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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 953-960
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200600592
Techniques de mesure du pouvoir accommodatif chez le sujet phake et le sujet pseudo-phake, distinction entre insuffisances accommodatives mécaniques et neurologiques
 

O. Roche [1 et 2], C. Roumes [2], C. Parsa [3]
[1] Hôpital Necker-Enfants Malades, APHP, Paris, France.
[2] Institut de Médecine Aérospatiale du Service de Santé des Armées, Brétigny sur Orge, France.
[3] Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, États-Unis.

Tirés à part : O. Roche,

[4] Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris. olivier.roche@nck.aphp.fr

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Techniques de mesure du pouvoir accommodatif chez le sujet phake et le sujet pseudo-phake, distinction entre insuffisances accommodatives mécaniques et neurologiques

Les méthodes disponibles pour étudier l’accommodation sont évaluées. Les avantages et les inconvénients de la méthode du « push-up » de Donders, de la rétinoscopie dynamique, de l’optométrie infrarouge utilisant le principe de Scheiner et de l’analyse par front d’onde sont discutés. À partir de la méthodologie décrite, il est possible de distinguer une insuffisance accommodative d’origine mécanique, ou restrictive, d’une forme d’origine sensorielle ou neurologique. En effet, si l’insuffisance dioptrique (par insuffisance accommodative) est identique quelles que soient les distances d’observation d’un objet, elle met en évidence une anomalie sensorielle neurologique, ou afférente. À l’inverse, si l’intensité de l’insuffisance accommodative varie en fonction de la distance d’observation du même objet, elle caractérise une anomalie restrictive « mécanique », ou efférente, comme c’est le cas de la presbytie. À l’aide de ces techniques, déterminer l’insuffisance accommodative et sa cause peuvent être très utiles au cours de l’examen de patients pouvant présenter une pathologie qui diminue la capacité accommodative (syndrome de Down, infirmité motrice cérébrale). Cette technique sera aussi applicable pour évaluer l’efficacité des différents modèles d’implants intra-oculaires potentiellement accommodatifs.

Abstract
Techniques for measuring phakic and pseudophakic accommodation. Methodology for distinguishing between neurological and mechanical accommodative insufficiency

The methods available for studying accommodation are evaluated: Donder’s “push-up” method, dynamic retinoscopy, infrared optometry using the Scheiner principle, and wavefront analysis are each discussed with their inherent advantages and limitations. Based on the methodology described, one can also distinguish between causes of accommodative insufficiency. Dioptric insufficiency (accommodative lag) that remains equal at various testing distances from the subject indicates a sensory/neurologic (afferent), defect, whereas accommodative insufficiency changing with distance indicates a mechanical/restrictive (efferent) defect, such as in presbyopia. Determining accommodative insufficiency and the cause can be particularly useful when examining patients with a variety of diseases associated with reduced accommodative ability (e.g., Down syndrome and cerebral palsy) as well as in evaluating the effectiveness of various potentially accommodating intraocular lens designs.


Mots clés : Accommodation , pseudo-phake , insuffisance accommodative , retard accommodatif , presbytie , rétinoscopie dynamique

Keywords: Accommodation , pseudophakic , accommodative insufficiency , accommodative lag , dynamic retinoscopy


INTRODUCTION

Avec le développement des techniques de chirurgie réfractive et des nouveaux implants intra-oculaires potentiellement accommodatifs, les ophtalmologistes sont de plus en plus fréquemment confrontés à devoir évaluer le pouvoir accommodatif de leurs patients et l’efficacité des techniques de compensation de la perte accommodative qu’elle soit liée à la presbytie ou induite par la pseudophakie. Ce sont parfois de jeunes adultes encore professionnellement actifs et dont les attentes ne sont pas forcément identiques à celles de patients plus âgés et déjà habitués à la perte de leur accommodation. Pour de plus jeunes patients, lors de l’évaluation du strabisme et de l’amblyopie, les ophtalmologistes doivent analyser les réponses de patients souvent peu coopérants nécessitant un examen rapide mais précis. Comme l’a indiqué Parsa [1], la description de méthodes cliniques simples, efficaces mais aussi rapides, est intéressante pour évaluer l’accommodation résiduelle du sujet phake ou pseudo-phake.

