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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 928-932
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200600059
Évolution naturelle sur cinq ans d’un mélanome choroïdien de petite taille chez un patient monophtalme
 

M. Fauquembergue [1], L. Kodjikian [1], P. Chauvel [2], F. Bacin [3]
[1] Clinique Ophtalmologique Universitaire, Centre Hospitalier de la Croix Rousse, Lyon.
[2] Cyclotron biomédical, Centre de Lutte contre le Cancer Antoine-Lacassagne, Nice.
[3] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire de Clermont-Ferrand, Hôpital G. Montpied, Clermont-Ferrand.

Tirés à part : L. Kodjikian,

[4] Clinique Ophtalmologique Universitaire, Centre Hospitalier de la Croix Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon. kodjikian.laurent@wanadoo.fr

Ce cas clinique a fait l’objet d’un poster au 112e congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en mai 2006 à Paris.


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Évolution naturelle sur cinq ans d’un mélanome choroïdien de petite taille chez un patient monophtalme

Nous rapportons le cas d’un homme, âgé de 66 ans, monophtalme, avec un probable mélanome choroïdien de petite taille (épaisseur = 2,2 mm, grand diamètre basal = 7,6 mm) concernant la totalité de l’aire maculaire. L’acuité visuelle initiale était de 7/10e Pa2. Informé des bénéfices et des risques du traitement, le patient a néanmoins préféré ne pas être traité et être suivi régulièrement. Au terme de 4 années d’observation, le volume de la tumeur avait quadruplé (épaisseur = 4,3 mm et LTD = 10,4 mm), et l’acuité visuelle était effondrée à 1/20e Pa14, ce qui a convaincu le patient d’accepter un traitement. Plus de deux ans après une protonthérapie, le patient ne présentait pas de métastases. Ce cas clinique soulève la question de la prise en charge du mélanome choroïdien de petite taille, notamment en cas de localisation rétrofovéolaire, en cas d’atteinte d’un œil unique d’une personne d’âge moyen en bon état général et en cas de conservation de la fonction visuelle : quand traiter, pourquoi traiter et comment traiter ?

Abstract
Natural development over 4 years of a macular small choroidal melanoma in a single-eyed patient

We report the case of a single-eyed patient with a small (2.2 mm thick with largest tumor diameter 7.6 mm) choroidal melanoma involving the entire macular surface with few functional signs. Visual acuity was 20/63. The patient was informed of the side effects and so was followed regularly at the oncology unit over 4 years. During this period, the tumor volume increased fourfold (the thickness reached 4.3 mm and the LTD 10.4 mm), with visual acuity decreasing to 20/250: proton beam therapy was therefore performed. The patient showed no metastasis more than 2 years after the treatment. This unusual case raises the question of small choroidal melanoma management, especially if the patient is single-eyed, in good general health, middle-aged and if the tumor is retrofoveal with just a few functional signs: when, why and who should be treated?


Mots clés : Mélanome choroïdien , monophtalmie , croissance tumorale , protonthérapie , localisation maculaire

Keywords: Choroidal melanoma, monophthalmia, tumor growth, macular location, proton beam therapy


INTRODUCTION

Il est admis en cancérologie générale que la meilleure prise en charge pour le pronostic vital est la détection précoce, puis le traitement prompt et définitif d’une tumeur. Le taux de mortalité spécifique des mélanomes choroïdiens de petite taille est cependant faible (16 %) [1] et son traitement expose à un fort risque iatrogène de baisse d’acuité visuelle à court et à moyen terme de l’œil atteint. De plus, le diagnostic différentiel entre un nævus et un mélanome choroïdien est parfois très difficile cliniquement et exceptionnellement étayé d’une étude histopathologique.

Nous présentons le cas d’un patient monophtalme atteint d’un mélanome choroïdien rétromaculaire de petite taille, ayant refusé tout traitement pendant quatre ans et finalement traité par protonthérapie. Nous discutons ensuite de la difficulté de la prise en charge des petites tumeurs pigmentées de la choroïde et du rapport bénéfice/risque de leur traitement.

