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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 933-937
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200600596
Kératite fongique à Scedosporium apiospermum
 

C. Ponchel [1], S. Cassaing [2], M.-D. Linas [2], J.-L. Arné [1], P. Fournié [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Purpan, Toulouse.
[2] Service de Parasitologie-Mycologie, Centre Hospitalier Universitaire Rangueil, Toulouse.

Tirés à part : P. Fournié,

[3] Service d’ophtalmologie, Hôpital Purpan, Place du Docteur Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse CEDEX 9. pierrefournie@yahoo.com

Le texte a fait l’objet d’une présentation affichée lors du congrès de la SFO – Paris 2007.


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Kératite fongique à Scedosporium apiospermum

Introduction : Nous rapportons un cas de kératite post-traumatique à Scedosporium apiospermum traité par voriconazole par voie topique et orale et kératoplastie thérapeutique.

Observation : Un homme a été admis pour un abcès de la cornée de l’œil droit post-traumatique suite à un débroussaillage. L’évolution initiale sous collyres fortifiés antibiotiques (vancomycine, gentamicine et céfazoline) et antifongiques par voie locale (amphotéricine B collyre à 1 %) et par voie générale (itraconazole 200 mg/j per os) a été marquée par une aggravation locale. Les prélèvements cornéens associant écouvillonnages et grattages ont mis en évidence une kératomycose à Scedosporium apiospermum, souche pou laquelle les principaux antifongiques ont montré des concentrations minimales inhibitrices (CMI) élevées alors que celle du voriconazole était à 0,125 µg/mL. En raison d’un amincissement pré-perforatif et malgré l’efficacité thérapeutique sous voriconazole collyre à 1 % toutes les heures associé à du voriconazole 400 mg per os, une greffe de cornée thérapeutique a été réalisée. Les suites postopératoires ont été simples sans reprise évolutive de l’affection mycosique sous ciclosporine collyre 2 %, dexaméthasone collyre et voriconazole par voies locale et générale.

Conclusion : Les kératites à Scedosporium apiospermum sont rares et de pronostic fonctionnel et anatomique souvent péjoratif en raison d’un retard diagnostique et d’une résistance aux antifongiques usuels. Le voriconazole est un antifongique triazolé de deuxième génération à large spectre. Sa préparation pour instillation topique, encore peu répandue, est aisée. Associée à une prise orale, l’instillation topique élargit l’utilisation du voriconazole au traitement de certaines kératomycoses rares et résistantes aux antifongiques usuels.

Abstract
Fungal keratitis caused by Scedosporium apiospermum

Introduction: We report a case of posttraumatic keratomycosis caused by Scedosporium apiospermum that was treated with oral and topical voriconazole and penetrating keratoplasty.

Case report: A patient was admitted to the hospital with a corneal abscess of his right eye due to trauma while gardening. No improvement was noted with topical fortified antibiotics (vancomycin, gentamicin, and cefazolin) and antimycotic (amphotericin B 1%) and oral itraconazole (200 mg/day). Fungal cultures of corneal scrapings revealed growth of Scedosporium apiospermum, a strain for which the main antifungals showed high minimal inhibitory concentrations (MICs), whereas the MIC of voriconazole was 0.125 µg/mL. Despite some improvement with topical 1% voriconazole and oral voriconazole (200 mg/day) treatment, a therapeutic penetrating keratoplasty was performed because of the high risk of corneal perforation. The graft remained clear without fungal recurrence with topical 2% cyclosporine A, dexamethasone, and voriconazole treatment.

Conclusion:Scedosporium apiospermum is an uncommon cause of mycotic keratitis in humans. Prognosis is generally poor because of delayed diagnosis and resistance to conventional antifungals. Voriconazole is a triazole broad-spectrum antifungal agent. In conjunction with its oral administration, topical application of voriconazole extends the current armamentarium of antifungal agents for keratomycosis.