Lorsqu’on essaye de mesurer l’accommodation, il est important de garder à l’esprit qu’elle n’est qu’un des éléments constitutifs d’une triade motrice physiologique, la syncinésie myosis — accommodation — convergence. Ainsi, en bloquant la convergence (par une occlusion monoculaire, par exemple), l’accommodation diminue et le myosis aussi [2].

La convergence demeure relativement stable au cours du temps. En revanche, lors du vieillissement, la faculté d’accommoder diminue progressivement tandis que le myosis augmente en raison d’une diminution du tonus du muscle dilatateur de l’iris, elle-même liée à une baisse de l’activité sympathique. Cependant, la distinction est rarement faite entre un retard ou une erreur d’accommodation d’origine sensorielle, classiquement neurologique et indépendante de l’âge, d’un manque d’accommodation caractérisé par une incapacité d’origine mécanique, ou restrictive, comme dans la presbytie.

LA MÉTHODE DE DONDERS

Elle est historiquement considérée comme une méthode subjective aidant à déterminer l’accommodation maximale en vision de près, ce qui n’est pas tout à fait exact. En 1864, Donders a mesuré en vision monoculaire le punctum proximum, c’est-à-dire la distance entre un point vu net sans correction optique en vision de près et l’œil. L’étude a porté sur 130 sujets âgés de 10 à 80 ans dont l’emmétropie, ou « presque » selon l’auteur, a été déterminée sans cycloplégie [3]. Les distances ont été calculées sur les points nodaux, le point objet et la surface de l’œil. En pratique, cette technique d’examen mesure très exactement la profondeur de champ en vision de près qui ne dépend pas exclusivement de l’accommodation mais de plusieurs autres paramètres. Cette méthode a donc permis de déterminer la position du punctum proximum en fonction de l’âge plutôt que d’obtenir une réelle mesure de la puissance maximale d’accommodation. Elle serait en moyenne plus faible de 1,75 D que la puissance mesurée par la technique du punctum proximum [3].

En plus du confort qu’elle procure lors de la vision de près, la profondeur de champ est dépendante des variations de taille de la pupille, tant en réponse à une ambiance lumineuse donnée (effet de diaphragme) qu’à cause de la triade réflexe déjà décrite. Ce diamètre pupillaire est tout aussi important dans la formation d’une image nette ou brouillée projetée sur la rétine que le degré de défocalisation dioptrique. Il doit donc être pris en considération pour toute évaluation de la profondeur de champ [4]. D’autres paramètres tels que la luminosité de la pièce d’examen, le contraste et la nature des cibles utilisées (croix de fixation, optotype ou cible lumineuse, luminance ou scintillement de la cible) peuvent également influer sur le résultat de cette méthode. Ces paramètres sont généralement standardisés et doivent rester constants lors de l’examen, ainsi ils ne modifient pas les résultats obtenus.

Cette profondeur du champ est elle-même dépendante des aberrations et de la multifocalité optique inhérente et intrinsèque à l’œil en tant que système optique. Par le biais d’effets optiques et notamment cornéens, même les yeux avec des implants intra-oculaires monofocaux parfaitement centrés peuvent aussi présenter des propriétés multifocales significatives [5].

Enfin, l’acuité visuelle de près et la profondeur de champ dépendent aussi de manière significative d’une analyse neurale de l’image dont les mécanismes ne sont pas encore entièrement compris ni encore moins quantifiables, mais qui jouent un rôle important dans la perception finale de l’image [4]. Dans certains cas, ceci pourrait se traduire par une sélection cérébrale parmi toutes les images projetées sur la rétine, de l’image la moins brouillée plutôt que de celle ayant le contraste le plus élevé [6].

