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Journal de radiologie
Vol 86, N° 2-c2  - février 2005
pp. 263-272
Doi : ABC-101019-200500438
le point sur…
Traumatismes du rachis chez l’enfant
 

S Ferey, G Kalifa, PA Cohen, C Adamsbaum
[1] Service de Radiologie, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris Cedex 14. service.radio@svp.ap-hop-paris.fr

Tirés à part : G Kalifa

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Les traumatismes du rachis chez l’enfant sont graves surtout par l’instabilité qu’ils peuvent entraîner, car le risque essentiel est l’atteinte neurologique.

Si l’examen clinique reste fondamental, le bilan comporte un cliché standard de face et un cliché de profil à rayon horizontal complété au moindre doute par un scanner et surtout une IRM.

Au niveau du rachis cervical, les lésions siègent fréquemment au niveau des trois premières vertèbres.

Abstract
Imaging of pediatric spine injury

Spine injuries in the pediatric population can lead to instability and subsequent neurological damage. Initial work up includes frontal and lateral cross-table spine radiographs, completed by CT and MRI when any doubt exists about possible injury. At the cervical level, injuries frequently involve the first three segments.


Mots clés : Spine, injuries , Spine, fractures , Spinal cord, compression


Mots clés : Pédiatrie, traumatisme , Rachis, traumatisme , Rachis, fracture , Moelle épinière, traumatisme


Traumatismes rares puisqu’ils représentent 2 % des fractures pédiatriques et 2 % de l’ensemble des traumatismes du rachis des adultes et enfants confondus. Cinq pour cent des paraplégies d’origine traumatique concernent des enfants [1], [2].

Les principales étiologies sont surtout les accidents de la voie publique et les chutes d’un lieu élevé, mais aussi les sévices et les traumatismes sportifs. Parmi les autres sources de lésion rachidienne possible on retient les ceintures de sécurité à deux points et les enfants mal installés sur les sièges automobiles, où le traumatisme abdominal est souvent associé à un traumatisme du rachis lombaire, voire thoracique.

La plus grande flexibilité du rachis de l’enfant explique la présentation différente de celle observée chez l’adulte.

Le traumatisme du rachis peut être isolé ou s’intégrer dans le cadre d’un polytraumatisme.

Enfin et surtout, l’instabilité et le risque de lésion médullaire importent infiniment plus que n’importe quelle fracture proprement dite [3].

Avant tout examen radiologique, il faut vérifier l’état neurologique et prendre toutes les mesures nécessaires, notamment dans la mobilisation du patient, dans la mise en place de minerve, dans le transfert vers un centre neurochirurgical et orthopédique, etc.

Nous préciserons les examens radiologiques en fonction du segment rachidien concerné mais d’emblée le bilan s’appuie sur le choix total ou partiel des examens suivants :

  • clichés standard de face et de profil à rayon horizontal ;
  • clichés en flexion et extension, très prudent ;
  • scanner, avec reconstructions multiplanaires, en particulier d’emblée dans le cadre d’un polytraumatisme pour le bilan osseux et viscéral ;
  • IRM au moindre doute d’atteinte du cordon médullaire et de ses annexes.

Nous présenterons pour la clarté de l’exposé les atteintes du rachis lombaire, du rachis dorsal et du rachis cervical en n’omettant jamais que le traumatisme peut être à des niveaux multiples, notamment en cas d’accident de la voie publique ou de chute.

Traumatismes du rachis dorsolombaire [4]

Ce sont en général des traumatismes d’une certaine violence. Cinquante à 75 % d’entre eux, entraînent des lésions de plus d’une vertèbre.

1. Les causes

Avant 10 ans, il s’agit de chutes, d’accidents de la voie publique ou de lésions de maltraitance chez les bébés. Après 10 ans, il s’agit d’accident de la voie publique, notamment à deux roues et d’accidents de sport. À noter qu’avant 8 ans, l’atteinte de la moelle sans signe radiologique n’est pas rare car le rachis est plus souple et plus extensible que le cordon médullaire.

Ces lésions traumatiques entraînent davantage de fractures que de dislocations ou de déplacement du disque. Il faut insister sur les lésions liées aux ceintures de sécurité, notamment à deux points, souvent associées à des lésions viscérales (75 % des cas). Les deux grosses erreurs à éviter sont la méconnaissance des signes neurologiques et d’une atteinte viscérale associée.

Les clichés de base sont la face en antéropostérieur, le cliché de profil à rayon horizontal, au moindre doute un scanner pour préciser les lésions et, bien entendu, une IRM en cas de suspicion d’atteinte neurologique.

