Article

PDF
Access to the PDF text
Advertising


Free Article !

Journal de radiologie
Vol 86, N° 6-C2  - juin 2005
pp. 719-732
Doi : JR-06-2005-86-6-C2-0221-0363-101019-200502736
Aspects du pancréas normal. Variantes et malformations
 

S Agostini, S Garçon, O Durieux, R Guénat, et P Peretti
[1] Service de Radiologie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex 09.

Tirés à part : S Agostini

[2]  serge.agostini@ap-hm.fr

@@#100979@@

L’imagerie du pancréas a réalisé d’importants progrès. L’échographie surtout avec l’imagerie harmonique assure une bonne exploration du parenchyme pancréatique mais reste limitée. Le scanner multibarrette permet l’étude du parenchyme et des reconstructions canalaires et vasculaires. L’IRM en pondération T1 suppression de graisse donne une excellente image du parenchyme alors que les séquences en pondération T2 permettent l’exploration des canaux biliopancréatiques.

Le pancréas sénile est caractérisé par une atrophie et la dilatation parfois microkystique des canaux. La surcharge graisseuse donne des aspects particuliers selon qu’elle est diffuse ou localisée. Le pancréas divisum correspond à l’absence de fusion et le pancréas annulaire à des anomalies de rotation des ébauches embryonnaires. L’IRM est le meilleur examen pour l’exploration de ces malformations.

Abstract
Normal pancreas. Variants and malformations

Major advances have occurred with regards to imaging of the pancreas. In spite of harmonic imaging, US remains limited. Multi-detector CT allows excellent evaluation of the pancreatic parenchyma with multiplanar ductal and vascular reformations. MRI provides excellent evaluation of the pancreatic parenchyma using fat suppressed T1W images and excellent evaluation of the biliary tract and pancreatic duct using T2W images. Senile pancreas is characterized by atrophy and ductal dilatation, sometimes microcystic. Fatty infiltration of the pancreas could be focal or diffuse. Pancreas divisum is characterized by the absence of fusion of the pancreatic ducts with several anatomic variants. Annular pancreas results from malrotation of the pancreatic buds. MRI is the best technique to diagnose these malformations.


Mots clés : Pancreas, anatomy , Pancreas, abnormalities , Pancreas, US , Pancreas, CT , Pancreas, MR , Pancreatic ducts


Mots clés : Pancréas, technique d’exploration , Pancréas, anatomie , Pancréas, malformation , Pancréas, anomalie congénitale , Pancréas, variation


Anatomie descriptive

Le pancréas se développe à partir de l’intestin primitif grâce à deux ébauches, dorsale (la plus importante) et ventrale. C’est une glande exocrine mais aussi endocrine. La partie exocrine est la plus volumineuse. C’est une glande tubulo-acineuse. La partie endocrine est représentée par les îlots de Langerhans disséminés dans le parenchyme, prédominant au niveau de la queue.

Sur le plan macroscopique, le pancréas est d’aspect lobulé, de couleur jaune pâle, son poids oscille chez l’adulte entre 60 et 125 grammes. Sa longueur varie de 12 à 15 centimètres (cm). Son diamètre antéro-postérieur varie de 1 à 3 cm. Sa hauteur, de 4 à 8 cm, est maximale au niveau de la tête et elle s’effile progressivement jusqu’au hile de la rate.

C’est une glande à direction oblique vers le haut et vers la gauche, aplatie d’avant en arrière, concave vers l’arrière, s’enroulant sur le rachis, entre la douzième vertèbre thoracique et la troisième vertèbre lombaire.

On décrit quatre parties : la tête, l’isthme, le corps et la queue. La tête est la portion la plus complexe. Sa partie inférieure apparaît pyramidale, à base externe et passe en arrière des vaisseaux mésentériques (petit pancréas de Winslow ou processus uncinatus). La partie supérieure est grossièrement trapézoïdale à gauche du duodénum et à droite des vaisseaux mésentériques. L’isthme sépare la tête du corps. C’est la partie la plus fine, située juste au-devant des vaisseaux mésentériques. Le corps est oblique vers le haut, la gauche et l’arrière. Son calibre est régulier. Il épouse la concavité rachidienne. La queue continue la direction du corps après le croisement du bord supérieur de la glande par l’artère splénique.

Le canal pancréatique principal parcourt la totalité du pancréas et reçoit de nombreuses collatérales (15 à 30 branches). Son diamètre moyen est de 3 millimètres (mm), avec des extrêmes allant de 1 à 6 mm.

Le cholédoque traverse la glande de haut en bas. Il chemine dans la partie postero-externe de la tête jusqu’à son émergence duodénale : la papille ou grande caroncule. À ce niveau, les canaux pancréatique et biliaire sont réunis par un sphincter commun, le sphincter d’Oddi, au niveau de l’ampoule de Vater.

Le pancréas ne possède pas de capsule fibreuse, mais repose au sein d’une lame de tissu cellulograisseux formant une aire pancréatique bien individualisable et par laquelle cheminent vaisseaux et nerfs.

La région cœliomésentérique est très riche en vaisseaux. Le tronc cœliaque surplombe le pancréas au niveau de l’isthme. L’artère splénique suit la direction du corps et de la queue en décrivant des boucles plus ou moins prononcées délimitant corps et queue. L’artère hépatique est visible au niveau de son origine sus-pancréatique. L’artère gastro-duodénale chemine à la face antérieure de la tête, dans sa partie supero-externe, et donne naissance aux arcades duodénopancréatiques de part et d’autre de la tête. L’artère mésentérique supérieure définit, avec la veine, la région isthmique. Ces vaisseaux passent en avant du petit pancréas et en arrière de la partie supérieure de la tête. La veine splénique est étroitement liée à la queue et au corps dont elle constitue une balise très précieuse. La confluence portale marque la limite gauche de la tête. De très nombreuses variations sont possibles.