MESURES OBJECTIVES DE L’ACCOMMODATION RÉELLE

Basés sur l’observation des reflets rétiniens, tous les modes de rétinoscopie permettent de dépister facilement la présence d’aberrations optiques en particulier celles qui induisent une multifocalité du système optique de l’œil, indépendamment de la présence ou non d’un implant intra-oculaire. En se déplaçant latéralement lors de l’examen, l’examinateur peut préciser si l’origine de l’aberration est située dans le plan de la cornée ou au niveau du cristallin pour un patient phake.

Si le système optique présente une aberration sphérique positive, la multifocalité est observable par le reflet rétinien d’un faisceau lumineux du rétinoscope déformé à l’issue de son passage au travers de la pupille du patient ; la partie centrale et mince du reflet rétinien représente les rayons les plus convergents qui correspondent à la vision de loin alors que la partie périphérique du faisceau est plus large, donc plus focalisée pour la vision de près (fig. 1). Si l’aberration sphérique est négative, c’est une image inverse qui est observée. Cette technique simple et peu onéreuse peut sembler un peu ancienne si elle est comparée aux appareils très sophistiqués actuellement disponibles. Certes ils permettent une quantification précise des aberrations mais leur coût prohibitif et les difficultés d’accès à ce type de matériel rendent encore utile la pratique d’une méthode manuelle extrêmement fiable et à disposition de tous les praticiens. Même si elle ne permet pas de bien quantifier l’effet des aberrations, elle rend possible une compréhension rapide des troubles accommodatifs. C’est d’ailleurs avec ce procédé que Guyton et al. [7], [8] ont montré que l’amélioration de vision de près rapportée par des presbytes ayant subi une intervention d’expansion de sclère selon la technique proposée par Shachar et al. [9] était due à une multifocalité d’origine lenticulaire induite par la déformation périphérique, et non à la restauration du pouvoir accommodatif.

Rétinoscopie ou skiascopie dynamique

Initialement décrite par Edouard Jackson en 1895 [10] et en dépit de sa simplicité, la rétinoscopie dynamique, contrairement à la rétinoscopie habituelle (statique), n’est cependant pas pratiquée par beaucoup d’ophtalmologistes [7], [10], [11], [12], [13]. Elle ne doit pas être confondue avec la rétinoscopie de près ou skiascopie statique qui permet de mesurer assez précisément la réfraction mais qui n’étudie pas l’accommodation et ses variations. L’utilisation des auto-réfractomètres, malgré leur manque de fiabilité lors des spasmes accommodatifs, est plus largement répandue alors qu’ils ne permettent pas une mesure dynamique.

Avec un rétinoscope, le patient portant sa correction optique pour la vision de loin, l’examinateur se place à environ 50 à 80 cm devant lui, sans gêner la vision de la cible de loin située à distance du patient. Il observe, sans interposition de verre additionnel, le reflet rétinien du faisceau lumineux rectangulaire du rétinoscope dans la pupille du patient. Ce reflet pupillaire est caractérisé par l’image de ce faisceau lumineux rectangulaire bien délimité par une ombre de chaque côté (fig. 2). Le reflet rétinien fait un mouvement allant dans le même sens que celui du mouvement de balayage du faisceau lumineux du rétinoscope tenu par l’observateur. À la demande de l’examinateur, le patient passe de la vision de loin à la vision de près en fixant une cible placée à la même distance que le trou d’observation du rétinoscope. Lors de cette manœuvre, l’observateur voit alors le faisceau du reflet pupillaire du patient s’élargir jusqu’à une image lumineuse sans ombre et indépendante de tout mouvement qui remplit la totalité de la pupille. Cet aspect est observé lorsque l’accommodation est complète (neutralisation du reflet). À ce moment, toute la lumière émanant de la pupille du patient passe à travers le « trou » du rétinoscope qui devient la pupille effective de l’observateur. Il en résulte que la pupille du patient apparaît illuminée de façon uniforme malgré les mouvements de balayage de la source lumineuse (fig. 3).

