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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 4  - avril 2007
pp. 535-551
Doi : RMR-04-2007-24-4-0761-8425-101019-20064258
Manifestations respiratoires au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren
 

B. Crestani [1], S. Schneider [5], H. Adle-Biassette [2], M.P. Debray [3], M. Bonay [4], M. Aubier [1]
[1]  Service de Pneumologie A, APHP, Hôpital Bichat, Paris, France.
[2]  Laboratoire d'Anatomie Pathologique, APHP, Hôpital Bichat, Paris, France.
[3]  Service de Radiologie, APHP, Hôpital Bichat, Paris, France.
[4]  Laboratoire d'Explorations fonctionnelles respiratoires, APHP, Hôpital Bichat, Paris, France.
[5]  Service de Pneumologie, Centre Hospitalier de Bayonne, France.

Tirés à part : B. Crestani [1]

[1] Service de Pneumologie A, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, 6 rue Henri Huchard, 75018 Paris.

bruno.crestani@bch.aphp.fr

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Introduction

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune fréquente.

État des connaissances

Une atteinte pulmonaire cliniquement significative affecte près de 10 % des patients et peut être révélatrice de la maladie, ce qui place le pneumologue en position de devoir évoquer et confirmer le diagnostic. Outre les pneumopathies infiltrantes et les atteintes bronchiques, la toux est une manifestation fréquente de la maladie et particulièrement difficile à traiter. Les kystes pulmonaires, les dépôts amyloïdes, parfois associés à des lymphomes, ont été plus récemment individualisés. La survenue d'un lymphome est une complication majeure de la maladie.

Perspectives

La caractérisation de la physiopathologie de l'atteinte pulmonaire du syndrome de Gougerot-Sjögren et la mise au point de traitements spécifiques méritent des efforts de la part des pneumologues.

Conclusions

Le pneumologue doit savoir évoquer le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren dans des situations pathologiques très variées.

Abstract
Respiratory manifestations during the course of Sjogren's syndrome
Introduction

Sjogren's syndrome is a common auto-immune disease.

Background

Clinically significant pulmonary involvement affects approximately 10% of patients and may be the first manifestation of the disease, putting the respiratory physician in a position to suspect and confirm the diagnosis. Besides interstitial lung disease and bronchial disorders, cough is a common symptom of the disease and particularly difficult to treat. Lung cysts and amyloid deposits, sometimes associated with lymphoma, have recently been described. The development of a primary pulmonary lymphoma, usually from MALT, is a major complication of the disease.

Viewpoint

Characterisation of the pathophysiology of pulmonary involvement in Sjogren's syndrome and the institution of specific treatment merits the interest of the respiratory physician.

Conclusion

The respiratory physician should consider the diagnosis of Sjogren's syndrome in many different clinico-pathological situations.


Mots clés : Connectivites , Lymphome , Auto-immunité , Fibrose pulmonaire , Gougerot-Sjögren

Keywords: Auto-immunity , Fibrosis , Connective tissue diseases


Introduction

Le syndrome de Goujerot-Sjögren (SGS) est une maladie auto-immune touchant les glandes exocrines, typiquement les glandes salivaires et les glandes lacrymales, caractérisées au plan histopathologique par une infiltration lymphocytaire des glandes. La maladie se présente avec la triade classique de sécheresse buccale (xérostomie), sécheresse oculaire (xérophtalmie) et asthénie. Cinq à 10 % des patients vont présenter une atteinte cliniquement significative en dehors des glandes lacrymales et des glandes salivaires. Le poumon est une localisation privilégiée de la maladie.

Parmi les connectivites, le SGS est une maladie relativement fréquente, touchant 0,1 % de la population générale et 3 % des adultes [1]. Comme dans beaucoup de maladies auto-immunes, les femmes sont plus souvent affectées que les hommes (9 femmes pour 1 homme). Il y a deux pics de fréquence de survenue de la maladie : entre 20 et 30 ans et entre 40 et 60 ans. Lorsque le SGS est associé à une connectivite définie, on parle de SGS secondaire ; on parle de SGS primitif dans le cas contraire.

Les lymphoproliférations sont une complication majeure du SGS. Ainsi 5 % des patients atteints de SGS primitif développent un lymphome B de la zone marginale [2].

La première description du syndrome revient à Jan Mikulicz-Radecki, chirurgien polonais, qui décrivait en 1892 un homme présentant une tuméfaction bilatérale des parotides et des glandes lacrymales avec un infiltrat mononucléé. En 1926, Henri Gougerot, dermatologue parisien, décrit trois patientes présentant un syndrome sec oculaire et buccal sévère. Une des patientes présente des manifestations respiratoires probablement spécifiques [3] avec un enrouement chronique permanent en rapport avec une sécheresse laryngée et des bronchites à répétition (accessible sur le site de l'université Paris 5 : click Here). En 1933, l'ophtalmologiste suédois Henrik Sjögren décrivait dans sa thèse le tableau clinicopathologique de 19 femmes présentant une sécheresse buccale et oculaire et introduit pour la première fois le terme de kératoconjonctivite sèche.

Pathogénie
Terrain

Le SGS survient chez des individus ayant une prédisposition génétique à l'auto-immunité, marquée par la prévalence élevée des haplotypes HLA B8 et DR3 et la grande fréquence des maladies auto-immunes chez les apparentés des patients atteints de SGS (20 % à 30 %). Sur ce terrain, une lésion des cellules épithéliales des glandes exocrines, secondaire par exemple à une infection virale, induirait le développement d'une inflammation chronique, caractérisée par une infiltration lymphocytaire constituée de lymphocytes T et lymphocytes B, avec formation de centres germinatifs. Cette inflammation est auto-entretenue et aboutit au dysfonctionnement puis à la destruction glandulaire.

Rôle des virus

Le rôle déclencheur de différents virus sialotropes (CMV, EBV, virus coxsackies) a été suspecté, mais le rôle direct d'aucun d'entre eux n'a pu être démontré. Certains virus, tels que le VIH, le virus HTLV1 ou le virus de l'hépatite C, peuvent induire des syndromes secs qui sont parfois difficiles à séparer du SGS primitif [4]. Par exemple, l'infiltration lymphocytaire des glandes salivaires observée au cours du syndrome d'infiltration lymphocytaire diffuse du VIH est constituée de lymphocytes CD8 tandis qu'il s'agit essentiellement de lymphocytes CD4 au cours du SGS [5].

