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Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 31, n° 3
page 322 (mars 2003)
Doi : 10.1016/S1297-9589(03)00049-3
Lettres à la rédaction

Prolapsus de la femme jeune : étude des facteurs de risque
B. Deval et al. Gynécol Obstét Fertil 2002;30:673-676

A.  Fauconnier * ,  G.  Bader,  Y.  Ville
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital de Poissy, CHI de Poissy-Saint-Germain, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy cedex, France 

*Auteur correspondant.

En ce qui concerne la grossesse, les résultats de cette étude cas-témoin portant sur une population de femmes relativement jeunes (moins de 45 ans) sont tout à fait conformes à ceux des études portant sur des populations non sélectionnées sur l'âge [1][2]. Ils confirment dans cette tranche d'âge le caractère délétère de la parité et du poids maximal des nouveau-nés.

Le problème crucial reste celui de différencier ce qui revient à l'accouchement de ce qui revient à la grossesse. La relation entre le poids de naissance excessif des enfants et la survenue ultérieure d'un prolapsus illustre parfaitement ces difficultés d'interprétation. Pour expliquer cette relation, on peut ainsi mettre en avant la neuropathie périnéale [3] et les déchirures du périnée. Dans ces deux hypothèses classiques le prolapsus est vu comme une conséquence de l'accouchement et non de la grossesse. J'invoquerai également le rôle de l'hyperpression chronique provoquée par le surpoids de l'enfant. Ce surpoids moyen est de 700 g dans cette étude et peut tout à fait expliquer, par le biais de l'hyperpression en position debout, la survenue d'une fragilisation des tissus conjonctifs pelviens au cours du troisième trimestre. Une telle fragilisation, qui se constitue de façon indépendante de l'accouchement est à mettre en parallèle avec l'augmentation de la fréquence d'incontinence urinaire d'effort au cours du troisième trimestre de la grossesse [4]. Les auteurs sont, quant à eux, d'avis que l'effet délétère des grossesses sur le risque de prolapsus ultérieur survient indépendamment des événements liés à l'accouchement. Leur hypothèse, bien que plausible, est à mon sens fondée sur une interprétation plutôt discutable de leurs résultats. Premièrement, il me paraît difficile de tirer des conclusions sur le rôle de la durée de la phase d'expulsion puisque les auteurs n'ont précisé ni comment celle-ci avait été mesurée ni quel accouchement avait été pris en compte (la parité est de 2 à 3 pour les femmes de l'étude). Comme il est probable que cette durée ait été évaluée rétrospectivement par un autoquestionnaire, on peut se demander quel crédit accorder à l'estimation de la durée d'une phase d'expulsion par la femme elle-même, plusieurs années après son accouchement.

Deuxièmement, l'absence d'effet protecteur de la césarienne noté par les auteurs est fondée sur de très faibles effectifs puisque seulement 4 femmes ont eu une césarienne. L'analyse de leur distribution montre cependant un risque de prolapsus trois fois plus important dans le groupe des femmes ayant accouché par voie vaginale que dans le groupe des femmes ayant eu une césarienne. Pour ma part, je suis assez convaincu que certains événements du travail et en particulier de sa seconde phase sont associés à une augmentation du risque de prolapsus. L'étude de Sultan portant sur la neuropathie périnéale et sur le déroulement des parois vaginales en poussée d'effort en pré- et post-partum est à cet égard très démonstrative [3].

L'identification des événements de la grossesse ou du travail qui initient les « blessures périnéales » à l'origine d'un futur prolapsus est fondamentale pour développer des stratégies de prévention [5]. La méthodologie des études cas-témoins n'est cependant pas adaptée pour répondre à ces questions. Deux types de travaux de recherche peuvent permettre d'aller plus loin : une cohorte de nullipares incluses en début de grossesse et suivies longitudinalement de façon à enregistrer en prospectif des données portant sur le déroulement de la grossesse, le travail, la phase d'expulsion et le post-partum. Le facteur limitant d'une telle étude est la durée nécessaire de suivi (30 ans pour l'âge moyen à la première grossesse et 60 ans pour l'âge moyen du prolapsus !). Une autre façon de répondre est de réaliser des études morphologiques et fonctionnelles portant sur la statique pelvienne avant et après accouchement (à la manière de l'étude de Sultan sur la neuropathie périnéale [3]). L'IRM dynamique offre à cet égard un moyen d'exploration très intéressant, tout particulièrement pour apprécier l'anatomie fonctionnelle des muscles élévateurs de l'anus [6].

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[1]Samuelsson E.C., Arne Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 (2 Pt 1)  : 299-305 [crossref]
[2]Chiaffarino F., Chatenoud L., Dindelli M., Meschia M., Buonaguidi A., Amicarelli F. , and al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 ; 82 (1)  : 63-67 [crossref]
[3]Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1994 ; 101 (1)  : 22-28 [crossref]
[4]Thorp J.M., Norton P.A., Wall L.L., Kuller J.A., Eucker B., Wells E. Urinary incontinence in pregnancy and the puerperium: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 (2)  : 266-273
[5]Bump R.C., Norton P.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 (4)  : 723-746 [crossref]
[6]Hjartardottir S., Nilsson J., Petersen C., Lingman G. The female pelvic floor: a dome--not a basin. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 ; 76 (6)  : 567-571 [crossref]

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