Si le point de fixation de près était placé plus près du patient que le rétinoscope, des ombres latérales réapparaîtraient dans le reflet rétinien (fig. 2) qui ferait cette fois un mouvement allant dans le sens opposé à celui du mouvement de balayage du faisceau lumineux du rétinoscope. Cette manœuvre peut parfois servir pour s’assurer d’avoir atteint auparavant le point de neutralisation du reflet (ou d’accommodation complète) quand la cible était juxtaposée à côté du rétinoscope.

Si l’accommodation est insuffisante, l’examinateur remarque que le mouvement du faisceau lumineux reste identique aux mouvements de balayage, indiquant un punctumproximum plus éloigné que le rétinoscope (fig. 4). Une fausse insuffisance d’accommodation peut aussi être constatée si le patient ne se concentre pas sur la cible avec suffisamment d’attention. En particulier avec les enfants, il est fréquent d’observer un mouvement brutal inverse au sens de balayage du faisceau lumineux quand le point de fixation est amené plus près de l’enfant que le rétinoscope. Ce mouvement reflète l’accommodation brutale liée au plus grand intérêt et à l’attention visuelle qu’il porte aux objets à sa proximité immédiate. En pratique, quand le patient fixe avec attention son regard sur une cible de haute résolution, et que l’on rapproche ce point et le rétinoscope en même temps vers le patient avec le reflet rétinien qui reste neutralisé, cette technique permet de déterminer l’accommodation maximale par la mesure de la distance séparant la cible de fixation du patient (fig. 5). Lors de cette manœuvre difficile, il est préférable de diminuer l’intensité lumineuse du rétinoscope pour ne pas éblouir le sujet afin de conserver son attention sur la cible, c’est-à-dire de maintenir une accommodation maximale.

En revanche, si l’accommodation n’est pas complète, il est possible de calculer et quantifier, en dioptries, la valeur de l’accommodation effectuée en observant « l’ombre en masse » avec le rétinoscope. Cette mesure d’accommodation s’effectue à partir de la distance la plus proche entre le patient et la cible, et de la distance entre la cible et le rétinoscope.

Ce calcul simple permet de mettre en évidence s’il existe au niveau du système effecteur (muscle ciliaire, zonule, cristallin), un potentiel d’accommodation qui n’est utilisé ou « recruté » qu’en fonction du besoin d’une acuité optimale sur une cible de haute définition. Cette cible est rapprochée du patient jusqu’au moment où la neutralisation est atteinte (le reflet rétinien diffuse pleinement et remplit totalement la pupille effective de l’observateur) tandis que le rétinoscope reste fixe.

À l’inverse, on pourrait garder le point de fixation (la cible) immobile, mais éloigner le rétinoscope du patient jusqu’à ce que l’ombre en masse caractérisant le punctum proximum coïncide avec le « trou » du rétinoscope. Dans ce cas, si la valeur de l’écart dioptrique ne reste pas constante, mais qu’elle augmente d’autant plus que la cible est rapprochée du patient, elle révèle alors une incapacité d’origine restrictive ou mécanique (presbytie ou insuffisance des muscles ciliaires ou tension zonulaire) liée à une limitation du pouvoir accommodatif au niveau du système effecteur.

Enfin, si l’écart entre l’accommodation théoriquement nécessaire et celle effectivement effectuée (et mesurée) reste approximativement constant malgré les variations de distance de la cible, ceci correspond alors à une insuffisance d’origine sensorielle (manque de concentration ou cible de basse définition) ou à un problème neurologique. Il ne s’agit pas, comme pourrait le laisser croire sa définition, d’un punctum proximum qui serait plus éloigné.

Optomètres infrarouges utilisant le principe de Scheiner

Ces appareils effectuent une mesure réfractive du système optique oculaire sur une petite surface de la pupille. Le centrage et l’alignement de la pupille du patient avec les optiques de mesure du dispositif sont donc très importants. De plus, la présence d’irrégularités optiques, même sur une petite surface, peut donner des mesures qui ne sont pas représentatives de la puissance globale du système optique de l’œil, soit par excès si les irrégularités sont dans la surface pupillaire de mesure, soit par défaut si elles sont en dehors de cette surface [14].