OBSERVATION

Un homme, âgé de 66 ans, en excellent état général et sans antécédents généraux particuliers ni traitement médical, fut adressé en avril 2000 par son ophtalmologiste traitant qui suspectait une transformation maligne d’un nævus du pôle postérieur sur son œil droit unique (œil gauche rendu non fonctionnel par un traumatisme perforant à l’âge de 20 ans). La lésion pigmentée était jusque-là suivie annuellement depuis 12 ans sans cliché du fond d’œil, ni mesures biomicroscopiques et échographiques. À l’examen, le patient se plaignait d’un syndrome maculaire (métamorphopsies et scotome central positif). L’acuité visuelle était conservée à 7/10e Pa2 grâce à l’ajout d’une correction hypermétropique de + 1 dioptrie. À l’examen initial, le segment antérieur et la pression intraoculaire étaient normaux. Le fond d’œil mettait en évidence une tumeur à pigmentation hétérogène, choroïdienne, à bords flous, ovoïde, en forme de dôme à sommet décalé vers le haut, sans pigment orange ni drüsens (fig. 1). Elle était rétro-fovéolaire à cheval sur les vaisseaux inféro-temporaux, à un peu plus d’un diamètre papillaire du disque optique. Il existait un décollement de rétine inférieur de petite taille en extrême périphérie. Le corps ciliaire était indemne. L’échographie oculaire réalisée en mode B (fig. 2) montrait une tumeur hypoéchogène au centre, en forme de dôme, sans hyperdensité de l’apex, d’épaisseur 2,2 mm et de dimensions basales 6,5 × 7,6 mm, associée à une excavation choroïdienne. Le volume était estimé à 56,5 mm³ selon la formule de Gass pour une tumeur en forme de dôme (volume d’un dôme = π/6 × e × l × L) [2]. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine montrait des « mottes » hyperfluorescentes irrégulières et confluentes par endroits, des pin-points aux temps moyens et une lame d’extension hypofluorescente en couronne périphérique aux temps tardifs. L’ensemble des données cliniques et para-cliniques orientait donc vers un mélanome choroïdien polaire postérieur. Le bilan d’extension (échographie hépatique, radiographie pulmonaire et IRM orbitaire) ne retrouvait ni métastases ni envahissement locorégional. On suspecta donc un mélanome choroïdien de « petite taille » selon les critères de la COMS et de stade T1NOMO selon la dernière classification TNM (tableau I). Informé de l’intérêt du traitement, mais également des effets radiques attendus sur l’acuité visuelle à court ou moyen terme du fait de la localisation de la tumeur, le patient n’accepta dans un premier temps qu’un examen ophtalmologique trimestriel et une échographie hépatique semestrielle.

D’avril 2000 à juin 2001, les dimensions tumorales progressèrent peu, mais suffisamment pour conforter le diagnostic de mélanome choroïdien (fig. 3).

De juin 2001 à juin 2002, l’acuité visuelle a plafonné à 6/10e Pa2. L’épaisseur et le plus grand diamètre basal avaient évolué lentement jusqu’à atteindre respectivement 3,6 mm et 8,6 mm, soit les dimensions d’une tumeur de « taille moyenne » selon les critères de la COMSet de stade T2N0M0 selon la classification TNM (tableau I). À nouveau, le patient refusa tout traitement malgré une explication clair du diagnostic de malignité et de la baisse d’acuité visuelle iatrogène envisagée si le traitement était encore repoussé.

De juin 2002 à février 2004, la tumeur connut une autre phase de quiescence.

En mars 2004, fut notée de nouveau une augmentation de l’épaisseur (4 mm) et du plus grand diamètre basal (9,6 mm). En avril 2004, le patient présente une chute brutale de l’acuité visuelle à 1/10e Pa14 avec une tumeur qui atteint alors un volume quadruplé (4,3 x 9,1 x 10,4 mm, soit un volume estimé de 213 mm³) par rapport à celui noté en avril 2000 (fig. 3 et 4). La cinétique d’évolution exponentielle estimée a obéi ainsi à un temps de doublement moyen d’environ 346 jours avec deux périodes de stabilité entre avril 2000 et juin 2001 (14 mois), puis entre juin 2002 et février 2004 (20 mois) (fig. 5). En raison de la baisse d’acuité visuelle et de l’augmentation notable du volume tumoral, une protonthérapie fut débutée en mai 2004 avec l’accord du patient.

