Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 29, N° 8-9  - août 2005
pp. 846-850
Doi : GCB-8-9-2005-29-8-0399-8320-101019-200515046
Quand et comment adresser un colopathe en psychothérapie ?
When and how should a patient with a functional bowel disorder be referred to a psychotherapist?
 

Philippe Denis [1]
[1] Physiologie Digestive, Urinaire, Respiratoire, Sportive, Hôpital Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.

Tirés à part : P. Denisà l'adresse ci-dessus.

Introduction

L'attention portée aux désordres psychologiques des malades souffrant de troubles fonctionnels digestifs a été une des recommandations de prise en charge établies par les experts réunis pour établir les critères de Rome II, qui ont conseillé le recours à des psychothérapeutes [1]. Ces recommandations sont fondées sur de nombreux travaux qui mettent en évidence des traits psychopathologiques particuliers chez les malades souffrant d'intestin irritable ou de dyspepsie. Bien que la plupart des gastroentérologues en France soient d'accord avec cette personnalité particulière de leurs malades fonctionnels, certains demeurent réticents à l'idée d'envoyer leurs malades chez le psychothérapeute. À juste titre les plus anciens d'entre eux peuvent faire remarquer l'importance accordée pendant des années à l'origine psychosomatique de la maladie ulcéreuse alors que la découverte de Helicobacter pylori a transformé l'évolution de cette maladie faisant tomber en désuétude les théories psychosomatiques. Il n'est pas question ici de discuter de la place à accorder à la psychothérapie pour traiter « la cause » de l'intestin irritable ou de la dyspepsie. Il s'agit d'envisager la place de la psychothérapie dans le cadre d'une prise en charge globale du malade souffrant d'intestin irritable ou de dyspepsie. La douleur représente une des causes de consultation les plus fréquentes chez ces malades. L'idéal est bien sûr de trouver la cause de la douleur pour la traiter et faire disparaître ainsi la douleur. Les centres de la douleur prennent en charge les malades chez lesquels on ne trouve pas la cause de la douleur ou chez lesquels il n'y a pas de traitement efficace de la cause de la douleur. Les centres de la douleur envisagent alors une prise en charge globale du malade, s'attachant à traiter non seulement la douleur somatique mais aussi sa composante émotionnelle. S'agissant des douleurs viscérales, la psychothérapie recommandée par les experts [1] s'inscrit dans une démarche analogue qui vise à associer au traitement somatique de la douleur viscérale celui de sa dimension affective, sans pour autant renoncer à espérer qu'un jour une révolution thérapeutique permette de soulager aussi bien les symptômes d'intestin irritable ou de dyspepsie que ceux de la maladie ulcéreuse et de faire tomber à son tour en désuétude cet article. Tous les gastroentérologues qui ont entrepris une telle démarche de soins savent la très grande difficulté de faire accepter aux malades l'idée d'une prise en charge mixte, somatique et psychologique. Il n'est pas facile pour un gastroentérologue de faire accepter une prise en charge globale à un malade souffrant de dépendance alcoolique, mais il est sans doute encore plus difficile de convaincre un malade souffrant de pathologie fonctionnelle. Le bénéfice attendu se mesure en terme de pronostic vital dans un cas, en terme de qualité de vie dans l'autre cas. La mauvaise santé du malade dépendant est publique du fait, par exemple, des conséquences familiales et sociales alors que la douleur abdominale reste cantonnée à l'espace privé du malade colopathe. Ces nuances expliquent sans doute en partie l'approche différente des malades pour les conduire jusqu'à l'acceptation d'une prise en charge globale. Le pari de cet article est de tenter de dire quand et comment essayer de faire comprendre à un malade souffrant de troubles fonctionnels digestifs l'intérêt d'une prise en charge globale. Le texte qui suit ne peut se fonder sur des données scientifiques qui n'existent pas et doit être lu par conséquent avec beaucoup de prudence. Il ne s'agit ici que de partager une expérience de 25 ans de consultations basée avant tout sur des malades souffrant de symptômes digestifs évoquant une origine basse de leurs symptômes sans qu'il soit possible de les classer dans des chapitres diagnostiques précis. En 25 ans, en effet les classifications ont évolué et un intestin irritable de 2004 aurait peut-être été un dyspeptique en 1980. Cela ne semble pas un problème pour tenter de répondre à la question posée car si les classifications changent, les difficultés thérapeutiques et l'intérêt d'une prise en charge globale demeurent.