Immunopathologie

Le SGS évoluerait selon différentes étapes successives : 1) lésion glandulaire initiale responsable d'une nécrose ou d'une apoptose des cellules glandulaires aboutissant à l'exposition anormale de protéines antigéniques (SSA/Ro, SSB/La, fodrine...) par les cellules épithéliales ; 2) production de cytokines et chimiokines dans la glande lésée, à la fois par les cellules épithéliales, les cellules stromales (fibroblastes) et les macrophages résidents, aboutissant à une activation des cellules endothéliales, et au recrutement de lymphocytes et de cellules dendritiques ; 3) production d'auto-anticorps anti-SSA par les lymphocytes B, favorisée par un terrain génétique prédisposant à la production d'auto-anticorps ; 4) activation des cellules dendritiques par les complexes anticorps anti-SSA/ribonucléoprotéines [6 et 7] ; 5) sécrétion d'interférons de type 1 (interféron alpha/bêta) par les cellules dendritiques infiltrant les glandes, notamment les cellules dendritiques plasmacytoïdes [8 et 9] aboutissant à la perpétuation du recrutement lymphocytaire, à la différenciation plasmocytaire et à la sécrétion d'auto-anticorps, à l'apoptose des cellules épithéliales et finalement à la destruction de la glande.

Il existe une importante activation lymphocytaire B au cours du SGS, beaucoup plus importante que ce qui s'observe dans d'autres maladies auto-immunes. Celle-ci se manifeste par une hypergammaglobulinémie polyclonale, la présence de différents auto-anticorps (facteur rhumatoïde, anti-SSA, anti-SSB, anti-fodrine, etc.) et le développement particulièrement fréquent de lymphomes B. Les modèles murins de SGS éclairent sur le rôle important joué par les cellules lymphocytaires B dans la physiopathologie de la maladie. La protéine BAFF (B cell activator of the TNF family) est un facteur de survie des lymphocytes B autoréactifs [10]. Des souris transgéniques surexprimant la protéine BAFF développent en vieillissant un syndrome rappelant le SGS avec une infiltration lymphocytaire puis une destruction des glandes salivaires [11]. Ces souris présentent également un excès de lymphomes B [12]. Chez l'homme, BAFF est fortement surexprimée dans les glandes salivaires accessoires des patients atteints de SGS [11] ce qui suggère l'implication de ce facteur dans la pathogénie de la maladie humaine.

Mécanismes à l'origine de la sécheresse des muqueuses

La destruction glandulaire ne peut expliquer à elle seule l'altération fonctionnelle (sécheresse) observée chez les patients. En effet, au moins au début de la maladie, l'infiltration lymphocytaire est focale, laissant un nombre important de glandes intactes, et il n'y a pas de lien entre l'infiltration lymphocytaire et le flux salivaire. Une dysfonction des glandes restantes contribue certainement à la gêne fonctionnelle, du fait d'une anomalie du contrôle des sécrétions lacrymale et salivaire par le système nerveux autonome, qui pourrait être lié en particulier à des auto-anticorps dirigés contre les récepteurs muscariniques M3 [5 et 13]. Il existe également un défaut d'expression membranaire de l'aquaporine 5, une protéine canal qui contrôle la sécrétion aqueuse des glandes lacrymales et salivaires [14] et dont l'expression est modulée par les récepteurs M3 [15]. Ces données physiopathologiques laissent des perspectives intéressantes pour la prise en charge thérapeutique des patients atteints de SGS [16]. L'aquaporine-5 est également exprimée dans les épithéliums pulmonaires, tant au niveau bronchique qu'alvéolaire, mais son expression n'a pas été étudiée au cours de l'atteinte pulmonaire du SGS.

Localisations extraglandulaires

La physiopathologie des manifestations systémiques du SGS, notamment de l'atteinte pulmonaire, demeure très mal connue. Cependant, il est probable qu'une partie des principes soient communs aux localisations centrales de la maladie : infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et des tissus, activation lymphocytaire B responsable du développement de lymphomes pulmonaires, dysfonction du système nerveux autonome, aboutissant à la diminution et à l'assèchement des sécrétions dans les voies aériennes. La recirculation lymphocytaire des glandes salivaires vers d'autres organes, notamment vers le poumon, a déjà été démontrée [17].

• Le SGS survient chez des individus ayant une prédisposition génétique à l'auto-immunité.

• On évoque un rôle déclencheur de certains virus.

• Il existe une importante activation lymphocytaire B au cours du SGS, avec hypergammaglobulinémie polyclonale, présence d'auto-anticorps et lymphomes B.

• On note une surexpression de la protéine BAFF.

• La sécheresse ne s'explique pas que par la destruction glandulaire, mais aussi par une participation du système nerveux autonome et un défaut d'expression membranaire de l'aquaporine 5.

Critères du diagnostic

Il y a eu une grande confusion dans les critères diagnostiques du SGS dans les 30 dernières années, différentes définitions plus ou moins restrictives étant en concurrence, aboutissant à des prévalences très diverses de la maladie. Depuis 2002, les critères européens modifiés se sont imposés (tableau I) [18].

Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif

Le diagnostic de SGS primitif nécessite l'existence de symptômes de sécheresse buccale et oculaire, et soit la présence d'une infiltration lymphocytaire sur la biopsie des glandes salivaires soit la présence d'auto-anticorps (anti-SSA ou anti-SSB). Ces critères ont une spécificité de 96 % et une sensibilité de 94 % pour le diagnostic de SGS primitif [18].

Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire

Le SGS secondaire est défini par 1) la présence d'une autre connectivite, 2) des symptômes de sécheresse oculaire ou buccale, et 3) un élément objectif de l'atteinte oculaire ou salivaire. La présence d'un anticorps anti-SSA ou anti-SSB n'est pas nécessaire au diagnostic de SGS secondaire. Ces critères ont une sensibilité de 97 % et une sensibilité de 90 % pour le diagnostic de SGS secondaire [18]. Parmi les connectivites, la polyarthrite rhumatoïde est la plus fréquemment observée en association avec un SGS secondaire, mais la sclérodermie, le lupus, la polymyosite, ou la cirrhose biliaire primitive sont possibles. Classiquement, le SGS secondaire se caractérise par une moindre fréquence des atteintes viscérales et de la vascularite par rapport au SGS primitif [19 et 20]. Cependant l'atteinte pulmonaire serait plus fréquente et plus sévère dans le SGS secondaire que dans le SGS primitif [19 et 20]. Ces caractéristiques semblent varier en fonction de la maladie associée. Ainsi, dans le SGS associé à la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome sec est moins sévère et les anticorps anti-SSA et anti-SSB sont moins fréquents que dans le SGS primitif. Au contraire, quand le SGS secondaire est associé à un lupus ou à la sclérodermie, la présentation clinique et sérologique du SGS est comparable à celle du SGS primitif [21]. La physiopathologie du SGS secondaire serait différente de celle du SGS primitif [5].

