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Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Vol 91, N° S8  - décembre 2005
pp. 9-13
Doi : RCO-12-2005-91-S8-0035-1040-101019-200516326
La chirurgie ambulatoire : réglementation et état des lieux
 

H. Coudane [1], P. Landreau [1], B. Michel [1], S. Slimani [1], et la Société Française d'Arthroscopie
[1] Service d'Arthroscopie, Traumatologie et Orthopédie de l'Appareil Locomoteur (ATOL), Expert près la Cour de Cassation, Hôpital Central, CO n°34, 54035 Nancy Cedex
[2] Centre Médico-Chirurgical (CMC) Paris V, 36 bis, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris
[3] Service d'Arthroscopie, Traumatologie et Orthopédie de l'Appareil Locomoteur (ATOL), Hôpital Central, CO n°34, 54035 Nancy Cedex.

Tirés à part : H. Coudane, à l'adresse ci-dessus.

INTRODUCTION

La notion de chirurgie ambulatoire est ancienne puisque la première communication de Nicoll date de 1909 : elle rapportait une série de plus de 7 000 interventions réalisées à l'hôpital de Glasgow. Le mythe de la nécessité d'une hospitalisation pour toute intervention chirurgicale n'est réellement remis en question qu'en 1955 par Farquharson qui rapporte dans la revue The Lancet les résultats du traitement ambulatoire de la hernie inguinale sous anesthésie locale chez plus de 600 patients. Ainsi, ce type de prise en charge s'est développé dans les années 1980 au Danemark, en Belgique et aux États-Unis. En France, il faut attendre la fin des années 90 pour que se développe la chirurgie ambulatoire : la réglementation, dans le cadre juridique, avait été mise sur pied dès 1970 et confirmée par la loi hospitalière du 31 juillet 1991 : le développement technique des matériels d'endoscopie et d'arthroscopie, les difficultés du financement de la protection sociale sont les trois éléments essentiels qui ont permis, en France, la structuration et une expansion de cette chirurgie alternative.

DÉFINITION

La conférence de consensus de 1993 donne la définition suivante : « La chirurgie ambulatoire est l'ensemble des actes chirurgicaux et/ou d'explorations programmées réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, sous anesthésies de modes variables, et suivie d'une surveillance postopératoire prolongée permettant sans risque majeur la sortie du patient le jour-même de son admission ».

Cette définition est en fait issue des deux textes officiels suivants

  • Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière :« Les établissements de santé publique ou privés ont pour objet de dispenser avec ou sans hébergement des soins de courte durée... ».
  • Décret n° 92-1101 du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à l'hospitalisation :« Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d'effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour-même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire ».

En 1994, le Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville donnait la définition suivante (Statistique annuelle des établissements de santé) : « Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d'effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour-même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie, ou le recours à un secteur opératoire. Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire utilisent un secteur opératoire conforme à des caractéristiques fixées par arrêté du Ministre chargé de la santé. Les structures ou unités qui la composent comportent des équipements et agencements nécessaires à la préparation préalable du patient, y compris la consultation anesthésique. Elles disposent également d'une salle de repos et des autres moyens nécessaires à la sortie du patient  ».

Dans ce même document sont définis des indicateurs d'activités concernant le nombre de venues : « Le nombre de venues élémentaires ou séances est le nombre de passages non individualisés : un même malade est compté autant de fois qu'il vient dans l'année. Dans la même discipline, on ne compte par malade qu'une venue ou séance par jour au maximum par discipline, même s'il vient plusieurs fois le même jour ».

LE CADRE RÉGLEMENTAIRE

Les textes officiels et réglementaires sont parfaitement décrits dans les travaux de l'ANAES de mai 1999 que nous reproduisons ci-dessous.

La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant reforme hospitalière

Elle affirme la possibilité, pour les établissements de santé publique ou privés, de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de courte durée.

L'article 4 alinéa 4 précise que « La carte sanitaire détermine : la nature et l'importance des installations pour répondre aux besoins de la population, y compris les équipements matériels lourds et les structures de soins alternatives à l'hospitalisation et notamment celles à l'exercice de la chirurgie ambulatoire » (article L.712-2 du Code de la santé publique).

La création et l'extension des structures de soins alternatives à l'hospitalisation sont néanmoins soumises à l'autorisation du Ministère de la Santé (article L.712-8 du Code de la santé publique).

L'article R.712-2-1C définit les capacités de structures alternatives : dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, cette capacité est calculée en divisant le nombre maximum annuel de patients par 365 et est fixée au prorata du nombre d'interventions déjà réalisées. Des établissements qui ne peuvent faire la preuve d'une activité ambulatoire ne peuvent, a priori, pas obtenir de poste d'ambulatoire.

Le décret 92-1100 du 2 octobre 1992 portant application de l'article L.712-10 du code de la santé publique

Il prévoit les modalités de création de structures de soins alternatives lorsque la zone sanitaire dispose de moyens d'hospitalisation excédentaires (carte sanitaire saturée).

Ainsi, pour l'anesthésie et la chirurgie ambulatoire, la « réduction » s'effectue de la manière suivante

  • soit dans le cadre d'un contrat conclu en application de l'article L.712-4 dans le cadre du schéma régional d'organisation sanitaire arrêté par le préfet de région ;
  • soit dans les limites ci-après
    • si l'excédent de moyens est inférieur à 25 % des besoins théoriques de la zone sanitaire en chirurgie, il y a fermeture de 2 lits de chirurgie à temps complet pour la création d'une place d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire ;
    • si l'excédent de moyens est supérieur à 25 % des besoins théoriques de la zone sanitaire en chirurgie, il y a fermeture de 2,25 lits de chirurgie à temps complet pour la création d'une place d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire. (Article D 712-13-1-1).

L'arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur obligatoire pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire

Il définit la notion de zone opératoire protégée et précise les fonctions de ses structures. Cette zone garantit une organisation du travail et une hygiène spécifique et adaptée, la réduction maximale des risques encourus par le patient, l'équipe opératoire, et dispose de moyens pour faire face à leurs conséquences.

Cet arrêté précise en outre les conditions de la préparation médicale immédiate du patient aux actes opératoires par l'équipe opératoire, la réalisation de ces actes opératoires, la surveillance postopératoire immédiate, la surveillance du réveil anesthésique jusqu'au rétablissement définitif des fonctions vitales, la préparation du personnel à la réalisation des actes opératoires conformément aux règles d'hygiène en vigueur, et la préparation et la distribution des produits, médicaments et matériels nécessaires à la réalisation de ces fonctions, de même que le stockage indispensable à leur disponibilité immédiate.

Tarification de la chirurgie ambulatoire

La nouvelle nomenclature CCAM à l'origine du GHS (groupe homogène de séjours) rend caduques la NGAP, les FSO, FAS et autres listes 1 et 2... Le changement de tarification des établissements de soins et les nouveaux calculs des honoraires des praticiens modifient nos anciens schémas. La T2A a été mise en place le 1er mars 2005 et l'application de la CCAM tarifante date du 15 septembre 2005 (pour le secteur privé). Il est prévu, pour les années à venir, une convergence des tarifs entre secteurs privé et publique...

Il faut noter la disparition des séjours d'une nuit qui sont tarifés pour l'établissement comme l'ambulatoire, cette mesure engageant à faire de l'ambulatoire « vrai ». Cette approche médico-économique du nouveau système a encore des défauts comme l'absence de modificateurs pour l'arthroscopie par exemple. Il faut espérer que nous verrons des améliorations dans les prochaines versions de la CCAM...

ENJEUX ET ÉTAT DES LIEUX
La situation à l'étranger

Aux Etats-Unis : le développement de la chirurgie ambulatoire a été beaucoup plus rapide et beaucoup plus important que dans tous les autres pays. Les organismes payeurs, publics ou privés, ont vu en effet dans le développement de la chirurgie ambulatoire un moyen de maîtriser les dépenses et ont donc encouragé son utilisation. Ainsi, en 1970, 35 % des organismes payeurs remboursaient les actes pratiqués en chirurgie ambulatoire ; ce taux était à 96 % en 1980. Certains organismes payeurs, et en particulier Medicare, ne remboursaient qu'à 80 % les honoraires des chirurgiens si l'intervention chirurgicale était réalisée de façon traditionnelle dès 1982... La plupart des mutuelles médicales américaines, Medicare et Health Maintenance Organization, établissaient des listes d'interventions qui devaient être pratiquées uniquement en ambulatoire pour être remboursées. Ainsi, en 1993, l'arthroscopie était la première des vingt principales interventions de chirurgie ambulatoire pratiquées dans les centres indépendants des États-Unis.

En Grande-Bretagne : le développement de la chirurgie ambulatoire a été promu par le Ministère anglais de la Santé afin de régler le problème des listes d'attente. Dès 1985, la chirurgie ambulatoire a été officiellement approuvée par le Royal College of Surgeons of England qui estimait que près de 50 % des actes chirurgicaux pouvaient être réalisés en ambulatoire. Il établissait un guide de recommandations qui est, depuis, régulièrement réévalué.

La situation en France

Avant 1991, la chirurgie ambulatoire se développait en dehors de tout cadre juridique et il n'existait pas de donnée statistique permettant d'apprécier le rôle de cette prise en charge ; les structures de soins alternatives à l'hospitalisation créées après la loi du 31 juillet 1991 ont été évaluées par plusieurs organismes : Direction des Hôpitaux, DRASS, CNAMTS, MSA, etc.

La chirurgie ambulatoire représente approximativement 8 % du volume d'activité en secteur hospitalier public et plus de 40 % en secteur privé. Cette différence de prise en charge entre le secteur public et le secteur privé a été retrouvée au niveau de tous les indicateurs, qu'il s'agisse d'enquêtes nationales ou d'enquêtes régionales. Toutes les études ont parallèlement montré qu'il existait une répartition régionale des places de chirurgie ambulatoire en France, traduisant des disparités majeures, les places de chirurgie ambulatoire étant les plus nombreuses dans les régions à dominante urbaine, telles que les régions Ile-de-France et Provence-Alpes-Côte d'Azur. En 1994, les établissements privés à but lucratif possédaient près de 80 % du total des places de chirurgie ambulatoire, les établissements publics 13 % ; environ 7 % des places étaient utilisés par les établissements privés à but non lucratif non PSPH, et par les établissements privés à but non lucratif PSPH. La disparité régionale des places de chirurgie ambulatoire au niveau des établissements privés se retrouve aussi au niveau des établissements publics.

Les incitatifs médicaux
L'anesthésie

Le développement de l'anesthésie locale, locorégionale, les progrès en anesthésie générale et en anesthésie vigile ont apporté un réel confort à la pratique de la chirurgie ambulatoire. Il faut noter toutefois que la réalisation de tout acte en chirurgie ambulatoire impose la consultation pré anesthésique obligatoire prévue par le décret du 8 décembre 1994. Le médecin anesthésiste reste responsable de « l'aptitude à la rue ». Le contrôle de la douleur au domicile reste un facteur d'acceptabilité pour le patient en chirurgie ambulatoire. Les traitements antalgiques doivent être administrés précocement, sans qu'il y ait de rupture dans la continuité du traitement entre l'hospitalisation et le retour à domicile. Depuis 1980, les progrès dans le domaine de l'antalgie postopératoire ont certainement facilité le retour à domicile.

Les innovations technologiques

Elles ont participé à l'essor de la pratique de la chirurgie ambulatoire, mais n'expliquent pas les différences en matière de pratique de chirurgie ambulatoire d'un pays à l'autre : ces différences qui persistent sont probablement dues au fonctionnement des systèmes de protection sociale et des niveaux de remboursement des prestations.

Développer la chirurgie ambulatoire : actions menées par l'assurance maladie

La France accuse toujours un retard important dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Une étude menée par l'assurance maladie en 2002 sur les conditions de vie des patients montre toutefois que les établissements de soins publics et privés sont techniquement et réglementairement en mesure de changer leurs modes de prises en charge.

Ainsi, en 2002, l'Ile-de-France comptait plus de 19 000 lits de chirurgie et seulement 1 900 places de chirurgie ambulatoire. L'arthroscopie du genou faisait partie des actes ciblés dans le cadre de cette étude. Parallèlement, une enquête d'opinion menée par l'assurance maladie montrait que 90 % des patients ayant bénéficié d'une chirurgie ambulatoire étaient satisfaits et que 88 % d'entre eux étaient prêts à renouveler l'expérience. Toutefois, la même enquête a montré que de nombreux patients ayant bénéficié d'une hospitalisation traditionnelle auraient refusé la chirurgie ambulatoire si elle leur avait été proposée, révélant ainsi un manque crucial d'information sur ce mode de prise en charge. Le même organisme, au vu de cette enquête francilienne, a retenu des indicateurs pour mesurer le taux de séjours chirurgicaux pratiqués en ambulatoire ; elle s'est fixé des taux-cibles de 35 % en 2005 et de 40 % en 2004 en Ile-de-France, ce qui reste la région où se pratique le plus la chirurgie ambulatoire. Parallèlement, pour les groupes d'intervention ciblés (varices, chirurgie ORL, arthroscopies du genou, hernies), la prise en charge ambulatoire représenterait 78 % des cas au Danemark, 67 % en Hollande et 60 % en Grande-Bretagne en 1997. Ainsi, dans le cadre des mesures d'incitation, l'assurance maladie a fait parvenir, en décembre 2004, à tous les généralistes, ophtalmologues, rhumatologues, chirurgiens orthopédistes, phlébologues, stomatologues, oto-rhino-laryngologues, pédiatres et chirurgiens dentistes d'Ile-de-France, une plaquette d'information sur la chirurgie ambulatoire accompagnée d'une fiche de liaison médecin traitant-chirurgien et une affiche à apposer dans leur cabinet afin d'encourager les patients à engager le dialogue avec eux sur les avantages de la chirurgie ambulatoire.

