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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 29, N° 8-9  - août 2005
pp. 809-816
Doi : GCB-8-9-2005-29-8-0399-8320-101019-200515041
Diverticulite sigmoïdienne
Sigmoid diverticulitis
 

Didier Loiseau [1], Frédéric Borie [2], Hélène Agostini [1], Bertrand Millat [2]
[1] GREDIV (Groupe de Recherche sur la Diverticulose), Paris
[2] Hôpital St Eloi, Montpellier.

Tirés à part : D. LOISEAU [1]

[1] GREDIV, 50 avenue de la Motte-Picquet, 75015 Paris.

di.loiseau@noos.fr

Sommaire

INTRODUCTION
DEFINITIONS — ANATOMIE
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
DIAGNOSTIC DE DIVERTICULITE
EVOLUTION DE LA DIVERTICULITE AIGUË
COMPLICATIONS DE LA DIVERTICULITE AIGUË
RECIDIVE DE DIVERTICULITE
TRAITEMENT MEDICAL
TRAITEMENT CHIRURGICAL
CONCLUSIONS

Sommaire

INTRODUCTION
DEFINITIONS — ANATOMY
EPIDEMIOLOGY
PHYSIOPATHOLOGY
DIAGNOSIS OF DIVERTICULITIS
EVOLUTION OF ACUTE DIVERTICULITIS
COMPLICATIONS OF ACUTE DIVERTICULITIS
RELAPSE OF ACUTE DIVERTICULITIS
MEDICAL TREATMENT
SURGICAL TREATMENT
CONCLUSIONS

Introduction

La diverticulose du côlon (DDC) est une anomalie anatomique acquise de la paroi colique. Elle n'entraîne pas de symptôme. Seule la survenue de complications permet de parler de maladie diverticulaire du côlon (MDC). L'infection d'un diverticule ou diverticulite est l'expression pathologique la plus fréquente de la MDC, loin devant les hémorragies diverticulaires. Dans les pays occidentaux, la majorité des diverticules siège sur le côlon sigmoïde. La complication infectieuse ne concerne habituellement qu'un seul diverticule : pour cette raison, le terme « diverticulite sigmoïdienne » devrait être préféré à celui de « sigmoïdite diverticulaire ».

Définitions — Anatomie

Le diverticule colique dit de type I est une hernie de l'ensemble de la paroi colique. C'est une anomalie rare, congénitale, souvent située au niveau du cæcum. Le diverticule de la DDC, dit de type II, est une hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse, à travers la zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon que constituent les points de pénétration des vaisseaux coliques. Le rapport anatomique entre le collet du diverticule et ces vaisseaux, peut rendre compte du risque d'hémorragie diverticulaire. La taille habituelle d'un diverticule est inférieure au centimètre. Les diverticules peuvent siéger sur la totalité de la circonférence colique soit directement sous la séreuse, soit à l'intérieur des appendices graisseux épiploïques, soit dans la racine du mésocôlon. La diverticulite aiguë (DA) est l'inflammation et/ou l'infection d'un diverticule du côlon. La péri diverticulite [1 et 2] est l'extension de phénomènes inflammatoires dans la graisse péricolique à la faveur d'une micro perforation. On distingue la péri diverticulite simple avec infiltration de la graisse péricolique, de la péri diverticulite compliquée (abcès, péritonite, fistule, sténose). Le terme de para diverticulite désigne les lésions inflammatoires de la muqueuse du côlon contiguës à la DA.

Epidémiologie

Le caractère asymptomatique de la DDC rend très aléatoire l'évaluation de sa prévalence. Les estimations disponibles qui proviennent de séries où le diagnostic de DDC a été porté lors de radiographies (lavement opaque), d'autopsies ou plus récemment de coloscopies, peuvent être biaisées par les circonstances ayant conduit à l'investigation diagnostique. Selon la méthode diagnostique, la prévalence est comprise entre 20 et 35 % [3, 4 et 5]. Ces chiffres sont en forte croissance par rapport aux rares données du début du XXe siècle [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 et 18]. Elle est plus fréquente dans les pays au mode de vie occidental que dans les pays en développement [12, 13, 14 et 15].

Aucune étude n'a évalué chez les malades ayant une DDC, le risque de survenue d'une DA, ni son incidence, ni son histoire naturelle. La DDC est découverte à l'occasion d'une première poussée de DA dans près de 80 % des cas [16]. Le nombre de malades hospitalisés pour DA compliquée est en augmentation en Occident [11 et 17] comme en Asie [10].

La DDC intéresse préférentiellement le côlon sigmoïde en Occident [13 et 18] et le côlon droit en Asie [10]. Ceci explique que dans les pays occidentaux, les DA soient le plus souvent sigmoïdiennes [16]. Cependant, la DA peut siéger sur une autre partie du cadre colique, soit lors d'une DDC étendue, soit lors d'une localisation colique droite spécifique.

Les sex ratio de la DDC et de la DA sont de 1 [16, 18, 20 et 21]. Les séries qui rapportent une prédominance féminine sont à interpréter en fonction de l'âge et de l'espérance de vie [11, 22 et 23]. La DA surviendrait de façon plus précoce chez l'homme [8, 16, 18 et 19], ce décalage étant évalué à plus de 8 ans.

La courbe des âges des malades présentant une DA n'est pas superposable à celle de la DDC. En effet si cette dernière va croissant de la quarantaine jusqu'aux âges extrêmes de la vie [24], celle de la DA présente un pic vers 60 ans, puis décroît. Ce pic est plus précoce pour les hommes [16 et 11]. Avant 40 ans, les DA sont rares mais non exceptionnelles [8, 19, 21, 25 et 26]. En France, dans l'enquête DIVERTICULA, 28 % des malades qui avaient une première poussée de DA avaient moins de 50 ans [16] et dans cette tranche d'âge on constatait une prédominance masculine (64 % vs 44 %).

Physiopathologie

Il ne semble pas exister de lien entre le nombre de diverticules, l'étendue de la DDC et le risque de survenue d'une complication [20 et 24]. L'étroitesse du collet du diverticule pourrait faciliter la rétention d'un stercolithe dans le diverticule et l'obturation de son orifice [29]. Une micro ulcération, l'inflammation et l'infection du diverticule déclencheraient alors une DA. Cependant, le rôle de la constipation qui pourrait favoriser la création et la rétention des stercolithes n'a pas été confirmé dans l'enquête DIVERTICULA, car le transit intestinal avant la survenue d'une DA était normal dans 60 % des cas [16]. Le rôle des pépins favorisant les DA n'a jamais été confirmé.

Des médicaments dits « diverticulotoxiques » peuvent augmenter le risque de complications diverticulaires ou leur gravité. La gravité de la DA chez les personnes traitées par des corticoïdes [30 et 31], peut s'expliquer par des modifications immunologiques facilitant ces complications mais aussi par le retard diagnostique lié au mode évolutif abâtardi [32]. Les malades hospitalisés pour une MDC consomment plus d'AINS que des sujets témoins [33 et 34]. La consommation d'AINS est corrélée à des formes plus sévères de DA : perforations [35] ou sténoses [36]. Il n'y a pas à ce jour d'étude spécifique étudiant les AINS inhibiteurs spécifiques de COX2. Des formes graves de DA ont été rapportées chez des malades sous immunosuppresseurs après transplantation rénale [37].

Le risque de DA serait augmenté par l'obésité [8] et par des facteurs alimentaires [28 et 38]. Il serait diminué par l'activité physique [38]. Le rôle du tabagisme [27 et 39] est controversé.

Diagnostic de diverticulite

En l'absence d'étude de cohorte d'individus ayant une DDC, l'histoire naturelle conduisant à une DA est spéculative. Dans l'enquête DIVERTICULA, 79 % des premières poussées de DA étaient révélatrices de la DDC (87 % pour les malades âgés de moins de 50 ans) [16]. La moitié des malades hospitalisés pour MDC n'avait pas eu de symptômes intestinaux dans le mois précédent et 75 % dans l'année précédente [24].

La douleur est le symptôme le plus fréquent et le plus précoce. Spontanée ou provoquée par la palpation, elle siège majoritairement dans la fosse iliaque gauche mais peut déborder vers le flanc gauche ou la région sus pubienne [40]. Le transit intestinal est normal lors de la DA pour un malade sur 2 [40], ou sur 3 [16] ; sinon, la diarrhée est plus fréquente que la constipation. Un arrêt des matières et des gaz est observé dans 21 % des cas. Des symptômes urinaires sont parfois décrits : pollakiurie ou dysurie sans infection urinaire. La fièvre est présente 4 fois sur 5. L'absence de spécificité du tableau clinique est source d'erreurs par excès : le diagnostic de DA évoqué cliniquement n'est confirmé qu'une fois sur deux par la TDM abdomino-pelvienne [41] et d'erreur par défaut : en particulier pour les formes abâtardies de DA survenant chez des sujets traités par corticoïdes [30, 31 et 32] ou immunosuppresseurs [37]. Lors des DA compliquées, la palpation abdominale peut constater la présence d'une masse abdominale, déclencher une défense ou percevoir une contracture [40].

Les résultats biologiques révèlent [42] un syndrome infectieux bactérien avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire avec élévation de Protéine C Réactive (CRP). L'examen bactériologique des urines est normal, en dehors des cas de fistules colo-vésicales [43].

La radiographie sans préparation de l'abdomen (ASP) permet le diagnostic des formes de DA compliquées de perforation en péritoine libre (pneumopéritoine) ou d'occlusion (niveaux hydro-aériques).

Le lavement colique aux hydrosolubles n'est plus l'examen de référence pour le diagnostic de DA. Sa sensibilité est faible comparée à celle de la TDM abdomino-pelvienne [21 et 41] et à la comparaison radio-anatomique [44]. Il permet le diagnostic de certaines complications des DA : perforations (présence de liquide en dehors de la lumière colique [21], abcès (compression ou refoulement du côlon), fistules (visualisation du trajet fistuleux).

L'échographie abdomino-pelvienne (ECT) est opérateur-dépendante [45, 46 et 47]. Les signes ECT de DA sont un épaississement pariétal colique hypoéchogène (image en cible sur les coupes transversales), hypopéristaltique. L'ECT permet d'éliminer un diagnostic alternatif (gynécologique, urologique ...), et de rechercher des complications (abcès) [45, 46 et 47]. La sensibilité (84-98 %) et la spécificité (80-96 %) de l'ECT pour le diagnostic de DA lorsqu'elle est réalisée par un opérateur entraîné sont équivalentes à celles de la TDM [48].

Le scanner abdomino-pelvien (TDM) est l'examen de référence pour affirmer le diagnostic de DA (figure 1). Il a montré sa supériorité diagnostique par rapport au lavement opaque aux hydrosolubles [49]. Sa spécificité est évaluée de 75 % à 100 %, sa sensibilité de 69 à 95 % [50]. Le remplissage de la lumière colique par de l'air ou un lavement aux hydrosolubles permet une meilleure définition des anomalies de la paroi et des régions péri coliques. L'épaisseur de la paroi musculaire du côlon n'est pas un signe de DA en l'absence de signes d'inflammation. Les anomalies péri coliques qui autorisent le diagnostic de DA sont la densification ou l'infiltration de la graisse péri colique et l'épaississement des mésos. Un syndrome de masse pelvien hétérogène (phlegmon) et/ou la présence d'air ou de produit de contraste au dehors de la lumière colique (abcès péri colique, perforation) permettent le diagnostic de complication aiguë [4 et 51]. La TDM peut mettre en évidence une fistule colo vésicale. Le trajet de cette fistule est rarement retrouvé, mais la présence d'air dans la vessie en est un signe indirect. Une sténose colique d'allure tumorale pose le problème du diagnostic différentiel avec un cancer du côlon [52].

La présence d'un abcès et/ou la mise en évidence d'air ou de produit de contraste extra-coliques sur la TDM ont une valeur pronostique d'évolution compliquée [53]. Ces constatations ont été associées à un plus fort pourcentage d'interventions chirurgicales dès la première poussée en raison de l'échec du traitement médical (30 % vs 4 % en leur absence) ou à distance du fait de récidives de DA ou de complications (39 % vs 14 %). La TDM est renouvelée en cas d'inefficacité du traitement médical pour décider d'un geste instrumental de drainage ou d'une intervention chirurgicale. Si le nombre et la sévérité des poussées de DA sont pris en considération pour argumenter la proposition d'un éventuel traitement chirurgical prophylactique, il est nécessaire que chacun des épisodes soit authentifié par une TDM ou par ECT.

La coloscopie n'a pas sa place dans l'exploration diagnostique initiale d'une DA. Les signes endoscopiques de DA sont l'œdème et l'érythème de la paroi colique, associés à un bombement sous muqueux d'où peut sourdre du pus. Le risque de perforation colique lors de la réalisation d'une coloscopie pendant une DA n'est pas évalué. La coloscopie est proposée à distance d'une première poussée de DA pour éliminer une pathologie colique associée (cancer ou polype ...) [54 et 55], surtout si la DA était révélatrice d'une DDC ignorée et que le malade est âgé de plus de 50 ans ou a des antécédents familiaux de cancer colorectal.

Evolution de la diverticulite aiguë

La guérison de la poussée de diverticulite est l'évolution la plus fréquente après traitement médical. Elle est évaluée à près de 70 % des cas [18]. Les facteurs prédictifs de complications immédiates (échec du traitement médical et/ou intervention lors de la première poussée) sont également des facteurs prédictifs de récidive à long terme. La présence d'air ou de produit de contraste extra digestif ou d'un abcès en TDM [53] a été associée à un plus fort risque d'une part d'échec du traitement médical et d'interventions chirurgicales dès la première poussée et d'autre part de récidives de DA ou de complications à distance. L'âge inférieur à 50 ans, a été suggéré comme facteur prédictif de récidive de DA ; cependant, après stratification en fonction des caractéristiques TDM de gravité (plus fréquentes chez les malades âgés de moins de 50 ans) l'âge seul n'a plus de valeur prédictive positive significative d'une évolution compliquée [18]. Lors de la discussion d'une chirurgie prophylactique, l'âge au moment de la première poussée de DA doit être analysé parallèlement aux caractéristiques TDM de gravité de la poussée initiale. L'âge au moment de la première poussée d'une DA est une mesure indirecte de la durée d'exposition au risque de récidive. La prise de corticoïdes et/ou de traitements immunosuppresseurs et/ou les circonstances de leurs prescriptions sont des facteurs prédictifs de l'échec du traitement médical d'une poussée de DA et de complications [30, 32 et 37].

Complications de la diverticulite aiguë

L'abcès diverticulaire (figure 2) est évoqué sur la persistance ou l'aggravation des signes cliniques (douleur, fièvre) ou biologiques (élévation des leucocytes, de la VS ou CRP) de DA, malgré un traitement médical correctement conduit [42]. Le diagnostic est affirmé par l'imagerie (TDM ou ECT) qui décrit la taille de l'abcès, ses rapports avec les organes voisins et son accessibilité éventuelle à un drainage percutané. La taille et la topographie des abcès influencent leur évolution. Les abcès ilio-pelviens mal limités, qui sont des péritonites localisées plus que de véritables abcès, sont exposés au risque de rupture secondaire pouvant conduire à une péritonite généralisée en deux temps. En revanche, les abcès qui siègent dans le méso côlon peuvent, surtout s'ils sont de petite taille (≪ 5 cm), régresser sous traitement antibiotique. [42].

La péritonite généralisée est la complication la plus grave de la DA, responsable de la majorité des formes mortelles, particulièrement pour les péritonites stercorales [57]. Elle est habituellement la conséquence de l'ouverture d'un abcès diverticulaire dans le péritoine. Selon l'existence ou l'absence de communication entre l'abcès initial et la lumière colique, la péritonite sera stercorale ou purulente. Des péritonites sans abcès préalable seraient possibles lors de perforations de la paroi colique d'origine vasculaire [58]. Les signes sont ceux de toute péritonite (contracture, choc) sauf pour les formes abâtardies survenant chez les malades traités par corticoïdes [30 et 31]. Le diagnostic, suspecté par l'examen clinique, peut être étayé par l'ASP (pneumopéritoine) et la TDM (épanchement gazeux ou liquidien intra péritonéal). Il est confirmé lors de l'intervention chirurgicale qui s'impose en urgence.

La fistule diverticulaire est la conséquence du drainage spontané d'un abcès dans une cavité anatomique adjacente. Avant l'ère du diagnostic de la DA par TDM et de la chirurgie laparoscopique du côlon, les fistules diverticulaires représentaient environ 10 % des indications chirurgicales. La fistule sigmoïdo-vésicale est la plus fréquente [43 et 60]. Les fistules colo vésicales diverticulaires sont plus fréquentes que celles secondaires aux cancers, aux colites inflammatoires ou post-radiques [60 et 61]. La fistule sigmoïdo-vésicale est observée chez l'homme ou, plus rarement, chez les femmes ayant eu une hystérectomie [15]. En dehors de la vessie, tous les organes voisins du côlon peuvent être concernés : le vagin, l'utérus, l'uretère, l'intestin grêle, l'ombilic, la peau, l'ovaire. Les fistules avec des organes situés à distance du côlon comme la vésicule biliaire ou le scrotum sont exceptionnelles. Les symptômes et signes d'une fistule diverticulaire sont d'autant plus trompeurs qu'ils surviennent à distance de la poussée de DA et de l'abcès qui en sont la cause et ont pu passer inaperçus ou ne pas être diagnostiqués. Les signes évocateurs d'une fistule colo vésicale sont plus souvent des signes urinaires banals mais répétés de pollakiurie ou d'infection urinaire poly microbienne plutôt qu'une pneumaturie ou une fécalurie. Une pneumocystie peut être visualisée sur l'ASP ou la TDM. Le diagnostic de la fistule colo vaginale est suspecté devant des infections vaginales poly microbiennes récidivantes plus souvent que devant l'émission de gaz ou de selles par le vagin.

La sténose colique organique d'origine diverticulaire est responsable de symptômes : douleurs chroniques persistantes, modifications du transit avec constipation, voire d'occlusion colique aiguë [15 et 62]. Elle doit être distinguée de la sub-occlusion colique fonctionnelle contemporaine d'une poussée de DA. Le diagnostic de sténose peut être évoqué lors d'une coloscopie, un lavement baryté ou une TDM, doit toujours être confirmé par une analyse des symptômes. Affirmer l'origine diverticulaire d'une sténose est difficile car la DDC et le cancer colique surviennent aux mêmes âges et peuvent coexister [63]. La preuve histologique ne peut être obtenue lors d'une coloscopie que si la sténose est franchissable. Lors d'un lavement opaque, le caractère régulier, centré et la longueur de la sténose plus importante en cas d'origine diverticulaire que d'origine tumorale sont des arguments évocateurs mais non spécifiques. Lors de la TDM, l'infiltration de la graisse péricolique, la longueur de la sténose, l'absence d'adénopathie ou de masse intraluminale [64] sont également évocateurs mais non spécifiques. Parfois, seule l'intervention chirurgicale décidée dans le doute, permettra cette distinction.

La récidive de diverticulite

Les travaux étudiant les risques de récidive après une DA sont hétérogènes : enquêtes rétrospectives [65], monocentriques [18], séries limitées à des malades hospitalisés [18 et 65], critères diagnostiques n'incluant pas la TDM [62 et 65], effectif élevé de malades perdus de vue [65] .... Ceci explique l'absence de consensus international et la multiplicité des recommandations de sociétés savantes américaines [50 et 66] ou européenne [67]. La fréquence des récidives chez les malades non opérés lors de l'épisode initial de DA, varie selon les travaux et leur méthodologie. Généralement intégrées au sein des « évolutions compliquées », leur taux passe de 86 % (dans un travail regroupant toutes les évolutions compliquées, y compris les hémorragies) [65] à 29 % (dans un travail plus récent se limitant à des DA confirmées par TDM [18]. C'est ce dernier chiffre d'un tiers de risque de récidive à 5 ans, tous malades confondus, qui est le plus souvent rapporté [15 et 22]. La moitié des récidives survient durant la 1re année et 90 % lors des cinq années suivant la DA [24]. Il n'existe aucun facteur qui permette de prédire le risque de récidive de diverticulite à l'échelon individuel. Les mêmes facteurs que ceux qui sont associés à la sévérité de la poussée initiale, sont associés à une plus grande fréquence des rechutes et sont utilisés pour prédire une évolution compliquée : « diverticulite persistante ou récidivante, abcès, sténose ou fistule » [4, 18 et 42]. La gravité croissante des récidives de DA et l'efficacité décroissante de leur traitement médical [24 et 68] ont été des arguments avancés en faveur de la chirurgie prophylactique [65]. Ces données « classiques » doivent être discutées. Dans la série de 120 malades rapportée par Farmakis et al., 10 d'entre eux décédaient lors de complications de DDC dont 9 qui n'avaient pas été opérés lors ou après la complication initiale [65]. Cependant, dans cette étude, aucun malade n'avait de TDM, 10 % avaient une hémorragie diverticulaire, la décision initiale d'opérer n'était pas aléatoire, le nombre de malades « perdus de vue » était de 32 % et 10 % des décès survenaient à domicile sans que la cause en soit connue. Un travail récent, plus rigoureux, ne note ni décès lié à des récidives ni intervention chirurgicale en urgence dans un suivi moyen de plus de 9 ans [18]. En pratique, il n'existe à ce jour aucun argument permettant d'affirmer qu'une récidive sera plus sévère que la poussée initiale de DA et que son traitement sera plus difficile et/ou moins efficace. La péritonite généralisée par perforation diverticulaire qui est la complication la plus grave est le plus souvent révélatrice de la DDC.

Traitement médical
Traitement médical de la diverticulite aiguë

Il n'existe aucune étude contrôlée validant le traitement médical d'une DA. Ceci explique l'extrême variabilité des traitements prescrits tant en ce qui concerne le choix des antibiotiques ou de leurs associations que de leurs modes d'administration ou de leurs durées.

Les principes sont, en dehors de la prise en charge habituelle d'un malade infecté (hydratation, surveillance ...)

  • La mise au repos du côlon : en fonction de la gravité des symptômes, régime sans résidu, perfusion intra-veineuse. L'aspiration naso-gastrique non systématique est le traitement symptomatique d'une occlusion ou de vomissements répétés.
  • Le traitement de la douleur : antispasmodiques, antalgiques non-AINS, vessie de glace sur la fosse iliaque gauche.
  • L'antibiothérapie active contre les germes habituellement responsables des DA [69] : bacilles gram négatifs aérobies ou anaérobies et entérocoques, germes plus souvent responsables de surinfection que de l'infection initiale. Une association d'antibiotiques plutôt qu'une monothérapie est donc souvent nécessaire pour couvrir ce spectre mais également pour tenir compte de l'évolution des bactéries vers la résistance (notamment Escherichia coli (E.coli)) dont la résistance à l'association amoxicilline-acide clavulanique pouvait atteindre 45 % en 2002 (Observatoire National de l'Epidémiologie de la Résistance Bactérienne aux Antibiotiques : http://www.onerba.org). Une bêtalactamine associée à un inhibiteur des bêtalactamases (amoxicilline + acide clavulanique) est active sur les anaérobies et les entérocoques. Elle peut être associée à un aminoside (gentamicine) couvrant les entérobactéries et certaines souches d'E.coli sécrétrices de pénicillinases. La cefotaxime (céphalosporine de 3e génération) et la ciprofloxacine (fluoroquinolone) sont inactives sur les entérocoques. Elles seront donc associées à un imidazolé (métronidazole) couvrant les anaérobies stricts. En cas d'allergie à la pénicilline, un aminoside sera associé au métronidazole.

Le choix du ou des antibiotiques doit tenir compte de l'exposition du malade à d'autres antibiothérapies dans les mois qui ont précédé la poussée de diverticulite et de la pression de sélection secondaire à ces antibiothérapies antérieures qui ont pu modifier la flore colique. La voie d'abord (entérale ou parentérale) et la durée du traitement seront guidées par la gravité initiale de la DA et son évolution immédiate.

La surveillance du traitement médical est clinique sur l'évolution de la douleur, des signes abdominaux, du transit intestinal et de la température [56 et 70], et biologique sur l'évolution de la leucocytose à polynucléaires et du syndrome inflammatoire (VS, CRP). La persistance d'anomalies cliniques et biologiques au-delà de la 48e heure est un facteur prédictif d'évolution compliquée. L'utilité d'un nouvel examen TDM sera jugée en fonction de la gravité clinique de la poussée initiale, de l'existence de signes TDM de gravité et de la réponse clinique au traitement médical.

Traitement médical préventif de la récidive de diverticulite aiguë

Il n'existe aucun consensus sur les mesures à adopter pour prévenir une récidive de DA, ni pour les régimes alimentaires, ni pour les traitements antiseptiques et leurs modes d'administration (séquentiel, continu ...), encore moins sur l'utilité d'antibiothérapie à visée préventive. Il n'existe aucun argument référencé pour suggérer un régime particulier ou poursuivre au-delà de la période aiguë un régime sans résidu. L'information du malade sur le risque potentiellement diverticulotoxique de certains médicaments (corticoïdes, AINS, immunosuppresseurs ...) doit être la règle.

Traitement chirurgical

Hormis certaines conditions particulières liées à la topographie du diverticule compliqué, la résection sera le plus souvent une colectomie segmentaire sigmoïdienne. La colectomie sigmoïdienne pour DA comporte la résection de la charnière colo-rectale [71]. Les raisons de cette recommandation sont multiples : i) cliniques, en l'absence de résection de la charnière, le taux de récidives de la diverticulite est plus élevé [62 et 72], ii) techniques, la partie haute du rectum est indemne de diverticules et permet une anastomose colo-rectale dans de bonnes conditions [73], et iii) anatomiques, la résection en totalité du sigmoïde a pour corollaire une anastomose colo-rectale. La mobilisation de l'angle splénique du côlon est nécessaire pour réaliser une anastomose colo-rectale sans tension. Les rameaux splanchniques pelviens doivent être préservés en raison des risques de séquelles sexuelles secondaires (anéjaculation) [74]. Aucun argument ne justifie de calquer la limite proximale de la résection colique sur l'étendue de la DDC [75].

En dehors des complications aiguës : la colectomie prophylactique

Il s'agit d'une indication chirurgicale proposée à un malade guéri d'une DA par un traitement médical et ne présentant pas de complication : son but est de prévenir une récidive ou une complication secondaire. Elle est le plus souvent réalisée 2 à 3 mois après l'épisode aigu. Une indication plus rare est l'impossibilité de différencier par les moyens diagnostiques usuels un cancer colique d'une sténose sigmoïdienne bénigne inflammatoire. Les risques évalués sont d'une part les risques généraux de la résection colique et de son éventuel retentissement fonctionnel, et d'autre part les risques estimés en termes de fréquence et gravité de la rechute. La colectomie prophylactique est indiquée

  • Pour l'European Association for Endoscopic Surgery [67] après 2 poussées de MDC symptomatiques ou après une poussée si le malade doit prendre un traitement immunosuppresseur au long cours
  • Pour l'American College of Gastroenterology [50] après 2 poussées de DA non-compliquées ou après 1 poussée de DA documentée pour les malades jeunes ou immunosupprimés
  • Pour l'American Society of Colon and Rectal Surgeons [66] après 2 poussées de DA non-compliquée documentées ou après 1 poussée de DA compliquée documentée (ou non-compliquée si malade jeune).

En attendant un véritable consensus reposant sur l'analyse d'études de suivi de cohortes, on pourrait proposer de réserver les indications à une chirurgie prophylactique chez les malades dont le(s) épisode(s) de DA ont été documenté(s) par TDM et ont conduit à une hospitalisation [50 et 66]

Sinon, la décision d'une chirurgie prophylactique doit être discutée conjointement par le praticien et le malade dûment informé des risques respectifs de l'intervention et des récidives (évaluation bénéfice/risque au cas par cas) après une première poussée de DA avec critères TDM de gravité en l'absence de situation à risque, ou chez les malades « à risque » en l'absence de signes TDM de gravité (figure 3).

Diverticulite compliquée

Le traitement d'une diverticulite aiguë compliquée est fonction des conditions générales (état septique du malade, âge, immunosuppression) et des conditions locales.

Les abcès diverticulaires sont une indication aux procédés de drainage percutané sous contrôle échographique ou TDM. Ce dernier est proposé pour améliorer l'efficacité du traitement médical et permettre ultérieurement une chirurgie de résection-anastomose en un temps [76 et 77].

Les sténoses coliques qui justifient une intervention sont les sténoses cliniquement significatives et celles pour lesquelles les investigations préopératoires n'ont pas permis d'éliminer formellement un cancer colique associé.

Le traitement des fistules est le plus souvent électif, à distance de la poussée inflammatoire initiale [78 et 79], et associe la résection sigmoïdienne avec rétablissement immédiat de la continuité et la cure de la fistule : selon l'organe concerné, fermeture du pertuis vésical plus souvent que cystectomie partielle, résection segmentaire du grêle, hystérectomie, etc.

L'attitude à adopter devant une péritonite généralisée est controversée entre les partisans d'une chirurgie d'exérèse sigmoïdienne d'emblée avec colostomie terminale [80] et ceux d'une chirurgie plus conservatrice associant une suture de la perforation colique avec drainage au contact et colostomie d'amont [81]. La première option nécessite un rétablissement ultérieur de la continuité digestive, la seconde une colectomie sigmoïdienne secondaire. Dans une première étude prospective randomisée monocentrique, où la mortalité globale était de 22 %, la colostomie transverse avec suture de la perforation était jugée supérieure à la résection dans les péritonites purulentes, cette supériorité n'étant pas retrouvée dans les péritonites stercorales [82]. Une seconde étude prospective multicentrique randomisée a comparé ces deux méthodes chez 100 malades d'âge moyen 67 ans [83]. Un malade sur quatre avait une péritonite stercorale. La mortalité globale était de 22 %, également répartie entre les deux types de traitement. Le taux de réinterventions précoces était plus élevé après colostomie + drainage qu'après résection (20 % contre 5,5 % ; P ≪ 0,05). Le rétablissement immédiat de la continuité digestive colique dans le contexte de la péritonite généralisée est un sujet de recherche clinique et non un standard de soin [59 et 84]. Il en est de même de la prise en charge sous laparoscopie des péritonites généralisées par perforation diverticulaire [85].

Colectomie sous cœlioscopie et diverticulite sigmoïdienne

Il n'existe pas d'étude randomisée comparant la chirurgie par laparotomie et par laparoscopie dans la DA sigmoïdienne. Les arguments en faveur de la voie d'abord cœlioscopique pour l'exérèse du côlon sont la diminution des douleurs postopératoires, la reprise plus rapide de l'alimentation orale et du transit intestinal, la diminution des durées d'hospitalisation, la réduction du préjudice pariétal et la reprise plus rapide des activités physiques et professionnelles. Les arguments contre la voie d'abord cœlioscopique sont l'augmentation de la durée et du coût direct des opérations, un taux d'échecs (conversions) en laparotomie voisin de 30 % (extrêmes 10 % - 53 %) [86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93 et 94] et une morbidité spécifique notamment en phase d'apprentissage technique.

Conclusions

En dépit de sa fréquence croissante, en particulier dans les pays au mode de vie occidental, la diverticulite sigmoïdienne est un domaine peu exploré par la recherche clinique. La reconnaissance de la TDM comme outil de référence diagnostique et pronostique est une avancée récente. L'amélioration de la précision diagnostique a cependant modifié le profil général de la maladie et les indications thérapeutiques qui en découlent dans des conditions qui ne sont pas encadrées par des évaluations à fort niveau de preuve. L'histoire naturelle de la maladie diverticulaire, ses facteurs de risque, ses particularités épidémiologiques restent pour la plupart ignorés et hypothétiques. Parmi les thèmes de recherche prioritaires devraient figurer les modalités du traitement médical curatif, les possibilités de traitement médical préventif d'une récidive et les indications à la chirurgie prophylactique, quelle qu'en soit la voie d'abord. En effet, le débat reste ouvert puisque récemment une analyse systématique de la littérature concernant les indications de la chirurgie prophylactique dans la diverticulite sigmoïdienne a été publiée [95]. La conclusion des auteurs est qu'il n'existe aucun niveau de preuve autorisant à recommander la colectomie prophylactique après deux épisodes de diverticulite. Chez les malades qui ont guéri d'une première poussée de diverticulite, le risque de colectomie en urgence avec colostomie terminale (Hartmann) est de 1 sur 2000 années-malades. En d'autres termes cet accident surviendrait 1 fois sur 200 malades suivis pendant dix ans. Si cette estimation est correcte, cela signifie que, compte tenu de la fréquence des fistules anastomotiques après colectomie prophylactique, certaines d'entre elles pouvant justifier une colostomie, le risque pour un malade d'avoir besoin d'une colostomie est plus élevé après colectomie prophylactique que du seul fait de l'histoire naturelle de la diverticulite sigmoïdienne.

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