Mots clés : kératite fongique , Scedosporium apiospermum , voriconazole

Keywords: fungal keratitis , Scedosporium apiospermum , voriconazole


INTRODUCTION

Scedosporium apiospermum est un champignon filamenteux ubiquitaire retrouvé dans le sol, les eaux polluées et les matières végétales en voie de décomposition. Les kératites à Scedosporium apiospermum sont rares et le plus souvent post-traumatiques [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. Leur pronostic fonctionnel et anatomique est souvent péjoratif en raison d’un retard diagnostique et d’une résistance aux antifongiques usuels [1], [4], [6], [7], [8]. Des cas de perforation cornéenne avec kératoplastie thérapeutique [3], [6] et d’endophtalmie avec énucléation septique [2], [4], [8] ont été rapportés. Nous rapportons une kératite post-traumatique à Scedosporium apiospermum chez un patient traité par voriconazole par voie topique et orale et kératoplastie thérapeutique.

OBSERVATION

Un homme, âgé de 71 ans, fut admis pour un abcès de la cornée de l’œil droit douloureux associé à une baisse d’acuité visuelle. Ce patient ne présentait pas d’antécédents médicaux à l’exception d’un herpès labial. Il avait consulté son ophtalmologiste 6 jours auparavant pour une impression de corps étranger dans cet œil suite à un débroussaillage. L’examen avait retrouvé une abrasion cornéenne superficielle sans infiltrat et une chambre antérieure calme. Un traitement avait été instauré par tobramycine pommade ophtalmique en application 4 fois par jour. Au quatrième jour, l’ulcère cornéen s’était élargi avec apparition d’un infiltrat stromal antérieur et une inflammation intraoculaire cotée à 1 +. De l’aciclovir par voie orale et un collyre à l’ofloxacine avaient été rajoutés à son traitement initial. Au sixième jour, devant l’absence d’amélioration, ce patient fut adressé pour une prise en charge hospitalière.

L’acuité visuelle était limitée à « voit bouger la main » à droite. Elle était de 9/10e Parinaud 2 à gauche. L’examen à l’admission retrouvait un abcès cornéen central avec un infiltrat filamenteux avec aspect duveteux de ses bords et un anneau immun périlésionnel (fig. 1). Une réaction inflammatoire de chambre antérieure était cotée à 3 + avec présence de fibrine et d’une lame d’hypopion. Le traitement initial associa par voie locale des collyres antibiotiques fortifiés horaires (vancomycine, gentamicine, céfazoline) à de l’amphotéricine B à 1 % et de l’itraconazole par voie générale (200 mg/j per os). Les prélèvements cornéens associant écouvillonnages et grattages mirent en évidence une kératomycose avec présence de filaments mycéliens à l’examen direct (fig. 2). Un Scedosporium apiospermum fut identifié en culture (fig. 3 et 4). Cette identification fut confirmée par séquençage nucléotidique. L’étude in vitro des concentrations minimales inhibitrices (CMI) des principaux antifongiques (méthode du E-test- AB BIODISK) montrait les résultats suivants : amphotéricine B – CMI > 32 µg/ml — et itraconazole – CMI 3 µg/mL- notamment ; seule la CMI du voriconazole présentait une valeur peu élevée (0,125 µg/ml). Le patient fut traité par l’instillation de voriconazole collyre à 1 % (tableau I) toutes les heures associée à du voriconazole 800 mg per os le premier jour, puis 400 mg par jour.

Trois jours après l’introduction du voriconazole, l’examen direct du produit de grattage d’une plaque kératinisée blanchâtre cornéenne était positif à Scedosporium apiospermum. La culture confirma ce résultat. L’évolution après ce débridement épithélial et la poursuite du même traitement fut marquée par un amincissement cornéen progressif secondaire à une nécrose stromale avec récurrence de la plaque kératinisée cornéenne et persistance d’un ulcère cornéen (fig. 5). La chambre antérieure s’éclaircit avec disparition de l’hypopion et de la fibrine et persistance d’un Tyndall à 1+. Une greffe de cornée à chaud de 8,5 mm de diamètre fut réalisée devant la fonte stromale avec risque perforatif. L’examen mycologique direct et la culture du bouton cornéen furent négatifs. Les suites postopératoires furent simples sans reprise évolutive de l’affection mycosique (fig. 6) sous voriconazole une instillation 6 fois/jour associée à 200 mg per os 2 fois/jour pendant les trois semaines suivantes. Le traitement anti-rejet initial consista en l’instillation de ciclosporine collyre 2 % 3 fois/jour dès le lendemain de l’intervention associé à de la dexaméthasone collyre une instillation 6 fois/jour, débutée au cinquième jour postopératoire.