La suspicion de SGS doit faire rechercher avec acharnement des anticorps anti-SSA et anti-SSB qui sont habituellement dépistés devant l'existence d'anticorps antinucléaires. Il faut cependant savoir que des anticorps anti-SSA peuvent être présents en l'absence d'anticorps antinucléaires (jusqu'à 50 % des cas dans une série danoise de SGS primitif) [22] ; leur recherche doit se faire en utilisant des substrats spécifiques. L'anticorps anti-SSB est le plus caractéristique du SGS. Il s'associe environ une fois sur deux à un anticorps anti-SSA. La présence conjointe des deux anticorps est très évocatrice de SGS.

Selon ces critères, la présence d'une sarcoïdose exclut le diagnostic de SGS, de même que la présence d'une infection par le virus de l'hépatite C. Cependant, il est indiscutable que d'authentiques SGS existent dans ces contextes [4 et 23].

• Le SGS primitif se manifeste par une sécheresse buccale et oculaire, et soit une infiltration lymphocytaire des glandes salivaires, soit des auto-anticorps (anti-SSA ou anti-SSB).

• Le SGS secondaire se caractérise par la présence d'une autre connectivite, des symptômes de sécheresse oculaire ou buccale et un critère objectif de l'atteinte oculaire ou salivaire.

• Le SGS secondaire s'associe à des connectivites, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, lupus, polymyosite ou cirrhose biliaire primitive.

• La suspicion de SGS doit faire rechercher des anticorps anti-SSA et anti-SSB.

Prévalence des manifestations respiratoires au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren

La prévalence exacte de l'atteinte pulmonaire au cours du SGS est difficile à cerner, variant entre 9 % et 90 % des patients en fonction des études. Ces grandes variations sont essentiellement liées à des problèmes méthodologiques : taille très variable des populations étudiées, inclusion de SGS primitifs et de SGS secondaires (ne permettant pas de séparer ce qui est dû au SGS et ce qui est dû à la connectivite associée), présence ou non d'une population témoin, utilisation de critères non standardisés pour définir ce qui est pathologique, et surtout modalités d'exploration très diverses ayant des sensibilités différentes (clinique, radiographie pulmonaire, tomodensitométrie thoracique, explorations fonctionnelles respiratoires, lavage broncho-alvéolaire, etc.).

Cependant, une atteinte respiratoire cliniquement significative semble peu fréquente, touchant 9 % de la série de 343 patients de la Mayo Clinic [24] ou 10 % des patients dans la série plus récente de Davidson et coll. [25].

Les atteintes infracliniques sont beaucoup plus fréquentes comme nous le verrons dans les paragraphes suivants. Par souci de clarté, nous nous limiterons aux manifestations respiratoires du SGS primitif. Dans le SGS secondaire, il est très difficile de repérer ce qui revient au SGS ou à la connectivite associée.

Atteintes respiratoires spécifiques au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren
Atteintes des voies aériennes supérieures

L'atteinte des voies aériennes supérieures au cours du SGS est fréquente mais mal décrite [26]. Elle se manifeste par une sécheresse nasale et une rhinite croûteuse. Des infections récidivantes des voies aériennes supérieures, une altération de l'odorat et du goût, des épistaxis, une perforation de la cloison nasale, une sinusite chronique, des otites récidivantes en rapport avec une obstruction chronique de la trompe d'Eustache, peuvent également survenir. Une hypoacousie possiblement en rapport avec des altérations d'origine auto-immune de l'épithélium cochléaire, peut compliquer le tableau ORL de la maladie. L'atteinte laryngée peut être au premier plan du tableau clinique [27].

Atteinte des voies aériennes inférieures
Données histopathologiques
Voies aériennes proximales

L'atteinte histologique des voies aériennes proximales a été relativement peu étudiée dans le SGS. Papiris et coll. ont réalisé des biopsies bronchiques et transbronchiques chez 13 patients non-fumeurs ayant un SGS et des anomalies radiographiques pulmonaires. Un infiltrat mononucléé sous-muqueux affectant les bronches proximales et distales était observé chez 10 des 13 patients. Dans un second travail, Papiris a analysé les biopsies bronchiques de 10 patients consécutifs présentant un SGS primitif (n = 6) ou secondaire (n = 4) et a observé une infiltration lymphocytaire CD4+ extraglandulaire sous-muqueuse chez 6 patients sur 10 [28]. Le rôle de cette infiltration lymphocytaire dans la genèse des symptômes respiratoires est incertain. En effet, l'infiltration lymphocytaire est similaire chez les sujets symptomatiques ou non [28]. Une infiltration par des mastocytes et des neutrophiles associée à des altérations épithéliales bronchiques est également fréquemment observée [29].

Voies aériennes périphériques

L'atteinte des bronchioles est rarement au premier plan sur les biopsies pulmonaires des patients atteints de SGS. Elle est retrouvée dans 2 cas sur 12 dans la série de Deheinzelin [30]. Dans la série d'Ito, l'atteinte bronchiolaire est l'anomalie principale chez 4 patients sur 33, et une anomalie associée chez 4 autres patients, soit 8 patients sur 33 (25 %) [31]. Quatre types de lésions histologiques des bronchioles peuvent s'observer au cours du SGS mais aucune n'est spécifique du SGS