Certaines versions très récentes des optomètres infrarouges utilisent la photorétinoscopie [15] qui a l’avantage de pouvoir déterminer rapidement la réfraction en vision de loin ainsi qu’en vision binoculaire. L’appareil fait une réfraction moyenne sur toute la surface de la pupille sans qu’aucune mesure multifocale ne soit prise. Ces appareils sont calibrés pour réduire les aberrations optiques qui peuvent apparaître à l’état de repos du cristallin en dehors de toute stimulation visuelle. Ils sous-estiment les aberrations qui peuvent être augmentées lors de l’accommodation [16].

Calcul de la réfraction et du parcours accommodatif par analyse du front d’ondes

Parmi les différents systèmes d’aberromètres disponibles sur le marché, l’utilisation du système de Hartmann-Shack (H-S) en haute résolution optimise les performances de l’appareil. Pour mémoire, ce système optique a été mis au point par les astrophysiciens [17]. Les capteurs H-S ont tout d’abord été introduits dans les télescopes terrestres afin de mesurer les distorsions ondulatoires de la lumière reçue des étoiles lors de son passage à travers l’atmosphère. Lorsqu’ils ont été associés avec la technologie des miroirs adaptatifs, les capteurs H-S ont amélioré de plusieurs degrés de magnitude la précision des images obtenues. Les ingénieurs ont ensuite développé des capteurs H-S spécifiques pour des applications en météorologie, en recherche et pratique médicale ophtalmologique.

Les aberromètres de type Tscherning fonctionnent selon le principe de la plurifocalisation de faisceaux laser HeNe de faible intensité sur la rétine du patient sous forme d’une « grille » ou matrice lumineuse sur une faible surface fovéale (1 mm2). Puis s’ensuit l’analyse de l’image rétinienne où elle se projette et se déforme en fonction des aberrations du système optique de l’œil. Cette image est obtenue par un rétinoscope avec capteur CCD et traitement d’image numérique dont l’analyse est comparative avec la matrice de référence.

Le système H-S utilise un faisceau incident unique pour chaque mesure. La rétine sert de miroir sans être stimulée (longueur d’onde infrarouge non perçue) et renvoie la lumière du faisceau sous la forme d’une onde optique globale modifiée en fonction des défauts optiques de l’œil. À leur sortie de la pupille, ces ondes sont dirigées vers un capteur H-S haute résolution appelé analyseur de front d’onde. Les modèles les plus précis sont constitués de plus d’un millier de microlentilles dont chacune couvre une petite zone pupillaire de quelques micromètres carrés. Ces microlentilles concentrent les faisceaux en une matrice de petits spots qui sont détectés par une caméra digitale (fig. 6). L’analyse algorithmique de l’image ainsi obtenue permet ensuite de déterminer la position relative de chaque faisceau unitaire sortant par rapport au centrage théorique idéal, puis avec un modèle à grand nombre de microlentilles, de caractériser très précisément la forme tridimensionnelle du front d’onde qui en découle par une série de coefficients numériques qui quantifient chacune des aberrations élémentaires oculaires pour la totalité de la surface pupillaire qu’elle soit ronde (polynômes de Zernike), elliptique ou de forme irrégulière (séries de Fourier).

Un autre système est fondé sur le principe de la skiascopie à balayage en lumière infra-rouge où un système rotatif projette et recueille sur 360° une série de trains d’ondes. La mesure du retard entre le rayon incident et réfléchi caractérise les aberrations.

La stimulation statique ou dynamique de l’accommodation pour une (ou des) distance(s) programmée(s) est réalisée par la translation motorisée d’une partie du système optique de la machine. Le patient observe une cible de fixation au travers de ce système optique. La distance apparente de cette cible peut ainsi être modifiée à volonté de l’infini à 15 cm de l’œil (des positions virtuelles de la cible sont également possibles), permettant une grande flexibilité dans la stimulation. En optique physiologique, ce système est appelé Badal modifié.

