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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 909-913
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200705319
La phacoémulsification chez les patients atteints de cataracte blanche : résultats et complications
 

B. Guigui, C. Rohart, M. Streho, F. Fajnkuchen, G. Chaine
[1] Service d’ophtalmologie, Hôpital Avicenne, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, Bobigny.

Tirés à part : B. Guigui,

[2] Service d’ophtalmologie, Hôpital Avicenne, 125, rue Stalingrad, 93000 Bobigny. benjamin_guigui@hotmail.com

Communication orale présentée lors du 113e congrès de la SFO en mai 2007.


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La phacoémulsification chez les patients atteints de cataracte blanche : résultats et complications

Objectif : Comparer en termes d’acuité visuelle et de complications per- et postopératoires un groupe de patients opérés de cataracte blanche par rapport à un groupe témoin opéré de cataracte sénile « non blanche ».

Patients et méthodes : Nous avons analysé de façon prospective 36 yeux de 34 patients opérés de cataracte blanche (groupe 1) et 36 yeux de 36 patients opérés de cataracte sénile « non blanche » (groupe 2).

Résultats : Dans le groupe 1, l’acuité visuelle préopératoire moyenne était de 1/100e et de 5/10e en postopératoire à un mois. Quatre interventions (11 %) ont été compliquées de rupture capsulaire postérieure. Dans le groupe 2, l’acuité visuelle préopératoire moyenne était de 2/10e et de 7/10e en postopératoire à un mois. Aucune rupture capsulaire n’a été observée. L’acuité préopératoire du groupe 1 était inférieure de façon significative par rapport au groupe 2 (p = 1,8.10–14). Il n’y avait pas de différence significative entre les acuités postopératoires entre les deux groupes (p = 0,07). Le gain d’acuité visuelle était significativement plus important dans le groupe 1 (p = 2,2.10–11).

Discussion : Cette étude montre que la cataracte blanche n’est pas un facteur de risque de mauvaise récupération visuelle et que le bénéfice en termes d’acuité visuelle est plus important en cas de cataracte blanche qu’en cas de cataracte « non blanche ».

Conclusion : Les résultats des patients opérés de cataracte blanche sont satisfaisants malgré un taux de rupture capsulaire plus important dans cette étude.

Abstract
Phacoemulsification in eyes with white cataracts: results and complications

Purpose: To compare visual acuity and complications in phacoemulsification in eyes with white cataract and in eyes with immature senile cataract.

Patients and methods: This was a prospective study on 36 eyes in 34 patients with white cataract (group 1) and 36 eyes in 36 patients with immature senile cataract (group 2).

Results: In group 1, mean preoperative visual acuity was 1/100 and mean postoperative visual acuity was 5/10 at 1 month. Posterior capsule tears occurred in four eyes (11%). In group 2, mean preoperative visual acuity was 2/10 and mean postoperative visual acuity was 7/10 at 1 month. No posterior capsule tear was observed. The preoperative visual acuity was significantly lower in group 1 (p=1.8×10–14). Postoperative visual acuities were not significantly different between the two groups (p=0.07). The increase in visual acuity was significantly higher in group 1 (p=2.2×10–11).

Discussion: Our study shows that white cataract is not a risk factor of poor postoperative visual acuity and the increase in visual acuity is greater in the white cataract group than in the immature cataract group.

Conclusion: The results of phacoemulsification in white cataracts are satisfactory in spite of a high rate of posterior capsule rupture in our study.


Mots clés : Cataracte blanche , phacoémulsification , bleu trypan , capsulorhéxis

Keywords: White cataract , phacoemulsification , trypan blue , capsulorrhexis


INTRODUCTION

La cataracte blanche est définie par l’opacification de toutes les fibres cristalliniennes jusqu’à la capsule. Ce type de cataracte est retrouvé après un traumatisme ou après de longues années d’évolution d’une cataracte sénile. Elle est très fréquente dans les pays en voie de développement du fait du retard de prise en charge thérapeutique où elle reste une des principales causes de cécité. C’est une forme particulière de cataracte qui peut poser des difficultés chirurgicales. Les fibres cristalliniennes dégénèrent, s’hydratent et la capsule se fragilise en s’amincissant. La zonule est affaiblie, voire absente, par endroits, exposant au risque de subluxation ou de luxation du cristallin. Le noyau est volumineux, dur, intumescent et le reflet pupillaire inexistant.

L’objectif de l’étude était de comparer en terme d’acuité visuelle et de complications per- et postopératoires un groupe de patients opérés de cataracte blanche par rapport à un groupe témoin opéré de cataracte sénile « non blanche » par phacoémulsification.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons mené une étude prospective sur 72 yeux de 70 patients opérés de cataracte entre 2005 et 2006. Nous avons distingué deux groupes de patients en fonction du type de cataracte. Les patients du groupe 1 (n = 36) étaient des patients ayant une cataracte blanche. Les patients du groupe 2 (n = 36) étaient des patients opérés de cataracte sénile « non blanche ». À chaque patient du groupe 1, correspondait un patient du groupe 2 opéré pendant la même séance opératoire. Le diagnostic de cataracte blanche a été posé cliniquement à l’examen biomicroscopique après dilatation pupillaire par Tropicamide® et Néosynéphrine®. Une échographie oculaire en mode B a été réalisée avant chaque intervention pour le groupe de cataracte blanche. Aucun patient ne présentait de phacodonésis. Tous ont été opérés par deux chirurgiens seniors du service. Tous les yeux ont été opérés sous anesthésie locale topique : incision cornéenne tunnellisée de 2,8 mm, injection de substance viscoélastique (Viscoat®), réalisation du capsulorhéxis à la pince, hydrodissection, phacoémulsification du cristallin par la méthode « divide and conquer » à l’aide du Legacy®, lavage et aspiration des masses, remplissage du sac à l’aide du Provisc®, implantation dans le sac (en l’absence de complication). Les implants utilisés étaient des Acrysoft® hydrophobes monoblocs. Dans les deux groupes, la technique chirurgicale utilisée a été strictement la même, hormis pour le capsulorhéxis où du bleu trypan a été utilisé de façon systématique après injection d’une bulle d’air dans le groupe des cataractes blanches. L’âge des patients, le sexe, les antécédents généraux et ophtalmologiques, l’acuité visuelle pré- et postopératoire à un mois ainsi que les complications per- et postopératoires ont été recueillies. Les acuités visuelles ont été comparées par un test de Student. Une valeur de « p » inférieure à 0,05 a été considérée comme significative.

Les cataractes traumatiques ont été exclues, de même que les cataractes morganiennes, les cataractes congénitales et les cataractes uvéitiques. Les patients ayant bénéficié d’une chirurgie combinée pour un décollement de rétine ou un glaucome ont également été exclus.

Le groupe 1 comprenait 36 yeux (18 gauches et 18 droits) de 34 patients, dont 14 femmes (41 %) et 20 hommes (59 %), âgés en moyenne de 68,1 ans (entre 44 ans et 87 ans). Neuf patients étaient d’origine caucasienne, 10 d’origine africaine, 13 d’origine maghrébine et 2 d’origine indienne. Deux patients (5,9 %) présentaient une pseudo-exfoliation capsulaire. Un patient (2,9 %) présentait une dégénérescence maculaire liée à l’âge à un stade précoce (drusen) et un patient (2,9 %) était monophtalme. Neuf patients (26 %) étaient diabétiques, 7 (20 %) étaient traités pour hypertension artérielle, 4 (11,8 %) pour coronaropathie ischémique, 1 (2,9 %) patient avait eu un accident vasculaire cérébral, 1 (2,9 %) patient présentait une insuffisance respiratoire, et 1 autre (2,9 %) était schizophrène. Parmi les patients diabétiques, un seul avait une rétinopathie diabétique proliférante traitée par photocoagulation pan rétinienne postopératoire dès le fond d’œil accessible. Aucun n’avait de rubéose irienne.

Le groupe 2 comprenait 36 yeux de 36 patients, dont 16 femmes (44 %) et 20 hommes (56 %), âgés en moyenne de 70 ans (entre 43 et 94 ans). Vingt patients étaient d’origine caucasienne, 4 d’origine africaine, 10 d’origine maghrébine et 2 d’origine indienne. Deux patients (5,6 %) présentaient un glaucome chronique à angle ouvert, 2 (5,6 %) une dégénérescence maculaire liée à l’âge à un stade précoce (drusen), 14 (39 %) étaient diabétiques et 17 (47 %) étaient traités pour hypertension artérielle. Parmi les patients diabétiques, 4 (29 %) avaient une rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante traitée par photocoagulation pan rétinienne avant la chirurgie. Ces 4 patients présentaient également un œdème maculaire focal extrafovéal traité préalablement à la chirurgie par photocoagulation focale.

RÉSULTATS

Dans le groupe 1, 35 yeux ont été opérés par phacoémulsification et une intervention a été convertie en extraction extra-capsulaire du cristallin. La cataracte blanche était unilatérale chez 32 patients (94 % des cas). L’acuité visuelle préopératoire moyenne était de 1/100e ou « compte les doigts à 30 cm » (2 logMar). Cette acuité préopératoire variait d’une « perception lumineuse » (3 logMar) à 1/10e (1 logMar) (fig. 1). La pression intra-oculaire préopératoire moyenne était de 14,3 mmHg (de 8 à 21 mmHg). À 1 mois, l’acuité visuelle moyenne postopératoire était de 5/10e (0,3 logMar) et variait de « voit bouger la main » (2,3 logMar) à 10/10e (0 logMar) (fig. 2). La différence entre l’acuité visuelle moyenne préopératoire et l’acuité visuelle moyenne postopératoire était statistiquement significative (p = 4,4.10–17). Vingt-sept patients (75 %) avaient une acuité visuelle postopératoire supérieure ou égale à 5/10e. La pression intra-oculaire postopératoire moyenne était de 14 mmHg à 1 mois (de 8 à 20 mmHg). Deux patients (5,6 %) ont présenté une hypertonie intra-oculaire postopératoire modérée (inférieure à 25 mmHg) une semaine après la chirurgie. Quatre ruptures capsulaires postérieures avec réalisation d’une vitrectomie antérieure ont été observées au cours de la chirurgie, soit dans 11 % des cas. Deux d’entre elles étaient dues à un capsulorhéxis qui a filé en périphérie au-delà de l’équateur tandis que les deux autres étaient survenues en cours de phacoémulsification. Aucune luxation postérieure de fragments cristalliniens n’a été constatée. Parmi ces 4 yeux, 3 ont été implantés dans le sulcus et un seul n’a pas pu être implanté. Deux patients, dont ce dernier, ont gardé une acuité visuelle inférieure à 1/10e. Une désinsertion zonulaire très localisée sans conséquence a été observée pour un œil (2,8 %). Dans 12 yeux (33 %), un point de suture cornéen a été réalisé à l’aide d’un monofilament de nylon 10-0. Cinq points de suture ont été nécessaires pour l’œil opéré par extraction extracapsulaire. Il n’y a pas eu d’autres complications : pas de brûlure cornéenne au niveau de l’incision, aucun signe de Seidel postopératoire, aucun œdème cornéen postopératoire, pas de décompensation endothéliale.

Dans le groupe 2, l’acuité visuelle préopératoire moyenne était de 2/10e (0,7 logMar), variant d’une « perception lumineuse » (3 logMar) à 6,3/10e (0,2 logMar) (fig. 1). La pression intra-oculaire préopératoire moyenne était de 14 mmHg (de 10 à 24 mmHg). À un mois, l’acuité visuelle moyenne postopératoire était de 7/10e (0,15 logMar), variant de 3,2/10e (0,5 logMar) à 10/10e (0 logMar) (fig. 2). Trente-quatre patients (94 %) avaient une acuité visuelle postopératoire supérieure ou égale à 5/10e. La pression intra-oculaire postopératoire moyenne était de 14 mmHg à un mois (de 8 à 19 mmHg). Un patient a présenté une hypertonie oculaire transitoire à 36 mmHg le lendemain de l’intervention. Aucune rupture capsulaire postérieure n’a été constatée. Un point de suture cornéen a été nécessaire dans 10 yeux (27,8 %). Il n’y a pas eu d’autres complications : pas de brûlure cornéenne, toutes les incisions étaient étanches, pas d’œdème cornéen, aucune décompensation endothéliale. La différence entre l’acuité visuelle moyenne préopératoire et l’acuité visuelle moyenne postopératoire au sein du groupe 2 était statistiquement significative (p = 7,1.10– 6).

En comparant les deux groupes, on constate que l’acuité visuelle moyenne préopératoire du groupe 1 était inférieure de façon significative par rapport au groupe 2 (p = 1,8.10-14), ce qui était attendu. Il n’y avait pas de différence significative entre les acuités visuelles postopératoires (p = 0,07). En ce qui concerne le gain d’acuité visuelle, il y avait une différence significative entre le gain d’acuité visuelle entre les deux groupes (p = 2,2.10– 11) avec un gain plus important dans le groupe 1.

DISCUSSION

Dans la littérature, la plupart des études concernant les cataractes blanches portent sur la technique chirurgicale utilisée pour opérer ce type de cataracte. Peu d’études rapportent les résultats de la phacoémulsification de la cataracte blanche.

Dans notre étude, nous avons observé une différence significative entre l’acuité visuelle préopératoire du groupe 1 et du groupe 2, les patients avec une cataracte blanche ayant une acuité préopératoire nettement inférieure aux patients avec une cataracte sénile « non blanche ». Nous avons également observé qu’en termes d’acuité visuelle postopératoire, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes. De plus, le gain d’acuité visuelle était significativement plus important pour le groupe de cataracte blanche que pour le groupe témoin. Cela signifie d’une part, qu’une cataracte blanche n’est pas un facteur de risque de mauvaise récupération visuelle, et, d’autre part, que le bénéfice en terme d’acuité visuelle est plus important en cas de cataracte blanche. Ermis et al. [1] ont comparé les résultats chez des patients opérés de cataracte blanche d’un œil et de cataracte non blanche de l’autre œil. Ils concluent à l’absence de différence en ce qui concerne l’acuité visuelle postopératoire dans les deux groupes, la pression intra-oculaire postopératoire et l’épaisseur cornéenne à 3 mois. Ils observent en revanche une plus grande durée d’ultrasons durant l’intervention et un œdème cornéen le lendemain de l’intervention plus fréquent pour le groupe des cataractes blanches.

En ce qui concerne le taux de complications peropératoires, nous avons observé 11 % de rupture capsulaire dans le groupe des cataractes blanches alors qu’il n’y en a eu aucune dans le groupe témoin. Plusieurs études ont montré que le taux de ruptures capsulaires variait de 0,4 à 5 % dans les séries de cataractes classiques [2], [3]. D’après notre étude, ce taux est donc plus élevé pour les cataractes blanches. Plusieurs facteurs sont en cause : un capsulorhéxis ayant tendance à s’étendre en périphérie en raison d’une pression intracapsulaire élevée [4], [5], une capsule amincie et fragile, et un noyau particulièrement dur et volumineux dont la manipulation des quartiers est délicate. Une issue de vitré peut également survenir lors d’une désinsertion zonulaire. Cependant, d’autres études sur les cataractes blanches n’ont pas mis en évidence de différence. Ermis et al. [1] ont constaté une absence de différence entre le taux de ruptures capsulaires. Ils concluent que la phacoémulsification de la cataracte blanche sous anesthésie topique est sûre et bien tolérée. Chakrabarti et al. [6] retrouvent les mêmes résultats. Nous n’avons observé aucune brûlure cornéenne ou décompensation endothéliale malgré une intervention qui requiert pour les cataractes blanches un temps prolongé ainsi qu’une puissance élevée d’ultrasons [1]. Bien que nous n’ayons pas mesuré les temps d’ultrasons pour tous les patients, il nous semble que la phacoémulsification nécessite en général plus d’ultrasons pour le groupe des cataractes blanches.

En ce qui concerne la technique chirurgicale utilisée lors d’une cataracte blanche, la réalisation d’un capsulorhéxis continu circulaire représente la principale difficulté en raison de l’absence de rétro-illumination dans ce type de cataracte. La mauvaise visibilité peut encore être aggravée par la présence de dépôts calcaires sur la capsule antérieure et par l’issue d’un cortex parfois liquéfié dès son ouverture. L’utilisation du bleu trypan constitue une aide précieuse pour visualiser la capsule antérieure ; nous l’avons utilisé pour toutes les cataractes blanches. Il s’agit d’un colorant vital, dérivé azoïque, qui d’après Nodarian et al. [7], ne présente aucune complication, ni coloration résiduelle, avec une toxicité qui, ne s’observe qu’à dose élevée. Melles et al. [8] ont également montré que l’utilisation de ce colorant est une technique sûre, ne constatant aucun effet secondaire après 12 mois de suivi. Une étude réalisée par Wong et al. [9] a montré que l’utilisation du bleu trypan pouvait se faire indifféremment sous une bulle d’air ou sous substances viscoélastiques, les deux techniques étant sûres et ne montrant pas de différence sur l’épaisseur cornéenne ou le comptage endothélial. De même, Jacob et al. [10] ont démontré l’intérêt de l’utilisation de ce colorant pour la phacoémulsification des cataractes blanches. D’autres méthodes de coloration de la capsule antérieure ont été étudiées [11], [12], [13], [14], [15].

D’autres procédés ont été proposés pour faciliter la chirurgie dans les cataractes blanches : réduction de l’éclairage de la salle opératoire, utilisation d’un éclairage oblique ou d’une endolumière comme le proposent Mansour et al. [16].

D’après Vasavada et al. [4], [5], le capsulorhéxis a tendance à s’étendre en périphérie en raison d’une pression intracapsulaire élevée. Ces auteurs préconisent la réalisation d’un capsulorhéxis de petite taille, puis son élargissement dans un second temps. Ils concluent que les résultats de la phacoémulsification d’une cataracte blanche sont comparables à ceux d’une cataracte classique sous réserve d’un capsulorhéxis continu. Les substances viscoélastiques sont d’une grande aide lors de cette étape.

Le respect de l’intégrité de la capsule postérieure amincie et flasque est une autre difficulté. La manipulation prolongée d’un noyau volumineux et particulièrement dur est d’autant plus risquée que l’épinoyau fait souvent défaut, privant le chirurgien d’un matelas protecteur. On peut s’aider de l’injection de substances viscoélastiques sous le noyau pendant la phacoémulsification.

CONCLUSION

Bien qu’il existe un traitement efficace, la cataracte reste d’après l’organisation mondiale de la santé et plusieurs études épidémiologiques [17], [18], [19] la première cause de cécité dans le monde. Dans notre étude, les résultats des patients opérés de cataracte blanche sont satisfaisants, avec une augmentation importante de l’acuité visuelle en postopératoire malgré un taux plus important de rupture capsulaire justifiant une prise en charge par un chirurgien expérimenté. Par ailleurs, il est justifié de les opérer rapidement car il existe un risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle ou de glaucome phacolytique.

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