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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 37, N° HS2  - juillet 2008
pp. 64-68
Doi : JGYN-07-2008-37-HS2-0368-2315-101019-200806374
Mise au point sur les cancers de l’ovaire
 

Anne-Sophie Bats [1 et 2], Emmanuel Barranger [3 et 4]
[1] Service de chirurgie gynécologique cancérologique, Hôpital Européen Georges-Pompidou (AP-HP), Paris.
[2] Faculté de médecine René-Descartes, Paris.
[3] Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Lariboisière, Paris.
[4] Faculté de Médecine Denis-Diderot, Paris.

Tirés à part : Anne-Sophie Bats

[5] Service de chirurgie gynécologique cancérologique, Hôpital Européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15.

Introduction

Le cancer de l’ovaire occupe le 5e rang des cancers féminins et représente 3,8 % de l’ensemble des nouveaux cas de néoplasie. En France, 4 500 cas ont été dénombrés en 2000. Rare chez la femme jeune, il concerne principalement les femmes de plus de 45 ans. Le cancer de l’ovaire est une maladie longtemps asymptomatique, rendant le diagnostic précoce très difficile. Deux cancers sur trois sont découverts à un stade avancé (stade IIIB ou IV avec envahissement péritonéal ou métastatique à distance). Il n’existe pourtant aucun test de dépistage satisfaisant. Ce cancer est associé à un pronostic très sombre. Il a ainsi été responsable de plus de 3 000 décès en 2006 en France [1], représentant la 4e cause de mortalité chez la femme par cancer [2].

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de cancer de l’ovaire sont principalement d’ordres gynécologiques et obstétricaux. Toute situation qui diminue l’ovulation est protectrice. La multiparité réduit le risque de 15 à 20 % et une prise de plus de 5 ans de contraceptifs oraux le diminue de 50 %. La ligature tubaire et l’hystérectomie l’abaissent jusqu’à 80 %. A contrario, la nulliparité et une première grossesse tardive augmentent le risque. Un rôle défavorable de l’infertilité et de ses thérapeutiques médicales a été mis en évidence, tout comme la prise d’un traitement hormonal substitutif après la ménopause. L’allaitement maternel aurait un rôle protecteur. En revanche, l’âge des ménarches ou de la ménopause n’est pas associé de façon évidente au développement d’un cancer de l’ovaire. De même, le risque imputable à l’endométriose, au syndrome des ovaires polykystiques et aux maladies inflammatoires pelviennes n’a pas été formellement démontré.

Les facteurs de risque actuellement identifiés sont également d’ordre génétique avec un impact majeur du terrain familial, et l’implication de mutations spécifiques. Les antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein, de l’ovaire, de l’endomètre et du côlon doivent attirer l’attention. On considère que 5 à 10 % des cancers de l’ovaire sont héréditaires, en lien avec une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA 2 ou un syndrome HNPCC. [3], [4], [5], [6]. L’influence des expositions professionnelles et environnementales reste à étudier, mais le tabac, l’obésité et le régime pourraient majorer le risque de cancer de l’ovaire [4], [7].

Dépistage et prévention

Si la gravité et la révélation trop tardive de cette maladie justifieraient une politique de dépistage systématique, aucune mesure de dépistage satisfaisante et applicable à l’ensemble de la population féminine n’existe aujourd’hui [8]. L’oncogenèse mal connue, sa relative rareté et la difficulté à définir une population à haut risque en dehors des formes familiales en sont les principales raisons. En revanche, la situation pourrait évoluer dans les années à venir selon les résultats de l’essai randomisé britannique (The United Kingdom Trial of Ovarian Cancer Screening), associant l’échographie systématique et le dosage du CA125 [9].

Les femmes ayant des antécédents familiaux pouvant faire craindre une forme héréditaire de cancer de l’ovaire doivent être adressées en consultation d’oncogénétique [10]. Pour les femmes ayant un risque génétique de cancer de l’ovaire, la seule mesure préventive efficace est de leur proposer une annexectomie bilatérale prophylactique [11], [12].

Anatomopathologie

Chacune des 3 composantes histologiques de l’ovaire peut dégénérer [13]. Les tumeurs malignes épithéliales représentent 60 à 75 % des cancers de l’ovaire. Le cystadénocarcinome séreux est la forme la plus fréquente. Sont également décrits le cystadénocarcinome mucineux, le carcinome endométrioïde, le cancer à cellules claires, la tumeur de Brenner. Les tumeurs malignes non épithéliales regroupent les tumeurs germinales (dysgerminomes, tératomes et choriocarcinomes), et les tumeurs du stroma et des cordons sexuels (tumeurs de la granulosa, tumeurs de Sertoli et de Leydig). Ces tumeurs non épithéliales surviennent classiquement chez des patientes jeunes, posant ainsi le problème de la conservation de la fertilité.