La vitesse d’analyse et de mesure du système enregistre les variations accommodatives en temps réel puisque le temps de réponse de la machine est inférieur au temps physiologique. Cette analyse informatique entre les faisceaux émis et les faisceaux reçus permet de mesurer la réfraction du système optique avant et pendant l’accommodation, point par point en référence à la cartographie définie par la surface pupillaire [18]. La différence entre les deux valeurs obtenues donne la vraie puissance accommodative. Les meilleurs résultats sont observés sur les pupilles bien dilatées [19], [20] obtenues par l’instillation de phényléphrine qui affecte peu l’accommodation puisqu’elle déclenche une stimulation orthosympathique qui agit sur le faisceau longitudinal du muscle ciliaire [21]. Il agit dans le sens d’une contraction qui est normalement déclenchée par la vision de loin. Son effet doit donc entraîner une gêne théorique en vision de près mais qui peut ne pas être ressentie par le patient en raison de la faible valeur dioptrique induite.

En ce qui concerne les performances optiques de mesure, on peut relever d’importantes différences avec les aberromètres des premières générations même si certaines limitations s’appliquent encore à une bonne partie de ces instruments. Avec les aberromètres de première génération, la résolution et la dynamique ne sont pas suffisantes pour caractériser les yeux souffrant de fortes aberrations optiques. Les mesures sont plus difficiles lorsqu’une correction optique (lunettes, implants intra-oculaires et pour certaines lentilles cornéennes rigides) est en place en raison de la lumière parasite réfléchie par des surfaces autres que celle de la rétine à l’exception des surfaces optiques traitées par anti-reflet. Actuellement, les systèmes les plus performants offrent une très large gamme de mesure d’aberrations avec un astigmatisme mesurable jusqu’à 10 D, une grande précision de mesure (0,001 D), une haute résolution (1024 mesures effectuées en moyenne dans la surface de l’aire pupillaire), la possibilité d’effectuer les mesures en présence de tout type de correction optique, la caractérisation objective de la réponse des aberrations oculaires à une stimulation variable de l’accommodation, la simulation de l’acuité visuelle, de la sensibilité au contraste et de l’image rétinienne.

Ce type d’aberromètre d’Hartmann-Shack a été utilisé pour démontrer une différence significative entre les myopes et les hypermétropes concernant les aberrations optiques oculaires de haut degré probablement d’origine cristallinienne au cours du phénomène accommodatif [22]. Il permet aussi de mesurer les parcours accommodatifs et de démontrer de petites, et pourtant significatives, variations accommodatives chez des patients ayant juste été implantés avec des implants articulés pseudo-accommodatifs [23] avant que ne se produise une fibrose de la capsule du cristallin. Chez quelques patients pseudophakes, les calculs de front d’ondes ont démontré que l’accommodation mesurée à l’aide de la méthode de Donders pourrait en fait être attribuée à une multifocalité d’origine cornéenne induite lors de la chirurgie [5]. L’absence d’accommodation mesurée en aberrométrie confirme que la capacité des patients emmétropes de répondre à un test visuel de près est liée à la cornée. L’utilisation d’un topographe cornéen caractérise le phénomène optique.

APPLICATIONS CLINIQUES

Cette méthodologie « manuelle » de l’étude de l’accommodation a été proposée pour le syndrome de Down par Cregg et al. qui décrivaient un écart d’accommodation fixe pour des distances d’observation variées. Ils ont ainsi écarté leur propre hypothèse émise auparavant pour expliquer l’insuffisance accommodative observée au cours d’une restriction du système effecteur [24], [25]. L’expérience clinique régulière d’un des auteurs (CFP) concorde avec ce moyen, rapporté dans la littérature seulement pour le syndrome de Down [24], de distinguer les diverses origines des insuffisances accommodatives. D’ailleurs, la notion de « manque d’accommodation » y est utilisée indifféremment quelle que soit la forme d’insuffisance accommodative observée.

