fixé par quelques fils d’ostéosynthèse métalliques (fig. 3d et 4c).

La voie d’abord trans-sinusienne frontale (fig. 5 et 6)

L’abord est identique avec un scalp bitragal et une exposition sous-périostée bi-frontale étendue à la totalité du bandeau sus-orbitaire et à la suture naso-frontale. Si les pédicules sus-orbitaires sont inclus dans un canal, ils sont libérés par ostéotomie de leurs berges. On décolle ensuite largement la péri-orbite en regard des toits et des angles supéro-internes. La paroi antérieure des sinus frontaux est alors déposée à la scie va-et-vient par une section tangentielle aux limites des sinus (fig. 5a). On dépose ensuite la paroi postérieure des sinus frontaux (fig. 5b). Par sécurité, il faut déposer successivement un côté, puis l’autre. Pour cela, des ponctuations sont réalisées à la périphérie de la paroi postérieure de chaque sinus avec une petite fraise boule. On retire, en les décollant prudemment de la dure-mère avec un décolleur mousse, chaque fragment de paroi postérieure [8]. L’utilisation de la Piezosurgery® simplifie considérablement la dépose des parois antérieures (fig. 6a), puis postérieures des sinus (fig. 6b) car elle respecte les parties molles de voisinage dont la dure-mère. Après mise en place du microscope opératoire, on peut pénétrer dans le quadrant supéro-interne entre droit supérieur et releveur en dehors et droit interne en dedans et l’explorer jusqu’au nerf optique (fig. 5c, 5d et 6d). L’exérèse tumorale terminée, il faut crânialiser les sinus frontaux en supprimant toute leur muqueuse et en obstruant les canaux naso-frontaux avec des fragments de paroi postérieure. L’ensemble de la dure-mère et des canaux naso-frontaux obstrués peut être recouvert, par sécurité, par un fragment de périoste crânien libre. La paroi antérieure est remise en place et fixée en bonne position par quelques points de suture résorbables ou non (fig. 5e et 6d). L’angle supéro-interne est enfin reconstruit avec un fragment de paroi postérieure ou un greffon pariétal cortical externe.

En cas de tumeur plus antérieure et de petite taille, on peut parfois conserver la paroi postérieure et limiter la dépose à la paroi antérieure et à l’angle supéro-interne de l’orbite. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire de crânialiser les sinus frontaux et il suffit de remettre en place les 2 fragments déposés.

Analyse statistique

Nous avons utilisé un t-test de Student pour l’analyse statistique. Une valeur de p ≪ 0,1 a été considérée comme significative.

RÉSULTATS (tableau I)

Les 57 patients de notre série se répartissaient en 30 femmes et 27 hommes, âgés de 18 à 64 ans, avec un âge moyen de 44 ans.

Sur le plan histologique, l’examen anatomopathologique a montré la répartition suivante : 19 hémangiomes caverneux, 5 hémolymphangiomes, 5 kystes dermoïdes, 5 lymphomes, 4 adénomes pléomorphes, 4 méningiomes de la gaine du nerf optique, 4 tumeurs pseudo-inflammatoires, 3 dysplasies fibreuses, 2 hémangiopéricytomes, 2 tumeurs fibreuses solitaires, 2 carcinomes adénoïdes kystiques, et 2 fibromes ossifiants.

Les tumeurs ont été abordées par voie latérale cranio-faciale dans 43 cas et par voie trans-sinusienne frontale dans 10 cas. Dans 4 cas, une double voie d’abord latérale cranio-faciale et trans-sinusienne frontale a été réalisée en raison de la topographie et de la taille de la tumeur.

Trente abords ont été réalisés avec des instruments mécaniques, 27 avec la Piezosurgery®. Le temps moyen de réalisation de l’ostéotomie par voie latérale cranio-faciale a été de 10 minutes, tant avec la section mécanique qu’avec la section ultrasonique. Le temps moyen de réalisation de l’ostéotomie par voie latérale cranio-faciale a été de 15 minutes avec les instruments mécaniques et de 20 minutes avec la section ultrasonique. Le temps global de la chirurgie pour les voies latérales a été de 3 h 15 avec les instruments mécaniques et de 3 h 10 avec la Piezosurgery®. Pour les voies trans-sinusiennes frontales, il a été respectivement de 3 h 40 et 3 h 30.

Aucune plaie durale n’a été observée avec la Piezosurgery®. En revanche, 2 plaies sont à déplorer avec les instruments mécaniques : une lors de la découpe du pilier externe de l’orbite, et une lors de la résection de la paroi postérieure des sinus frontaux. La différence entre les deux groupes est significative (p ≪ 0,1). Une brèche durale est survenue lors du prélèvement mécanique d’un greffon osseux cortical externe au niveau pariétal. Aucun cas n’a été noté avec la Piezosurgery®.