Quand ?

Il ne sera pas possible de répéter tout au long de cet article que la prise en charge globale d'un malade ne saurait dispenser de pratiquer tous les examens nécessaires à la recherche d'une cause organique avant même d'envisager une prise en charge globale. Au cours de la démarche thérapeutique qui va suivre il est évident qu'on pourra être amené à prescrire de nouveaux examens. Il n'est donc pas surprenant que la plupart des malades qui peuvent relever d'une telle démarche aient sans doute plus d'actes diagnostiques que les autres. Même si un dossier inhabituellement volumineux peut attirer d'emblée l'attention en faveur d'un malade candidat à une prise en charge globale, on ne peut adresser aucun reproche à ceux qui ont prescrit ces examens. L'éthique et la prudence médico-légale exigent en effet de ne pas entamer une prise en charge globale avant d'avoir la certitude de ne pas méconnaître une lésion organique. Il est par ailleurs parfois nécessaire de demander l'avis du psychiatre pour ne pas méconnaître une maladie psychiatrique avant d'envisager une psychothérapie. La psychothérapie dans le cadre de la prise en charge de troubles fonctionnels digestifs peut-être de type comportemental ou d'inspiration analytique [1]. L'intérêt de la psychothérapie comportementale a été abordé antérieurement [2]. La psychothérapie d'inspiration analytique consiste en un travail de mise en confiance, d'écoute, de soutien, et d'élaboration et de réflexion autour des faits, par exemple un antécédent d'inceste. Ce travail peut-être fait par des psychiatres ou des psychologues clinicien(ne)s. Si le malade est adressé à un(e) psychologue clinicien(ne), il convient de se rappeler que ce(tte) psychologue a pour rôle exclusif d'assurer une psychothérapie et n'a pas pour fonction d'établir un diagnostic de maladie psychiatrique. C'est pourquoi, dans certains cas, avant d'adresser le malade au psychologue, il est nécessaire de demander une consultation psychiatrique. Lorsqu'une malade a déjà subi de multiples interventions chirurgicales et qu'elle paraît d'une compliance très (trop ?) grande à tous les actes proposés, il est prudent de suspecter une pathomimie. Quand un malade vous déclare être obligé de prendre une chambre d'hôtel à proximité de l'endroit où se tiennent ses séminaires professionnels pour satisfaire à chaque pause ses besoins exonérateurs, l'aide du psychiatre pour éliminer un trouble obsessionnel compulsif (TOC) ou un autre diagnostic est nécessaire avant de prescrire des explorations fonctionnelles. Une bouffée délirante peut amener à réclamer un avis psychiatrique d'urgence lorsque le malade déclare pendant la consultation qu'il a appelé son fils Pierre car sur cette pierre il veut bâtir sa vie. Si un malade vous est adressé pour constipation majeure car il n'a pas de selles malgré des lavements quotidiens de deux litres (mais comment aurait-il des matières ?), le psychiatre vous aide beaucoup quand il porte le diagnostic de délire hypochondriaque. La dépression est fréquemment associée aux troubles fonctionnels digestifs. Il faut alors se méfier de pulsions suicidaires et laisser le psychiatre décider de l'opportunité d'une prise en charge psychothérapeutique. Chez des malades qui continuent à venir en consultation malgré l'amélioration des symptômes, le psychiatre pose parfois le diagnostic de névrose abandonique. On peut accepter de continuer à les voir à la demande du psychiatre mais dans ce cas une démarche concertée avec le psychiatre est nécessaire.