DISCUSSION

Les cas rapportés de kératite à Scedosporium apiospermum sont rares. Une revue récente portant sur 654 cas de kératites fongiques fait état de 5 cas de kératite à Scedosporium apiospermum (0,8 %) [9]. Une notion de traumatisme par végétaux est souvent retrouvée [1], [4], [6], [7]. Un cas a été décrit après LASIK [10]. Le diagnostic clinique et biologique est difficile et souvent tardif. Il fait le plus souvent appel au grattage cornéen profond ou à la biopsie cornéenne [1]. Le retard diagnostique associé à l’invasion tissulaire rapide de ce champignon, aux fréquentes co-infections et à la résistance aux antifongiques usuels expliquent sa gravité.

Le voriconazole est un antifongique triazolé de deuxième génération à large spectre indiqué, notamment dans le traitement des aspergilloses invasives et des infections fongiques graves à Scedosporium apiospermum et à Fusarium en cas de résistance aux autres antifongiques [7], [11], [12]. Sa biodisponibilité orale est élevée et un traitement débuté avec la dose d’attaque (400 mg, 2 fois/jour) le premier jour permet d’obtenir des concentrations plasmatiques proches de l’état d’équilibre. Sa diffusion intraoculaire est bonne. Klont et al. [13] rapportent qu’après 12 jours de traitement par voie orale à dose d’entretien (200 mg, 2 fois/jour) sa concentration dans l’humeur aqueuse correspondait à 53 % de celle dans le plasma et saconcentration dans le vitré était égale à 38 % de celle retrouvée dans le plasma. Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles visuels et des élévations d’enzymes hépatiques. Environ 30 % des patients présentent des troubles de la vision avec modification de la perception des couleurs, vision trouble et photophobie [11]. Ces troubles débutent 30 minutes après la prise, sont transitoires et totalement réversibles. Le voriconazole n’existe pas en solution à usage ophtalmique, et nécessite une préparation magistrale spéciale réalisée par la Pharmacie Centrale des Hôpitaux (tableau I) [7]. L’instillation oculaire de voriconazole améliore son efficacité locale cornéenne et sa pénétration intraoculaire. Thiel et al. [14] ont retrouvé des concentrations de voriconazole dans l’humeur aqueuse entre 2,93 et 3,40 mg/l après administration conjointe orale et oculaire à la posologie de 1 goutte toutes les heures. Les concentrations dans le plasma étaient de 3,20 à 4,20 mg/l.

Les kératites à Scedosporium évoluent fréquemment vers la perforation cornéenne et la dissémination mycotique [2], [4], [6], [8], [15]. Malgré l’amélioration clinique marquée par la diminution de l’infiltrat cornéen et la résolution de l’inflammation de la chambre antérieure, nous avons préféré réaliser une greffe de cornée thérapeutique devant une fonte stromale avec amincissement cornéen pré-perforatif. Notre choix de traitement anti-rejet s’est porté sur la ciclosporine collyre à 2 % en première intention pour éviter l’utilisation de corticoïdes dans les suites opératoires immédiates [16]. La ciclosporine, en plus de son rôle anti-rejet, a également un rôle antifongique au moins in vitro [17]. Devant l’évolution favorable de la greffe et l’absence de rebond inflammatoire, nous avons rapidement introduit un collyre à la dexaméthasone tout en maintenant la ciclosporine collyre.

CONCLUSION

Cette observation souligne l’importance des prélèvements systématiques permettant d’identifier l’espèce du champignon en cause et de déterminer la CMI des principaux antifongiques afin d’éviter l’utilisation de molécules dont les CMI élevées pourraient conduire à un échec thérapeutique. Les kératomycoses à Scedosporium apiospermum sont rares, mais redoutables dans leur évolution avec un pronostic oculaire fonctionnel et anatomique des plus réservés. Le voriconazole par voie orale et topique élargit l’arsenal thérapeutique antifongique à notre disposition.

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