Cette campagne doit être renforcée par une communication de proximité et l'URCAM doit organiser au deuxième trimestre 2005 des rencontres entre les médecins libéraux et les chirurgiens pour promouvoir ce type de prise en charge.

CHIRURGIE AMBULATOIRE ET CHIRURGIE TRADITIONNELLE

Parmi les procédures représentant une réelle alternative à l'hospitalisation, quatre spécialités sont représentées dans la littérature : la chirurgie générale, l'ophtalmologie, l'orthopédie et la gynécologie. Toutefois, les seules procédures qui relèvent réellement de la chirurgie et qui ont fait l'objet d'évaluations publiées sont

  • la chirurgie de la cataracte ;
  • la cure de hernie inguinale ;
  • la libération chirurgicale dans le syndrome du canal carpien ;
  • la chirurgie des tumeurs du sein.

Il faut noter que l'arthroscopie du genou, qui est pratiquée de plus en plus fréquemment en France dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, n'a jamais été évaluée par une étude prospective randomisée, comme cela a été le cas de la hernie inguinale, de la cataracte, de la chirurgie du canal carpien ou de la chirurgie des tumeurs du sein.

Des études publiées dans la littérature montrent, malgré les limites méthodologiques, qu'il n'y a pas d'obstacle majeur à la réalisation des techniques « ambulatoires », en particulier en termes de survenue de complications et de récidives pour la cure de la hernie inguinale et la chirurgie de la cataracte.

Enfin, la conférence de consensus « Chirurgie sans hospitalisation » de mars 1993 ne décrit pas de manière explicite les indications de la chirurgie ambulatoire en dehors de la cataracte en chirurgie ophtalmologique, de la cure de hernie en chirurgie générale et du traitement du syndrome du canal carpien, de la maladie de Dupuytren en chirurgie orthopédique.

La revue de la littérature économique ne permet qu'exceptionnellement de trouver une valorisation satisfaisante des coûts indirects et extra-hospitaliers et ne permet pas, aujourd'hui, d'affirmer un gain en terme de ressources compte tenu de l'absence d'étude coût-efficacité avec calcul de ratio. Toutefois, la synthèse des informations disponibles ne rend certainement pas compte de la réalité des gains économiques associés à la réalisation d'un acte opératoire en ambulatoire, puisqu'aucune publication ne rapporte les coûts directs dans une logique de filière de soins, les coûts indirects liés aux arrêts de travail et les coûts « imputables » aux aides bénévoles et aux ressources familiales mobilisées.

Toutefois, la plupart des études montre que les patients pris en charge sur le mode ambulatoire ne sont pas exposés à un surcroît de complications, tout en mobilisant moins de ressources en termes de coût direct.

CHIRURGIE AMBULATOIRE ET PRATIQUE ARTHROSCOPIQUE
Protocole et élection des patients

Depuis de nombreuses années, certains centres pratiquent la plupart des arthroscopies dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire. Dans ce cadre, les critères d'efficacité restent néanmoins directement liés au geste lui-même et non pas au mode de prise en charge du patient. La sécurité reste le point le plus important et impose la rédaction de protocoles conjoints avec l'équipe d'anesthésie-réanimation dans le cadre d'une prise en charge ambulatoire. Ces protocoles doivent mettre en exergue l'information du patient, rendue obligatoire par la loi du 4 mars 2002, l'obligation de la consultation d'anesthésie et le mode de délivrance de l'aptitude à la rue. La consultation chirurgicale préopératoire et la consultation pré-anesthésique permettent de déterminer les patients pouvant bénéficier d'une prise en charge ambulatoire : absence d'antécédents médicaux pathologiques particuliers (insuffisance cardiaque, pathologie pulmonaire type asthme, insuffisance respiratoire, etc.), gestes arthroscopiques non hémorragiques dont la durée n'excède pas 60 à 90 minutes, patients rentrant dans la catégorie ASA 0 ou 1. Il faut relever, en outre, un certain nombre de contre-indications « psychosociales »

  • le refus du patient et de son entourage ;
  • l'isolement social : le patient doit en effet être accompagné après l'intervention jusqu'à son domicile et surveillé pendant la période postopératoire ;
  • l'incompréhension et le manque d'autonomie du patient ;
  • l'isolement géographique : en France, un trajet de plus d'une heure entre le secteur hospitalier et le domicile du patient ou une distance supérieure à 100-150 kilomètres restent une contre-indication à la chirurgie ambulatoire.

Des « recommandations » post-hospitalisation qui auront été validées par l'équipe médico-chirurgicale seront remises aux patients. Il n'existe pas de modèle-type de ces recommandations qui peuvent revêtir la forme suivante

  • « Au cours de votre hospitalisation en chirurgie ambulatoire dans le service de chirurgie ambulatoire, les médecins et l'ensemble du personnel soignant restent à votre disposition pour répondre à toutes vos questions et informer la personne qui doit vous accompagner et assurer votre surveillance à votre domicile lorsque vous aurez rejoint celui-ci ».
  • « A votre sortie du service : votre sortie ne sera autorisée qu'après la visite de votre chirurgien et de votre anesthésiste. Comme cela vous a été expliqué lors de la consultation chirurgicale et anesthésique préopératoire, vous serez peut-être dans l'obligation de rester hospitalisé un ou plusieurs jours après l'intervention si votre état de santé l'impose : votre chirurgien et votre anesthésiste vous donneront en ce sens toutes les explications nécessaires. A votre sortie, vous serez muni d'une ordonnance permettant votre réhabilitation et la prise en charge de la douleur dès votre retour à domicile. Votre médecin traitant a été prévenu du type d'intervention réalisée et toutes les informations médicales concernant votre état lui ont été fournies ».
  • « A votre retour à domicile : vous devez, pendant les 24 heures qui suivront votre retour à domicile, rester au repos, ne pas conduire, ne pas fumer, ne pas boire d'alcool. Vous pourrez reprendre vos activités professionnelles en fonction des indications qui vous ont été données par votre chirurgien. En cas de problème, de quelque nature qu'il soit, vous pouvez téléphoner 24h/24 au numéro de téléphone indiqué, en précisant votre nom, votre prénom, les noms du chirurgien et de l'anesthésiste qui figurent sur cette fiche. Vous pouvez parallèlement faire appel à votre médecin traitant ou au SAMU. Enfin, vous devez vous présenter à la consultation de contrôle postopératoire qui a été fixée par votre chirurgien ».

Types d'interventions arthroscopiques pouvant être réalisés en pratique ambulatoire

Sur le plan théorique, et compte tenu des critères de sélection, la plupart des interventions d'arthroscopie peut être réalisée selon un mode ambulatoire : arthroscopies du genou (méniscectomies), d'épaule (syndrome sous-acromial, ablation de tendinopathie calcifiante), du coude. Actuellement, la réalisation en France des ligamentoplasties des genoux s'effectue dans la très grande majorité des cas selon une prise en charge traditionnelle. Il en est actuellement de même pour la chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs et de l'instabilité de l'épaule. Néanmoins, la prise en charge postopératoire dans des centres de rééducation spécialisés peut faire envisager la réalisation de ce type d'intervention dans un cadre strictement « ambulatoire »...

CONCLUSION

La prise en charge ambulatoire ne peut se développer aux détriments de la qualité. Sur le plan médico-légal, à ce jour, aucun contentieux n'a été généré du fait de la pratique d'une arthroscopie en chirurgie ambulatoire. Il apparaît indispensable, surtout en matière d'arthroscopie, de suivre des indicateurs de résultats qui ne peuvent pas être appréciés à travers le PMSI. Si les complications sont certainement moins nombreuses en chirurgie ambulatoire qu'en hospitalisation complète, si le risque nosocomial est certainement moins important, il faut toutefois insister sur l'importance des critères d'éligibilité des patients devant bénéficier d'une arthroscopie pour l'une et l'autre des modalités de prise en charge. En 2002, l'étude du CREDES (Centre de Recherche, d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé) a montré que la borne supérieure estimée de prise en charge pour les arthroscopies du genou était de 75 % alors que seulement 25 % de ces actes étaient réellement effectués en chirurgie ambulatoire : il est donc nécessaire que la Société Française d'Arthroscopie mène des actions, tant au niveau de ses membres que des organismes de tutelle, aux fins de promouvoir, dans des conditions parfaites de sécurité, une telle prise en charge qui s'intègre dans la prise en compte de contraintes financières qui ont motivé son développement, en particulier aux États-Unis.





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