Dans tous les cas, la dissection et l’exérèse tumorale ont ensuite été conduites sous microscope opératoire. L’exérèse de la tumeur a été complète dans 54 cas après dissection des structures musculaires et des éléments nobles, vaisseaux voire nerf optique, du cône postérieur de l’orbite. Dans 3 cas, l’exérèse n’a été que partielle en raison de la nature histologique (tumeurs pseudo-inflammatoires ou lymphomes). Dans ces cas, la localisation très postérieure des lésions a imposé la réalisation de voies d’abord étendues pour réaliser une biopsie en sécurité.

Sur le plan ophtalmologique, les suites opératoires ont été très simples dans 43 cas avec amélioration de l’acuité visuelle. Dans 10 cas, un déficit oculomoteur partiel à type de diplopie a été constaté en postopératoire, mais a rapidement régressé. En revanche, 4 patients qui présentaient une tumeur de la gaine ou du nerf optique lui-même avec une acuité visuelle préopératoire inférieure à 1/10e ont eu une cécité postopératoire totale. Aucune autre complication postopératoire, en particulier infectieuse, n’a été observée, tant au niveau du site orbitaire qu’au niveau du site de prélèvement des greffons crâniens.

Dix cas d’hypoesthésie sus-orbitaire ont été notés en postopératoire immédiat, mais tous avaient disparu lors de la consultation au 3e mois postopératoire. Aucun retard de consolidation osseuse ou nécrose osseuse n’a été observé quelle que soit la technique de découpe osseuse. Les résultats esthétiques ont été très satisfaisants, sans aucun cas d’alopécie séquellaire au niveau de l’incision coronale et sans aucune énophtalmie ou pulsativité oculaire par transmission des battements cérébraux au globe grâce à la réparation, si nécessaire, des parois orbitaires par des greffons osseux. Enfin, la présence des fils métalliques n’a pas causé de problème particulier et aucun n’a dû être retiré.

DISCUSSION

Le cône postérieur de l’orbite est une région de topographie profonde dont l’anatomie complexe explique les difficultés de son abord. Il est barré en avant par le globe, en haut par l’encéphale, en dedans et en bas par les sinus éthmoïdaux et maxillaires. En dehors, le cône postérieur se projette en arrière du pilier fronto-malaire au niveau de la fosse temporale exo-crânienne, mais au contact de la pointe du lobe temporal. Il est tapissé par les muscles oculomoteurs et leurs nerfs respectifs, et renferme dans son quadrant supéro-interne le nerf optique. Enfin, l’artère ophtalmique, née de la carotide interne intra-crânienne, vascularise l’ensemble de l’orbite selon un riche réseau. En revanche, la rétine n’est vascularisée que par une seule de ses branches, l’artère centrale de la rétine qui contourne en dehors le nerf optique avant de le pénétrer [9]. Cette complexité anatomique rend évidemment illusoire une dissection atraumatique de ces structures sans microscope opératoire.

Une grande variété de tumeurs est susceptible de se développer dans le cône postérieur. Leur diagnostic histologique ne peut de ce fait, le plus souvent, être porté que par l’examen anatomopathologique [10]. Les tumeurs malignes relevant d’une exérèse chirurgicale doivent être retirées largement, ce qui impose un geste mutilant sans rapport avec les voies d’abord craniofaciales qui ne s’adressent qu’aux tumeurs bénignes. On peut cependant les utiliser parfois pour réaliser une biopsie d’une tumeur profonde de nature inconnue voire maligne.

L’usage de la voie d’abord trans-conjonctivale, couramment utilisée en traumatologie pour le traitement des lésions du plancher de l’orbite, a été proposé pour aborder certaines tumeurs orbitaires [11], [12]. Si elle a l’avantage de ne laisser aucune cicatrice cutanée, elle offre un jour très limité qui la fait réserver aux petites lésions des régions antérieures ou antérolatérales du cône orbitaire ; mais elle est totalement inadaptée aux lésions du cône postérieur [10], [11].

Pour aborder le cône postérieur plusieurs types de voie ont successivement été proposés.

Les voies latérales externes, notamment de Kronlein [3] et Berke [4] donnent un jour étroit selon un axe défavorable puisqu’elles abordent l’orbite trop en avant à la jonction pôle postérieur-globe. Elles sont donc plus adaptées à l’exérèse des tumeurs de la glande lacrymale qu’à celle des tumeurs du cône postérieur. L’incision cutanée dans les rides de la patte-d’oie peut, de plus, être visible et fait courir un risque de lésion du rameau temporal du nerf facial. Shields et Schields [13] proposent une orbitotomie supéro-latérale moins étendue comme alternative aux orbitotomies latérales pour aborder les tumeurs très latérales du cône postérieur de l’orbite. Cette technique ne permet cependant pas d’accéder aux tumeurs situées à l’apex ou développées dans le quadrant supéro-interne en dedans du nerf optique. Harris et Jakobiec [14] ont rapporté un taux de complications de 18 % en 1979 sur une série de 66 patients opérés d’un hémangiome carverneux orbitaire et Arai et al. [15], un taux de complication postopératoire de 25 % en 1996 sur une série de 8 patients.

Les voies neurochirurgicales primitivement décrites par Dandy [16], avec ou sans dépose monobloc du toit, pénètrent dans l’orbite à travers son toit et butent donc sur le releveur et le droit supérieur. Elles rencontrent l’artère ophtalmique et le nerf naso-ciliaire qui croisent la face supérieure du nerf optique. L’exérèse, par cette voie, d’une tumeur du cône postérieur est également difficile en raison du décalage antéro-postérieur entre le volet osseux frontal et la zone chirurgicale avec un angle d’abord très oblique.

Les voies mixtes proposées par Karagjozov [17] donnent un excellent jour et permettent de pénétrer dans l’orbite entre les muscles oculomoteurs, mais elles comportent une craniotomie fronto-orbito-temporale. Elles sont donc encore plus lourdes que les précédentes et peuvent entraîner des complications neurochirurgicales. Ainsi Missori et al. [18], sur une série de 25 hémangiomes carverneux orbitaires, ont rapporté 32 % de complications, et Scheuerle et al. [19], 16 % sur une série de 14 hémangiomes caverneux orbitaires.

Toutes ces raisons nous ont conduits à recourir à des abords craniofaciaux beaucoup plus anatomiques. Les modalités de réalisation de ces voies d’abord sont peu détaillées dans la litterature [11]. La voie latérale cranio-faciale découle de la technique de l’ostéotomie crâne semi-ouvert proposée par Tessier [20]. Le recours à un trou de trépan en dessous de l’extrémité antérieure de la crête courbe temporale supérieure permet de décoller la dure-mère à partir de celui-ci et de prévenir d’éventuelles blessures durales en cas de découpes mécaniques. Cette voie offre un excellent accès au cône postérieur selon une direction perpendiculaire à son axe et en arrière du globe. De plus, on pénètre ainsi dans le cône en dessus ou en dessous du muscle droit externe, c’est-à-dire dans des zones neutres dépourvues d’éléments dangereux. Sous microscope opératoire, on peut aisément accéder aux 3/4 externes et inférieurs du cône.

La voie trans-sinusienne frontale primitivement décrite en traumatologie a ensuite été utilisée pour aborder des tumeurs antérieures de la base du crâne [8]. Son utilisation pour pénétrer dans l’angle supéro-externe du cône orbitaire est extrêmement logique. Sa forme simplifiée sans dépose de la paroi postérieure offre un jour très réduit, et cette voie doit être réservée aux petites tumeurs faciles à disséquer tels certains hémangiomes caverneux.

L’association de ces deux voies est tout à fait possible, et nous y avons eu recours dans 4 cas. Elle permet d’atteindre toutes les régions du cône postérieur de l’orbite et donc de disséquer les tumeurs situées à la fois dans le quadrant supéro-interne et dans l’un ou plusieurs des autres quadrants. Elle constitue également un moyen de décompression du contenu orbitaire. En augmentant le volume de l’orbite osseuse, on peut disséquer avec un danger moindre les éléments orbitaires, ce qui peut faciliter l’exérèse d’une lésion volumineuse ou incompressible.

Ces voies craniofaciales sont de réalisation technique simple et rapide dès lors que l’on est habitué à la chirurgie craniofaciale. Le jour offert a toujours été suffisant à condition de recourir au microscope opératoire et de les associer éventuellement. À la différence des voies neurochirurgicales, nous n’avons pas observé de complications lors de leur réalisation. Les suites ont toujours été particulièrement simples sans aucune réanimation [8].

Si les voies d’abord craniofaciales peuvent parfaitement être réalisées avec des procédés de découpe mécanique, le recours à la Piezosurgery® est particulièrement intéressant. Cette technique de découpe osseuse ultrasonique rapportée en 2000 par T. Vercellotti a en effet l’avantage de respecter parfaitement les parties molles [6], [16], [21], [22]. Elle repose sur la propriété qu’ont les corps piezoélectriques de se déformer lorsqu’ils sont placés dans un champ électrique. Si la polarité du champ électrique change périodiquement, ces matériaux entrent en vibration. Ces vibrations ultrasoniques peuvent être amplifiées et transmises aux solides et aux liquides [4]. Cette propriété est utilisée dans les détartreurs ultrasoniques qui fonctionnent avec une fréquence de base d’environ 20 kHz. L’addition à cette fréquence de base d’une fréquence de 50 kHz toutes les 10 nanosecondes augmente la puissance de l’instrument récepteur qui devient alors capable de couper l’os [22]. Après avoir primitivement été proposée en chirurgie buccale pré-implantaire, elle a ensuite été utilisée en chirurgie maxillo-faciale, en particulier pour réaliser des ostéotomies des maxillaires [6].

Son principal intérêt est de respecter parfaitement les tissus mous : seul l’os est sectionné, les parties molles ne sont pas coupées dès lors qu’elles peuvent vibrer. De ce fait, dans l’abord latéral craniofacial, la Piezosurgery® rend inutile la réalisation d’un trou de trépan temporal pour contrôler la dure-mère. En l’absence d’hypertension intra-crânienne, ce qui est le cas des patients présentant une tumeur bénigne de l’orbite, la dure-mère n’adhère pas à l’os et n’est donc pas sectionnée avec lui lors de la découpe ultrasonique. Son décollement premier est donc inutile alors qu’il est indispensable dans les craniosténoses [23]. Nous n’avons d’ailleurs pas eu à déplorer de lésion de la dure-mère lors des abords latéraux craniofaciaux que nous avons réalisés. La suppression du trou de trépan simplifie le geste et réduit ses risques puisqu’il peut lui-même, comme nous l’avons observé une fois, être à l’origine d’une petite plaie durale.

En cas d’abord trans-sinusien frontal, la dépose de la paroi sinusienne postérieure est considérablement simplifiée par la Piezosurgery®. Il faut cependant rester prudent car la dure-mère adhère à la face profonde des sinus frontaux. On peut, si besoin, utiliser l’instrumentation piézoélectrique mise au point pour décoller la muqueuse des sinus maxillaires afin de libérer la paroi postérieure sectionnée à sa périphérie de la dure-mère [6].

Dans les 2 cas, la périorbite est repectée par la découpe ultrasonique, ce qui rend inutile le recours à des lames de protection des parties molles lors de la dépose d’une paroi orbitaire ; et nous n’avons jamais observé de blessure lors de ce temps fait par Piezosurgery®. La suppression de ces lames protectrices simplifie le geste opératoire et augmente le champ de vision tout en diminuant les risques de compression intra-orbitaire.

Sur un plan théorique, les vibrations micrométriques qui coupent l’os diminuent l’hémorragie locale en raison du phénomène de cavitation qu’elles génèrent, permettant ainsi un contrôle visuel plus important, notamment dans les zones profondes. Compte tenu du caractère peu étendu des découpes osseuses réalisées dans ces voies cranio-faciales, cet avantage est peu perceptible [24]. De la même manière, la découpe osseuse ultrasonique respecte plus les tissus osseux que la découpe mécanique par la finesse de sa coupe et par son respect des tissus de voisinage favorisant ainsi sa cicatrisation, même si aucune nécrose postopératoire n’a été déplorée [25].

Il est en revanche évident que la section d’un volume osseux donné est plus longue par Piezosurgery® que par découpe mécanique. De ce fait, on peut craindre que cette technique n’augmente la durée de l’intervention. En fait, comme le montrent les résultats de cette étude, le recours à la section ultrasonique — si elle augmente bien les temps des sections osseuses — ne modifie pas la durée globale de l’intervention, qui peut parfois même être un peu diminuée. Ce résultat s’explique par la précision des découpes favorisant la reconstruction finale et l’absence de précautions à prendre pour protéger les parties molles.

CONCLUSION

Ce travail montre l’intérêt des voies d’abord craniofaciales dans l’abord et l’exérèse des tumeurs du cône postérieur de l’orbite et leur supériorité par rapport aux voies latérales externes et neurochirurgicales classiques. Ces voies, latérale cranio-faciale ou trans-sinusienne frontale éventuellement associées, de réalisation simple et rapide, donnent sous microscope opératoire un jour excellent selon un axe favorable sur tout le cône postérieur. Le recours pour les déposes osseuses à la Piezosurgery® simplifie et sécurise leur réalisation. Les suites de ces abords sont simples sans aucune séquelle propre, tant cutanée qu’osseuse. Évidemment elles ne s’adressent qu’à des lésions bénignes ou éventuellement à la biopsie de tumeurs postérieures de nature inconnue.

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