Dans le service d’ophtalmologie du Centre Hospitalier Universitaire de Clermont-Ferrand, cinq anneaux de tantale furent tout d’abord posés sur la sclère, sous anesthésie générale, autour de la tumeur, dont les bords avaient été localisés par transillumination et ophtalmoscopie directe associée à une indentation sclérale. Puis une protonthérapie fut administrée par l’équipe du Cyclotron biomédical de Nice au centre Antoine Lacassagne en avril 2004. Un total de 52 Grays équivalent protons (soit 60 Gy équivalent Cobalt) fut délivré en 4 fractions, 4 jours consécutifs, selon une distribution de dose dans l’espace calculée par le programme Eyeplan® après modélisation de l’œil. Pour soustraire un maximum d’irradiation au nerf optique, un filtre en coin fut mis en place et la marge de sécurité tumorale distale fut réduite à 1 mm au lieu de 2,5 mm habituellement. La régression tumorale débuta 16 mois après le traitement selon un schéma à trois temps : une augmentation, une stabilité, puis une diminution du volume tumoral. Six ans après le diagnostic et plus de 2 ans après le traitement, la tumeur mesurait 4,1 × 8 × 8,9 mm, soit un volume estimé de 149 mm3(fig. 5). L’acuité visuelle était de CLD à 1 m et le champ visuel périphérique était suffisant pour permettre au patient de se déplacer à domicile. Aucune métastase n’avait été décelée cliniquement ; le patient a continué de bénéficier d’une surveillance régulière avec un examen ophtalmologique tous les 4 mois et une échographie hépatique tous les 6 mois.

DISCUSSION

Le cas de ce patient soulève le problème de la conduite à tenir devant une tumeur pigmentée de petite taille suspecte de mélanome choroïdien. Ce problème est rendu difficile par la spécificité même de l’onco-ophtalmologie par rapport aux autres domaines de la cancérologie : on dispose rarement de la confirmation histopathologique d’une tumeur suspecte, surtout si elle est petite.

La décision thérapeutique repose le plus souvent, uniquement sur la base des examens cliniques et de l’imagerie (angiographie, OCT et échographie B). En effet, même si le principe a été remis en cause récemment, la réalisation d’un prélèvement cytologique d’une tumeur intraoculaire fait l’objet de nombreuses réticences car elle expose à un risque histologique de dissémination, d’hémorragie et de décollement de rétine sans garantie de résultats. Ainsi, le diagnostic différentiel clinique et échographique au début de l’évolution entre nævus et mélanome choroïdien est parfois très délicat à faire, alors que le pronostic et les traitements sont très différents. Des études anatomopathologiques, réalisées sur des yeux énucléés à but thérapeutique pour des lésions suspectes de mélanome choroïdien de petite taille comme cela était réalisé dans le passé, ont montré qu’il s’agissait en fait d’authentiques nævus dans 3,5 à 14 % des cas [7], [8]. Shields et al. [9] ont décrit 5 signes en faveur d’un mélanome choroïdien plutôt que d’un nævus, à partir desquels ils ont élaboré un score de potentiel de malignité : la présence de pigments oranges, l’absence de drüsens, la survenue de troubles visuels récents, un décollement séreux associé, une épaisseur supérieure à 2 mm et une localisation juxtapapillaire. Trois pour cent de transformation maligne sont à craindre à 5 ans si aucun de ces signes n’est présent, 40 % en présence d’un seul signe, 50 % en présence de 2 signes et 90 % en présence de 3 signes ou plus. Le diagnostic de mélanome choroïdien ne peut cependant être véritablement posé que devant une augmentation de volume documentée [10]. Or, peut-être du fait de leur fréquence (6,5 % des yeux) et de leur taux de dégénérescence exceptionnel (1/5 000 à 1/15 000), les nævus sont insuffisamment surveillés dans le temps à l’aide de clichés du fond d’œil et/ou d’échographie en mode B, ce qui peut exposer à un retard diagnostique.