  • Bronchiolite folliculaire : c'est l'atteinte la plus fréquente dans le contexte de SGS. La lumière des bronchioles est comprimée par des follicules lymphoïdes hyperplasiques développés dans la paroi bronchiolaire. Une infiltration lymphocytaire de la paroi bronchiolaire est fréquemment observée. La bronchiolite folliculaire est parfois associée à une pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP). Le SGS est une cause fréquente de bronchiolite folliculaire (25 % des cas dans une série de bronchiolites associées aux connectivites) [32]. Le diagnostic de certitude nécessite une biopsie pulmonaire chirurgicale mais les biopsies transbronchiques peuvent parfois retrouver des infiltrats lymphocytaires péribronchiques évocateurs de ce diagnostic dans le contexte radioclinique approprié [33].
  • Bronchiolite lymphocytaire : elle se caractérise par une infiltration lymphocytaire sans formation de follicules et s'observerait particulièrement au cours du SGS [34, 35 et 36].
  • Bronchiolite constrictive (également appelée bronchiolite oblitérante) : il existe une destruction de la paroi bronchiolaire avec une disparition de la lumière qui est parfois totale, la bronchiole étant remplacée par une cicatrice fibreuse. Ce type d'atteinte est possible mais exceptionnel au cours du SGS primitif [37]. La survenue d'une bronchiolite constrictive au cours de la polyarthrite rhumatoïde, éventuellement associée à un SGS secondaire, est classique mais très rare.
  • Bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée. Ici, les espaces aériens sont obstrués par du tissu conjonctif cellulaire peu dense développé à partir de la bronchiole terminale. La présentation clinique, fonctionnelle et respiratoire n'est pas celle d'une maladie des voies aériennes mais plutôt celle d'une pathologie parenchymateuse avec radiographiquement des opacités alvéolaires, et fonctionnellement un trouble ventilatoire restrictif. Ce type d'atteinte est rare au cours du SGS [38 et 39].

• La prévalence de l'atteinte pulmonaire au cours du SGS est inconnue, mais l'atteinte pulmonaire cliniquement parlante est relativement rare.

• L'atteinte des voies aériennes supérieures peut porter sur toute la sphère ORL.

• Les lésions des voies aériennes inférieures sont essentiellement à type d'infiltrats lymphocytaires, mais aussi mastocytaires et neutrophiles.

• L'atteinte bronchiolaire n'est pas très fréquente et se caractérise surtout par une bronchiolite folliculaire.

Anomalies des explorations fonctionnelles respiratoires
Trouble ventilatoire obstructif

De nombreuses études ont rapporté l'existence d'une diminution des débits expiratoires mesurés à bas volume pulmonaire (DEM25 et DEM50) au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren, en considérant qu'il s'agissait d'un index d'une altération des petites voies aériennes. Cependant la plupart de ces études ne comportait pas de groupe témoin, mélangeait des SGS primitifs et secondaires, et n'était pas contrôlées pour le tabagisme. Dans une série récente contrôlée de 61 patients consécutifs, Papiris [40] observe une diminution du DEM50 et du DEM25 au-dessous de 75 % de la valeur théorique chez 87 % et 97 % des patients, respectivement. Il s'agit de données inhabituellement élevées car des pourcentages compris entre 22 % et 46 % ont été publiés dans la littérature jusqu'alors [34, 41 et 42]. Ces résultats contrastent avec ceux de Papathanasiou et coll. qui observent que la prévalence du trouble ventilatoire obstructif n'était pas plus élevée dans le SGS que dans une population témoin [20]. Malgré ces données contradictoires, on peut retenir que l'atteinte des petites voies aériennes entraîne rarement un trouble ventilatoire obstructif cliniquement significatif chez les patients atteints de SGS. En effet, seuls 11 % des patients explorés par Papiris présentaient un VEMS abaissé en dessous de 80 % de la valeur théorique [40], une valeur très proche de celle rapportée par Kelly et coll. [43] qui observent un VEMS abaissé chez 14 % des patients au moment du diagnostic dans une série de 100 patients présentant un SGS. L'évolution dans le temps de ces anomalies fonctionnelles respiratoires est mal connue. Dans la majorité des cas, il ne semble pas y avoir d'aggravation du trouble ventilatoire obstructif lorsqu'il existe [25, 43, 44 et 45]. Des formes sévères de trouble ventilatoire obstructif ont été décrites [34].

Hyperréactivité bronchique

Une hyperréactivité bronchique peut être détectée chez environ 50 % des patients atteints de SGS par un test à la métacholine [46]. Contrairement à ce qui est observé dans l'asthme atopique, l'hyperréactivité bronchique est moins importante lorsqu'on utilise un test à l'adénosine monophosphate (AMP) ou l'hyperventilation en air froid et sec [47]. Cette prévalence élevée de l'hyperréactivité n'est pas banale au cours des connectivites, seule la sclérodermie présentant une prévalence comparable [48 et 49]. La pathogénie exacte de l'hyperréactivité bronchique n'est pas connue. De façon surprenante, le degré d'hyperréactivité n'est corrélé ni avec la sévérité, ni avec la durée du SGS, ni avec l'importance de l'infiltration lymphocytaire des glandes salivaires [48]. Il existerait cependant une forte corrélation entre hyperréactivité bronchique et sécheresse trachéale [50]. Il existe une augmentation du NO exhalé chez les patients atteints de SGS qui n'est pas corrélée au degré d'hyperréactivité [51].

Sécheresse muqueuse

L'existence d'une sécheresse de la muqueuse bronchique n'a jamais été objectivement démontrée dans le SGS. L'étude de la clairance mucociliaire a été proposée comme un test fonctionnel pour explorer la sécheresse bronchique [52]. Une diminution de la clairance mucociliaire (mesurée par une scintigraphie de ventilation) a été observée chez des patients symptomatiques, atteints d'un SGS primitif ou secondaire, avec une bonne corrélation entre le degré d'atteinte de la clairance et le degré d'atteinte de la sécrétion salivaire [52]. Cependant, le défaut de la clairance mucociliaire est inconstant (4 patients sur 7 dans l'étude de Becquemin et coll. [53]) et n'est pas retrouvé par toutes les équipes [54]. En outre, l'analyse morphométrique des glandes bronchiques et des cellules caliciformes dans les voies aériennes proximales et distales de 6 patients atteints de SGS ne met pas en évidence d'atrophie des glandes bronchiques, mais au contraire une augmentation de la surface relative des glandes bronchiques et des cellules caliciformes par rapport à des sujets témoins [55]. Si un défaut de sécrétion des glandes séromuqueuses existe, il est sans doute plus lié à une pathologie fonctionnelle (anomalie de régulation) qu'à une destruction glandulaire étendue.

Données tomodensitométriques (tableau II)

La réalisation systématique de scanners thoraciques confirme la grande fréquence des anomalies bronchiques au cours du SGS. L'étude systématique de patients, sans sélection préalable en fonction de signes d'appel respiratoires montre des épaississements des parois bronchiques chez 8 % à 22 % des patients, des dilatations des bronches chez 6 % à 38 %, et des nodules bronchiolaires chez 6 % à 23 % des patients [40, 56, 57 et 58]. Ces proportions très différentes reflètent probablement les différents modes de recrutement des centres où les études ont été conduites comme le montre la grande fréquence des anomalies observées dans une série de patients ayant des signes fonctionnels respiratoires : épaississements des parois bronchiques : 68 %, dilatations des bronches : 42 %, nodules bronchiolaires : 29 % [59].

L'ensemble de ces données démontre la grande fréquence de l'atteinte des voies aériennes dans le SGS si on utilise des méthodes fines de détection. Cependant, dans la majorité des cas, ces anomalies ont peu de conséquences fonctionnelles respiratoires.

Tableaux radiocliniques

L'atteinte des voies aériennes est très fréquente tant au plan fonctionnel que sur l'imagerie, mais il s'agit le plus souvent d'anomalies n'ayant pas ou peu de conséquences cliniques. On peut cependant parfois observer une atteinte cliniquement significative, isolée ou associée à une autre atteinte respiratoire spécifique ou non spécifique.

Toux

La toux est une manifestation fréquente au cours du SGS, pouvant affecter 10 à 50 % des patients [19, 20, 40 et 44]. Il s'agit d'une toux sèche, qui peut précéder le diagnostic de SGS de plusieurs années. Habituellement attribuée à la sécheresse de la muqueuse bronchique, les mécanismes en sont à la fois multiples et mal compris. La démarche diagnostique à la recherche d'une cause alternative doit être systématique, notamment orientée vers la recherche d'un reflux gastro-œsophagien, qui est particulièrement fréquent au cours du SGS (65 % des patients dans une série récente [60]). Le traitement de la toux au cours du SGS n'est pas codifié. Certains utilisent des aérosols de sérum physiologique, des corticoïdes inhalés (malgré leur absence d'effet sur l'hyperréactivité bronchique), ou de la pilocarpine (comme pour les autres symptômes liés à la sécheresse). La pilocarpine a démontré son efficacité dans la sécheresse buccale, oculaire, vaginale et améliore également la capacité à expectorer des patients [61] mais il n'y a jamais eu d'évaluation formelle de son efficacité dans la toux. Bien que la pilocarpine soit un agoniste cholinergique, il ne semble pas y avoir de difficulté de tolérance chez les sujets asthmatiques. Un autre agoniste cholinergique, la cevimeline, serait également efficace sur la sécheresse mais il n'est pas disponible en Europe [62].

Infections respiratoires récidivantes

Les infections respiratoires récidivantes constitueraient une complication fréquente du SGS, 10 % à 35 % des patients atteints de SGS présentant des bronchites ou des pneumopathies à répétition [24, 44 et 54]. Il s'agit d'une manifestation spécifique car le SGS n'est pas associé à une plus grande fréquence des infections en dehors de la sphère ORL. Ces infections sont généralement attribuées au dessèchement trachéobronchique mais il n'y a pas eu d'étude spécifique et il est probable que des anomalies de l'immunité locale soient mises en jeu. Comme pour la toux, la démarche diagnostique à la recherche d'une cause autre que le SGS doit être systématique, tout particulièrement pour ce qui concerne le reflux gastro-œsophagien et la recherche de foyers infectieux dentaires (parodontopathie favorisée par la sécheresse buccale) ou ORL.

Dilatations des bronches

Des dilatations des bronches sont fréquemment détectées sur le scanner au cours du SGS (tableau II). La fréquence des dilatations des bronches symptomatiques est mal connue et semble moins fréquente que dans la polyarthrite rhumatoïde. Ainsi, dans la série anglaise de 150 patients atteints de dilatations des bronches décrite par Pasteur et coll. [63], il n'y avait aucun cas de SGS alors qu'il y avait trois cas de polyarthrite rhumatoïde. Cependant, l'examen ophtalmologique à la recherche d'une sécheresse oculaire n'était pas systématique dans ce travail. À notre avis, le dépistage d'un SGS devrait être réalisé dans le diagnostic étiologique d'une dilatation des bronches, surtout dans les formes diffuses.

Atteinte bronchiolaire

Une atteinte bronchiolaire peut être révélatrice du SGS. On recense dans la littérature trois cas de panbronchiolite diffuse survenant chez des patients atteints de SGS I. Ces patients étaient particuliers par l'existence d'un thymome associé [64]. Nous avons récemment décrit le tableau radioclinique de 6 patients présentant une pathologie bronchiolaire prédominante, révélatrice du SGS dans 5 cas sur 6, caractérisée par des infections ORL et respiratoires récidivantes, un trouble ventilatoire obstructif parfois sévère, une hypoxémie et des nodules bronchiolaires profus sur le scanner accompagnés de bronchectasies et d'un épaississement pariétal bronchique [65]. Trois des 6 patients ont été traités par des macrolides pour des durées comprises entre 6 mois et 2 ans, avec une régression complète de la maladie dans un cas (fig. 1), et une stabilisation de la maladie dans un autre. Ce tableau radioclinique est très proche de celui décrit par Hayakawa et coll. chez 15 patients ayant une polyarthrite rhumatoïde et des lésions bronchiolaires (bronchiolite folliculaire et bronchiolite constrictive diversement associées) [66]. On peut recommander de rechercher systématiquement le SGS chez tous les patients présentant une pathologie bronchiolaire chronique. Le traitement des bronchiolites du SGS est mal codifié. Dans certains cas, les corticoïdes et les immunosuppresseurs ont été proposés [30 et 31].

• Le trouble ventilatoire obstructif cliniquement significatif est relativement rare dans le SGS.

• On retrouve une hyperréactivité bronchique qui n'est corrélée ni avec la sévérité, ni avec la durée du SGS, ni avec l'importance de l'infiltration lymphocytaire des glandes salivaires.

• La sécheresse de la muqueuse bronchique n'est pas établie dans le SGS.

• Le scanner thoracique confirme la grande fréquence des anomalies bronchiques au cours du SGS.

• Les atteintes cliniques sont rares dans le SGS, mais on peut retrouver les manifestations suivantes : toux, infections respiratoires récidivantes, dilatation des bronches, atteinte bronchiolaire.

• On peut recommander de rechercher systématiquement un SGS chez tous les patients souffrant de pathologie bronchiolaire chronique.

Pneumopathies infiltrantes diffuses
Données histopathologiques

Les pneumopathies infiltrantes sont particulièrement fréquentes au cours du SGS. Peu de données histopathologiques sont disponibles, une des raisons tenant au caractère non systématique des biopsies pulmonaires chirurgicales dans la plupart des centres prenant en charge des patients atteints de SGS. Deheinzelin et coll. rapportent une grande variété de lésions anatomopathologiques sur les biopsies pulmonaires de patients atteints de SGS et présentant une pneumopathie interstitielle diffuse : bronchiolite folliculaire, LIP, fibrose pulmonaire avec nid-d'abeilles [30]. La présence de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires est également rapportée chez près de 10 % des patients [30]. Des séries plus récentes tenant compte des classifications modernes des pneumopathies interstitielles idiopathiques [67 et 68] ont été publiées. Il s'agit de séries chirurgicales, donc sujettes au biais d'indication, et qui rassemblent en outre peu de patients. Les informations dont nous disposons sont donc fragiles et sujettes à caution. La série la plus importante est une série japonaise et coréenne qui rassemble 33 patients ayant un SGS primitif avec pneumopathie infiltrante [31]. L'analyse des prélèvements pulmonaires (biopsie pulmonaire, 31 patients, ou autopsie, 2 cas) met en évidence différents types de lésions anatomopathologiques : pneumopathie interstitielle non spécifique (20 cas, soit 61 %), essentiellement dans sa forme fibrosante (19 cas) et plus rarement dans sa forme cellulaire (1 cas), bronchiolite (4 cas), lymphome pulmonaire primitif (4 cas dont 3 présentent également une amylose), amylose (2 cas), fibrose sans spécificité (3 cas). Dans une autre série japonaise, incluant 9 patients, 6 patients présentent une pneumopathie interstitielle commune (UIP des anglo-saxons, et 3 patients une PINS mixte (cellulaire et fibrosante) [69]. Aucune de ces séries asiatiques ne retrouve de pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP), ce qui est très troublant et fait discuter la représentativité de ces séries. En effet, le SGS est la maladie auto-immune la plus fréquemment associée à la LIP, représentant 25 % à 50 % des cas dans la littérature [70, 71 et 72]. On peut également se demander si la LIP est moins fréquente dans les pays asiatiques. Une série américaine récente de 18 patients [73] décrit la présence d'une LIP chez 3 patients.

Les autres types anatomopathologiques décrits dans les pneumopathies interstitielles idiopathiques sont observés au cours du SGS : pneumonie organisée [39], dommage alvéolaire diffus [74 et 75], pneumopathie interstitielle desquamative [76 et 77].

Les données actuellement disponibles ne permettent pas d'établir la valeur pronostique du substrat anatomopathologique rencontré, en particulier pneumopathie interstitielle non spécifique ou pneumopathie interstitielle commune.

Données tomodensitométriques (tableau III)

L'analyse tomodensitométrique systématique met en évidence la grande fréquence des anomalies pulmonaires chez les patients atteints de SGS. La valeur pronostique de ces anomalies n'a pas été établie. La présence de lésions kystiques n'avait pas été reconnue dans les séries anciennes. Elle apparaît maintenant comme étant particulièrement fréquente. Comme pour les anomalies bronchiques précédemment décrites, la prévalence des anomalies est d'autant plus importante que la  population étudiée présente des symptômes respiratoires.

Lavage broncho-alvéolaire

Le LBA est anormal chez 50 % des patients atteints de SGS, souvent même en l'absence de signes cliniques, radiologiques ou EFR de maladie pulmonaire [78]. L'augmentation de la lymphocytose alvéolaire est observée chez 50 % des patients [79] ; elle est associée à une atteinte plus symptomatique [80]. Cette lymphocytose est constituée essentiellement de lymphocytes T (70-90 %), de lymphocytes B (2-4 %) et de cellules NK (10 %) [78] avec une augmentation du taux de certaines cytokines (IL2, interféron-gamma, récepteur de l'IL2) et d'immunoglobulines. Le rapport CD4/CD8 est variable, proche de 2 [78]. Une augmentation isolée des polynucléaires neutrophiles est également possible. La signification de l'augmentation des lymphocytes n'est pas claire : elle peut refléter une infiltration lymphocytaire bronchique ou une alvéolite lymphocytaire. Dans une étude longitudinale sur 2 ans, Salaffi observe la régression de la lymphocytose du LBA chez 6 patients sur 18 [78], ce qui avait déjà été constaté par Wallaert et coll. [81]. Sur le long terme, la présence d'une lymphocytose alvéolaire serait de mauvais pronostic, avec une mortalité plus importante, toutes causes confondues [82].

Tableaux radiocliniques

Comme dans d'autres types de connectivites, différents modes de présentation radioclinique sont possibles, qui peuvent être séparés en fonction de la chronologie de l'atteinte.

- Pneumopathie infiltrante aiguë, évoluant sur plusieurs jours à plusieurs semaines.

Il s'agit d'un mode de révélation inhabituel de la maladie qui peut correspondre à une pneumonie en voie d'organisation [74] (fig. 2), à une PINS aiguë, rarement à une pneumopathie éosinophile [83] ou à l'acutisation d'une pneumopathie infiltrante diffuse sous-jacente parfois méconnue (fig. 3) [75]. L'hémorragie intra-alvéolaire est une complication rare du SGS qui doit faire rechercher la présence d'une cryoglobulinémie [84] et faire renouveler la recherche d'une connectivite associée (lupus surtout).

Pneumopathie subaiguë, évoluant sur plusieurs semaines ou plusieurs mois

Ce type d'atteinte peut être révélateur du SGS. L'aspect radiologique peut être évocateur d'une PINS en mettant en évidence des opacités en verre dépoli à prédominance sous-pleurale et postérieure, avec des signes de fibrose d'étendue variable (réticulations sous-pleurales, parfois zones de nid-d'abeilles). L'évolution est parfois très lente, sur de nombreuses années (fig. 4). La différenciation avec une LIP est souvent difficile en l'absence de biopsie pulmonaire chirurgicale. Plus rarement, l'imagerie est évocatrice d'une pneumopathie interstitielle commune avec des lésions en nid-d'abeilles à distribution périphérique sous-pleurale.

Pneumopathie interstitielle lymphocytaire (LIP)

Avec la bronchiolite folliculaire et l'alvéolite lymphocytaire, la LIP constitue une des formes pulmonaires de la lymphoprolifération pulmonaire qui accompagne le SGS. La LIP est une pneumopathie infiltrante rare et mal caractérisée. Le diagnostic de certitude nécessite une biopsie pulmonaire montrant l'infiltration lymphoplasmocytaire du tissu interstitiel et des cloisons alvéolaires, associées à des follicules lymphoïdes avec parfois des centres germinatifs [70]. Des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires, des zones de pneumopathie en voie d'organisation peuvent également être observés [70]. La coexistence avec une bronchiolite folliculaire est possible, le diagnostic histopathologique final dépendant du composant lésionnel prédominant. Le diagnostic histologique de la LIP n'est pas facile [70]. La LIP doit être différenciée des autres infiltrations lymphoïdes pulmonaires, essentiellement le lymphome du MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) ce qui nécessite l'utilisation de techniques d'immunohistochimie (immunophénotypage des lymphocytes) et de biologie moléculaire (étude du réarrangement des gènes codant les immunoglobulines) destinées à identifier une population lymphocytaire clonale. D'autres pathologies pulmonaires peuvent être prises pour une LIP, notamment une pneumopathie d'hypersensibilité ou une PINS cellulaire. La recherche d'un SGS doit être systématique car le SGS est à l'origine de 25 à 50 % des LIP [70, 71 et 72].

Le scanner est parfois évocateur du diagnostic lorsqu'il montre des nodules centrolobulaires et sous-pleuraux associés à des plages de verre dépoli, et à un épaississement péribronchovasculaire et des septums interlobulaires. Les kystes parenchymateux sont présents dans plus d'un cas sur deux, et des adénopathies médiastinales de taille variable sont présentes dans un cas sur deux [71]. Des plages limitées de condensation pulmonaire sont possibles [71]. Il y a peu de données disponibles concernant l'évolution de la LIP. Dans un travail réunissant 14 patients suivis pendant 13 mois, 9 patients s'améliorent, un patient est stable, tandis que 4 patients s'aggravent et développent des lésions de fibrose avec nid-d'abeilles [85]. Dans une autre série, l'évolution vers une insuffisance respiratoire s'observe chez 3 des 15 patients étudiés (20 %) malgré les traitements [72]. La question de l'évolution possible de la LIP vers un lymphome n'est pas totalement résolue. Certaines des observations de la littérature pourraient correspondre à des lymphomes de MALT non diagnostiqués.

Le traitement de la LIP est mal codifié. Il utilise habituellement des corticoïdes parfois associés à des immunosuppresseurs (méthotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, ciclosporine) [72]. La place des anticorps anti-lymphocytes B (rituximab) dans le traitement de la LIP devra être évaluée dans le futur.

Kystes pulmonaires (fig. 5)

L'existence de lésions kystiques pulmonaires a été associée à la LIP par Ichikawa et coll. en 1994 [86] mais il semble que les kystes puissent s'observer au cours du SGS en dehors d'une LIP. Les kystes sont uniques ou multiples, de taille variable (5 mm à plus de 10 cm), avec une paroi fine ou indiscernable. Ils sont répartis au hasard mais sont fréquemment situés en plein parenchyme. Ils comportent parfois des calcifications. Avec le temps, leur taille peut diminuer, être stable ou augmenter. Rarement, les kystes peuvent devenir géants et être responsables d'une insuffisance respiratoire chronique terminale [87]. Le mécanisme de formation des kystes est mal connu. Ils pourraient se développer en amont de sténoses bronchiolaires liées à une bronchiolite folliculaire [85]. Parfois, les kystes sont associés à une infiltration amyloïde des structures parenchymateuses pulmonaires qui se présente comme des nodules multiples [88 et 89]. Dans ce contexte, la présence de nodules doit également faire rechercher un lymphome pulmonaire [89]. Il n'y a pas de traitement défini pour la maladie bulleuse associée au SGS mais la transplantation pulmonaire peut se discuter.

Amylose pulmonaire

Les dépôts amyloïdes pulmonaires, constitués de chaînes légères ou de protéine AA, le plus souvent localisés au poumon, avec ou sans lymphome associé [89], et exceptionnellement associés à une amyloïdose systémique [90], peuvent compliquer le SGS. L'aspect radiographique le plus fréquent est celui de nodules pulmonaires multiples, souvent associés à des lésions kystiques comme évoqué au paragraphe précédent.

Lymphomes pulmonaires

Les lymphomes B sont une complication redoutable du SGS qui affecte 5 % des patients au cours de leur vie. Dans leur grande majorité, il s'agit de lymphomes B de la zone marginale (60 %), extraganglionnaires du MALT (75 % des cas), de faible grade de malignité mais pouvant évoluer vers un lymphome de haut grade de malignité. Ils sont localisés dans les glandes salivaires dans 60 % des cas. L'évolution est habituellement lente, avec une survie de 90 % à 5 ans. La localisation pulmonaire, primitive ou secondaire, s'observe dans 20 % des cas. De rares observations ont permis de démontrer la sélection par mutations successives au cours du temps d'un clone B malin parmi la population polyclonale B infiltrant les glandes salivaires [17]. Le plus souvent asymptomatique et révélé par l'examen radiographique pulmonaire, il peut exister une toux, des signes généraux, une vascularite, une diminution de la fraction C4 du complément, une majoration de l'hypergammaglobulinémie. Exceptionnellement, le lymphome est révélateur du SGS. L'aspect radiographique est non spécifique. Dans une série de 10 patients, il s'agissait d'opacités uniques ou multiples, alvéolaires, à prédominance basale, avec extension péribronchovasculaire dans 5 cas, de multiples nodules ou masses dans 4 cas, l'aspect en verre dépoli était constant, mais plus ou moins étendu [91]. Des dilatations des bronches s'observaient dans 2 cas [91]. Les adénopathies médiastinales ou hilaires sont rares. Des excavations sont possibles. L'atteinte bilatérale serait particulièrement fréquente dans les lymphomes du MALT associés au SGS [91]. L'analyse du LBA peut orienter le diagnostic en montrant la présence d'un excès de lymphocytes B, la présence de lymphocytes atypiques, et la présence d'un clone B prédominant en biologie moléculaire. La présence d'un clone B prédominant sur le LBA peut s'observer dans des pathologies pulmonaires inflammatoires bénignes et ne suffit pas à affirmer le diagnostic de lymphome [92]. Une confirmation anatomopathologique est indispensable. Le diagnostic est généralement obtenu par biopsie pulmonaire chirurgicale, plus rarement transbronchique ou sous guidage scannographique, et nécessite le recueil de prélèvements congelés afin de réaliser les études de biologie moléculaire à la recherche d'une population clonale. La valeur diagnostique de la détection de translocations associées aux lymphomes du MALT n'est pas établie [93]. Le traitement n'est pas standardisé. La résection chirurgicale des formes localisées est curatrice. Le rituximab est d'efficacité inconstante [91, 94 et 95]. Une monochimiothérapie (chlorambucil par ex.) peut suffire à contrôler la maladie dans les formes de faible grade de malignité. Une polychimiothérapie est indiquée en cas de formes très étendues ou dans les formes de haut grade de malignité.