Il semble donc intéressant de proposer une classification physiopathologique afin de différencier un écart, ou un manque accommodatif (« lag of accommodation »), qui pourrait désigner un défaut de calibration sensorielle ou neurologique, d’une insuffisance anatomique absolue due à une restriction mécanique (« lack of accommodation »), liés à une sclérose du cristallin, une altération zonulaire majeure (comme par exemple dans le syndrome de Marfan, l’homocystinurie ou l’ectopie familiale du cristallin) ou à l’atrophie des muscles ciliaires, voire une combinaison de ces causes. Une telle distinction pourrait aider d’autres investigateurs à mieux définir leurs résultats et orienter leurs conclusions.

Comme l’ont précisé plusieurs auteurs [8], [24], [25], il est déterminant de choisir le test le plus adapté à la variable que l’on souhaite mesurer : qualité optique de l’image, interprétation optique de l’image ou accommodation réellement effective. Bien qu’interdépendants, ces termes désignent des notions distinctes. Par exemple, la qualité optique de l’image est affectée par la multifocalité alors que l’interprétation optique de l’image est fortement influencée par le traitement neurologique (rétinien et cortical) de cette image [4], [6]. L’aberromètre objective précisément la part jouée par les aberrations optiques dans la multifocalité. Afin de mesurer un processus dynamique tel que l’accommodation, il semble donc préférable de disposer d’un moyen d’évaluation optique également dynamique permettant de mesurer les modifications qui se produisent dans l’œil lui-même, plutôt que de déterminer l’état final caractérisé par une image de cartographie ou un chiffre d’acuité visuelle qui dépendent de nombreux facteurs. La variation de taille de la pupille, la multifocalité du système optique et le traitement neural impliqués dans les variations de l’acuité visuelle n’étant pas modifiables, toute mesure de l’accommodation par une simple acuité visuelle est incertaine. À l’inverse, la rétinoscopie dynamique, facilement accessible, est actuellement la méthode objective fiable la plus simple et pratique pour évaluer l’accommodation même si elle reste difficile pour quantifier l’accommodation. La technique d’évaluation des insuffisances accommodatives en fonction de la distance (quel que soit le moyen technique utilisé) a été peu utilisée jusqu’alors. Elle permet pourtant de différencier l’origine neurologique et sensorielle d’un trouble accommodatif lié à une atteinte mécanique et restrictive. Cette différenciation permettra de mieux déterminer l’étiologie neurologique ou non, du trouble accommodatif. En effet, il a été récemment observé que la plupart des patients atteints du syndrome de Down [27] et un nombre non négligeable de patients infirmes moteur cérébraux [26] souffrent d’insuffisance accommodative. Les diverses évaluations fonctionnelles subjectives effectuées en routine ne permettent pas toujours de comprendre les variations de capacité et de confort visuel décrites, ou subites, par ces patients sans une bonne connaissance de leur amplitude et de leur état accommodatifs.

Pour les enfants atteints par ce type de pathologies neurologiques, l’insuffisance accommodative ainsi mise en évidence pourra être traitée par des lunettes à double foyer, ou à verres progressifs, prescrites dès l’enfance afin d’optimiser au plus tôt l’acuité visuelle tant en vision de loin que de près, et ce d’autant plus quand une hypermétropie est retrouvée [28]. Il est probable que cette correction optique pourrait aussi réduire le taux de développement de strabisme dans le syndrome de Down [29].

CONCLUSION

La retinoscopie dynamique permet à tout ophtalmologiste de dépister des troubles d’accommodation. Même si certains aberromètres non-H-S permettent également de mesurer les variations du front d’onde durant l’accommodation physiologique, l’arrivée sur le marché de nouveaux aberromètres de Hartmann-Shack permet de réaliser plus précisément l’analyse du front d’ondes afin de mesurer objectivement l’accommodation réelle et le parcours accommodatif des patients, puis de quantifier les résultats indépendamment de l’observateur. Une réserve doit être faite pour l’analyse avec les lentilles cornéennes dont le fonctionnement de la multifocalité dépend de leur position sur la surface oculaire et du mouvement vertical induit par leur appui des paupières. Nul doute que ces appareils sont désormais indispensables dans le contrôle des insuffisances accommodatives de syndrome spécifiques impliquant l’accommodation, dans la mise au point des implants accommodatifs, et dans le développement des futures techniques de compensation de la presbytie.

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