Ayant éliminé une cause organique et une maladie psychiatrique à l'origine des troubles fonctionnels digestifs, quand faut-il envisager d'envoyer le malade au psychothérapeute ? Il est parfois tentant d'envisager le transfert du malade en psychothérapie car le praticien sait qu'il se sent débordé par la libération des émotions de ses malades. Il y a là une marque d'honnêteté de la part du clinicien car il est conscient que faute de pouvoir rester neutre face à ces émotions, il ne se sent plus apte à gérer au mieux de ses possibilités les symptômes de son malade. Le problème est difficile à résoudre car lorsqu'un malade commence à verbaliser ses émotions, c'est qu'une relation privilégiée avec son médecin s'est établie. Il ne s'attend pas du tout à ce moment à se voir conseiller d'emblée de prendre rendez-vous avec un psychothérapeute, au risque de vivre un sentiment d'abandon par son médecin. Le malade croit en effet pouvoir discuter de ses émotions au moins pour un temps avec celui qu'il a choisi pour les libérer. Un gastroentérologue qui ne se sent pas apte à recevoir les émotions de ses malades a donc raison de s'en protéger par son comportement en consultation pour éviter à ses malades ce sentiment d'abandon. Mais il a peut-être tort de croire ce faisant qu'il ne voit jamais de malades comme ceux dont il est question ici. Il doit en tout cas renoncer à dire à son malade qu'il peut arrêter de se faire du souci car ses examens sont « strictement » normaux, qu'il n'a rien en omettant d'ajouter qu'il n'a rien qui soit démontrable par les connaissances actuelles et/ou qui soit accessible à la pharmacopée, ou encore qu'il arrête de s'inquiéter et que tout ira bien, et selon les cas qu'il suffit de se présenter tous les jours à la même heure à la selle pour guérir sa constipation ou de ne pas s'inquiéter de ne pas aller tous les jours à la selle car cela est sans risque. Ayant évité un sentiment d'abandon il provoquerait une frustration souvent source de nomadisme. Cette relation médecin/malade dans le non-dit des émotions [3] rend toujours difficile, voire impossible, l'acceptation par le malade d'une consultation auprès d'un psychothérapeute.

Si l'on se sent apte à recevoir les émotions du malade, établir un lien entre sa plainte somatique et sa souffrance à vivre est très utile. Cela consiste, au moins en partie, à faire comprendre au malade qu'il ne ment pas quand il dit qu'il souffre mais qu'il se ment à lui-même lorsqu'il se persuade que son mal être général est dû exclusivement à ses symptômes somatiques. Etablir le lien entre souffrance à vivre et plaintes somatiques consiste à clarifier cette situation pour le malade, mais aussi pour le médecin qui se trouve confronté à une demande insoluble tant qu'il n'a pas réussi à éclaircir avec le malade la nature de sa demande. En effet il est légitime que le malade désire une amélioration de son confort digestif, mais il est presque impossible de le lui offrir tant qu'il y a confusion entre son inconfort corporel et sa souffrance à vivre. C'est probablement à ce niveau que se situe dans la pratique le lien entre événement de vie et symptôme somatique, dans cette intrication entre émotion et douleur du corps. Intrication d'autant plus difficile à démêler qu'elle rassure le malade qui espère être délivré de sa souffrance à vivre en supprimant sa plainte somatique, et qui espère du même coup pouvoir faire l'économie du travail psychologique sur son passé évènementiel. Une co-thérapie entre gastroentérologue et psychothérapeute est dans cette situation la meilleure des solutions pour le malade. Il ne sent pas ainsi abandonné et parvient au mieux à distinguer les deux composantes somatiques et émotionnelles de ses difficultés.

Une telle démarche n'est pas nécessaire de façon systématique. Elle peut être envisagée chez les malades manifestement non améliorés par le traitement initial préconisé en fonction du trouble fonctionnel digestif. Réfugiés derrière le masque de leurs symptômes, beaucoup de malades taisent une souffrance à vivre. Elle doit être suspectée dans un certain nombre de circonstances. Le malade revient toujours en consultation alors qu'il est en bon état général somatique et que ses examens sont normaux. Il y a une discordance évidente entre l'intensité des plaintes et les données objectives. Par exemple, le temps de transit des marqueurs est à peine allongé alors que la constipation est difficile à traiter. Faut-il considérer le malade comme un simulateur ou se demander la nature de la question posée derrière sa plainte ? Si le malade a un vrai anisme documenté au moins par deux examens, ne faut-il pas se rappeler qu'il s'agit de l'anomalie la plus fréquente en cas d'abus sexuel qu'on observe chez 30 % environ des colopathes [4] et des dyspeptiques [5] ? Dans ces différentes situations il convient de se souvenir que le symptôme peut représenter une demande d'aide [6] et donc tenter de comprendre la nature de cette demande pour requérir l'aide du psychothérapeute. Ce recours n'est pas une obligation. Il s'agit d'une décision concertée avec le malade. Certains malades se sentent soulagés par la visite régulière auprès de leur gastroentérologue et on peut considérer alors qu'on apporte un soutien somatique à une difficulté à vivre, comme les psychothérapeutes apportent un soutien psychologique pour supporter les conséquences des maladies somatiques. S'il n'y a pas de règles pour décider avec le malade d'une prise en charge globale dans ces circonstances, il n'en va pas de même lorsqu'on en arrive à discuter d'une éventuelle indication chirurgicale, par exemple d'une colectomie pour constipation. Le recours à la chirurgie et la pratique d'actes diagnostiques invasifs sont significativement plus fréquents en particulier en cas d'abus sexuels. Dans ces cas particuliers, la demande de consultation auprès d'un psychiatre ne relève pas d'une décision concertée avec le malade. Elle devrait être un préalable avant de confirmer l'indication chirurgicale. En cas d'accord du psychiatre, l'expérience suggère la nécessité d'une psychothérapie associée dans les suites de la chirurgie pour que l'évolution soit favorable. Il n'est pas facile de déterminer la durée de cette psychothérapie. Mais les rechutes symptomatiques quelques mois ou quelques années après la chirurgie correspondent souvent avec l'arrêt de la psychothérapie.

Comment ?

Faire accepter la psychothérapie par un malade revient dans la pratique à lui faire découvrir le besoin de cette possibilité thérapeutique, susciter en lui le désir d'analyser le lien (et non pas la relation de cause à effet) entre sa demande d'aide et ses symptômes. L'idéal pour y parvenir serait de faire preuve d'empathie à son égard comme cela a été proposé [1]. Toute la difficulté consiste à parvenir à ressentir ce que ressent le malade. Trois verbes découverts à l'occasion de la pratique du biofeedback [7], croire, comprendre, estimer, peuvent apporter une grande aide. C'est pourquoi, pour répondre à la question comment faire accepter la psychothérapie, ce paragraphe va être divisé en trois parties afin de préciser ce que veulent dire dans la pratique d'une consultation croire, comprendre, estimer un malade.

Croire

Le biofeedback a été proposé dès 1979 pour traiter les symptômes anorectaux [8]. La première expérience de biofeedback visait exclusivement à tenter de corriger des anomalies manométriques susceptibles d'expliquer les symptômes des malades. Les résultats cliniques étaient satisfaisants que les anomalies manométriques soient corrigées ou non et pendant les séances les malades passaient plus de temps à parler de leur souffrance à vivre qu'à travailler pour corriger leurs anomalies [9]. Les malades rapportaient toujours les mêmes évènements, deuil ou maladie grave d'un proche, rupture de couple, abus sexuels, chômage, solitude, problèmes avec les enfants. Ces évènements faisaient tous partie des évènements de vie stressants et ont été revus et enrichis dans plusieurs ouvrages [10, 11, 12 et 13]. En raison de l'émotion exprimée par les malades tandis qu'ils faisaient part de leur passé évènementiel, il semblait donc logique de les adresser au psychothérapeute. Devant leur refus, un second travail consista à proposer à des femmes victimes d'abus sexuel de choisir entre plusieurs propositions thérapeutiques, le biofeedback, la psychothérapie individuelle ou de groupe, le suivi psychiatrique [14]. Toutes les femmes choisirent le biofeedback mais aucune n'accepta initialement la psychothérapie quel que soit son type [14]. La plupart choisirent ultérieurement d'entreprendre une psychothérapie mais elles avaient voulu passer par une étape de prise en charge qui se situait au niveau de leurs plaintes puisqu'il s'agissait d'un biofeedback périnéal. Toutes les femmes rapportaient le bien être qu'elles avaient ressenti en voyant sur l'écran de l'ordinateur la contraction paradoxale de leur périnée pendant les efforts de poussée. Elles étaient enfin rassurées de constater une vraie anomalie qui expliquait leurs symptômes puisqu'on les aidait à la corriger pour faire disparaître leurs difficultés éxonératrices. Elles avaient enfin l'impression d'être crues. En quête de reconnaissance de leur souffrance somatique, pour se sentir crues, elles devaient se sentir reconnues comme « vraies » malades. Pour se sentir reconnues comme vraies malades, confrontées à la désespérante normalité de tous les examens antérieurs, elles éprouvaient le besoin d'une explication somatique à leur plainte somatique que leur fournissaient ces séances de biofeedback. Tant que les malades n'ont pas la certitude d'être crus, il semble bien que tout effort de transfert vers le psychothérapeute est prématuré puisqu'ils n'y vont pas ou abandonnent après une ou deux séances. Il y là une source d'incompréhension fréquente entre le médecin et le malade. Le médecin croit tout à fait la plainte du malade mais parfois la parole du médecin n'est pas suffisante pour convaincre le malade qu'il le croit : il doit encore le lui prouver ! Dans ce contexte résumer le biofeedback à une rééducation est une erreur car l'enjeu est d'une autre ampleur puisqu'il s'agit de prouver au malade qu'il est cru. L'anomalie manométrique n'est pas un objectif en soi, elle n'est qu'un outil pour asseoir une relation de confiance entre le médecin et le malade.

Comprendre

Tout se passe donc comme si l'on voyait les malades à une période de leur vie où ils n'auraient pas la force d'exprimer avec des mots leur souffrance à vivre, comme s'ils n'avaient plus que leurs maux pour la dire, comme si leur symptôme était le seul moyen de faire entendre une demande d'aide. On pourrait dire que jusqu'au jour où est survenu un événement de vie particulièrement stressant, les malades se laissaient porter par le courant de leur vie. À partir du jour où survient cet événement, ils ne peuvent plus suivre le courant de leur vie. Certains se réfugient alors sur la rive des mots et, s'ils éprouvent le besoin d'avoir recours à un professionnel de santé, ils vont voir un psychothérapeute. D'autres se réfugient sur la rive des maux, et lorsqu'il s'agit de troubles fonctionnels digestifs, ils peuvent être conduits au cabinet du gastroentérologue. Dans ce cas la constipation devient une « constipassion » selon l'expression de Patrick Meunier [15]. La constipation n'est alors pas une passion pour leurs performances intestinales dont ils sont parfois accusés, mais l'expression d'une passion au sens de souffrance, de leur souffrance à vivre un évènement de vie très douloureux. Quand les malades sont à ce moment de leur vie, quand ils sont dans cette solitude extrême où ils n'ont plus que les maux pour dire leur souffrance, le corps devient le confesseur de l'indicible. La constipation est à ce moment une a-parole [6], et ils choisissent le biofeedback qui offre une réponse somatique à leurs maux sans avoir à prononcer de mots.

Si l'on accepte cette image qu'on est amené à voir un malade réfugié sur la rive des maux, on peut comprendre qu'au moment où il commence avec soi à verbaliser sa souffrance, il n'est pas possible de ne pas l'écouter au risque de provoquer chez le malade un sentiment d'abandon. Au risque pour le médecin de se demander s'il est bien dans son rôle en acceptant de l'écouter. Au risque surtout pour le médecin de se demander comment se comporter. Il doit renoncer à guérir le malade car il peut penser qu'il n'est pas de sa compétence de traiter les conséquences affectives d'un événement de vie. Son espoir d'être utile avec son arsenal thérapeutique de gastroentérologue est mince tant il est évident que la composante émotionnelle joue un rôle majeur dans les troubles du malade. Quitte à devoir renoncer à guérir et à soigner, le médecin peut encore chercher à aider le malade, mais son aide est souvent inadaptée car, en fonction de son apprentissage, il devrait convaincre le malade de consulter un psychothérapeute à un moment où il n'est pas prêt à le faire. Le médecin peut alors seulement exiger un avis psychiatrique pour avoir la certitude qu'il ne prend pas de risque pour le malade en continuant à l'écouter. C'est alors une profonde remise en cause pour le médecin habitué à identifier la nature du problème médical du malade pour s'efforcer de le résoudre. Il n'y a pas ici de problème à résoudre mais une situation de vie douloureuse à vivre. Il ne peut alors qu'accompagner le malade pour le soutenir dans cette situation difficile en limitant au maximum les symptômes somatiques.

Si le gastroentérologue accepte de prendre ce chemin avec le malade, la route sera longue avant que le malade ne soit prêt à ouvrir la porte du thérapeute. Il devra franchir quatre étapes principales qui ressemblent à celles décrites par Elisabeth Kublër-Ross pour l'accompagnement des mourants [16] : phase de refus, phase de dépression, phase de marchandage, phase d'acceptation. La phase de refus se traduit par l'impossibilité pour le malade de faire le lien entre sa souffrance à vivre et le retentissement sur ses symptômes somatiques de cette souffrance à vivre. La discussion avec lui de quelques expressions peut être une aide pour dépasser ce refus, une fois que la confiance est établie et que le malade se sent cru dans sa plainte somatique. « Le silence des mots provoque la violence des maux » et « les mots de ventre » [12] aident à faire comprendre le langage du corps par les malades. Beaucoup de ces malades ont une grande capacité à faire face à leurs difficultés et arguent de cette capacité pour expliquer qu'ils n'ont donc pas de problème psychologique. Dans ce cas, « le corps du menteur ne ment pas » [17] peut être utilisé pour aider le malade à comprendre que le menteur, celui qui se persuade qu'il va bien puisqu'il est capable de paraître aux yeux des autres bien portant et qu'il reste capable d'assumer sa vie familiale et sociale, ne peut empêcher son corps de lui rappeler que tout ne va pas bien. Parfois aussi la lecture de livres [10, 11, 12 et 13] est une aide précieuse pour permettre au malade de sortir de son refus et se faire à l'idée qu'une prise en charge globale serait utile. Chez certains malades, dès que le lien est établi, le passage chez le psychothérapeute est possible. Dans la plupart des cas cependant le malade n'accepte pas de voir si tôt le psychothérapeute. Mais le dialogue avec le malade n'est plus le même, l'objectif des consultations est modifié car les malades ont accepté que leur demande à l'égard des plaintes somatiques ne représente qu'un aspect de leur problème. Ils n'attendent donc plus de la prise en charge du somaticien une amélioration complète mais seulement une diminution de leurs symptômes. Mais ils ne sont pas encore prêts à passer chez le psychothérapeute.

Débute alors la phase de dépression qui est la plus longue et peut-être la plus difficile à gérer. Elle doit se faire avec l'aide du psychiatre ou du médecin généraliste selon les cas pour traiter éventuellement cet état dépressif. Dans une série de malades personnels, le psychiatre avait estimé les traitements antidépresseurs nécessaires dans deux tiers des cas. Pendant toute cette phase il est fréquent de voir souvent le malade revenir pour adapter le traitement de ses troubles digestifs et souvent (surtout ?) pour reparler de son passé événementiel. Le plus difficile consiste alors à accepter qu'on ne peut l'aider qu'en l'écoutant, en évitant, si possible, les maladresses comme, « à votre place », « vous devriez penser à autre chose », ou encore « ne vous occupez pas de ce que pensent les autres ». Le principal est de faire au mieux de sa conscience et de savoir être disponible comme ce collègue qui fait mettre deux plages de rendez-vous à ce type de malade pour éviter d'avoir à l'interrompre trop vite. Sans trop chercher à contrôler ses émotions car il vaut mieux dépenser son énergie en faveur du malade plutôt que de la dépenser pour tenter de rester neutre [18].

Un jour plus ou moins lointain selon les malades, le dialogue change. Le malade consulte avec une nouvelle demande, soit de passer des examens alors que l'état est stable car il y a longtemps qu'on n'a pas fait le point, soit de voir s'il n'y aurait pas une autre solution thérapeutique, en particulier chirurgicale. Sous réserve d'avoir vérifié que les données cliniques et paracliniques sont inchangées, il s'agit alors du début de la phase de marchandage en général assez brève. Comme l'a écrit une malade, à cette époque « je voulais absolument panser mes maux avant d'accepter de penser avec des mots ». Cette phase précède en effet la phase d'acceptation. Elle est en général facile à reconnaître car les malades ont changé. Ils ont bien sûr toujours leurs plaintes somatiques qu'on ne peut espérer soulager sans s'occuper parallèlement de la composante émotionnelle. Mais la distinction est faite par eux entre symptômes somatiques et souffrance à vivre. On se retrouve alors dans une demande habituelle correspondant à notre compétence de spécialistes de troubles digestifs. Ce qui ne veut pas dire que nous avons la possibilité de les soulager complètement sur le plan somatique mais on peut établir un projet thérapeutique distinguant clairement ce qui relève de la gastroentérologie et ce qui relève d'une prise en charge par un psychothérapeute.

À ce stade cependant le malade n'est pas toujours encore prêt à voir un thérapeute. Il est maintenant convaincu que sa demande d'aide avait une toute autre ampleur qu'une simple plainte somatique. Au moment de franchir le pas pour entreprendre une thérapie, il est le seul à savoir s'il en éprouve le besoin, le seul à savoir si le bénéfice à en attendre justifie la douleur possible engendrée par une telle démarche. Il est le seul à savoir s'il veut continuer à vivre ou s'il veut chercher à exister [19]. Continuer à vivre en se limitant à la prise de conscience du retentissement d'un événement de vie ou chercher à exister en entreprenant un travail psychothérapeutique pour tenter de se libérer des séquelles de cet évènement. À ce stade, après avoir cherché à aider le malade à entreprendre une thérapie lors des étapes antérieures, il faut sans doute renoncer à chercher à l'influencer et le laisser choisir.

Estimer

Il faut non seulement que le malade se sente cru dans sa plainte somatique avant de pouvoir entendre parler de psychothérapie afin d'être certain qu'on ne lui dit pas que sa douleur est psychologique, il faut non seulement qu'il se sente compris dans son hésitation à verbaliser ses émotions jusqu'à ce qu'il se sente prêt, mais il faut aussi qu'il se sente estimé. Au risque de paraître paradoxal, il est beaucoup plus facile pour un malade de se sentir estimé quand le médecin peut être efficace. Il ressent sans doute en retour la satisfaction de son médecin et cette satisfaction est vécue en elle-même comme une marque d'estime. Il est également assez facile de se sentir estimé quand on ressent la satisfaction de son médecin qui a réussi à trouver le diagnostic de son malade et va donc pouvoir être efficace. Au cours de ce long chemin avec les malades souffrant de troubles fonctionnels digestifs, si l'on exclut la maladie ulcéreuse et le reflux gastro-œsophagien, les moyens diagnostiques et thérapeutiques font cruellement défaut et les malades n'auront donc pas ce retour positif de leur médecin qui pourrait leur servir de miroir de l'estime qu'il leur porte. L'échec de leur prise en charge difficilement acceptée par les médecins retentit involontairement sur les malades et ajoute encore à leur sentiment de dévalorisation. L'empathie est certes une idée théorique intéressante [1] mais combien difficile à faire passer auprès des malades. L'expérience rapportée ici m'a semblé la moins mauvaise des voies pour, dans quelques cas, avoir eu l'impression que certains malades pouvaient avoir ressenti de l'empathie. Face à ces demandes insolubles au regard des connaissances médicales, c'est dans un livre d'un philosophe que j'ai trouvé ce qui m'aide le plus chez de tels malades : « je ne peux pas ne pas me demander confusément quelle sorte de puissance peut appartenir au non-faire » [19]. C'est assez dire l'absence complète de niveau de preuves scientifiques du contenu de cet article. Il est impossible de recommander le type de comportement rapporté ici qui correspond à une expérience individuelle et ce n'est pas le but de cet article. Le seul objectif pouvait être de rappeler que, en dépit des progrès scientifiques, l'exercice de la médecine exige toujours une alliance entre science et humanisme, entre le rationnel et l'émotif [20]. La science est du domaine du vrai. L'humanisme est du domaine du juste. Savoir ce qui est vrai, au moins à une date donnée, est une exigence pour le médecin. Seul le malade sait ce qui est juste pour satisfaire ses besoins. La difficulté d'envoyer un malade chez un psychothérapeute illustre le fait que chaque praticien est contraint de faire une alliance sans laxisme entre le juste et le vrai [21], en intégrant la connaissance médicale et le vécu du malade [20]. Quelle reconnaissance à l'égard des organisateurs de ce symposium de formation continue d'avoir choisi de ne pas éluder un thème de pratique quotidienne sous prétexte qu'il est du domaine du non savoir.

Références

[1]
Drossman DA, Creed FH, Olden KW, Svedlund J, Toner BB, Whitehead WE. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999 ; 45 (Suppl 2) : 25-30.
[2]
Denis P. Le colopathe. POST'U FMC-HGE. Ed Nancy ed : Endoscopica, 2002 : 197-2006.
[3]
Olievenstein C. Le non-dit des émotions. Ed Paris : Odile Jacob, 1988.
[4]
Leroi AM, Berkelmans I, Denis P, Hemond M, Devroede G. Anismus as a marker of sexual abuse. Consequences of abuse on anorectal motility. Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1411-6.
[5]
Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR. Self-reported abuse and gastrointestinal disease in outpatients : association with irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 366-71.
[6]
Devroede G. Constipation : du symptôme à la personne. Gastroenterol Clin Biol 1985 ; 9 : 3-6.
[7]
Denis P, Dewe C, Dorival MP, Helluin C, Lecouturier MF, Malandain C, et al. Expérience des problèmes soulevés par le biofeedback au sein d'une équipe hospitalière. Gastroenterol Clin Biol 1990 ; 14 : 5-7.
[8]
Cerulli MA, Nikoomanesh P, Schuster MM. Progress in biofeedback conditioning for fecal incontinence. Gastroenterology 1979 ; 76 : 742-6.
[9]
Weber J, Ducrotté P, Touchais JY, Roussignol C, Denis P. Biofeedback training for constipation in adults and children. Dis Colon Rectum 1987 ; 30 : 844-6.
AncelinSchützenberger A. Ces enfants malades de leurs parents. Ed Paris : Payot & Rivages, 2003.
AncelinSchützenberger A. Aïe, mes aïeux. Ed Paris : La Méridienne, 1993.
Devroede G. Ce que les maux de ventre disent de notre passé. Ed Paris : Payot & Rivages, 2002.
LeBreton D. Mots et maux de ventre. Ed Paris : Métailié, 2001.
Leroi AM, Duval V, Roussignol C, Berkelmans I, Peninque P, Denis P. Biofeedback for anismus in 15 sexually abused women. Int J Colorectal Dis 1996 ; 11 : 187-90.
Meunier P. Physiopathologie de la motricité du tube digestif terminal. Lyon I : Thèse Université Claude Bernard, 1985.
Kübler-Ross E. Les derniers instants de la vie. Ed Genève : Labor et Fides, 1969.
Balmary M. L'hommes aux statues, Freud et la faute cachée du père. Ed Paris : Grasset, 1979.
Kübler-Ross E. Questions et réponses sur « les derniers instants de la vie ». Ed Genève : Labor et Fides, 1974.
Marcel G. Être et avoir. Ed Paris : Editions Universitaires, 1991.
Devroede G. Gastroentérologie, science et humanisme. Gastroenterol Clin Biol 1983 ; 7 : 989-91.
Boudon R. Le juste et le vrai. Ed Paris : Fayard 1995.

Ce texte est issu du 14e Séminaire de Formation en Hépato-Gastroentérologie de la SNFGE qui s'est tenu du 22 au 23 octobre 2004.





© 9 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline