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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Vol 127, N° 2  - mars 2000
p. 238
Doi : AD-02-2000-127-2-0151-9638-101019-BKR1-2
La question du mois

La question du mois
 

Annales de dermatologie et de vénéréologie2000; 127: 238-241
© Masson, Paris, 2000

Actualités
Faut-il traiter les molluscum contagiosum de l'enfant ?

Les molluscum contagiosum sont très fréquents chez l'enfant. Les parents sont souvent inquiets et généralement demandeurs d'une thérapeutique active et radicale, craignant une diffusion chez l'enfant et dans sa fratrie. Les séances de traitement sont en général pénibles pour l'enfant, sa famille et le dermatologue opérateur, qu'il s'agisse de cryothérapie ou de curetage, sources de douleur, peur, cris et saignements. L'anesthésie de contact aide assez peu car elle est difficile à appliquer quand les lésions sont multiples et sans effet sur l'anxiété et la peur de l'enfant. Les traitements topiques sont, quant à eux, souvent inefficaces et parfois dangereux. Compte tenu de la guérison spontanée habituelle de ces lésions, l'abstention thérapeutique est prônée par certains. Cependant, tout le monde a l'expérience de molluscum profus, nécessitant finalement un curetage sous anesthésie générale.

J.-Ph. LacourNice

Faut-il traiter les molluscum de l'enfant immunocompétent ?Quelle est votre conviction sur ce point et quelle est votre attitude en pratique (si elle diffère de votre conviction) ?

Réponse de C. Mathoret, Persan.

Comme beaucoup de mes confrères, je suis convaincue de la guérison spontanée des molluscum contagiosum.

Mais il est toujours difficile de convaincre les parents, très demandeurs de thérapeutiques définitives, d'attendre très longtemps leur disparition, d'autant que la contagion importante implique également la fratrie et les camarades de classe. Donc, en dépit de mes convictions, je traite les molluscum contagiosum de la façon suivante : classiquement à la curette ou parfois au bistouri n° 11, avec l'aide d'une curette fenêtrée pour expulser les molluscum contagiosum.

Lorsque cela est possible, l'intervention se passe en deux temps. Je demande aux parents d'amener les enfants 2 heures avant l'intervention, afin d'appliquer moi-même la crème anesthésiante. Pour rendre l'intervention un peu plus « ludique », je demande aux plus jeunes de mes patients d'entourer les molluscum contagiosum avec des stylos de toutes les couleurs. Ainsi, les séances ne sont pas trop éprouvantes.

Réponse de Y. Leport, Vire.

Faut-il traiter les molluscum contagiosum des enfant immuno-compétents ?

Oui, il faut les traiter car je trouve que cela ne guérit pas souvent tout seul. La curette est un instrument bien adapté à cette pratique, et les séances se passent souvent bien. L'anesthésique de contact (crème EMLA) est peu utile. L'azote liquide est douloureux et laisse des marques. Si on est parfois obligé de multiplier les séances pour faire disparaître les molluscum contagiosum, à chaque fois on diminue considérablement la charge virale cutanée et on atténue ainsi la contagiosité pour les frères, soeurs et camarades de classe.

La podophylotoxine en collodion m'avait séduit avec ses 3 applications par semaine, 2 semaines consécutives (pas d'AMM dans cette indication), et il semble que cela ne soit pas dangereux [1] ; mais c'est volontiers irritant, et décevant quant à l'efficacité.

Sur les lésions du visage autour de l'oeil, je pratique de petits attouchements d'azote liquide avec un coton-tige. Chez l'enfant atopique en poussée d'eczéma, je fais couper les ongles et conseille à la maman de rendre la peau de son enfant aussi imperméable que possible au virus en la graissant et en appliquant des crèmes dermo-corticoïdes.

J.-Ph. Lacour conclut : « Tout le monde a l'expérience de molluscum contagieux nécessitant finalement une anesthésie générale » : non, en 14 ans de pratique, cela ne m'est jamais arrivé.

Heureusement.

[1] Teillac-Hamel D, et al. Pharmacocinétique et sécurité de la podophyllotoxine à 0,5 % dans les M.C. de l'enfant. Eur J Dermatol 1996;6:437-40 ; et Commentaire dans Ann Dermatol Venereol 1997;124:501-2.

Réponse de J.-M. Bressieux, Troyes.

Le molluscum contagiosum, faut-il le rappeler, est une tumeur épidermique bénigne d'origine virale, provoquée par un Pox-virus spécifique de l'espèce humaine, « cousin » inoffensif du virus de la variole et du virus de la vaccination anti-variolique.

Cette pathologie est rencontrée quotidiennement, et chez l'enfant tout spécialement. On a l'impression que cette fréquence augmente, et peut-être que la vaccination jénérienne, qui n'a plus raison d'être épidémiologiquement, apportait une immunité croisée ? La pratique du SIDA nous a réappris que les molluscum contagiosum à profusion survenant chez l'adulte signifiaient parfois un déficit de l'immunité cellulaire, à l'instar des verrucoses ou de l'herpétisme, et cela ne doit pas être perdu de vue.

Contrairement aux verrues communes à HPV2, qui sont kératinophiles et se trouvent, par conséquent, plutôt dans les endroits cornés (dos des mains, plante des pieds, coudes, genoux...), ces petites tumeurs virales ombiliquées se trouvent dans les endroits de peau fine : aisselle, régions génitale et fessière, le cou, le pourtour des yeux, flexures où elles « repiquent »  volontiers dans les aires atopiques. Les parents sont intrigués, voire inquiétés, par ces lésions qu'ils nomment parfois « verrues d'un autre type » (j'ai entendu le joli vocable de « verrues d'eau » pour signifier que cela se propage par le bain ou la baignade). Les parents aimeraient bien qu'on leur propose un traitement radical étiologique, mais, comme il n'existe pas, on se reporte vers des méthodes ablatives : curetage traditionnel, laser, azote liquide. On connaît tous d'expérience la douleur, les cris, le saignement que déclenchent chez le petit enfant ces méthodes (mon maître Larrègue avait écrit un éditorial dans un journal de dermato-pédiatrie qui s'intitulait : « Molluscum contagiosum ou l'enfant martyr »).

Maintenant, chacun a ses subterfuges pour éviter de telles séances et une telle dramaturgie : j'ai entendu, à l'AAD 99, le truc d'un dermato-pédiatre qui appliquait, au coton-tige, sur chaque élément, du Rétin A® crème. D'autres appliquent des traitements qui ne sont pas anodins, tels la Condylline®, ou encore l'Aldara®, un peu plus audacieux. Bref, il s'agit de se donner contenance pour l'abstention, n'est-ce pas ?

En effet, l'histoire naturelle de ce molluscipox se fait vers la guérison spontanée en plusieurs mois. Celle-ci est quelquefois précédée, comme pour les verrues planes, d'une efflorescence (comme si le virus tirait ses dernières cartouches) ; c'est justement à ce moment là que les parents amènent, en dernier ressort, l'enfant craintif, à l'hôpital. Alors, on a beau rôle de leur expliquer qu'il ne faut qu'attendre l'immunisation pour ces lésions qui ne connaissent aucune complication, hormis celles déclenchées par la médecine. On les fait revenir parfois pour assister à la « fonte » furonculoïde de certains gros éléments, avec possibilité de réaction ganglionnaire satellite, et on remarque aussi de minuscules cicatrices à peine atrophiques.

En définitive, notre attitude est l'abstention thérapeutique, accompagnée d'un discours relativisant cette affection virale bénigne et adapté à chaque parent ou enfant interlocuteurs. Bref, prestation communicationnelle plutôt que technique.

On ne peut que répéter ce que disait Alan Lyell, des verrues, en 1956 : « the best way to manage warts is to let them manage themselves ». Idem pour les molluscum contagiosum.

Réponse de C. Eschard, Reims.

Ma réponse est oui, car les aléas de la guérison spontanée, les complications locales (prurit, surinfection, dissémination) font difficilement accepter aux parents l'absence de traitement. J'ai souvent constaté que l'abstention thérapeutique effectuée par certains médecins (volontairement ou involontairement) ne faisait que reporter la prise en charge, alors retardée, sur les confrères. Cadeau !

Chez le grand enfant dont l'immunité est relativement développée (je dirai après 6 ans), les lésions sont souvent peu nombreuses (une dizaine) et 2 ou 3 séances de curette à 15 jours ou 3 semaines d'intervalle suffisent, en général, à éradiquer le problème. L'abstention thérapeutique ne se justifie donc pas. Je n'utilise l'azote liquide que très exceptionnellement, pour des lésions de taille importante. L'anesthésie locale de contact participe largement à la mise en confiance de l'enfant.

Chez le petit enfant, c'est beaucoup moins simple. En raison d'une immunité moins développée, les lésions sont souvent très nombreuses et se disséminent rapidement. Ceci augmente le nombre de séances qui s'échelonnent alors parfois sur plusieurs mois. Malgré l'anesthésie de contact, l'enfant est souvent effarouché. Mais avec du temps, de la patience (...), on finit par y arriver. Je n'ai jamais eu recours à l'anesthésie générale.

En fait, tout est affaire de conviction... Il serait sûrement intéressant de faire une étude comparative d'un groupe non traité versus groupe traité pour évaluer l'évolution, la durée, les complications et l'intérêt de l'abstention thérapeutique sur les molluscum contagiosum. Mais est-ce possible ?

Réponse de J.-P. Claudel, Tours.

Cette question m'est souvent posée au CHU pédiatrique où j'ai une vacation hebdomadaire... Ma réponse est univoque : il n'y a pas de raison de ne pas traiter un enfant qui a des molluscum contagiosum, et la meilleure (et seule en ce qui me concerne) façon est l'ablation à la curette avec ou sans anesthésie par EMLA. Le problème est le retard au traitement qui induit une multiplicité de lésions, ce qui rend plus difficile le traitement. On peut, bien sûr, se poser la question de l'intérêt d'un traitement, mais je crois que les arguments sont nombreux pour traiter :

  • les molluscum contagiosum sont souvent symptomatiques, induisant un prurit et majorant une dermatite atopique avec eczématisation périphérique ;
  • il y a régulièrement une surinfection de ces molluscum contagiosum, surtout lorsqu'ils sont grattés ;
  • il y a, bien sûr, une gêne esthétique lorsque ces molluscum contagiosum atteignent les zones découvertes ;
  • faut-il souligner la contagiosité dans la fratrie et dans la classe, surtout s'il y a des séances de piscine... ?

Le principal problème est celui de la communication. Il faut, en effet, poser comme principe de traiter tout molluscum contagiosum dès son apparition, sans attendre que cela s'aggrave ou espérer une guérison rapide et spontanée. Un curetage des petits molluscum contagiosum est à peine douloureux, et si on prend le temps d'expliquer à l'enfant et aux parents ce que l'on va faire, cela se passe toujours très bien. Je n'ai jamais eu besoin de recourir à une anesthésie générale, même dans le cas de molluscum multiples et atteignant des endroits anxiogènes tels les paupières ou les organes génitaux. En ce qui me concerne, je ne pense pas qu'il s'agisse d'un débat majeur sur une conduite thérapeutique car le risque thérapeutique est nul, en dehors d'un sentiment de culpabilité qu'ont les médecins à faire un traitement désagréable chez un enfant qui, par ailleurs, est en bonne santé. Je n'éprouve, bien sûr, aucune « satisfaction intellectuelle » à pratiquer ce genre de traitement qui est fastidieux et relativement long dans une consultation. Ceci d'autant qu'il est quelquefois nécessaire de faire des séances itératives qui sont cependant de plus en plus « calmes » car l'enfant prend confiance et il y a de moins en moins de lésion à traiter pour aboutir enfin à une guérison lorsque l'immunité vis-à-vis du virus est en place.

Réponse de Y. de Prost, Necker.

Il existe un contraste étonnant entre la fréquence du molluscum contagiosum chez l'enfant et la rareté des articles, notamment thérapeutiques, à son sujet. Des progrès ont été faits cependant en ce qui concerne la connaissance du molluscum contagiosum, la description du génome, le fait que la prolifération épidermique qu'il induit soit vraisemblablement due à la synthèse d'une protéine proche de l'EGF, comme l'ont très bien démontré J. Viac et Y. Chardonnet [1]. La prolifération des pox virus et de ceux qui sont responsables du molluscum contagiosum est particulièrement importante chez les sujets HIV, ce qui a stimulé récemment certaines recherches dans ce domaine [1].

Comme tous les dermato-pédiatres et comme tous les dermatologues, je vois beaucoup d'enfants porteurs de molluscum contagiosum et surtout beaucoup qui ont déjà été traités plusieurs fois, par curetage ou cryothérapie, et qui récidivent à chaque séance. Nous sommes tous décontenancés devant ces récidives, mais nous savons parfaitement que nous pouvons rassurer les parents car, chez le sujet immunocompétent, les molluscum contagiosum guérissent toujours spontanément, même s'il faut plusieurs mois, voire 1 ou 2 ans dans certains cas.

La contagiosité du molluscum contagiosum est très bien prouvée en ce qui concerne l'auto-inoculation ; elle l'est également chez les sujets immunodéprimés, et il y a des observations qui montrent bien que le territoire de la barbe où prolifèrent souvent les molluscum contagiosum chez le sujet HIV+ est vraisemblablement en relation avec les microtraumatismes entraînés par le rasage. La contagiosité entre enfants, frères et soeurs, existe également, mais elle est beaucoup moins précisée. Ceci est regrettable car il s'agit d'un élément important pour savoir s'il faut réellement traiter les molluscum contagiosum de l'enfant.

Il est évidemment impossible de répondre à la question posée suivant les règles très à la mode et bien établies de l'Evidence-Based Medicine. C'est, d'ailleurs, le propos de cette rubrique de poser les questions à des experts sur des sujets qui ne répondent pas à ces critères.

Comme on l'a déjà compris, je suis très réticent devant le curetage des lésions de molluscum contagiosum chez l'enfant pour les raisons suivantes :

  • les lésions de molluscum contagiosum récidivent très fréquemment après curetage au même endroit ou sur des sites très proches,
  • le curetage n'a jamais démontré son efficacité dans des études comparatives avec des traitements classiques, voire avec un placebo,
  • le curetage n'a jamais démontré qu'il diminuait la contagiosité,
  • il s'agit de pratiques douloureuses, même avec les nouveaux anesthésiques locaux comme la crème EMLA.

Ces traitements barbares entraînent chez l'enfant des réactions de peur vis-à-vis du dermatologue. C'est peut-être le seul intérêt car ceci entraîne vraisemblablement un effet placebo non négligeable. Je préfère cependant des techniques beaucoup plus douces, comme celles que décrivait Edouard Grosshans dans une question semblable posée il y a quelques années dans ce journal [2]. Je suis également formellement opposé à la pratique d'une anesthésie générale pour réaliser des curetages multiples. Seuls, à mon avis, peuvent se discuter les curetages d'éléments de molluscum contagiosum au tout début, lorsqu'ils sont très peu nombreux (pas plus de 5), très localisés et faciles à enlever. Cependant, même dans ces cas isolés, on ne manque pas de voir des récidives survenir. Certains ophtalmologistes ont préconisé le curetage des lésions des paupières pour éviter les complications oculaires, mais ces curetages sont souvent de réalisation très difficile car il n'y a pas de support osseux sous-jacent [2, 3].

Que faire alors ? D'autres techniques existent pour traiter les molluscum contagiosum. Certes, celles-ci n'ont pas fait l'objet, pour la plupart, d'études comparatives. Elles ont cependant l'avantage énorme de ne pas être douloureuses et d'être d'utilisation beaucoup plus facile. On peut citer les applications de dérivés iodés, les applications de vaseline salicylée, d'acide trichloracétique, de trétinoïne, voire de podophyllotoxine [4, 5, 6].

De nouvelles directions thérapeutiques sont en train de voir le jour : certaines liées au traitement du SIDA, je pense notamment au Cidofovir, actif avant tout sur le CMV, mais qui a montré une efficacité dans 3 cas par voie orale ou locale [3]. Un autre espoir thérapeutique est le traitement par des médicaments inducteurs d'interféron par les cellules comme l'imiquimod, qui a fait l'objet d'une présentation de « poster », cette année, à La Nouvelle Orléans, et qui fait l'objet d'études contrôlées actuellement. Ces espoirs thérapeutiques ne sont pas vains car d'autres molécules vont rapidement arriver, laissant, je l'espère, les curettes dans les vitrines du musée de l'Hôpital Saint-Louis.

[1] Viac J, Chardonnet Y. Immunocompetent cells and epithelial cell modifications in molluscum contagiosum. J Cutan Pathol 1990;17:202-5.

[2] Myskowski PL.Molluscum contagiosum. New insights, new directions. Arch Dermatol 1997;133:1039-41.

[3] Foumerie JR. Comment traiter les molluscums contagiosums des paupières où la curette et l'azote liquide sont souvent périlleux ? Ann Dermatol Venereol 1992;119:493-4.

[4] Gonnering RS, Kronish JW. Treatment of periorbital molluscum contagiosum by incision and curettage. Ophtalmic Surgery 1988;19:325-7.

[5] Ohkuma O. Molluscum contagiosum treated with lodine solution and salicylic acid plaster. Int J Dermatol 1990;29:443-5.

[6] Epstein WL. Molluscum contagiosum. Semin Dermatol 1992;11:184-9.

[7] Syed TA, Lundin S, Ahmad M. Topical 0.3 p. 100 and 0.5 p. 100 podophyllotoxin cream for self-treatment of molluscum contagiosum in males. A placebo controlled, double-blind study. Dermatology 1994;189:65-8.

[8] Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Resolution of recalcitrant molluscum contagiosum virus lesions in human immunodeficiency virus-infected patients treated with Cidofovir. Arch Dermatol 1997;133:987-90.

Réponse de C. Gelmetti, Milan.

Tous les dermatologues savent que les molluscum contagiosum guérissent habituellement de manière spontanée. Pourtant, ils ne conseillent pas tous l'abstention, soit à cause des parents (« ils sont en train de se multiplier, il faut faire quelque chose », ou encore « ils ne me l'acceptent pas à l'école à cause de ça... »), soit pour éviter d'être obligés de pratiquer une anesthésie générale pour traiter cette fois des dizaines de molluscum contagiosum ayant envahi le visage et, en particulier, des régions très délicates comme les paupières.

Notre attitude est d'abord d'expliquer à l'enfant et aux parents de quoi il s'agit exactement. Dès que les parents ont compris que ces lésions sont dues à une banale infection virale et que ces lésions vont disparaîtrent sans provoquer de séquelles importantes, ils sont déjà moins anxieux. On explique aussi qu'il n'y a pas une thérapeutique définitive, étant donné que la guérison sera spontanée dans 1 an, quand la réaction immunitaire de défense se sera établie.

En ce qui concerne le traitement, notre expérience est la suivante. Pour l'anesthésie locale, l'application d'une faible quantité d'EMLA® pendant 1 heure est utile mais insuffisante, tout comme l'utilisation de cryospray. En revanche, l'application d'une bonne quantité d'EMLA® pendant 2 heures donne de bons résultats. Le traitement s'effectue avec des curettes qui doivent être du même diamètre que les lésions à enlever. La petite plaie est immédiatement recouverte par un sparadrap préparé à l'avance, avec un petit morceau d'éponge synthétique hémostatique (type Curaspon® ou Spongostan®). De cette façon, le petit saignement est stoppé, avec le bénéfice psychologique pour l'enfant de ne pas voir de sang couler partout. Pour réduire encore plus la gêne du traitement, nous ne traitons pas de grandes surfaces ou un trop grand nombre de lésions. En outre, nous ne traitons pas les trop petites lésions, soit parce qu'il n'y a pas de curettes aussi petites, soit parce que les molluscum contagiosum minimes sont encore enchassés dans la peau et n'ont pas encore « percé » l'épiderme en provoquant la classique ombilication centrale.

Toutes ces mesures permettent d'aboutir à un bon résultat clinique, en gardant une excellente collaboration avec les parents, et, autant que possible, avec l'enfant.

Réponse de P. Plantin, Quimper.

A la question posée concernant l'opportunité ou non de traiter les molluscum contagiosum, je répondrai selon deux types de situation clinique

  1. On est en présence d'un enfant qui présente quelques molluscum (fixons arbitrairement ce chiffre à moins de dix) : quelle que soit la conviction que l'on peut avoir de l'évolution spontanément favorable des molluscum contagiosum et de l'efficacité aléatoire des traitements, il me semble licite de les détruire avec ou sans anesthésie de contact (le curetage me semblant moins douloureux et plus précis que la cryothérapie). Il me semble, également, que certains molluscum solitaires, souvent de grande taille, que l'on voit chez l'enfant plus âgé ou chez l'adulte, n'ont pas tendance à la régression spontanée et nécessitent, de principe, d'être traités. Leur exérèse permet également de confirmer par l'examen histologique un diagnostic qui n'est pas toujours évident cliniquement.
  2. Les lésions sont nombreuses et, dans ce cas, l'intérêt du traitement me semble beaucoup plus discutable pour toutes les raisons détaillées par J.-Ph. Lacour. Néanmoins, c'est dans cette situation que la pression parentale risque d'être la plus forte pour « exiger » un traitement.

J'alterne, alors, traitements par curetage et traitements topiques (sur un nombre limité de molluscum à chaque séance), espérant ainsi que, les jours et les semaines passant, les molluscum auront le temps et le bon goût d'involuer !

Ainsi, mon attitude diffère de mes convictions, qui sont proches des arguments mis en avant par J.-Ph. Lacour. Mais l'époque n'est pas à l'expectative, et cette attitude qui serait souvent adaptée à la prise en charge des molluscum n'est que rarement applicable selon ma pratique.


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