2. Les mécanismes

Le même type de mécanisme est impliqué en dorsal ou en lombaire, à savoir des mécanismes de lésion en flexion, en extension, en rotation ou en compression axiale.

2.1. Mécanisme de flexion

Lors des lésions par mécanisme en flexion, des tassements antérieurs vont être notés, responsables de cyphose angulaire aiguë si le tassement est localisé, et de cyphose progressive si le tassement est présent à plusieurs étages, ceci pour les vertèbres thoraciques. Pour les vertèbres lombaires, on va assister à un effacement de la lordose lombaire, voire à une inversion de courbure lors des tassements antérieurs. Il est important de noter que ces tassements antérieurs, s’ils sont isolés, sans anomalie du mur postérieur, peuvent être associés à des lésions ligamentaires postérieures, alors que si le tassement atteint de manière homogène toute la vertèbre, le complexe ligamentaire postérieur peut être épargné.

Sur la radiographie de profil, la fracture antérieure s’accompagne d’un élargissement de l’espace inter épineux, avec la possibilité d’avulsion osseuse au niveau de l’arc postérieur, ainsi qu’au niveau du plateau vertébral inférieur.

2.2. Mécanisme d’hyperextension

Les lésions par mécanisme d’hyperextension sont beaucoup moins fréquentes au niveau thoracolombaire et on pourra parfois noter une fracture en « coin » du plateau vertébral supérieur, pouvant être associée à des lésions ligamentaires postérieures ainsi qu’à un élargissement de l’espace intervertébral.

2.3. Mécanisme de flexion latérale

Les lésions par mécanisme de flexion latérale sont moins fréquentes et vont être responsables de compression avec fracture de l’apophyse transverse controlatérale. La plupart de ces fractures sont stables.

2.4. Mécanisme de rotation

Les lésions par mécanisme de rotation peuvent être plus graves. Elles sont, en général, localisées au niveau du rachis thoracique supérieur.

2.5. Compression axiale

Les lésions par compression axiale (vertèbre éclatée) vont avoir moins de conséquences à l’étage lombaire qu’à l’étage dorsal compte tenu d’un élargissement physiologique du canal rachidien à ce niveau et de la position plus haute du cône médullaire terminal (charnière dorsolombaire). Le pronostic va être étroitement lié au recul du mur postérieur (fig. 1). Dans ces mécanismes de compression, il ne faut pas omettre les lésions osseuses associées : calcanéum, poignet, etc.

2.6. Décélération brutale : fracture dite de « Chance »

Une mention particulière doit être faite à la fracture dite de « Chance ». Il s’agit d’une fracture souvent due à une ceinture de sécurité positionnée au niveau des hanches [5], sans ceinture diagonale associée. Elle est responsable non seulement de lésions au niveau du rachis thoracolombaire, mais également de lésions viscérales associées. Le mécanisme est donc un mécanisme d’hyperflexion due à une décélération brutale et dont la résultante est une compression du corps vertébral avec lésions ligamentaires associées (ligaments inter épineux mais également capsules articulaires postérieures). Ces fractures ne sont pas visibles dans le plan axial au scanner, elles ne le sont que sur les reconstructions sagittales ou coronales.

Il est recommandé aux parents arrimant leurs enfants dans une voiture, de les placer dans des sièges adaptés et dans le sens contraire de la marche. Lorsque l’enfant est plus grand et que l’on utilise une ceinture de type adulte, il est également important d’utiliser un siège adapté. La fracture dite de « Chance » survient lors du maintien par une ceinture au niveau de la taille, sans maintien au niveau de l’épaule, par flexion brutale du tronc sur le bassin, lors d’une décélération rapide. Le pronostic est souvent lié aux lésions abdominales associées.

7. Le spondylolisthésis aigu

Nous n’envisagerons que les spondylolisthésis aigus avec spondylolyse brutale, souvent résultat d’un effet violent en hyperextension. Nous n’envisagerons pas dans ce chapitre les spondylolisthésis avec spondylolyse chronique.

La douleur peut être très violente, le diagnostic radiologique, qu’il s’agisse d’une forme aiguë ou d’une forme chronique est identique : déplacement des repères L4-L5 ou L5-S1 le plus souvent, signe de spondylolyse bien visible sur le cliché de profil. Au moindre doute, un scanner avec des reconstructions adaptées au plan des structures examinées et une IRM en cas de signes neurologiques sont indiqués.

Traumatismes du rachis cervical [6]

Ces lésions sont moins fréquentes que chez l’adulte. Chez l’enfant avant 8 ans elles siègent préférentiellement au niveau des trois premières vertèbres cervicales, après 8 ans elles siègent plutôt entre C3 et C7. Avant 13 ans, les luxations atloïdo-axoïdiennes sont plus fréquentes alors qu’après cet âge, on note plus de fractures de l’odontoïde, ces dernières étant fréquemment associées à des lésions neurologiques.

1. Prise en charge

D’emblée, on distingue deux groupes de patients : ceux capables de communication verbale et ceux qui sont incapables de s’exprimer. Cette distinction va être très importante dans la prise en charge de ces malades à leur arrivée aux urgences. La plupart portent déjà une minerve et, de toute façon, l’examen ne doit se faire qu’après un examen neurologique très soigneux avec une mobilisation a minima, en utilisant des clichés de profil à rayon horizontal. Ainsi, le bilan de base comportera une face, un profil à rayon horizontal et un cliché de face bouche ouverte, dégageant l’odontoïde. Plutôt que de s’acharner sur des clichés en oblique, toute suspicion de lésion osseuse ou de luxation rotatoire doit conduire assez rapidement à un scanner et, bien entendu, toute suspicion de lésion neurologique doit faire pratiquer en urgence une IRM [7], [8]. Celle-ci montre d’ailleurs souvent des lésions alors qu’il n’y a aucune image sur la radiographie standard (classique SCIWORA des Anglo-Saxons ou Syndrome de Cord Injury With Out Radiological Abnormalities). Il est très important de bien compter les vertèbres de profil et d’essayer de dégager C7 en utilisant éventuellement l’incidence dite du « nageur ». L’essentiel est de dépister plus que la lésion osseuse, le risque d’instabilité du rachis.

2. Quels sont les principaux mécanismes de traumatisme du rachis cervical ?

  • l’hyperflexion ;
  • l’hyperextension ;
  • la flexion latérale exagérée ;
  • la rotation excessive ;
  • la compression axiale.

En fait, les lésions sont souvent très intriquées et l’analyse de la radiographie standard de profil permet souvent de reconnaître ou tout au moins d’évoquer le mécanisme du traumatisme.

3. Comment lire une radiographie du rachis cervical dans le cadre d’un traumatisme ? [9]
3.1. Grille d’analyse

Cette analyse commence par l’étude du cliché de profil. Nous proposons la grille suivante :

  • lordose cervicale ;
  • espace atloïdo-axoïdien ;
  • position relative des corps vertébraux ;
  • distances intervertébrales ;
  • articulaires postérieures ;
  • articulations uncovertébrales ;
  • distances inter épineuses ;
  • positions relatives des épineuses ;
  • distances interpédiculaires ;
  • parties molles.

3.2. Perte de la courbure lordotique physiologique

Lorsque la courbure lordotique physiologique a disparu, ceci est dû, en général, à des spasmes musculaires ou à des lésions ligamentaires ou osseuses. Ces spasmes vont entraîner une raideur du rachis cervical et, beaucoup plus fréquemment, une inversion de courbure avec une angulation cyphotique antérieure, en particulier en C2-C3. Il est important de vérifier l’absence de mobilité de C2 par rapport à C3. Dans la plupart des cas, ces inversions de courbure sont réversibles.

En revanche, une inversion de courbure localisée sur le rachis cervical inférieur est plus inquiétante car elle peut être due à une laxité ligamentaire secondaire à une lésion en hyperflexion.

3.3. Élargissement de l’espace atloïdo-axoïdien

Chez l’adulte, la distance normale est inférieure à 2,5 mm. Chez l’enfant, la distance physiologique est comprise entre 3 et 4 mm et, dans certains cas, peut aller jusqu’à 5 mm. L’élargissement de cet espace est dû à une rupture du ligament transverse ; celle-ci est rare dans les cas de traumatisme simple et se voit lorsqu’il existe une pathologie sous-jacente telle que la polyarthrite rhumatoïde ou l’hypoplasie congénitale de l’apophyse odontoïde (Trisomie 21). L’élargissement de cet espace peut également se voir dans le cadre de luxation rotatoire de C1 par rapport à C2 et dans le cadre de fracture éclatement dite fracture de « Jefferson » de C1 (fig. 2).

3.4. Déplacement des corps vertébraux

Le déplacement antérieur est beaucoup plus fréquent que le déplacement postérieur et survient généralement lors des lésions par mécanismes de flexion et de rotation (fig. 3).

Il existe un discret antelisthesis au niveau du rachis cervical supérieur chez le jeune enfant. Ceci est un phénomène physiologique bien connu. Il est particulièrement fréquent en C2-C3 et parfois difficile à différencier d’une véritable lésion ligamentaire ou osseuse. En effet, le pivot de flexion physiologique du rachis cervical supérieur se situe à ce niveau (C2-C3) et la laxité physiologique des ligaments à cet âge autorise une telle mobilité d’un corps vertébral par rapport à l’autre. Swischuk [6] a décrit une ligne cervicale postérieure afin de déterminer toute mobilité anormale à ce niveau. La ligne est tracée de la face antérieure du cortex de l’apophyse épineuse de C1, au même point en C3. On détermine la distance de cette ligne par rapport à la face antérieure du cortex de l’apophyse épineuse de C2 (fig. 4).

Si cette distance est supérieure à 2 mm, il existe une lésion osseuse ou ligamentaire sous-jacente. De manière physiologique, en position d’extension, l’apophyse épineuse de C2 se projette discrètement en arrière. Lors des mécanismes en hyperflexion, le trait de fracture passe par les arcs postérieurs de C2. Il peut en résulter une mobilité antérieure du corps en avant de la fracture alors que l’arc postérieur de C2 reste immobile. La mobilité se fait alors par le trait de fracture.

Ceci permet de souligner l’intérêt du cliché en flexion. Il est important de noter qu’une position normale par rapport à cette ligne de l’apophyse épineuse de C2 n’exclut pas une lésion ligamentaire sous-jacente (flexion incomplète due à des spasmes musculaires). Après plusieurs semaines, les spasmes ayant disparu, l’hypermobilité anormale à ce niveau pourrait alors être notée. C’est alors qu’il faut répéter ces clichés en flexion.

3.5. Altération de la distance intervertébrale

La distance intervertébrale étant physiologiquement la même d’un niveau à l’autre, lorsqu’il existe une lésion en hyperflexion et rotation, un rétrécissement de cet espace intervertébral va être noté, alors qu’un élargissement peut être visualisé lors des lésions en extension.

3.6. Aspect anormal des apophyses articulaires postérieures

Sur le cliché de profil, les apophyses articulaires postérieures doivent normalement se projeter l’une sur l’autre et on ne doit pas noter de décalage. S’il existe une discrète rotation de l’ensemble du rachis cervical, on va retrouver un décalage progressif de haut en bas, traduisant la rotation (vue non strictement de profil). Il est important de noter s’il existe un changement brutal dans la configuration des articulaires postérieures de haut en bas, avec des articulaires postérieures vues de profil strict à un niveau et brutalement vues en position de faux profil. Ces images sont évocatrices de subluxation rotatoire avec, bien visualisée au scanner, l’apophyse articulaire inférieure de la vertèbre supérieure située en avant de l’apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Cette apophyse articulaire inférieure est reconnaissable par son bord postérieur plein (alors que sa face articulaire est plutôt concave).

Ces lésions apparaissent principalement lors des mécanismes de flexion-rotation.

3.7. Élargissement des articulations uncovertébrales

Sur le cliché de face, on peut noter un élargissement d’une de ces articulations, isolé à un ou deux étages. Ceci est évocateur d’une lésion ligamentaire sous-jacente.

En revanche, physiologiquement, lors des mouvements d’inflexion latérale, il existe un élargissement harmonieux étagé des articulations uncovertébrales, controlatérales au côté de l’inflexion.

3.8. Distance inter épineuse

Lors des mécanismes de lésions en hyperflexion, on retrouve un élargissement de la distance inter épineuse. Ceci est bien visualisé sur le cliché de profil, mais également sur le cliché de face. Il faut cependant rappeler, qu’à l’étage C1-C2, il existe un élargissement physiologique de l’espace inter épineux.

3.9. Déviation dans le plan frontal des apophyses épineuses

Physiologiquement, les apophyses épineuses doivent être alignées. Lors de rotation, il existe une déviation harmonieuse et progressive du haut vers le bas. S’il existe une déviation brutale à un niveau, il faut rechercher une lésion sous-jacente de type subluxation rotatoire avec blocage interfacétaire.

3.10. Élargissement de l’espace interpédiculaire

Il se voit lors des fractures-éclatement en particulier des fractures de « Jefferson » en C1.

3.11. Relation entre les masses latérales de C1 et l’apophyse odontoïde

Physiologiquement, lors des mouvements de rotation, sur un cliché radiologique de face, l’espace entre la masse latérale de C1 et l’apophyse odontoïde s’élargit d’un côté alors qu’il se rétrécit de l’autre. Lors des différents mouvements de rotation, cet espace se modifie harmonieusement.

Dans le cadre de fracture de « Jefferson » ou dans le cadre de subluxation rotatoire, les différents mouvements de rotation ne vont pas être suivis de modification de taille de cet espace.

Par ailleurs, celui-ci peut également être spontanément élargi par rapport à son homologue et ce en dehors de ces mouvements de rotation.

3.12. Parties molles prévertébrales

Au-dessus de la glotte, celles-ci doivent être inférieures à 7 mm et sous la glotte, inférieures à 14 mm, dans le plan antéropostérieur. Il existe donc un dédoublement physiologique des parties molles prévertébrales sous la glotte. Il faut se méfier des faux-positifs lorsque le cliché est pris en extension incomplète ou s’il existe une aération incomplète des voies aériennes supérieures, créant un pseudo-épaississement. Il faut également éliminer un élargissement des parties molles dû à des végétations adénoïdes rétropharyngées.

Afin de déterminer s’il existe un épaississement de ces parties molles, on recherchera un déplacement de la ligne graisseuse prévertébrale, mais cette ligne n’est pas toujours visible, en particulier chez le petit enfant.

Enfin, il faut rappeler également qu’une fracture de l’odontoïde sans déplacement peut se voir avec un aspect normal des parties molles prévertébrales.

Au total, l’examen radiologique de base du rachis cervical doit permettre de déterminer s’il existe une lésion stable ou instable du rachis cervical.

Il faut se méfier de trois cas de figures où il existe des faux-négatifs :

  • les patients avec lésion médullaire sans lésion rachidienne ;
  • les fractures de l’odontoïde sans déplacement ;
  • les lésions en flexion qui apparaissent strictement normales sur le cliché en extension pure, d’où l’intérêt des clichés en flexion après analyse dans un premier temps des clichés radiologiques de base, voire à distance du traumatisme.

Aspects particuliers selon le mécanisme et le siège du traumatisme
1. Les fractures en flexion de l’atlas et de l’axis (fig. 5- 6)

Il s’agit de fractures à travers la base de l’apophyse odontoïde, avec déplacement antérieur de l’apophyse odontoïde. S’il existe une lésion du ligament transverse, un élargissement de l’espace atloïdo-axoïdien peut être noté. Chez l’enfant, il s’agit en fait de fracture dans la synchondrose, le mécanisme de lésion étant habituellement une flexion brutale ou une lésion due à une décélération rapide. Ces lésions à travers la synchondrose sont différentes des fractures dites de type 2 que l’on retrouve chez l’adulte et l’adolescent à travers l’odontoïde, dans la mesure où il n’existe pas de fracture corticale et où le niveau de lésion est plus bas que celui visualisé dans ces fractures de type 2 de la classification classique, au-dessous du niveau des articulations C1-C2.

L’examen tomodensitométrique confirme la lésion et permet de reconnaître les lésions associées. Celles-ci sont notées particulièrement avant l’âge de 7 ans et présentent un bon pronostic avec un traitement conservateur. À l’inverse, les fractures de l’odontoïde telles qu’elles sont notées chez l’adulte et le grand adolescent, au-dessus de la synchondrose, évoluent vers un défaut de consolidation dans 30 % des cas.

Il est important de rappeler que, chez le jeune enfant, les fractures de l’odontoïde peuvent être difficiles à individualiser initialement.

Tout patient se présentant aux urgences une ou deux semaines après un traumatisme cervical, avec des douleurs persistantes et/ou une mobilité cervicale restreinte, doit bénéficier d’un nouveau bilan radiologique. On peut alors visualiser, grâce à la résorption osseuse maintenant présente, un éventuel trait de fracture.

Il faut également rappeler qu’il peut exister une discrète angulation postérieure de l’odontoïde par rapport au corps de C2, de manière physiologique, alors qu’une angulation antérieure est suspecte de lésion sous-jacente. C’est donc l’élargissement de la synchondrose et l’angulation antérieure de l’odontoïde par rapport à C2 qui sont suspectes et qui doivent inciter à pratiquer un scanner.

Il faut aussi connaître la possibilité, après fracture de l’odontoïde, de résorption complète et d’hypertrophie compensatrice du noyau d’ossification proximal, créant ainsi un os odontoïdum.

Chez l’enfant, les luxations atloïdo-axoïdiennes sont rares et sont, en général, mises en évidence lorsqu’il existe une pathologie sous-jacente type polyarthrite rhumatoïde ou Trisomie 21 (hypoplasie congénitale de l’odontoïde).

L’espace atloïdo-axoïdien normal chez l’adulte est inférieur à 2,5 mm alors qu’il est compris entre 3 et 4 mm chez l’enfant et peut même, dans certains cas rares, mesurer jusqu’à 5 mm physiologiquement. De plus, l’espace inter épineux entre C1 et C2 est physiologiquement plus important qu’aux autres étages chez l’enfant.

2. Lésions en flexion du rachis cervical inférieur (fig. 7-8)

Lors des traumatismes en flexion brutaux, le ligament inter épineux peut être rompu ainsi que les capsules articulaires postérieures et, éventuellement, l’arc postérieur. Ensuite, le ligament vertébral commun postérieur peut aussi se rompre, l’espace intervertébral se rétrécir et le ligament vertébral commun antérieur, étant solidement arrimé à la vertèbre, peut être responsable d’une fracture dite en « tear drop » évoluant lors de ces mécanismes en flexion, au niveau du plateau vertébral inférieur. Lorsque le listel marginal n’est pas encore soudé, on peut assister à un déplacement de ce noyau épiphysaire et d’un équivalent de cette fracture en coin. Associé à ce type de lésions, on note très fréquemment un épaississement des parties molles prévertébrales.

Ces fractures en flexion peuvent s’accompagner, si le mécanisme est violent, de force axiale responsable de fracture verticale au niveau du corps vertébral. On peut alors assister à un recul du mur postérieur, avec risque de complications neurologiques majeures. Associé à ces lésions, s’il existe un mécanisme de rotation, un glissement de l’articulaire inférieure en avant de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente est possible. Ceci est bien visualisé en tomodensitométrie où l’articulaire inférieure de la vertèbre supérieure présente un bord postérieur arrondi alors que l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente présente un bord postérieur plat ; c’est le signe dit de la « facette nue ». Des complications radiculaires ou neurologiques sont fréquemment observées dans ce type de lésions.

S’il existe une lésion capsulaire ou ligamentaire au niveau des articulaires postérieures et du ligament inter épineux, sans lésion osseuse sous-jacente, celle-ci ne sera décelable que sur le cliché en flexion. Le cliché en extension sera donc interprété comme normal et, s’il existe une impossibilité de réaliser ce cliché en flexion en raison de la douleur, il faut absolument convoquer à nouveau le patient et réaliser ce cliché lorsque les spasmes musculaires auront régressé. On pourra alors mettre en évidence la luxation des articulations inter apophysaires postérieures. Sur ces clichés réalisés à distance, on peut parfois observer des fractures passées inaperçues lors du premier bilan radiologique (phénomène de résorption osseuse).

3. Lésions en extension du rachis cervical supérieur (atlas-axis)

Ces lésions sont fréquentes. Il s’agit en général de fractures à travers l’arc postérieur de C1 (fig. 9) ou de fractures de l’odontoïde avec la classique fracture dite du « pendu » de C2 (fig. 10). Les fractures de C1 peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec des défects physiologiques chez l’enfant. Ceux-ci sont en effet souvent observés, mais ils se distinguent par leur aspect plus large et leur association à un arc postérieur anormal, triangulaire ou aminci, présentant des zones de sclérose, traduisant la nature congénitale de la lésion. De manière plus rare chez l’enfant, au niveau de C1, on peut observer des fractures en extension atteignant l’ensemble du corps vertébral de C1 et responsables de fractures transverses. Elles sont particulièrement difficiles à mettre en évidence et le scanner reste indiqué au moindre doute clinique.

Il est intéressant de noter que, physiologiquement, il existe une angulation postérieure de l’odontoïde par rapport à C2, et que celle-ci peut-être parfois difficile à différencier de la fracture de l’odontoïde par mécanisme en extension, où il existe également une angulation postérieure. Le scanner permet aussi dans ces cas, de redresser le diagnostic.

La fracture du « pendu » de C2 (fig. 10) est due à un mécanisme initial d’hyperextension responsable de fracture bilatérale à travers l’arc postérieur et/ou les pédicules, avec atteinte du ligament vertébral commun antérieur qui peut être rompu et avec possibilité d’arrachement d’un petit fragment osseux (ou du listel marginal, en fonction de l’âge) de C2 ou de C3.

Si l’extension se poursuit, le disque peut se rompre et il existe une possibilité de luxation antérieure, majeure, de C2, l’arc postérieur restant lui aligné, le déplacement antérieur se faisant à travers le foyer de fracture et non plus à travers les articulaires.

Un déplacement antérieur du corps vertébral de C2 est possible et peut être mis en évidence grâce à la ligne de Swischuk.

Les fractures unilatérales lors de ces mouvements d’hyperextension peuvent être plus difficiles à mettre en évidence, mais elles ne sont pas responsables d’instabilité du rachis en général et ont donc un meilleur pronostic.

Les défects congénitaux de l’arc postérieur de C2 existent aussi, mais sont beaucoup moins fréquents que les défects de C1. De manière générale, plus on descend au niveau du rachis cervical, moins les défects congénitaux sont observés.

4. Lésions en extension du rachis cervical inférieur (fig. 11)

Contrairement aux lésions visualisées lors des mécanismes en flexion, il s’agit d’une force compressive postérieure avec rupture des structures ligamentaires antérieures. Les corps vertébraux seront donc souvent épargnés alors que l’on assistera à des lésions importantes des apophyses articulaires postérieures, des capsules et des ligaments postérieurs. Le disque est donc élargi en général et une fracture dite en « tear drop » du plateau vertébral supérieur peut être visualisée. S’il existe des lésions ligamentaires antérieures associées, on assistera à un élargissement des parties molles en regard.

Ces lésions sont hautement instables lorsqu’elles sont bilatérales et le scanner est indiqué dans tous les cas.

C’est dans ce type de mécanisme lésionnel que des lésions du cordon médullaire sans lésion osseuse associée ont pu être observées. Il est donc important, devant des signes neurologiques, en l’absence de signes radiologiques, de faire pratiquer une IRM chez ces patients.

5. Mécanisme de flexion latérale

Il existe alors un élargissement latéralisé de l’articulation uncovertébrale, avec possibilité de fracture-avulsion de l’apophyse transverse ou de l’apophyse unciforme controlatérale et de fracture tassement par compression, également controlatérale.

6. Lésions par mécanisme de rotation

Il faut se méfier, lors de ces mécanismes de flexion latérale, de possibilité de fracture de l’odontoïde et de lésion du plexus brachial par étirement, controlatéral au foyer de fracture.

Celles-ci peuvent survenir en association, soit à des mécanismes de flexion comme cela a été décrit ci-dessus, soit moins fréquemment, à des mécanismes en extension. Sur le cliché de profil, il existe donc un brutal changement dans l’alignement des apophyses articulaires postérieures avec possibilité de déplacement antérieur du corps vertébral dû à une lésion discale et ligamentaire. Il existe également en général une diminution de l’espace intervertébral à l’étage incriminé et un gonflement des parties molles prévertébrales.

Sur le cliché de profil, il est également possible de mettre en évidence la rotation de la vertèbre au niveau lésionnel, avec diminution de l’espace entre apophyse articulaire et ligne spinolaminaire par rapport à la vertèbre sous-jacente qui est en position normale (la diminution de taille de l’espace spinolaminaire est due à l’anomalie de rotation).

Sur le cliché de face, on peut voir le décalage brutal d’une des apophyses épineuses qui n’est plus située sur une ligne verticale médiane. C’est l’examen tomodensitométrique qui permet de bien mettre en évidence ce type de lésion.

Les lésions en rotation-extension sont plus rares et sont responsables de fracture des éléments postérieurs (apophyse articulaire, arc postérieur) (cf. lésions par mécanisme d’hyperextension).

Au niveau du rachis cervical supérieur, la subluxation rotatoire est une lésion typique de l’enfant (fig. 12). Le patient se présente avec un torticolis, en rotation d’un côté, avec inclinaison latérale de la tête et légère flexion de l’autre côté. À l’examen, le torticolis ne peut être réduit et l’attitude vicieuse se majore lors de la flexion de la tête (par limitation de la rotation du rachis cervical inférieur). Les clichés en position neutre démontrent la rotation, mais ce sont les clichés en rotation latérale droite et gauche qui vont permettre de démontrer la rotation fixée de C1 sur C2. Normalement sur le cliché de face, en rotation indifférente, l’espace entre masse latérale et odontoïde est symétrique. Lors de la rotation, il existe un élargissement du côté de la rotation et un rétrécissement du côté opposé. Dans le cadre de rotation fixée atloïdo-axoïdienne (R.F.A.A.), il existe une discordance sur l’un des deux clichés en rotation. Cette rotation fixée peut être associée à une luxation antérieure de l’atlas et, dans certains cas plus rares, à une luxation postérieure de l’atlas, impliquant une lésion de l’apophyse odontoïde ainsi que de l’appareil ligamentaire. L’examen clé est l’examen tomodensitométrique qui est réalisé en position neutre, puis dans les deux rotations.

En pratique chez l’enfant, le traitement est conservateur avec port d’une minerve. Après 15 jours, l’enfant est convoqué à nouveau. Si la symptomatologie ne s’est pas amendée, un examen scanographique réalisé en position neutre puis dans les deux rotations est alors indiqué. Lorsque la rotation est effectuée du côté incriminé, C2 reste immobile, dans sa position initiale. L’invagination d’un des ligaments dans l’articulation incriminée a été rapportée comme une des étiologies possibles de cette rotation fixée.

Il est important d’examiner attentivement l’espace atloïdo-axoïdien sur le cliché de profil, celui-ci étant élargi lorsqu’il s’agit d’une rotation avec luxation, dont le traitement est chirurgical, différent de la rotation fixée où on ne met pas en évidence de lésion ligamentaire ou osseuse.

7. Lésion par compression axiale du rachis cervical

Une des fractures classiques par compression axiale est la fracture dite de « Jefferson » qui touche l’arc antérieur de C1 (fig. 2). Le principal problème de ces fractures par éclatement est le recul du mur postérieur au niveau du canal rachidien. Il est intéressant de noter que la « fracture de Jefferson » ne pose pas de problème de stabilité s’il existe 4 foyers de fracture, compte tenu de l’absence de compression dans ce cas. C’est lorsqu’il existe seulement 3 foyers de fracture qu’il y a un risque de compression médullaire.

Le scanner est indiqué, ce type de fracture étant difficile à mettre en évidence sur les radiographies standard.

8. Dislocation atloïdo occipitale

Il s’agit de lésions extrêmement rares dont le diagnostic, en général, ne pose pas de problème. On peut les voir lors des traumatismes en flexion ou en extension. Ce type de lésion est rarement vu dans les services de Radiologie, dans la mesure où elles sont souvent rapidement létales. Leur diagnostic ne pose en général pas de problème sur le plan radiologique.

Deux points méritent d’être soulignés : d’une part, l’association fréquente de traumatismes du massif facial et de lésions du rachis cervical [10] et d’autre part, la gravité des lésions du rachis cervical souvent associées aux fractures des condyles occipitaux [11].

Conclusion

Le chapitre des traumatismes du rachis chez l’enfant peut se résumer en quelques phrases :

  • l’instabilité est bien plus grave que la lésion osseuse proprement dite ;
  • le risque essentiel est le risque d’atteinte neurologique ;
  • l’examen clinique reste fondamental ;
  • les radiographies standard face, profil à rayon horizontal sont un élément clé du diagnostic, mais doivent être complétées par un scanner et surtout une IRM en urgence au moindre doute neurologique ;
  • les lésions graves sans signe radiologique standard sont en effet loin d’être exceptionnelles ;
  • la prise en charge neurochirurgicale et orthopédique d’urgence est un des facteurs pronostiques essentiels pour les enfants.

Références

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[2]
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[3]
Labrune M, Kalifa G. Imagerie du rachis de l’enfant. Paris : Masson ; 1999.
[4]
Staheli LT. Pediatric Orthopaedic Secrets. Philadelphia : Hanley & Belfus Inc ; 1998.
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Durbin DR, Arbogast KB, Moll EK. Seat belt syndrome in children: a case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care 2001;17:474-7.
[6]
Swischuk LE. Imaging of the cervical spine in children. New York : Springer ; 2002.
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Flynn JM, Closkey RF, Mahboubi S, Dormans JP. Role of magnetic resonance imaging in the assessment of pediatric cervical spine injuries. J Pediatr Orthop 2002;22:573-7.
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Frank JB, Lim CK, Flynn JM, Dormans JP. The efficacy of magnetic resonance imaging in pediatric cervical spine clearance. Spine 2002;27:1176-9.
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Hackl W, Hausberger K, Sailer R, Ulmer H, Gassner R. Prevalence of cervical spine injuries in patients with facial trauma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92: 370-6.
Hanson JA, Deliganis AV, Baxter AB et al. Radiologic and clinical spectrum of occipital condyle fractures: retrospective review of 107 consecutive fractures in 95 patients. AJR 2002;178: 1261-8.




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