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Archives de pédiatrie
Volume 8, n° S4
pages 677-688 (septembre 2001)
Doi : S0929-693X(01)80182-2
Traitement du purpura fulminans méningococcique
Treatment of meningococcal purpura fulminans
 

F. Leclerc , O. Noizet, A. Dorkenoo, R. Cremer, S. Leteurtre, A. Sadik, C. Fourier
Service de réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France 

Correspondance.
Résumé

En France, l'incidence annuelle des infections à méningocoques est en augmentation. La forme la plus grave, le purpura fulminans, a une mortalité de 20–25 % et 5 à 20 % des survivants nécessitent des greffes de peau et/ou des amputations. La détection d'une infection invasive à méningocoque est très difficile en l'absence de purpura et d'aspect « toxique å : il faut prendre en compte les signes inhabituels mentionnés par les parents, évoquer le diagnostic d'infection à méningocoque en présence de tout purpura fébrile, (il faudrait apprendre aux parents, comme au Royaume-Uni, à reconnaître un purpura), et craindre le purpura fulminans dès qu'il existe une ecchymose et un syndrome infectieux, en sachant que le choc est difficile à reconnaître chez l'enfant. En regroupant les malades de sept études, on constate que l'antibiothérapie avant l'admission à l'hôpital a un effet bénéfique sur la mortalité (odds ratio : 0,36 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,23–0,56) ; une étude sur les sept donne un résultat inverse. Le Conseil supérieur d'hygiène publique a récemment recommandé, en dehors du milieu hospitalier (avant même la réalisation de prélèvements), d'injecter une céphalosporine de 3e génération chez tout malade présentant des signes infectieux et un purpura nécrotique ou ecchymotique (> 3 mm), et de transférer d'urgence le malade à l'hôpital. Le traitement du purpura fulminans avéré impose le transfert, dans de bonnes conditions, en réanimation ; il repose avant tout sur l'antibiothérapie, la corticothérapie, le remplissage et les catécholamines (attention à l'hypoglycémie, particulièrement chez le nourrisson, et à l'hypocalcémie). Le traitement des nécroses cutanées et des ischémies distales est difficile et encore discuté, l'administration d'antithrombine, de protéine C, d'activateur tissulaire du plasminogène et de vasodilatateurs n'ayant pas d'efficacité prouvée. La déclaration obligatoire doit être la plus rapide possible, afin que la Direction départementale de l'action sanitaire et sociale puisse mettre en œuvre les mesures de prophylaxie.

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Abstract

In France, the incidence of meningococcal infections is increasing. The most severe presentation, called purpura fulminans, has a death rate of 20–25%; 5 to 20% of the survivors need skin grafts and/or amputations. Diagnosis of invasive meningococcal infection is very difficult when purpura and “toxic” appearance are absent: one should take into account parents' impression of their ill child. This diagnosis must be evoked in any child presenting with febrile purpura (like in the United Kingdom, parents should be encouraged to use the “tumbler test” to identify a vasculitic rash); a fulminant form is to be suspected in the presence of only one ecchymosis and signs of infection, remembering that recognition of shock is difficult in children. Recently, the Health Authority has recommended to administer a third generation cephalosporin promptly (before biological investigations) for any child with signs of infection and a necrotic or ecchymotic purpura (> 3 mm of diameter), and then to refer the patient to the hospital. By grouping the patients from 7 studies, it can be observed that preadmission antibiotic administration has a protective effect on mortality (odds ratio: 0.36; 95% confidence interval: 0.23–0.56); a negative effect was observed in only one of these series. Children with purpura fulminans should be referred to a paediatric intensive care unit. Management includes antibiotics, steroids, fluid resuscitation and catecholamines (be aware of hypoglycaemia, particularly in infants, and hypocalcaemia). Treatment of cutaneous necrosis and distal ischemia is difficult and still controversial: anti-thrombin, protein C, tissue plasminogen activator and vasodilator infusion have no proven efficacy. Cases must be rapidly notified to the Public Health Service who will institute chemoprophylaxis for close contacts. Given the predominance of serogroup B in France, we hope that an efficient vaccine will soon become available.

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Mots-clé : choc septique / enfant / infections à méningocoque / purpura / traitement

Keywords : child / meningococcal infections / purpura / treatment




© 2001  Published by Elsevier Masson SAS.
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