Physiologie

Il est habituel de n’étudier que les aspects morphologiques du pancréas. Les nouvelles techniques d’imagerie permettent aussi une approche sécrétoire fonctionnelle. Le pancréas est une glande à double fonction : exocrine et endocrine.

La fonction endocrine joue un rôle primordial dans la régulation du métabolisme glucidique grâce à l’insuline et au glucagon. De nombreuses sécrétions peuvent être identifiées : somatostatine, gastrine, sérotonine, polypeptide pancréatique, vasoactiv intestinal peptid, etc. Comme les cellules endocrines gastro-intestinales, les cellules responsables de cette sécrétion appartiennent au système endocrinien diffus.

La fonction exocrine a un rôle essentiel dans la digestion alimentaire par l’intermédiaire du suc pancréatique. La sécrétion du suc dans le duodénum est supérieure à 1 litre par jour et elle contient les trois types d’enzymes (amylase, lipase et enzymes protéolytiques) assurant la transformation des trois catégories de nutriments et leur digestion. La commande de la sécrétion est double : nerveuse et humorale. Les fibres cholinergiques du pneumogastrique qui arrivent au contact des acini provoquent la sécrétion d’un suc riche en enzymes. L’arrivée du bol alimentaire dans l’estomac entraîne la sécrétion de gastrine puis le contenu gastrique après le pylore déclenche la sécrétion de cholécystokinine (appelée aussi pancréozymine) par le duodénum. L’acidité du bol alimentaire entraîne la sécrétion de la sécrétine. La gastrine et la cholécystokinine entraînent une vidange des secrétions enzymatiques acineuses alors que la sécrétine provoque la libération d’eau et de bicarbonates par les canaux excrétosécréteurs.

Le sphincter d’Oddi a un tonus basal élevé et présente des contractions phasiques au rythme de 4 à 5 par minute ; l’excrétion duodénale non stimulée au cours de ces ouvertures est négligeable.

Techniques d’exploration

Le pancréas a toujours été considéré comme un organe difficile à explorer. Ceci a conduit à la description d’une séméiologie radiologique complexe et peu spécifique en dehors des calcifications de la pancréatite chronique. Le développement de l’imagerie moderne échographique, scanographique, magnétique permet aujourd’hui une approche très précise des tissus parenchymes exocrine et endocrine, des canaux et des vaisseaux.

Trois points particuliers doivent retenir l’attention du radiologue pour l’examen du pancréas : le parenchyme, les canaux biliopancréatiques et les vaisseaux.

1. La radiologie X conventionnelle

Un seul examen est encore utilisé en pratique clinique : le cliché sans préparation à la recherche de calcifications pancréatiques, très spécifique mais peu sensible, de préférence en oblique antérieure gauche (fig. 1).

Les examens d’opacification digestive n’ont plus d’intérêt.

L’artériographie est réservée aux gestes interventionnels, comme l’embolisation d’un pseudo-anevrysme. Le diagnostic des maladies ou des envahissements vasculaires dans la pathologie pancréatique se fait par échographie, IRM ou scanner.

2. L’échographie

Les sondes utilisables sont les sondes abdominales de 2 à 5 MHz. On utilise la plus haute fréquence possible en fonction de la morphologie du patient (fig. 2).

Les plans de coupes sont transversaux, obliques récurrents vers le haut et la gauche, sagittaux, frontaux trans-spléniques pour visualiser la queue. On a intérêt, pour une bonne étude de la glande, à diminuer les gains antérieurs et à focaliser la courbe de gains au niveau du pancréas.

L’examen échographique du pancréas ne nécessite pas de préparation particulière. Le jeûne est recommandé pour éliminer les gaz gastriques ou coliques et permettre une étude vésiculaire. Des manœuvres simples peuvent aider à visualiser le pancréas. L’inspiration forcée bloquée permet la descente du foie et ainsi une bonne fenêtre à travers le lobe gauche. Les décubitus latéraux, le procubitus, la pression plus ou moins importante sur la sonde visent à la mobilisation des gaz intestinaux.

Malgré ceci, la bonne visualisation du pancréas est loin d’être obtenue dans tous les cas. Le pourcentage de visualisation correcte varie beaucoup selon les séries. Si la tête est bien visible dans 90 % des cas environ, la queue ne l’est que dans 50 à 60 %. Le Doppler permet l’étude des vaisseaux péripancréatiques de manière satisfaisante, mais n’est que rarement suffisant pour un bilan d’extension local précis [1], [2].

L’imagerie harmonique, pour l’instant, n’a pas révolutionné l’échographie du pancréas. On retrouve, comme dans tous les autres examens, une amélioration de la qualité de l’image, mais il n’est pas prouvé que l’intérêt diagnostique soit augmenté [3], [4].

L’imagerie d’harmonique autorise surtout l’utilisation des produits de contraste. Les produits de première génération n’ont pas montré d’utilité pour l’étude du pancréas. Les nouveaux produits plus stables sont à l’étude cliniquement. Peu de publications s’intéressent au pancréas et elles n’ont souvent qu’un intérêt technique de faisabilité [5].

3. La tomodensitométrie

Elle reste la technique de référence pour l’étude du pancréas (fig. 3). Elle assure une étude du parenchyme, des vaisseaux et de l’extension des pathologies pancréatiques. L’apparition des scanners multicanaux a encore consolidé la place de cette technique dans la pratique quotidienne.

L’exploration comprend une série sans injection, à la recherche de calcifications ou d’hémorragie, puis une série injectée pour obtenir une parenchymatographie la plus contrastée possible, et enfin, une série tardive pour l’étude du retour veineux. Le pic de rehaussement parenchymateux se situe un peu avant la phase portale hépatique. Si une étude des vaisseaux artériels doit être réalisée, une hélice supplémentaire précoce entre 15 et 20 secondes sera réalisée [6], [7].

Les reconstructions sont d’une grande importance. Elles visualisent les vaisseaux dans leur axe en utilisant les programmes de MIP, mais aussi les canaux en utilisant des traitements minIP. Si les performances diagnostiques du scanner dans l’étude des vaisseaux sont connues et identiques à l’angiographie, l’intérêt diagnostique des reconstructions canalaires n’a pas encore été évalué [8], [9]. On utilisera des coupes fines (1 à 3 mm) reconstruites chevauchées à 50 % [10]. Ces coupes fines ont pour conséquence de diminuer le rapport signal sur bruit de l’image et de diminuer le contraste conduisant à augmenter l’ampérage pour obtenir un contraste comparable au scanner monobarrette.

Protocole personnel d’exploration (scanner GEMS 16 canaux) :

  • hélice sans injection : 16 × 5 reconstruites en 5 mm tous les 5 mm ;
  • hélice après injection : 16 × 1,25 reconstruites en 2,5 mm tous les 1,25 mm :
    • phase artérielle (facultative) : délai 20 secondes ;
    • phase parenchymateuse : délai 40 secondes ;
    • phase veineuse : délai 75 secondes.
  • Reconstruction MIP, minIP en reprenant les coupes originelles de 1,25 mm reconstruites tous les 0,625 mm.

4. L’IRM

Les débuts de l’exploration pancréatique ont été difficiles : séquences peu adaptées, artefacts nombreux, lenteur… Deux progrès techniques majeurs assurent une étude le plus souvent correcte du pancréas : les séquences rapides et la suppression du signal de la graisse. Les séquences rapides en apnée contribuent à la disparition de nombreux artefacts, digestifs et respiratoires. La saturation de la graisse permet une diminution des artefacts de mouvements, de déplacement chimique et une augmentation du signal du pancréas et du contraste intrapancréatique. L’étude du pancréas fait appel à des séquences en pondération T1 et T2 [11], [12].

Pour l’étude du parenchyme, les séquences en écho de gradient ont une bonne pondération T1 et une bonne résolution temporelle autorisant une étude dynamique du contraste intravasculaire avec un rehaussement identique à celui obtenu en scanographie après injection de contraste iodé (fig. 4).

L’étude canalaire ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), utilise des séquences de fast spin écho (FSE) T2. Il s’agit de séquences de courte durée (2 à 5 secondes) comprenant une seule excitation « single shot ». Deux types de protocoles sont applicables : des coupes de 1 à 10 cm d’épaisseur ou des coupes fines (1 à 5 mm). Pour les coupes épaisses, on utilise un temps d’écho (TE) effectif long, l’ensemble du plan de Fourier est reconstruit : le rapport signal sur bruit des sécrétions biliopancréatiques est maximal ; l’image obtenue est directement exploitable comme une image cholangiographique. Les coupes fines sont moins pondérées T2. Elles permettent l’acquisition de plus d’images. Dans le même temps, on ne reconstruit que la moitié du plan de Fourier. Le post traitement, de type MIP, doit être évité car il génère des artefacts. La polémique [13] quant à l’utilisation de telle ou telle séquence n’est plus d’actualité. Les coupes épaisses sont préférées d’entrée, complétées au besoin par des coupes fines.

Les séquences « balancées » permettent une étude vasculaire sans injection de produit de contraste. Leur performance en pathologie pancréatique est en cours d’évaluation et a fait l’objet de peu de travaux [14].

Les produits de contraste oraux peuvent être utilisés pour annuler le signal du contenu du tube digestif, afin de mieux visualiser les canaux et la sécrétion biliopancréatique. Ils donnent donc un hyposignal intraluminal. Le premier a été la baryte sans ou avec un adhérent à la muqueuse ; des solutions industrielles de ferrite sont disponibles. Ces produits permettent une belle qualité d’image mais leur efficacité diagnostique n’a jamais été clairement démontrée. Des produits naturels, comme les jus de certains fruits contenant en particulier du manganèse, sont capables de donner le même effet d’hyposignal T2 [15], [16]. Les produits donnant un hypersignal ne sont pas utilisés.

Les chélates de Gadolinium restent la référence des produits de contraste vasculaire. Ils assurent un rehaussement des vaisseaux, puis du parenchyme pancréatique très superposable à celui obtenu avec un contraste iodé en scanner. Les séquences sont des séquences en écho de gradient T1. Il faut réaliser des séries précoces pour la vascularisation artérielle, préportale pour le parenchyme et tardive pour le rehaussement veineux. L’injecteur automatique avec détecteur de bolus peut être utilisé mais n’est pas indispensable.

Le manganèse est le second contraste autorisé à ce jour pour l’étude du pancréas. Il possède la propriété de rehausser le parenchyme pancréatique, mais n’a pas de phase vasculaire [17].

Les épreuves dynamiques : l’injection de sécrétine a été proposée pour l’évaluation de la sécrétion exocrine du pancréas et pour le diagnostic de la pancréatite chronique. Après injection d’une ampoule, on observe une augmentation de calibre du canal pancréatique dans les minutes qui suivent puis le retour à la normale. La quantité de suc pancréatique peut être évaluée dans le duodénum. En cas d’insuffisance sécrétoire, le canal ne se dilate pas et le flux intraduodénal est faible. La sécrétine permet aussi de démasquer des sténoses canalaires invisibles en période non excrétoire [18].

