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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 37, N° HS2  - juillet 2008
pp. 57-63
Doi : JGYN-07-2008-37-HS2-0368-2315-101019-200806373
Cancer de l’endomètre
 

Pierre Collinet [1], Édouard Poncelet [2], Denis Vinatier [1]
[1] Chirurgie gynécologique, Clinique de gynécologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, Centre hospitalier régional universitaire, Lille.
[2] Service d’imagerie de la femme et de l’enfant, Hôpital Jeanne-de-Flandre, Centre hospitalier régional universitaire, Lille.

Tirés à part : Pierre Collinet

[3] Chirurgie gynécologique, Clinique de gynécologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU Lille, 59037 Lille

Introduction

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent et le quatrième en incidence chez la femme (après les cancers du sein, du côlon et du poumon). Quatre mille cinq cents nouveaux cas sont répertoriés par an en France. La majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à des stades précoces (stade I 80 %, stade II 10 %, stade III 7 %, stade IV 3 %). Son pronostic reste relativement favorable avec un taux de mortalité par cancer qui reste le plus faible en comparaison des autres cancers féminins [1]. Il survient essentiellement chez la femme ménopausée. Pour cette raison, toute métrorragie post-ménopausique doit faire évoquer le diagnostic. Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : l’âge, l’opérabilité, le stade, le type histologique. La chirurgie et la radiothérapie constituent la base du traitement du cancer de l’endomètre. Il n’existe à ce jour pas de recommandations pour un dépistage systématique.

Épidemiologie et facteurs de risques

L’incidence du cancer de l’endomètre en France est d’environ 20/100 000. Cette incidence est plus importante aux États-Unis dans la population de race blanche (38,5/100 000) [2]. Des facteurs alimentaires (régime alimentaire plus riche en graisse) pourraient expliquer ces différences. Le cancer de l’endomètre est classiquement un cancer de la femme ménopausée, le pic de prévalence se situant vers 59 ans [3]. Les principaux facteurs de risque sont l’hyperœstrogénie et les facteurs génétiques (syndrome de Lynch 2 - 4 à 11 % des patients). Concernant l’hyperœstrogénie, les facteurs de risque des cancers de l’endomètre sont l’obésité (RR = 3 à 10), la nulliparité (RR = 2 à 5), une ménopause tardive et/ou une puberté précoce (RR = 2,4), diabète et/ou hypertension artérielle (RR = 2,7) et prise de tamoxifène (RR = 2,2). Par ailleurs, l’effet protecteur de l’hormonothérapie contraceptive par les œstroprogestatifs combinés semble avoir un effet protecteur (RR à 0,4 - 0,6) [4].

Histologie et facteurs pronostiques

On distingue 4 types histologiques principaux : les adénocarcinomes endométrioïdes, les adénocarcinomes mucineux, les adénocarcinomes séreux (séreux papillaires) et les carcinomes à cellules claires. Ces 2 derniers types histologiques ont des pronostics plus péjoratifs. Les adénocarcinomes ont un pronostic dans l’ensemble favorable à stadification égale avec, en moyenne, une survie à 5 ans d’environ 80 % pour les stades I. Les 2 autres types sont plus péjoratifs avec 69 % de survie pour les séro-papillaires, et 44 % pour les carcinomes à cellules claires [5].

En dehors du type histologique, les autres facteurs pronostiques sont : le degré de différenciation, l’envahissement ganglionnaire, la cytologie péritonéale, l’extension en surface, l’envahissement du myomètre, l’extension cervicale, l’extension du vagin [6]. Concernant la cytologie péritonéale, elle est positive dans 3 à 10 % des cas pour les stades I et dans 20 à 25 % pour les stades II. Concernant l’envahissement ganglionnaire pelvien (7,5 % des cas, toutes formes confondues) et lombo-aortique (moins de 1 % en l’absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne), il est étroitement corrélé au stade, au degré de différenciation, au type histologique et au degré de pénétration dans le myomètre.

Enfin, les récepteurs aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP) sont présents dans 60 à 70 % d’autant plus que la tumeur est bien différenciée que l’infiltration est moins profonde, et qu’il s’agit d’un stade moins évolué. L’existence de récepteurs RE et RP paraît ainsi être un indice de meilleur pronostic avec une sensibilité particulière au traitement progestatif [7]. Parallèlement, l’étude de la ploïdie et l’indice de DNA suggère que l’aneuploïdie et un index supérieur à 1,5 aggravent le pronostic des tumeurs de stade I et II [8].

Deux formes cliniques et pronostiques sont actuellement décrites. Le carcinome endométrial de type 1 est d’évolution lente et de pronostic favorable. Le contexte est celui d’un état d’hyperœstrogénie et de surcharge pondérale. Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinomes bien à moyennement différenciés. Cette forme de cancer de l’endomètre est souvent associée à des mutations génétiques (gènes K-ras, gènes RER) [9]. Le carcinome de type 2 se développe plus rapidement en dehors des facteurs de risque habituels (obésité, diabète, hyperœstrogénie). Sur le plan histologique, il s’agit de formes peu différenciées de type séreux ou à cellules claires. Cette deuxième forme de cancer de l’endomètre serait associée à des mutations des gènes p53 et/ou HER2 [10].

Circonstances diagnostiques

Il s’agit essentiellement (95 à 98 % des cas) de métrorragies post-ménopausiques ou péri-ménopausiques, en général spontanées, indolores et peu abondantes. Le cancer de l’endomètre doit toujours être évoqué devant la présence de métrorragies post-ménopausiques et celles-ci doivent être systématiquement explorées. Les autres signes cliniques : leucorrhées voire pyométrie - pesanteurs ou douleurs pelviennes - troubles urinaires. Dans certains cas, le cancer de l’endomètre est révélé par un frottis cervical de dépistage pathologique. L’examen clinique est généralement peu informatif. En effet, l’examen du col est le plus souvent normal sauf pour les stades II avec extension cervicale. Lors de l’examen clinique, on réalise une biopsie d’endomètre à l’aide d’une pipelle de Cornier ou d’une canule de Novack. Ces biopsies n’ont de valeur que si elles sont positives. Le toucher vaginal est lui aussi le plus souvent normal. En vue d’une éventuelle prise en charge chirurgicale par voie cœliovaginale, la mobilité utérine ainsi que l’accessibilité vaginale doivent être étudiées. L’exploration des aires ganglionnaires, la palpation du foie, la recherche d’une ascite, l’examen des seins sont systématiques.

Bilan paraclinique

La cytologie endométriale présente une rentabilité très faible et n’est actuellement plus employée. La confirmation histologique est obtenue par la biopsie d’endomètre effectuée à la canule de Novak ou à la pipelle de Cornier. Si celle-ci est négative, une hysteroscopie avec curetage biopsique doit être programmée.

L’hystérographie n’est pratiquement plus pratiquée. Elle peut montrer une cavité utérine agrandie et surtout des signes directs : irrégularité localisée du fond ou d’un bord, lacune irrégulière du fond ou d’une corne, polype intra-cavitaire mais aux contours grignotés, au maximum un aspect hétérogène diffus à toute la cavité. Cet examen ne permet pas d’évaluer l’extension myométriale [11].

L’hysteroscopie est programmée sous anesthésie générale afin d’associer un curetage biopsique [12]. On constate une tumeur bourgeonnante, polypoïde ou papillaire localisée, habituellement située au niveau d’une face, d’une corne ou du fond utérin, atteignant ou non l’orifice interne du col [13]. Il peut s’agir dans d’autres cas d’une lésion ulcérée, infiltrant la paroi. La pratique de l’hystéroscopie n’augmente pas le risque de reflux tubaire et de diffusion métastatique cellulaire intrapéritonéale [14], [15].

L’échographie pelvienne (voie abdominale et vaginale) met en évidence une hypertrophie endométriale (muqueuse épaisse > 5 mm) (figure 1) [16]. Cet examen permet d’estimer la pénétration myométriale et de vérifier l’intégrité des annexes. Par ailleurs, les index de pulsatilité des artères utérines au doppler couleur couplée à l’échographie chutent en cas de cancer.

L’IRM est l’examen de référence pour le cancer de l’endomètre. Cet examen permet la réalisation d’un bilan d’extension locorégionale (pénétration du myomètre, envahissement ganglionnaire, extension cervicale) [17]. En IRM, la disparition de la zone jonctionnelle est prédictive d’un envahissement du myomètre (figures 2 à 6) [18].

Sur le plan biologique, le dosage du CA 125 a montré un intérêt dans les formes avancées. Une élévation du CA125 est corrélé à la présence de localisations extra-utérines [19].

Traitement

La chirurgie est la base du traitement du cancer de l’endomètre. Elle doit être toujours réalisée en première intention si la patiente est opérable. Au minimum, l’intervention comprend une hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie, Cette intervention débute par des prélèvements cytologiques péritonéaux et une exploration complète du pelvis et de la cavité abdominale. La réalisation d’une annexectomie bilatérale est systématique en raison de la fréquence des métastases ovariennes même pour des stades précoces. La lymphadénectomie pelvienne est nécessaire s’il s’agit d’une lésion de haut grade ou s’il existe une infiltration myomètriale [20]. La lymphadénectomie lombo aortique est à réaliser en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne [21]. Cette stadification ganglionnaire n’est réalisée que si l’état général de la patiente le permet. Elle limite ainsi les indications de traitement complémentaire en cas de négativité et précise les champs d’irradiation en cas de positivité [22]. La prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètre peut être réalisée par voie abdominale, par voie cœliovaginale ou par voie vaginale [23], [24]. La voie d’abord (laparotomie - cœlisocopie - hystérectomie vaginale) dépend de la taille de l’utérus et de l’état général de la patiente [25]. La supériorité de la voie cœliovaginale est clairement démontrée [26], [27]. Cette voie constitue donc un standard de prise en charge et non plus une option [28]. La présence d’une atteinte stromale cervicale (stade 2b) justifie la réalisation d’une colpohystérectomie élargie proximale. Pour les stades III, une chirurgie de débulking chirurgicale doit être réalisée. Pour les tumeurs papillaires séreuses, une stadification péritonéale et ganglionnaire pelvienne et lomboaortique est nécessaire.

La radiothérapie permet de réduire le risque de récidive locale mais n’a pas d’impact démontré sur la survie [29]. La radiothérapie externe (45 grays en 6 semaines) pelvienne + lombo-aortique voire abdominale est pratiquée en cas d’atteinte ganglionnaire [30]. Il n’y a pas d’indication de radiothérapie externe pour les stades IA grade 1 et stades IB grade 1. Pour les stades 1A grade 3 et Ib grade 2, la curiethérapie est indiquée. Elle est réalisée 4 à 6 semaines après la chirurgie. Elle a pour but de limiter le risque de récidives vaginales. Il peut s’agir d’une curiethérapie à haut débit de dose ou à bas débit. On préfère actuellement la curiethérapie à haut débit de dose. La curiethérapie utéro-vaginale peut être pratiquée seule quand la chirurgie est contre-indiquée. La chimiothérapie peut être utilisée en cas d’extension ovarienne ou péritonéale ou en cas de récidives. Les associations le plus souvent utilisées sont semblables à celles utilisées pour les cancers de l’ovaire : les taxanes et les sels de platine (carboplatine-paclitaxel) [31]. L’hormonothérapie n’a que des indications palliatives dans les formes métastatiques entraînant une stabilisation mais seulement passagère surtout en cas de RH+. Les progestatifs à fortes doses (médroxyprogestérone à 1 g/semaine) sont assez souvent mal supportés sur le plan hépatique et nécessitent une surveillance régulière.

Pronostic et surveillance

Les taux de survie à 5 ans varient en fonction du stade de la maladie : pour les stades I : 80 %, pour les stades II : 60 %, pour les stades III : 30 % et pour les stades IV : 10 %. Dans les cancers de stade 1a avec un envahissement myométrial de moins de 5 mm, la survie à 10 ans atteint 96 % ; elle tombe à 80 % pour les stades Ib et à 65 % pour les Ic [32].

La surveillance est essentiellement clinique : examen clinique tous les 6 mois, les trois premières années puis tous les ans afin de rechercher une récidive essentiellement vaginale. Il n’existe pas d’indication à la pratique d’examens complémentaires systématiques [33]. L’IRM est cependant le meilleur examen d’imagerie pour évaluer les récidives pelviennes (figure 7).

La plupart des récidives (70 %) survient dans les 2 ans qui suivent le traitement initial. Elles sont essentiellement vaginales ou pelviennes. Elles peuvent bénéficier d’une chirurgie de rattrapage avec éventuellement surdosage radiothérapique focalisé. Les taux de survie varient de 30 % à 80 % à 2 ans. Les récidives étendues mais localisées au pelvis peuvent faire discuter pelvectomie antérieure ou postérieure en sachant que le pronostic est particulièrement mauvais étant donné le risque d’évolution à distance. Chimiothérapie et hormonothérapie peuvent donner quelques résultats mais restent le plus souvent décevantes.

Conclusion

Le cancer de l’endomètre est le plus souvent diagnostiqué à des stades précoces. Le bilan d’extension locorégional est réalisé par l’IRM du pelvis qui est l’examen de référence. Le traitement des cancers de l’endomètre reste avant tout chirurgical. Les modalités du traitement chirurgical du cancer de l’endomètre doivent tenir compte des risques chirurgicaux liés au terrain. Au minimum, une hystérectomie extrafasciale avec annexectomie bilatérale par voie abdominale ou cœliovaginale est réalisée. La réalisation de radiothérapie ± curiéthérapie complémentaire est basée sur le type histologique, l’extension myométriale, isthmique et cervicale, la cytologie péritonéale, le grade et la stadification ganglionnaire. La surveillance post-thérapeutique est essentiellement clinique.

Références

[1]
Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol 2008 ; 111 : 436-47.
[2]
Sherman ME, Carreon JD, Lacey JV Jr, Devesa SS. Impact of hysterectomy on endometrial carcinoma rates in the United States. J Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 1700-2.
[3]
Chia VM, Newcomb PA, Trentham-Dietz A, Hampton JM. Obesity, diabetes, and other factors in relation to survival after endometrial cancer diagnosis. Int J Gynecol Cancer 2007 ; 17 : 441-6.
[4]
Zusterzeel PL, Bekkers RL, Hendriks JC, Neesham DN, Rome RM, Quinn MA. Prognostic factors for recurrence in patients with FIGO stage I and II, intermediate or high risk endometrial cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2008 ; 87 : 240-6.
[5]
Soslow RA, Bissonnette JP, Wilton A, Ferguson SE, Alektiar KM, Duska LR, et al. Clinicopathologic analysis of 187 high-grade endometrial carcinomas of different histologic subtypes : similar outcomes belie distinctive biologic differences. Am J Surg Pathol 2007 ; 31 : 979-87.
[6]
Pessini SA, Zettler CG, Wender MC, Pellanda LC, Silveira GP. Survival and prognostic factors of patients treated for Stage I to Stage III endometrial carcinoma in a reference cancer center in Southern Brazil. Eur J Gynaecol Oncol 2007 ; 28 : 48-50.
[7]
Shabani N, Kuhn C, Kunze S, Schulze S, Mayr D, Dian D, et al. Prognostic significance of oestrogen receptor alpha (ERalpha) and beta (ERbeta), progesterone receptor A (PR-A) and B (PR-B) in endometrial carcinomas. Eur J Cancer 2007 ; 43 : 2434-44.
[8]
Susini T, Amunni G, Molino C, Carriero C, Rapi S, Branconi F, et al. Ten-year results of a prospective study on the prognostic role of ploidy in endometrial carcinoma : dNA aneuploidy identifies high-risk cases among the so-called ’low-risk’ patients with well and moderately differentiated tumors. Cancer 2007 ; 109 : 882-90.
[9]
Macdonald ND, Salvesen HB, Ryan A, Malatos S, Stefansson I, Iversen OE, et al. Molecular differences between RER+ and RER- sporadic endometrial carcinomas in a large population-based series. Int J Gynecol Cancer 2004 ; 14 : 957-65.
Zorn KK, Bonome T, Gangi L, Chandramouli GV, Awtrey CS, Gardner GJ, et al. Gene expression profiles of serous, endometrioid, and clear cell subtypes of ovarian and endometrial cancer. Clin Cancer Res 2005 ; 11 : 6422-30.
Bremond A, Bataillard A, Thomas L, Achard JL, Fervers B, Fondrinier E, et al. Standards, Options and Recommendations 2000 : non metastatic endometrial cancer. Bull Cancer 2002 ; 89 : 697-706.
Birinyi L, Daragó P, Török P, Csiszár P, Major T, Borsos A, et al. Predictive value of hysteroscopic examination in intrauterine abnormalities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004 ; 115 : 75-9.
Triolo O, Antico F, Palmara V, Benedetto V, Panama S, Nicotina PA. Hysteroscopic findings of endometrial carcinoma. Evaluation of 104 cases. Eur J Gynaecol Oncol, 2005 ; 26 : 434-6.
Selvaggi L, Cormio G, Ceci O, Loverro G, Cazzolla A, Bettocchi S, et al. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003 ; 13 : 223-7.
Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, Benifla JL, Thoury A, Madelenat P. Diagnostic hysteroscopy and risk of peritoneal dissemination of tumor cells. Gynecol Obstet Fertil 2005 ; 33 : 247-52.
Fishman DA, Cohen L, Blank SV, Shulman L, Singh D, Bozorgi K, et al. The role of ultrasound evaluation in the detection of early-stage epithelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2005 ; 192 : 1214-21 ; discussion 1221-2.
Rieck GC, Bulman J, Whitaker R, Leeson SC. A retrospective review of magnetic resonance imaging in assessing the extent of myometrial infiltration for patients with endometrial carcinoma. J Obstet Gynaecol 2005 ; 25 : 765-8.
Cabrita S, Rodrigues H, Abreu R, Martins M, Teixeira L, Marques C, et al. Magnetic resonance imaging in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 2008 ; 29 : 135-7.
Ginath S, Menczer J, Fintsi Y, Ben-Shem E, Glezerman M, Avinoach I. Tissue and serum CA125 expression in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2002 ; 12 : 372-5.
Abu-Rustum NR, Iasonos A, Zhou Q, Oke E, Soslow RA, Alektiar KM, et al. Is there a therapeutic impact to regional lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial carcinoma ? Am J Obstet Gynecol 2008 ; 198 : 457-e1-5 ; discussion 457 e5-6.
Fujimoto T, Nanjyo H, Nakamura A, Yokoyama Y, Takano T, Shoji T, et al. Para-aortic lymphadenectomy may improve disease-related survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc endometrial cancer. Gynecol Oncol 2007 ; 107 : 253-9.
Querleu D, Leblanc E, Ferron G, Narducci F, et al. Laparoscopic surgery in gynaecological tumors. Bull Cancer 2006 ; 93 : 783-9.
Bats AS, Chatellier G, Clément D, Larousserie F, Lefrère-Belda MA, Lecuru F, et al. Comparison of different approaches in surgical management of early endometrial cancer. Bull Cancer 2007 ; 94 : 1003-7.
Smith SM, Hoffman MS. The role of vaginal hysterectomy in the treatment of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2007 ; 197 : 202 e1-6 ; discussion 202 e6-7.
Occelli B, Samouelian V, Narducci F, Leblanc E, Querleu D, et al. The choice of approach in the surgical management of endometrial carcinoma : a retrospective serie of 155 cases. Bull Cancer 2003 ; 90 : 347-55.
Tozzi R, Malur S, Koehler C, Schneider A, et al. Laparoscopy versus laparotomy in endometrial cancer : first analysis of survival of a randomized prospective study. J Minim Invasive Gynecol 2005 ; 12 : 130-6.
Kalogiannidis I, Lambrechts S, Amant F, Neven P, Van Gorp T, Vergote I et al. Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in clinical stage I endometrial cancer : safety, recurrence, and long-term outcome. Am J Obstet Gynecol 2007 196 : 248-e1-8.
Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, Uccella S, Beretta P, Franchi M et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer : a randomized clinical trial. J Minim Invasive Gynecol 2006 ; 13 : 114-20.
Lin LL, Mutch DG, Rader JS, Powell MA, Grigsby PW. External radiotherapy versus vaginal brachytherapy for patients with intermediate risk endometrial cancer. Gynecol Oncol 2007 ; 106 : 215-20.
Kong A, Simera I, Collingwood M, Williams C, Kitchener H ; Cochrane Gynaecological Cancer Group et al. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 2 : CD003916.
Maggi R, Lissoni A, Spina F, Melpignano M, Zola P, Favalli G et al. Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma : results of a randomised trial. Br J Cancer 2006 ; 95 : 266-71.
Narducci F, Lambaudie E, Sonoda Y, Papageorgiou T, Taïeb S, Cabaret V, et al. Endometrial cancer : what’’s new ?. Gynecol Obstet Fertil 2003 ; 31 : 581-96.
Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. The role of routine follow-up after gynecological malignancy. Int J Gynecol Cancer 2005 ; 15 : 413-9.




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