Le temps de doublement calculé à 346 jours et les périodes de quiescence constatées chez ce patient corroborent les résultats des études menées sur le profil de croissance des mélanomes choroïdiens [6], [11], qui ont montré que la croissance d’un mélanome choroïdien est exponentielle avec d’une part un temps de doublement très variable allant de 63 à 540 jours et d’autre part des périodes de stabilité imprévisibles et très variables elles aussi (de plusieurs mois à plusieurs années).

Ce patient était indemne de métastases cliniquement décelables de 2 ans après le traitement. Une recherche régulière devra être effectuée à vie chez ce patient. En effet, l’observation d’un mélanome malin augmente forcément son risque métastatique puisque la taille de la tumeur est un facteur de risque de métastase [12], et la tumeur présentait au moment même du diagnostic déjà 2 des 4 facteurs de risque de métastases identifiés par Shields et al. [13] pour les mélanomes choroïdiens de petite taille (signes fonctionnels visuels et augmentation de taille documentée), ce qui représente un risque de 10 %. D’autre part, il peut s’écouler un temps très variable entre le traitement d’une tumeur oculaire et la découverte clinique de métastases : 3 ans en moyenne, avec des extrêmes entre 1 et 10 ans [14], [15]. Des cas exceptionnels de métastases qui ne se sont révélés que plus de 40 ans après la découverte de la tumeur primaire ont été également rapportés [16]. Enfin, certains mélanomes choroïdiens de petite taille peuvent être si agressifs que la précocité du traitement n’en réduirait pas le potentiel métastatique. En effet, dans ces cas, la plupart des métastases sont présentes sous forme microscopique avant même que le diagnostic de la tumeur primitive ne soit cliniquement possible [11]. Le taux moyen de mortalité spécifique à 5 ans des mélanomes choroïdiens de petite taille est de 16 % alors qu’il est respectivement de 32 et 53 % pour les mélanomes de moyenne et grande taille [1]. Le pronostic vital dépend de la taille initiale du mélanome choroïdien. Ce chiffre de 16 % amène même certains auteurs à se positionner d’un point de vue de santé publique et à accepter d’observer plutôt que de traiter tout de suite un mélanome choroïdien de petite taille [17].

Quant au choix du traitement pour minimiser la perte d’acuité visuelle, les études portant sur l’ensemble des types de mélanomes uvéaux (postérieur ou non) montrent un net intérêt de la protonthérapie par rapport à la radiothérapie par plaque (I 125, Ru 106, Ir 192) à court et à long terme [18], [19], essentiellement en raison des marges extrêmement précises réalisables à l’aide du faisceau de protons. Certains auteurs ont rapporté des succès notables de la thermothérapie transpupillaire dans le cas de tumeurs de petite taille (inférieure à 3 mm) [20] ; toutefois, la perte visuelle iatrogène plus importante statistiquement avec la thermothérapie transpupillaire qu’avec la radiothérapie [21] en limite l’indication dans le cas de tumeur rétro-fovéolaire.

CONCLUSION

Dans notre cas, nous avons respecté la volonté du patient qui a préféré attendre une baisse d’acuité visuelle majeure plutôt que d’accepter une thérapeutique conservatrice. Même si le bilan d’extension est négatif deux ans après le traitement, il faudra attendre davantage d’années pour juger du risque éventuel apporté par cette abstention thérapeutique première. Il est important d’accompagner le patient atteint d’un mélanome choroïdien dans l’acceptation de sa maladie et de le préparer au risque iatrogène important de cécité. Néanmoins, notre objectif doit rester un traitement rapide de chaque patient atteint de tumeur intraoculaire, le pronostic vital prévalant classiquement sur le pronostic fonctionnel.

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