Protocole personnel d’exploration IRM du pancréas :

  • ingestion de contraste oral avec injection IV d’antispasmodiques ;
  • T1 EGR avec saturation de graisse ;
  • T2 (IR) (facultatif : en cas de pancréatite, collection…) ;
  • T2 Single Shot Fast Spin Echo 70, 40, 20 mm Coronal Axial ;
  • T2 HFSSFSE 1 à 4 mm Coronal Axial ;
  • T1 EGR avec saturation de graisse et injection de chélates de Gadolinium ;
  • séquences balancées FSE (en cas de tumeur) ;
  • injection de sécrétine (recherche de pancréatite chronique, de sténose).

Les résultats
1. Le parenchyme

Le diamètre antero-postérieur varie selon les auteurs de 27 à 35 mm. Le pancréas a le plus souvent une taille régulièrement décroissante de la tête à la queue. Cependant, de nombreuses variantes de forme peuvent se rencontrer. En fait, plus que la taille absolue, c’est la variation brutale, localisée du calibre et/ou la déformation des contours pancréatiques qui sont anormales.

1.1. Aspects en échographie

En échographie, le parenchyme est homogène, composé d’échos fins et réguliers. Son échogénicité est voisine de celle du foie normal. Les contours pancréatiques sont réguliers, lisses et bien individualisés des plans adjacents [19], [20]. Après injection de produit de contraste, le parenchyme est rehaussé à la phase artérielle, mais il ne retient pas le contraste à la phase capillaire, comme le rein. Il apparaît donc globalement hypoéchogène surtout par rapport au foie [21].

1.2. Aspects en scanographie

En scanner, le parenchyme est de signal musculaire avant injection de produit de contraste iodé. Après l’injection, on observe le rehaussement des artères (20-30 s) puis du parenchyme (40-50 s) et des veines (60-90 s). Le rehaussement maximal est donc obtenu légèrement avant la phase portale hépatique. Le rehaussement est homogène sur toute la glande [22], [23], [24].

La lobulation périphérique est d’autant mieux visible que la pseudocapsule graisseuse péripancréatique est développée.

1.3. Aspects en IRM

En IRM en pondération T1, le pancréas possède un signal intermédiaire, identique ou légèrement inférieur à celui du foie. Sur les séquences en suppression de graisse, il apparaît en hypersignal du fait de la présence de protéines aqueuses dans les acini.

En pondération T2, le signal du pancréas est identique à celui du foie. L’involution graisseuse se traduit par une diminution du signal T2.

Après injection de chélates de Gadolinium, le signal est rehaussé de façon homogène ; le pancréas apparaît en hypersignal par rapport au foie [25], [26].

1.4. Variantes des aspects du pancréas

Il existe de nombreuses variations de forme, de taille et de contours du parenchyme pancréatique. Il faut se souvenir que le pancréas est un organe plat, accolé dans la paroi abdominale postérieure, et qu’il s’étend sur 4 à 8 cm de hauteur. Si la tête et le corps sont bien fixés par le péritoine et ses accolements, la partie gauche se trouve dans l’épiploon pancréaticosplénique. Selon le développement de cet épiploon et sa communication avec l’épiploon splénogastrique, la queue du pancréas peut être plus ou moins mobile et occuper des espaces variables dans l’hypocondre gauche. Ceci va donner des formes originales (fig. 5) : en « dos d’âne », à plat, à concavité inférieure, en « crochet » (antérieur ou postérieur)… En fait, toutes les formes sont possibles. Elles ne doivent pas poser de problèmes diagnostiques, dès que les repères vasculaires sont bien identifiés. On observe parfois un pancréas bifide par individualisation des deux racines d’origine du canal dorsal [27], [28].

2. Les canaux

Le canal pancréatique principal a un calibre croissant de la queue vers la tête. Il mesure 2 à 3 mm mais il peut physiologiquement atteindre 5 mm chez le vieillard.

2.1. Aspects en échographie

En échographie, ses bords sont réguliers et présentent un aspect hyperéchogène en « rail ». Il n’y a pas de sténose physiologique. Il est le plus facilement visible au niveau de l’isthme et du corps. Au niveau de la tête, il est visible en section transversale circulaire. Le canal de Santorini et les canaux secondaires ne sont pas visibles [29], [30]. Le calibre du canal augmente après injection de sécrétine [31].

2.2. Aspects en scanographie

En scanner, les parois du canal ne sont pas visibles et celui-ci apparaît comme une structure linéaire, régulière et hypodense. Les canaux secondaires ne sont pas visibles et le canal de Santorini l’est rarement [9], [10]. Le canal pancréatique apparaît sous forme d’une hypodensité linéaire et régulière que l’on peut dérouler en jouant sur l’orientation des reconstructions (fig. 6). La jonction biliopancréatique est aussi bien visible [32], [33].

2.3. Aspects en IRM

L’IRM est en train de révolutionner l’étude des canaux biliopancréatiques en devenant l’examen diagnostique de première intention [34], [35], [36], [37]. En pondération T2, les canaux présentent un hypersignal hydrique (fig. 7). Le canal principal est pratiquement toujours visualisé, le canal de Santorini, une fois sur deux. Comme en opacification rétrograde, les canaux secondaires ne sont pas visibles chez les sujets normaux. Après injection de sécrétine, on observe une augmentation de calibre due à la chasse du suc pancréatique dans les canaux puis au passage duodénal de ce suc qui peut être quantifié [38], [39].

Le cholédoque traverse la glande de haut en bas. Il chemine dans la partie postero-externe de la tête. Il est visible sous forme d’une image ronde, bien limitée, hypoéchogène, hypodense, de tonalité hydrique et à paroi fine. Son diamètre normal n’excède pas 7 mm. En IRM, il est au mieux visible sur les séquences coronales. L’abouchement des deux canaux se fait au niveau de l’ampoule de Vater, par un sphincter commun et individualisé sur chacun des canaux. Cet abouchement se fait à leur terminaison, après un canal commun plus ou moins long ou séparément.

L’anatomie radiologique des canaux biliopancréatiques est bien connue depuis le développement de l’opacification rétrograde endoscopique. La pancréatographie par IRM permet une précision anatomique comparable [40]. La disposition la plus fréquente est constituée par la fusion des canaux dorsal et ventral donnant au canal pancréatique principal un aspect en « S » et par un canal accessoire de Santorini communicant.

2.4. Variantes des canaux pancréatiques

À côté de la forme principale, on trouve de nombreuses variantes ((fig. 8) :

  • pancréas divisum : absence de fusion des canaux des 2 ébauches et abouchements séparés ;
  • pancréas dorsal prédominant : fusion rudimentaire ou non fonctionnelle des canaux ;
  • canal de Santorini non communicant avec le canal principal ;
  • canal de Santorini non communicant avec le duodénum ;
  • ansa pancreatica : réunion des canaux par un canal supplémentaire.

Ces variantes ne sont pas obligatoirement associées à des manifestations cliniques.

3. Les vaisseaux

L’étude des vaisseaux pancréatiques et péripancréatiques est toujours un temps essentiel du diagnostic, d’abord pour identifier le parenchyme pancréatique et ensuite pour évaluer le retentissement des maladies pancréatiques. Ce retentissement est un des éléments qui va déterminer la possibilité d’une chirurgie d’exérèse : la vascularisation mésentérique doit être absolument conservée ou rétablie.

3.1. Étude en échographie

L’échographie permet d’identifier les gros troncs : tronc cœliaque, artère hépatique, artère et veine mésentériques supérieures et artère gastroduodénale. Le Doppler couleur (fig. 9) permet de préciser la circulation de ces vaisseaux [41]. Cependant, l’accès échographique à tous les vaisseaux est rarement possible et il faut faire appel à d’autres techniques. Il est encore trop tôt pour situer exactement l’intérêt des produits de contraste dans cette indication.

3.2. Étude en IRM

L’IRM permet une étude des gros troncs, superposable à l’échographie. Il est utile de réaliser des acquisitions dans le plan des vaisseaux mésentériques pour juger de leur envahissement au cours des tumeurs. Les séquences balancées, particulièrement intéressantes, permettent d’acquérir une image vasculaire sur une grande hauteur (fig. 10). Elles n’utilisent aucun contraste. Leur valeur réelle est cependant mal évaluée. La faible résolution spatiale (par rapport au scanner) reste un inconvénient majeur de la technique [42], [43].

3.3. Étude en scanographie

Le scanner multibarrette semble, malgré la concurrence de l’IRM, le meilleur examen actuel, en terme de précision. La réalisation de coupes fines chevauchées permet des reconstructions multiplanaires et MIP de grande qualité (fig. 11). Le scanner est équivalent à l’artériographie pour visualiser les gros troncs, les artères et les veines pancréatiques et pour le diagnostic d’envahissement [44], [45].

Les signes d’envahissement vasculaire sont ceux qui ont été décrits en artériographie : arrêt circulatoire brutal, enraidissement par englobement, rigidité ou irrégularité d’un bord, ouverture d’un angle et thrombus partiel.

L’étude de la vascularisation veineuse est indispensable au bilan des tumeurs du pancréas. Les gros troncs sont facilement repérables, à condition d’utiliser une technique adaptée. Il faut savoir attendre le retour veineux le temps nécessaire, avant de parler d’obstruction. L’utilisation de coupes fines donne accès aux petites structures veineuses dont deux sont intéressantes en imagerie (fig. 12) :

  • la veine pancréaticoduodénale inférieure droite bien visible au-dessous du petit pancréas, rejoint le tronc gastrocolique de Henlé, horizontal et à direction transversale ;
  • la veine pancréaticoduodénale supérieure droite chemine à la face postérieure du pancréas contre le cholédoque.

Ces deux veines de petit calibre constituent des voies de dérivation porte. Leur augmentation de calibre au-dessus de 4 mm au cours des tumeurs pancréatiques est un signe d’envahissement des gros troncs.

Les variations des vaisseaux pancréatiques sont très fréquentes et bien connues depuis les études angiographiques : naissance de l’artère transverse de l’hépatique, anastomose intrapancréatique (anse de Kirk) etc.

Variations physiologiques et malformations
1. Variations physiologiques
1.1. Pancréas sénile

À partir de 60 ans, le pancréas involue [46], [47], réalisant le pancréas sénile (fig. 13). Il se traduit par une atrophie progressive du parenchyme associée à une dilatation harmonieuse du canal de Wirsung qui atteint 6 mm de diamètre au niveau de la tête, à une modification dans le trajet des branches collatérales, du fait d’une fibrose progressive du parenchyme et à une dilatation microkystique des canaux. Les microkystes communicants sont fréquents. Le parenchyme apparaît hyperéchogène et en hyposignal T1, par rapport au pancréas de l’adulte jeune. Cet aspect est à différencier de celui de la pancréatite chronique et des tumeurs intracanalaires mucinoproductrices, ce qui n’est pas souvent aisé, l’évolutivité étant un argument important. La découverte d’un kyste pancréatique chez le vieillard ne doit pas faire porter systématiquement le diagnostic de tumeur kystique.

1.2. Infiltration graisseuse

Suivant l’importance de l’infiltration graisseuse péripancréatique, la lobulation pancréatique sera plus ou moins visible. Celle-ci est d’autant plus importante que l’atmosphère graisseuse périvasculaire est importante. Chez l’obèse, les contours seront facilement analysables en TDM et en IRM, alors qu’en échographie, la lobulation apparaît lorsque l’infiltration graisseuse est importante. Au maximum, une infiltration massive du parenchyme pancréatique, en dehors de toute pathologie, tend à le faire disparaître dans la graisse abdominale.

Il est fréquent de rencontrer une charge graisseuse différente au niveau des deux ébauches pancréatiques avec un aspect hypodense au scanner du petit pancréas (fig. 14), sans caractère pathologique [48], [49].

2. Malformations congénitales

Les deux malformations qui peuvent avoir une traduction clinique sont le pancréas divisum et le pancréas annulaire.

2.1. Pancréas divisum

Au cours du pancréas divisum, la rotation des deux ébauches se fait normalement pour 1 à 14 % de la population selon les auteurs, mais il n’y pas de fusion des systèmes canalaires. Le pancréas ventral se draine par la papille principale, le pancréas dorsal par la papille accessoire. Le pancréas divisum peut être responsable s’il est associé à une fibrose de la papille accessoire, de poussées de pancréatite aiguë [50], [51]. Le diagnostic de cette anomalie n’est plus endoscopique mais magnétique (fig. 15). La recherche de cette malformation doit faire partie du bilan étiologique d’une pancréatite aiguë. Les séquences en pondération T2 montrent un canal dorsal s’abouchant directement dans le duodénum sans changement de direction et croisant le bas cholédoque. D’autre part, le canal ventral s’associe au cholédoque pour se jeter dans l’ampoule de Vater. Le signe du « croisement » est un signe dont il faut se méfier. Le croisement des canaux dépend de l’angle de visualisation et pas forcément d’une anomalie de leur fusion.

À côté du pancréas divisum, il existe des cas, plus rares où, bien que la fusion des canaux ait eu lieu, la communication entre les ébauches pancréatiques est filiforme ou non fonctionnelle (fig. 16). L’ensemble de ces anomalies constitue le « pancréas dorsal prédominant » [52].

2.2. Pancréas annulaire

Le pancréas annulaire est lié à des anomalies de rotation des ébauches embryonnaires. L’ébauche gauche persiste et se déplace vers la gauche de la paroi duodénale. L’ébauche droite migre vers la droite de cette paroi et se soude au lobe gauche. La sténose ainsi constituée est plus ou moins serrée selon le degré d’enveloppement du duodénum. Sa fréquence est beaucoup plus rare, 0,5 sur 1 000 dans la série la plus riche. Il existe de nombreux types et sièges anatomiques (fig. 17) :

  • habituellement, le deuxième duodénum, plus rarement le premier ou le troisième ;
  • autour du duodénum ou dans sa paroi ;
  • anneau parenchymateux ou bande fibreuse…

Il existe deux pics de distribution clinique : période néonatale et adulte de la cinquantaine. Chez le nouveau-né, le tableau clinique est celui d’une sténose duodénale qui peut être plus ou moins sévère. Chez l’adulte, la sténose se révèle par des douleurs abdominales, des vomissements ou des ulcères gastroduodenaux attribués à la stase.

L’opacification duodénale met en évidence une sténose excentrée extrinsèque. La wirsungographie montre un canal ventral réalisant un anneau autour du duodénum, communiquant avec le canal de Wirsung ou, plus rarement, le canal de Santorini (fig. 18). Un pancréas divisum est associé dans un tiers des cas. Le diagnostic est difficile en échographie et en TDM. On peut mettre en évidence, dans le meilleur des cas, un îlot de parenchyme normal à droite du duodénum et/ou un épaississement de la tête pancréatique. Une pancréatite chronique calcifiée peut être présente chez l’adulte. Il y a encore peu de cas décrits en IRM [53], [54], [55]. Le diagnostic serait plus difficile qu’en endoscopie, car le canal annulaire est de petit calibre et son signal n’est pas toujours liquidien. L’IRM semble cependant l’examen d’avenir pour le diagnostic de cette malformation.

2.3. Agénésie et hypoplasies

L’agénésie pancréatique, dorsale et ventrale, est incompatible avec la vie. Quelques cas ont été décrits en association avec de multiples autres malformations [56].

Les agénésies partielles ventrale, dorsale totale ou partielle (hypoplasie) sont également rares [57]. Ces dernières sont parfois associées au syndrome de polysplénie [58]. Elles peuvent être responsables de diabète sucré et de douleurs abdominales.

Le diagnostic est porté par le scanner (fig. 19) ou l’IRM qui montrent l’absence d’une partie du pancréas ou un pancréas dorsal court.

2.4. Pancréas ectopique

Il est défini par la présence de tissu pancréatique en dehors du pancréas et sans rapport avec lui. Sa fréquence varie beaucoup selon les séries : 0,6 à 13,7 % [59]. Il siège le plus souvent (80 %) au niveau de l’estomac, du duodénum, du jéjunum, mais aussi du côlon, de l’œsophage, de la vésicule biliaire, des voies biliaires, du foie, de la rate, du péritoine, du médiastin et du poumon. Le plus souvent, il est situé dans la sous-muqueuse et mesure de 0,5 à 2 cm. Histologiquement, il est constitué de la totalité ou d’une partie des éléments du pancréas normal : acini, îlots endocrines, canaux réalisant au maximum une ombilication centrale. Cliniquement, il est le plus souvent muet et de découverte fortuite. Il peut être responsable de douleurs ou de vomissements. Le tissu pancréatique ectopique peut présenter toute la pathologie d’un pancréas normal.

Le diagnostic radiologique repose sur l’endoscopie : nodule sous-muqueux avec canal excréteur dans les formes complètes. L’échographie, le scanner et l’IRM sont peu contributifs étant donné la petite taille du nodule.

Références

[1]
Gandolfi L, Torresan F, Solmi L, Puccetti A. The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases. Eur J Ultrasound 2003; 16:141-59.
[2]
Bennett GL, Hann LE. Pancreatic ultrasonography. Surg Clin North Am 2001;81:259-81.
[3]
Shapiro RS, Wagreich J, Parsons RB, Stancato-Pasik A, Yeh HC, Lao R. Tissue harmonic imaging sonography: evaluation of image quality compared with conventional sonography. AJR 1998;171: 1203-6.
[4]
Hohl C, Schmidt T, Haage P et al. Phase-inversion tissue harmonic imaging compared with conventional B-mode ultrasound in the evaluation of pancreatic lesions. Eur Radiol 2004;14:1109-17.
[5]
Kitano M, Kudo M, Maekawa K et al. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography. Gut 2004;53:854-9.
[6]
Fenchel S, Boll DT, Fleiter TR, Brambs HJ, Merkle EM. Multislice helical CT of the pancreas and spleen. Eur J Radiol 2003;45 Suppl 1: S59-72.
[7]
Foley WD, Kerimoglu U. Abdominal MDCT: liver, pancreas, and biliary tract. Semin Ultrasound CT MR 2004;25:122-44.
[8]
Takeshita K, Furui S, Takada K. Multidetector row helical CT of the pancreas: value of three-dimensional images, two-dimensional reformations, and contrast-enhanced multiphasic imaging. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:576-82.
[9]
Raptopoulos V, Prassopoulos P, Chuttani R, McNicholas MM, McKee JD, Kressel HY. Multiplanar CT pancreatography and distal cholangiography with minimum intensity projections. Radiology 1998;207:317-24.
Itoh S, Ikeda M, Ota T, Satake H, Takai K, Ishigaki T. Assessment of the pancreatic and intrapancreatic bile ducts using 0.5-mm collimation and multiplanar reformatted images in multislice CT. Eur Radiol 2003;13:277-85.
Becker CD, Grossholz M, Mentha G, de Peyer R, Terrier F. MR cholangiopancreatography: technique, potential indications, and diagnostic features of benign, postoperative, and malignant conditions. Eur Radiol 1997;7:865-74.
Helmberger T, Mergo PJ, Stoupis C, Torres GM, Burton SS, Ros PR. Improved technique for pancreatic MRI: value of oblique fat suppression imaging with oral barium administration. J Comput Assist Tomogr 1998;22:391-7.
Regent D. La cholangio-pancréatographie IRM et l’exploration des structures canalaires de demain : tournedos ou carpaccio ? J Radiol 1998;79:107-11.
Amano Y, Takahama K, Nozaki A, Amano M, Kumazaki T. Magnetic resonance portography using contrast-enhanced fat-saturated three-dimensional steady-state free precession imaging. J Magn Reson Imaging 2004;192:238-44.
Lorenzen M, Wedegartner U, Fiehler J, Adam G. Quality rating of MR-cholangiopancreatography with oral application of iron oxide particles. Rofo 2003;175:936-41.
Papanikolaou N, Karantanas A, Maris T, Gourtsoyiannis N. MR cholangiopancreatography before and after oral blueberry juice administration. J Comput Assist Tomogr 2000;24:229-34.
Diehl SJ, Lehmann KJ, Gaa J, McGill S, Hoffmann V, Georgi M. MR imaging of pancreatic lesions. Comparison of manganese-DPDP and gadolinium chelate. Invest Radiol 1999;34:589-95.
Matos C, Nicaise N, Metens T, Cremer M, Deviere J. Secretin-enhanced MR pancreatography. Semin Ultrasound CT MR 1999; 20:340-51.
Taylor KJ, Buchin PJ, Viscomi GN, Rosenfield AT. Ultrasonographic scanning of the pancreas. Prospective study of clinical results. Radiology 1981;138:211-3.
Niederau C, Sonnenberg A, Muller JE, Erckenbrecht JF, Scholten T, Fritsch WP. Sonographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas, and portal vein. Radiology 1983;149:537-40.
Martinez-Noguera A, Montserrat E, Torrubia S, Monill JM, Estrada P. Ultrasound of the pancreas: update and controversies. Eur Radiol 2001;11:1594-606.
McNulty NJ, Francis IR, Platt JF, Cohan RH, Korobkin M, Gebremariam A. Multi-detector row helical CT of the pancreas: effect of contrast-enhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas, peripancreatic vasculature, and pancreatic adenocarcinoma. Radiology 2001;220:97-102.
Bronstein YL, Loyer EM, Kaur H et al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT. AJR 2004;182:619-23.
Fishman EK, Horton KM. Imaging pancreatic cancer: the role of multidetector CT with three-dimensional CT angiography. Pancreatology 2001;1:610-24.
Sittek H, Heuck AF, Folsing C, Gieseke J, Reiser M. Static and dynamic MR tomography of the pancreas: contrast media kinetics of the normal pancreatic parenchyma in pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis. Rofo 1995;162:396-403.
Soto JA, Yucel EK, Barish MA, Chuttani R, Ferrucci JT. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP. Radiology 1996;199:91-8.
Uomo G, Manes G, D’Anna L, Laccetti M, Di Gaeta S, Rabitti PG. Fusion and duplication variants of pancreatic duct system. Clinical and pancreatographic evaluation. Int J Pancreatol 1995;17:23-8.
Moss GD, Malvar TC. CT demonstration of an ectopic pancreatic tail causing a renal pseudotumor. J Comput Assist Tomogr 1983; 7:724-6.
Glaser J, Hogemann B, Krummenerl Tet al. Sonographic imaging of the pancreatic duct. New diagnostic possibilities using secretin stimulation. Dig Dis Sci 1987;32:1075-81.
Hadidi A. Pancreatic duct diameter: sonographic measurement in normal subjects. J Clin Ultrasound 1983;11:17-22.
Gebel M, Stiehl M, Freise J. Value of sonographic imaging of the pancreatic duct for the diagnosis of chronic pancreatitis and pancreatic cancer compared to ERCP. Ultraschall Med 1985; 6:127-30.
Berland LL, Lawson TL, Foley WD, Greenen JE, Stewart ET. Computed tomography of the normal and abnormal pancreatic duct: correlation with pancreatic ductography. Radiology 1981;141: 715-24.
Zandrino F, Benzi L, Ferretti ML, Ferrando R, Reggiani G, Musante F. Multislice CT cholangiography without biliary contrast agent: technique and initial clinical results in the assessment of patients with biliary obstruction. Eur Radiol 2002;12:1155-61.
Bret PM, Reinhold C. Magnetic resonance cholangiopancreatography. Endoscopy 1997;29:472-86.
Ueno E, Takada Y, Yoshida I, Toda J, Sugiura T, Toki F. Pancreatic diseases: evaluation with MR cholangiopancreatography. Pancreas 1998;16:418-26.
Masui T, Takehara Y, Ichijo K et al. Evaluation of the pancreas: a comparison of single thick-slice MR cholangiopancreatography with multiple thin-slice volume reconstruction MR cholangiopancreatography. AJR 1999;173:1519-26.
Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, Nelson RC. MR cholangiopancreatography of bile and pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single-shot fast spin-echo technique. Radiographics 2000;20:939-57.
Heverhagen JT, Battmann A, Kirsch M, Eissele R, Klose KJ, Wagner HJ. Secretin-stimulated MR cholangiopancreatography (MRCP): visualization of the normal pancreatic duct in comparison with ERCP. Rofo 2002;174:1154-7.
Nanashima A, Yamaguchi H, Fukuda T et al. Evaluation of pancreatic secretion after administration of secretin: application of magnetic resonance imaging. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:87-92.
Aube C, Hentati N, Tanguy JY et al. Radio-anatomic study of the pancreatic duct by MR cholangiopancreatography. Surg Radiol Anat 2003;25:64-9.
Yassa NA, Yang J, Stein S, Johnson M, Ralls P. Gray-scale and color flow sonography of pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Ultrasound 1997;25:473-80.
Lopez Hanninen E, Amthauer H, Hosten N et al. Prospective evaluation of pancreatic tumors: accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography. Radiology 2002; 224:34-41.
Arslan A, Buanes T, Geitung JT. Pancreatic carcinoma: MR, MR angiography and dynamic helical CT in the evaluation of vascular invasion. Eur J Radiol 2001;38:151-9.
Catalano C, Laghi A, Fraioli F et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability. Eur Radiol 2003;13:149-56.
Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, Jeffrey RB Jr. MDCT in pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR 2004;182:419-25.
Ammann R, Sulser H. “Senile” chronic pancreatitis; a new nosologic entity? Studies in 38 cases. Indications of a vascular origin and relationship to the primarily painless chronic pancreatitis. Schweiz Med Wochenschr 1976;106:429-37.
Glaser J, Stienecker K. Pancreas and aging: a study using ultrasonography. Gerontology 2000;46:93-6.
Isserow JA, Siegelman ES, Mammone J. Focal fatty infiltration of the pancreas: MR characterization with chemical shift imaging. AJR 1999;173:1263-5.
Jacobs JE, Coleman BG, Arger PH, Langer JE. Pancreatic sparing of focal fatty infiltration. Radiology 1994;190:437-9.
Bret PM, Reinhold C, Taourel P, Guibaud L, Atri M, Barkun AN. Pancreas divisum: evaluation with MR cholangiopancreatography. Radiology 1996;199:99-103.
Matos C, Metens T, Deviere J, Delhaye M, Le Moine O, Cremer M. Pancreas divisum: evaluation with secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 2001;53: 728-33.
Leyendecker JR, Elsayes KM, Gratz BI, Brown JJ. MR cholangiopancreatography: spectrum of pancreatic duct abnormalities. AJR 2002;179:1465-71.
Lecesne R, Stein L, Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography of annular pancreas. J Comput Assist Tomogr 1998;22:85-6.
Hidaka T, Hirohashi S, Uchida H et al. Annular pancreas diagnosed by single-shot MR cholangiopancreatography. Magn Reson Imaging 1998;16:441-4.
Choi JY, Kim MJ, Kim JH et al. Annular pancreas: emphasis on magnetic resonance cholangiopancreatography findings. J Comput Assist Tomogr 2004;28:528-32.
Fulcher AS, Turner MA. Abdominal manifestations of situs anomalies in adults. Radiographics 2002;22:1439-56.
Guclu M, Serin E, Ulucan S et al. Agenesis of the dorsal pancreas in a patient with recurrent acute pancreatitis: case report and review. Gastrointest Endosc 2004;60:472-5.
Kobayashi H, Kawamoto S, Tamaki T, Konishi J, Togashi K. Polysplenia associated with semiannular pancreas. Eur Radiol 2001; 11:1639-41.
Eisenberger CF, Gocht A, Knoefel WT et al. Heterotopic pancreas-clinical presentation and pathology with review of the literature. Hepatogastroenterology 2004;51:854-8.




© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline