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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Vol 129, N° 4-C2  - avril 2002
pp. 533-549
Doi : DERM-04-2002-129-4-C2-0151-9638-101019-ART7
Transmission materno-foetale et indirecte de l'infection HSV, traitement et prévention
 

A. HENROT
[1]  Service de Médecine Néonatale, CHU – 37044 Tours.

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Introduction. L'herpès néonatal est une pathologie grave. Les objectifs de cette lecture critique de la littérature sont : 1) définir les modes de transmission materno-foetale et indirecte de l'infection à HSV, 2) déterminer les modalités de traitement actuels et perspectives d'avenir.

Méthodologie. Recherche des articles sur des banques de données, à partir d'une série de mots clés depuis 1980. Cotation des études en 3 catégories selon leur niveau de preuve scientifique : bonne (niveau 1), moyenne (niveau 2), mauvaise (niveau 3, 4 ou 5). Elimination des articles généraux.

Résultats. 153 références sélectionnées, dont 96 retenues. La contamination se fait surtout dans le sens homme-femme : 10 p. 100 couples sont séro-discordants. L'existence d'anticorps anti-HSV1 serait partiellement protectrice vis-à-vis de l'infection à HSV2. Le nouveau-né peut se contaminer in utero , par voie hématogène transplacentaire, à l'accouchement (le plus fréquent), pendant la période postnatale : transmission indirecte. Le risque de contamination néonatale est maximal en cas de primo-infection (PI) ou infection non primaire pendant le dernier mois de grossesse (50 p. 100), alors qu'il est faible en cas de récurrence maternelle dans la semaine avant l'accouchement (5 p. 100). La césarienne est impérative en cas de PI génitale ou infection non primaire maternelle dans le dernier mois de grossesse, surtout si rupture des membranes < 6 heures, mais ne protège le nouveau-né que dans 2/3 des cas. La décision est plus contestée en cas de récurrence. Le traitement antiviral de la femme enceinte par aciclovir (ACV) est bien toléré. L'association ACV-césarienne offre la protection maximale pour le nouveau-né. Le nouveau-né infecté ou suspect d'infection à HSV doit être séparé et isolé des autres, mais pas de sa mère. L'allaitement maternel n'est contre-indiqué qu'en cas de lésion mammaire. Le traitement antiviral parentéral par ACV à 60 m/kg/j est préféré à la vidarabine. Il doit être débuté dès les prélèvements viraux effectués. Le risque de récurrence a été estimé à 7 p. 100 pour l'ensemble des nouveau-nés et justifie un traitement, à forte posologie orale (90 à 100 mg/kg/j), car sa biodisponibilité est faible, si le nombre de récurrences est > 3 en 6 mois. Les indications du traitement antiviral sont formelles si : 1) positivité des cultures virales néonatales à J 1 et J 3, 2) éruption clinique suspecte d'herpès, 3) troubles neurologiques ou syndrome septique et prélèvements bactériologiques négatifs avec antécédents maternels d'herpès ou contage d'herpès labial, et discutées si : 4) PI maternelle à l'accouchement ou lors du dernier mois de grossesse (quelle que soit la voie d'accouchement, même si la mère est traitée ou que les membranes sont intactes), 5) césarienne tardive (rupture des membranes > 4 h) avec herpès clinique à l'accouchement, 6) voie basse et récurrence herpétique dans le dernier mois avec facteur(s) de risque associé(s).

Conclusion. Beaucoup de points restent encore à éclaircir dans la prise en charge du couple mère-enfant en cas d'herpès maternel pendant la grossesse ou à l'accouchement. Les perspectives diagnostiques et de prévention de la contamination néonatale sont : identification des primo-infections asymptomatiques par détection rapide d'antigène viral génital pendant le travail, repérage des femmes à risques d'excrétion asymptomatique par sérologie spécifique chez la femme enceinte et son conjoint, traitement antiviral chez l'homme, topiques génitaux, vaccination des femmes à risques, anticorps monoclonaux, développement de nouveaux antiviraux dont le mécanisme d'action est indépendant de la thymidine kinase virale.

Abstract
Mother-infant and indirect transmission of HSV infection: treatment and prevention

Introduction. Neonatal herpes is a serious condition. The objectives of this critical review of the literature are to: 1) define the modes of mother-infant and indirect transmission of HSV infection; 2) determine current treatments and perspectives for the future.

Method. We searched for articles published since 1980 in databases using a series of key words. The articles were classed into three categories by level of scientific proof: good (level 1), fair (level 2), poor (level 3, 4 or 5). General reviews were excluded.

Results. We selected 153 articles and retained 96. Man to woman contamination was generally reported: 10p.100 of the couples were serodiscordant. Presence of anti-HSV1 antibodies was partially protective against HSV2 infection. Neonates can be contaminated in utero via transplacental hematogenic transmission, at delivery (the most frequent route), or during the postnatal period (indirect transmission). The risk of neonatal contamination is greatest for primary infection (PI) or non-primary infection occurring the last month of pregnancy (50p.100), but transmission is low for maternal recurrence during the week before delivery (5p.100). Cesarean section is mandatory in case of genital PI or non-primary maternal infection during the last month of pregnancy, especially in case of membrane rupture < 6 hr, but does not protect the infant in two-thirds of the cases. The decision for cesarean is controversial in case of recurrence. Antiviral treatment of the mother using aciclovir (ACV) is well tolerated. ACV-cesarean combination provides maximal protection for the neonate. A neonate with proven or suspected HSV infection should be isolated from other neonates but not from the mother. Breastfeeding is contraindicated in case of breast lesions. Parenteral ACV 60 g/kg/d is preferred over vidarabine. It should be started immediately after the first virology samples. The risk of recurrence is estimated at 7p.100 for all neonates and warrants treatment using a high oral dose (90-100mg/kg/d) due to the low bioavailability, if the number of recurrences is > 3 in 6 months. Antiviral treatment is formally indicated if: 1) neonate viral cultures are positive at day 1 and day 3, 2) clinical lesions suggest herpes, 3) neurological disorders or signs of sepsis with negative bacteriology are present and the mother has a history of herpes or contact with labial herpes; and can be discussed if: 4) PI is proven at delivery or during the last month of pregnancy (irrespective of the delivery route, even if the mother is treated or if the membranes are intact), 5) late cesarean (membrane rupture > 4 h) with clinical herpes at delivery, 6) vaginal delivery and recurrent herpes within the last month with associated clinical risk factor(s).

Conclusion. Many points remain to be clarified concerning optimal management of the mother-infant couple in case of maternal herpes during pregnancy or at delivery. New perspectives concerning diagnosis and prevention of neonatal contamination include: identification of asymptomatic primary infections using rapid identification of genital viral antigen during delivery, identification of women with a risk of asymptomatic excretion using specific serology tests for the pregnant woman and her partner, antiviral treatment for men, topical genital treatments, vaccination of women at risk, monoclonal antibodies, new antiviral agents with mechanisms of action independent of viral thymidine kinase.






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