Le pseudo-lymphome est une ancienne entité qui n'a plus lieu d'être. Elle recouvrait d'authentiques lymphomes dont on n'avait pas pu démontrer la clonalité, et des lymphoproliférations non clonales telles que la LIP et la bronchiolite folliculaire.

• Les pneumopathies infiltrantes sont très fréquentes au cours du SGS.

• On trouve également des pneumonies organisées, des dommages alvéolaires diffus et des pneumopathies interstitielles desquamatives.

• Le LBA est anormal chez 50 % des patients souffrant de SGS, avec augmentation de la lymphocytose alvéolaire.

• Cliniquement, les pneumopathies infiltrantes se manifestent par une pneumopathie infiltrante aiguë, une pneumopathie subaiguë, une pneumopathie interstitielle lymphocytaire, des kystes pulmonaires, une amylose pulmonaire.

Quand suspecter un lymphome devant une atteinte pulmonaire parenchymateuse au cours du SGS ?

Dans le contexte de SGS, le diagnostic de lymphome pulmonaire doit être évoqué sur l'imagerie devant 1) des opacités alvéolaires ou des plages de condensation persistantes, 2) la présence de nodules (unique ou multiples), ou 3) un épanchement pleural ou 4) des adénopathies médiastinales. La réalisation d'un LBA avec immunophénotypage et analyse du réarrangement des gènes codant les immunoglobulines est indispensable.

Association sarcoïdose-SGS

Les nouveaux critères diagnostics du SGS excluent les patients atteints de sarcoïdose [18]. Cependant, d'authentiques associations SGS-sarcoïdose sont décrites et bien reconnues cliniquement [96]. Une revue récente a réuni 59 observations de la littérature rapportant la coexistence de ces deux maladies chez un même patient [23]. La fréquence de la sarcoïdose au cours du SGS primitif a été estimée à 1 % [23 et 96] ce qui est bien supérieur à la prévalence de la sarcoïdose dans la population générale [97] et plaide en faveur d'un lien physiopathologique entre ces deux maladies qui sont caractérisées par une importante activation lymphocytaire et une prévalence élevée de HLA-DR3. Le diagnostic repose sur l'existence d'anticorps antinucléaires avec anticorps anti-SSA ou anti-SSB et d'une sialadénite lymphocytaire non granulomateuse chez un patient ayant une sarcoïdose [23]. Il s'agit le plus souvent de femmes (83 %). L'âge moyen est de 50 ans. Les deux maladies sont diagnostiquées en même temps dans 60 % des cas. Dans 20 % des cas, le SGS précède la sarcoïdose, de 4 ans en moyenne. Dans 20 % des cas, la sarcoïdose précède le diagnostic de SGS, de 8 ans en moyenne [23].

Les autres manifestations respiratoires du syndrome de Gougerot-Sjögren sont plus anecdotiques

  • l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sévère semble très rare [98 et 99] mais pourrait être sous-estimée. Dans une série récente, une HTAP est détectée à l'échographie chez 8 patients sur 13 (62 %) présentant une pneumopathie interstitielle au cours du SGS [100]. Dans 1 cas, la sévérité de l'HTAP a justifié un traitement par bosentan ;
  • des épaississements pleuraux, des épanchements pleuraux avec ou sans péricardite, peuvent s'observer [33] ;
  • malgré la fréquence de la myosite, qui pourrait affecter à des degrés divers jusqu'à 50 % des patients, et malgré la fréquence des neuropathies, la dysfonction des muscles respiratoires semble exceptionnelle dans le SGS primitif [101 et 102]. Cependant, il a été rapporté plusieurs observations d'insuffisance respiratoire aiguë secondaire à des paralysies musculaires en rapport avec une hypokaliémie induite par une acidose tubulaire distale, réalisant un tableau de paralysie périodique hypokaliémique [103 et 104].

Comme toujours dans les pathologies systémiques, les troubles respiratoires peuvent ne pas être directement liés à la maladie mais peuvent compliquer les thérapeutiques administrées (pneumopathies médicamenteuses, infections opportunistes) ou être secondaires à une autre localisation de la maladie, une dysfonction ventriculaire gauche par exemple.

Conclusion

Les manifestations respiratoires du SGS sont particulièrement fréquentes et mettent le pneumologue en position de poser le diagnostic de la maladie dans des contextes très variés : diagnostic d'une toux chronique, bilan d'une pneumopathie infiltrante diffuse, infections respiratoires récidivantes. Le diagnostic repose sur des outils très simples : un haut degré de suspicion clinique, la mise en évidence d'une sécheresse oculaire et buccale objective, la recherche d'auto-anticorps anti-SSA et anti-SSB, et la réalisation d'une biopsie des glandes salivaires accessoires.

Le diagnostic est d'un grand intérêt pour le patient car il permettra d'orienter la surveillance vers la recherche d'une hémopathie lymphoïde, qui constitue une des complications majeures de la maladie.

À RETENIR

• Le syndrome de Goujerot-Sjögren (SGS) est une maladie auto-immune des glandes exocrines affectant volontiers le poumon.

• Le SGS évoluerait selon différentes étapes successives : 1) lésion glandulaire initiale, 2) production de cytokines et chimiokines dans la glande lésée, 3) production d'auto-anticorps anti-SSA, 4) activation des cellules dendritiques et 5) sécrétion d'interférons de type 1.

• On distingue SGS primitif et secondaire.

• Le diagnostic de SGS est clinique, biopsique et biologique (dosage des anticorps anti-SSA et anti-SSB).

• Les atteintes respiratoires du SGS sont essentiellement les affections des voies aériennes supérieures et inférieures, de la sphère ORL, les pneumopathies infiltrantes et les lymphomes pulmonaires.

• Le SGS se manifeste par un rare trouble ventilatoire obstructif, une hyperréactivité bronchique et la sécheresse de la muqueuse bronchique reste à établir.

• Le scanner montre des épaississements des parois bronchiques, des dilatations des bronches et des nodules bronchiolaires.

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