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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 893-898
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200704592
Le risque cornéen grave dans la chirurgie du ptôsis : à propos de six cas
 

T. Maalouf, J.-L. George
[1] Service d’Ophtalmologie B, CHU, Nancy.

Tirés à part : T. Maalouf,

[2] Service d’Ophtalmologie B, CHU Nancy, 54500 Vandœuvre les Nancy. t.maalouf@chu-nancy.fr

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Le risque cornéen grave dans la chirurgie du ptôsis : à propos de six cas

Objectif : Évaluer la fréquence du risque cornéen grave des patients opérés de ptôsis et préciser les facteurs favorisants

Population et méthode : Étude rétrospective, relevant six cas de complications cornéennes graves parmi 3 500 patients opérés de ptôsis sur une période de 20 ans. Toutes les catégories cliniques et étiologiques de ptôsis ont été opérées avec le respect préalable des contre-indications opératoires. Les quatre techniques de chirurgie du ptôsis ont été pratiquées (résection du releveur, chirurgie d’aponévrose, résection conjonctivo-Mullérienne et suspension). Le recueil des complications cornéennes graves a été réalisé via l’examen des dossiers d’hospitalisation.

Résultats : Six complications cornéennes graves chez 4 hommes et 2 femmes ont été relevées. Deux complications ont abouti à une chirurgie radicale (éviscération) et 4 ont nécessité des soins prolongés en hospitalisation avec parfois le recours à une blépharorraphie médio interne. Ces complications ont été enregistrées dans le cas des ptôsis congénitaux malformatifs associés à un trouble oculomoteur et un cas de paralysie congénitale du III. Le jeune âge semble constituer un facteur de risque particulier, le délai de survenue de la complication semble être différé et des facteurs favorisants ont été notés comme le décalage oculomoteur associé, la blépharoconjonctivite et la sécheresse oculaire grave et le milieu professionnel particulier.

Conclusion : Le risque cornéen grave dans la chirurgie du ptôsis est rare. Le délai de survenue de cette complication éventuelle peut être différé par rapport à la date initiale de la chirurgie. Le ptôsis congénital sévère associé à un trouble oculomoteur semble présenter un risque opératoire plus grave. L’association du ptôsis à des facteurs favorisants augmente le risque de survenue de complication cornéenne.

Abstract
Serious corneal complication after ptosis surgery. Six case reports

Purpose: To assess the occurrence of serious corneal complications in ptosis surgery and identify their determining factors.

Patients and methods: Retrospective study conducted on 3,500 patients over 20 years. All the clinical and etiological types of ptosis were treated in compliance with operative contraindications. All four techniques of ptosis surgery were performed (anterior levator resection, the anterior levator aponeurotic approach, Muller’s muscle shortening, and brow suspension). Data regarding serious corneal complications were collected using hospital patient records.

Results: Six serious corneal complications were noted in four males and two females. Evisceration was necessary in two cases and prolonged hospital care in four cases, requiring occasional medial tarsorrhaphy surgery. Complications were observed in malformed congenital ptosis associated with an oculomotor disorder and in one case of congenital III paralysis. Young age seems to be a particular risk. Corneal complications can occur long after initial surgery. Predisposing factors were noted such as an associated oculomotor disorder, blepharoconjunctivitis, severe eye dryness, and specific working environments.

Conclusion: Serious corneal complications in ptosis surgery are rare. However, a risk may occur long after initial surgery. Congenital malformation ptosis associated with oculomotor disorder seems to present a higher risk of corneal complication in combination with specific predisposing factors.


Mots clés : Chirurgie du ptôsis , complication cornéenne

Keywords: Ptosis surgery , corneal complication


INTRODUCTION

La correction chirurgicale des ptôsis entraîne très souvent un certain degré de lagophtalmie post-opératoire plus ou moins importante et plus ou moins prolongée, pourtant les complications cornéennes graves paraissent heureusement très rares [1]. Ayant été confrontés, sur une période de vingt ans, à des complications particulièrement graves pour six de nos patients opérés, nous avons voulu étudier les dossiers afin de dégager les facteurs péjoratifs adjuvants, le type de ptosis et la technique chirurgicale favorisant la survenue de ces complications. Le but était de mieux cibler les cas à risque, d’améliorer le suivi post-opératoire et de donner l’information préopératoire la plus complète possible.

POPULATION ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude rétrospective décrivant six cas de complications cornéennes graves recensées dans notre service sur 20 ans (1985-2005).

Trois mille cinq cents patients (soit 5 000 chirurgies de ptôsis) ont été opérés pendant cette période. Toutes les catégories cliniques et étiologiques de ptôsis (à l’exclusion des blépharospasmes) ont été considérées : des ptôsis a priori sans risque cornéen, mais parfois des ptôsis à risque connu (ptôsis myopathiques, myasthéniques, déficit d’élévation oculaire associé ou hyposécrétion lacrymale modérée), dès lors qu’une surveillance plus étroite avec un traitement protecteur de cornée plus intense était possible (tableau I). Les contre-indications opératoires absolues ont été les suivantes : ulcère cornéen avéré, sécheresse oculaire grave, blépharoconjonctivite et/ou dermatite sévère, défaut d’hygiène ou de respect des soins postopératoires envisagés, automutilation.

La population était féminine à 56 % et masculine à 44 %.

Le ptôsis était acquis dans 76 % des cas et congénital dans 24 % des cas.

La technique chirurgicale la plus fréquente était la résection du releveur de la paupière supérieure par voie antérieure (42 % des cas), suivie par l’avancement de l’aponévrose du releveur de la paupière supérieure sur le tarse (28 % des cas), ensuite par la résection conjonctivo-müllérienne par voie postérieure (16 % des cas) et enfin par le recours à la suspension frontale (12 % des cas). Les soins postopératoires comportaient une lubrification cornéenne intense, notamment la première semaine, associée à un collyre antiseptique ou antibiotique local. Le traitement lubrifiant était poursuivi ensuite pour un mois et parfois plus longtemps selon les patients.

Les interventions ont été pratiquées sous anesthésie générale chez l’enfant jusqu’à l’âge de 13 ans ainsi que pour la plupart des suspensions, et sous anesthésie locale, aidée au besoin d’une neurolept-analgésie, dans les autres cas.

Les dossiers que nous avons étudiés sont ceux de patients ayant développé une complication cornéenne très grave demandant des soins majeurs en hospitalisation et laissant des séquelles pouvant aller jusqu’à la perte oculaire, alors que les circonstances chirurgicales étaient a priori habituelles.

RÉSULTATS

Nous avons relevé 6 complications cornéennes graves chez 4 hommes et 2 femmes, l’âge moyen était de 10,5 ans (4 ans à 22 ans) (tableau II).

Cas clinique n° 1

Il s’agit d’un jeune homme opéré initialement à l’âge de 4 ans d’un ptôsis congénital unilatéral droit par résection du releveur avec un résultat esthétique incomplet. Il fut revu à l’âge de 20 ans avec un ptosis modéré associé à une myopie forte unilatérale avec une pseudo-exophtalmie et un défaut d’élévation. Le scanner orbitaire ne révélait pas d’autres anomalies. Une nouvelle résection du releveur fut pratiquée avec un résultat esthétique en bon compromis, mais une kératite inférieure persistante obligeant la poursuite des soins de cornée et l’arrêt de travail en milieu poussiéreux. Pendant un an, le patient fut hospitalisé à plusieurs reprises ; on notait un amincissement cornéen inférieur. Une réduction de l’exophtalmie associée à une blépharorraphie fut envisagée ; mais une perforation cornéenne se compliqua de panophtalmie et imposa alors une éviscération. Actuellement, le confort et le résultat esthétique sont bons, mais au prix d’une perte oculaire avec équipement prothétique secondaire (fig. 1 et 2).

Les facteurs de risque notés chez ce patient sont la pseudo-exophtalmie axiale aggravant l’exposition, le défaut d’élévation du globe oculaire et l’environnement poussiéreux professionnel.

Cas clinique n° 2

Un enfant fut opéré de ptôsis congénital unilatéral droit (résection du releveur de la paupière supérieure) à l’âge de 4 ans dans notre service. La chirurgie se déroula sans difficultés techniques ; l’occlusion palpébrale était bonne. Il fut revu en consultation à l’âge de 16 ans pour une blépharite chronique alors qu’il accomplissait un stage d’insertion professionnel (menuiserie). Six mois plus tard, survint un abcès de cornée droit pré-perforant. Une hospitalisation fut décidée. Les soins durèrent 8 mois nécessitant un arrêt de travail. L’évolution fut favorable au prix d’une taie cornéenne droite réduisant l’acuité visuelle.

Les facteurs de risques notés chez ce patient sont la blépharite chronique, et le milieu professionnel particulièrement poussiéreux.

Cas clinique n° 3

Une jeune enfant trisomique fut opérée dans notre service d’un strabisme convergent à l’âge de 4 ans, puis d’un ptôsis congénital droit (résection du releveur) à l’âge de 6 ans (fig. 3). Deux ans plus tard, en raison d’un résultat esthétique incomplet et à la demande des parents, une nouvelle chirurgie fut réalisée, consistant en la reprise de la chirurgie de décalage oculomoteur (strabisme convergent résiduel) associée à un léger avancement du releveur de la paupière supérieure droite en nasal. Les suites de cette dernière chirurgie se compliquèrent par l’apparition 6 mois plus tard d’une ulcération cornéenne droite nécessitant un traitement prolongé de 6 mois et laissant à la fin une taie en nasal de la cornée.

Les facteurs de risque notés chez cette patiente sont la chirurgie du strabisme concomitante à la chirurgie palpébrale, la blépharite et la trisomie.

Cas clinique n° 4

Un enfant, âgé de 6 ans, fut opéré dans notre service d’un syndrome de fibrose des muscles extrinsèques (strabismus fixus) à l’âge de 4 ans (recul des droits inférieurs). Le résultat chirurgical était moyennement satisfaisant en raison de la persistance d’un défaut d’élévation. L’enfant fut réopéré deux ans plus tard de son ptôsis congénital bilatéral (suspension au frontal). Six mois après la chirurgie palpébrale, il présenta une perforation cornéenne droite et une panophtalmie nécessitant le recours à une éviscération.

Les facteurs de risque notés chez cet enfant sont l’absence d’élévation du regard et le jeune âge.

Cas clinique n° 5

Un enfant, âgé de 4 ans, fut amené en consultation pour un chalazion de la paupière supérieure gauche. L’examen préopératoire notait la présence de signes de blépharite associée et d’un ptôsis congénital. L’enfant fut opéré de son chalazion et des soins palpébraux furent indiqués. À l’âge de 5 ans, une chirurgie du ptôsis gauche (résection du releveur par voie antérieure) fut réalisée. Six mois après la chirurgie, il fut admis à nouveau dans le service pour un abcès de cornée gauche associée à une réactivation du chalazion noté précédemment. Une blépharorraphie médio-interne de couverture fut pratiquée et laissée en place pour une durée d’1 an, des soins étant prescrits pour le chalazion et la blépharite. L’évolution finale fut satisfaisante.

Les facteurs de risque notés chez cet enfant sont le terrain infectieux (chalazion) et inflammatoire (blépharite) ainsi que le jeune âge.

Cas clinique n° 6

Une fillette fut opérée à l’âge de 7 ans d’un ptôsis unilatéral gauche dans le cadre d’une paralysie congénitale du III. Une suspension au frontal fut pratiquée avec un bon résultat esthétique et fonctionnel. L’occlusion palpébrale finale fut bonne, mais une hypoesthésie bilatérale cornéenne mal explicable associée au déficit d’élévation fut notée. Quatre ans plus tard, l’enfant présenta un abcès pré-perforant cornéen de l’œil gauche. Une section des bandelettes de suspension fut pratiquée du côté gauche, associé à une blépharorraphie médio-interne. L’évolution fut satisfaisante.

Les facteurs de risque notés chez cette enfant sont l’hypoesthésie cornéenne et le jeune âge.

DISCUSSION

La chirurgie du ptôsis est graduée selon l’importance de la symptomatologie fonctionnelle, de l’étiologie et de l’activité résiduelle du muscle releveur. Elle entraîne très souvent et de façon prévisible un certain degré de lagophtalmie postopératoire. Celle-ci est transitoire et anodine en présence d’une bonne fonction du muscle releveur ; en revanche, elle peut persister de façon plus ou moins importante avec une fonction du releveur faible ou nulle. Dans la chirurgie de suspension de la paupière au muscle frontal, la lagophtalmie est surtout fonction de l’intensité de serrage du sanglage. La gestion des lagophtalmies postopératoire est très habituelle pour les « opérateurs de ptosis » qui s’attachent à rechercher un bon compromis entre le résultat esthétique et le confort cornéen et qui prescrivent les moyens thérapeutiques de prévention de l’atteinte cornéenne (tableau I). Au préalable, le plus important est, bien entendu, de discerner les bonnes indications et contre-indications à la chirurgie et de choisir au mieux la technique chirurgicale.

Les facteurs de risque cornéen connus sont essentiellement la faible amplitude de mobilité de la paupière, le défaut d’élévation de l’œil et l’hyposécrétion lacrymale. Par ailleurs, et d’une façon générale, une reprise chirurgicale doit être envisagée en cas de sur correction, et le patient doit être informé préalablement de la possibilité de la réalisation d’un ajustement chirurgical précoce.

Malgré des risques théoriques, on retrouve assez peu d’atteintes de cornée selon l’expérience et la littérature [2], [3], [4]. Une attention et des soins intenses particulièrement au cours des premières semaines sont recommandés ; mais, au-delà de la phase précoce, les phénomènes cicatriciels amènent une certaine distension palpébrale et la surface oculaire montre des capacités d’adaptation. Les complications graves liées à la lagophtalmie, menaçant l’œil et incitant à rabaisser la paupière, paraissent exceptionnelles. À notre connaissance, aucune étude n’a évalué le risque cornéen grave de la chirurgie du ptôsis à distance. Nous nous sommes intéressés à ce sujet en considérant le risque maximal, c’est-à-dire la perte oculaire par ulcère perforant (2 cas) ou un état tel que seuls des soins majeurs en cours d’hospitalisation ont pu éviter une telle évolution (4 cas). Nous avons donc regroupé 6 observations sur une période de 20 ans au cours de laquelle 3 500 patients de tous âges ont été opérés de ptôsis de toutes catégories (5 000 opérations). Cela représente une fréquence d’environ 1,8/1 000 patients. L’analyse de ces 6 cas permet de discuter des éventuels facteurs favorisants.

Étiologie

Il s’agissait presque exclusivement de ptôsis congénitaux malformatifs associés à un trouble de l’oculomotricité préopératoire et un seul cas de paralysie congénitale du III. Nous n’avons relevé aucune complication cornéenne grave chez les patients atteints de ptôsis acquis ou de ptôsis myogènes. Toutefois, nos critères de sélection de départ ont été bien respectés et nous avons exclu les ptôsis à risque opératoire élevé. À la vue de ces résultats, il nous paraît ainsi utile de considérer le ptôsis congénital associé à un trouble de l’oculomotricité comme un ptôsis à risque cornéen plus élevé.

Âge

Toutes les complications sévères sont apparues chez des enfants (4 ans à 8 ans) et deux adultes jeunes (16 et 20 ans), mais qui avaient subi une première chirurgie à l’âge de 4 ans. Cela conforte la constatation précédente de risque accru avec les ptôsis congénitaux. La chirurgie est souvent plus généreuse en comptant sur une adaptabilité plus importante chez l’enfant. Toutefois, les soins sont plus difficiles et les plaintes moins formulées que chez l’adulte ou le sujet âgé.

Technique opératoire

Nous ne retrouvons pas particulièrement de technique opératoire génératrice de complication cornéenne grave. Dans notre étude, les chirurgies en cause ont été 4 résections du releveur de la paupière supérieure, et 2 suspensions au muscle frontal. On peut être surpris que la suspension au muscle frontal ne génère pas une majorité de complications puisque cette technique s’adresse aux cas à risque plus élevé. En fait, cela démontre l’intérêt de l’opération de suspension employée judicieusement, permettant une réduction de la lagophtalmie nocturne par relâchement du muscle frontal pendant le sommeil [5], [6]. Pour notre part, nous utilisons un sanglage en fil de silicone de 0,93 mm de diamètre, permettant une mobilité partielle de la paupière pendant les clignements et une bonne réversibilité éventuelle.

Délai de survenue des complications

Dans notre étude, l’atteinte cornéenne est apparue de façon différée par rapport à la date de la chirurgie initiale (respectivement à 11 mois, 6 mois, 6 mois, 6 mois, 7 mois et 48 mois pour les six cas). Les complications semblent survenir au moment où se produit un relâchement de l’attention et à l’arrêt du traitement protecteur local. Par ailleurs, certains facteurs peuvent aggraver un état cornéen limite en le faisant basculer dans la pathologie. C’est le cas des patients n° 1 et n° 2 qui travaillaient dans un environnement particulièrement défavorable (poussiéreux), et des patients n° 2, n° 3 et n° 5 qui présentent une pathologie intercurrente (chalazion, blépharite). Le suivi postopératoire de la chirurgie du ptôsis doit être rigoureux et prolongé. La surveillance ne doit pas s’appliquer uniquement à la période post-chirurgicale immédiate mais à long terme, d’autant plus qu’il existe des facteurs de risque supplémentaires : un déficit de l’élévation aggravant l’exposition cornéenne nocturne, une chirurgie de strabisme concomitante, une hypoesthésie cornéenne fragilisant la cornée, un terrain infectieux avec une blépharite chronique, et enfin un milieu professionnel particulièrement défavorable (poussiéreux, ventilation) [7].

L’atteinte cornéenne peut être importante [8] et entraîner une perte anatomique de l’œil, voire nécessiter une chirurgie radicale (deux cas dans notre étude). Parfois, la prise en charge thérapeutique devient lourde et longue (quatre cas). Ainsi, le recours à la blépharorraphie médio-interne a été nécessaire pour l’obtention d’une bonne couverture cornéenne dans deux cas. Cette technique garde une place prépondérante dans la prise en charge de défects épithéliaux importants avec un taux de succès de 83,3 % selon Tzelikis et al. [9], [10]. Actuellement, la greffe de membrane amniotique peut être aussi discutée à la place ou en association avec la blépharorraphie [11], ainsi que le lambeau de couverture conjonctival [12].

CONCLUSION

Les complications cornéennes graves dans la chirurgie du ptôsis sont rares. En revanche, les conséquences peuvent en être catastrophiques. Ce travail nous permet de cerner les cas à risque cornéen élevé : (i) le ptôsis congénital sévère chez le jeune enfant associé à un trouble de l’oculomotricité semble majoré le risque de lagophtalmie et entraîner un retard dans la prise en charge ; (ii) le risque de survenue d’ulcère grave de cornée est accentué en cas de blépharite associée, d’hypoesthésie cornéenne, de retard mental et de chirurgie oculomotrice concomitante. Par ailleurs, l’apparition des complications cornéennes peut être différée par rapport à la chirurgie initiale.

Ces données nous paraissent importantes à ajouter au bilan et à l’information préopératoire [13] afin d’optimiser la prise en charge et d’identifier et suivre les patients qui demandent une attention particulière.

Références

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Fiche d’information numéro 31 de la Société Française d’Ophtalmologie : chirurgie du ptôsis.




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