Modes de découverte

Le cancer de l’ovaire est une maladie longtemps asymptomatique, rendant le diagnostic clinique précoce difficile. Les symptômes peuvent être alors des douleurs abdominopelviennes, un météorisme abdominal, des pertes vaginales, des métrorragies, des leucorrhées ou une hydrorrhée après la ménopause. De façon plus aspécifique, des troubles digestifs, urinaires, veineux ou une dyspnée peuvent révéler la maladie [14]. Au stade tardif, le diagnostic repose sur la découverte d’un syndrome tumoro-ascitique, avec altération de l’état général, masse ovarienne, ascite et carcinose péritonéale. Il peut également s’agir d’une masse annexielle, découverte fortuitement lors d’une échographie systématique [15].

Bilan préopératoire

Le bilan préthérapeutique comporte une estimation médico-chirurgicale de l’opérabilité, un dosage de marqueurs tumoraux et un bilan d’extension par imagerie thoracique et abdominopelvienne [15].

Bilan clinique

L’interrogatoire précise l’âge de la patiente, ses antécédents médico-chirurgicaux et gynéco-obstétriques. On recherchera des signes fonctionnels et généraux (altération de l’état général). L’examen clinique doit être complet puis focalisé sur l’examen abdominal, comportant palpation hépatique et recherche d’une ascite. L’examen pelvien précise les caractéristiques de la masse pelvienne. Une importance particulière doit être portée au toucher vaginal et rectal pour apprécier l’envahissement pelvien (carcinose péritonéale, envahissement rectal).

Bilan biologique

Le bilan biologique comprend le dosage des marqueurs tumoraux habituels (Ca 125, ACE et Ca 19-9) mais aussi, lorsque le diagnostic de tumeur épithéliale n’est pas établi, les marqueurs spécifiques des tumeurs non épithéliales (LDH, HCG, alpha-fœtoprotéine, inhibine B, œstradiol, androgènes) [16].

Bilan radiologique

L’échographie abdominopelvienne et endovaginale est l’examen radiologique de première intention à effectuer devant toute tumeur ovarienne. Elle donne des arguments échographiques évocateurs de malignité, parmi lesquels le diamètre maximal de la lésion et de la composante solide, la présence d’ascite, la présence de flux dans la projection papillaire, l’irrégularité de la paroi interne du kyste, l’importance de la composante solide de la masse et enfin la richesse de la vascularisation [17]. Elle permet également d’apprécier l’ovaire controlatéral, de rechercher une carcinose péritonéale ou une atteinte hépatique.

L’IRM abdominopelvienne permet une caractérisation fine de la tumeur. En outre, elle offre une exploration du pelvis, bien meilleure que celle du scanner abdominopelvien.

En revanche, ce dernier constitue actuellement l’examen de référence du bilan d’extension [18], [19]. Il évalue les localisations péritonéales (avec une attention particulière sur le péritoine pelvien, le mésentère, les gouttières pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques et le petit épiploon), la présence d’adénomégalies pelviennes ou aortiques, l’atteinte de l’appareil digestif, ainsi que l’existence de métastases viscérales. Le scanner permet également d’évaluer les rapports de la tumeur avec les organes de voisinage, notamment une compression extrinsèque sur les voies excrétrices urinaires.

La tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose apparaît intéressante dans la recherche de métastases à distance pour les stades avancés [20].

Prise en charge peropératoire

La chirurgie permet de confirmer le diagnostic par l’examen anatomopathologique extemporané, de faire un bilan d’extension, de classer la tumeur selon la classification de la FIGO (tableau 1) et de réaliser, idéalement dans le même temps, le traitement par une cytoréduction tumorale maximale [21], [22]. Elle doit être réalisée dans un centre référent par un opérateur confirmé.

Exploration de la cavité péritonéale

L’exploration chirurgicale constitue la première étape essentielle du bilan d’extension de la maladie. Elle est traditionnellement réalisée par laparotomie, mais la valeur diagnostique des biopsies réalisées par cœlioscopie est reconnue. Après une cytologie péritonéale première et systématique, une biopsie tumorale ou une annexectomie sont pratiquées pour confirmer le diagnostic par l’examen extemporané. L’exploration abdominopelvienne doit ensuite être complète et minutieuse (cul-de-sac de Douglas, gouttières pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques, épiploon, mésentère, foie).

Au terme de cette première étape diagnostique, si la chirurgie de cytoréduction complète paraît envisageable, on procède au traitement et à la stadification chirurgicale. Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, deux ou trois cures de chimiothérapie néoadjuvante peuvent être réalisées, avec objectif de réaliser une cytoréduction complète secondaire, au cours d’une chirurgie d’intervalle. Lorsque la cytoréduction optimale n’est toujours pas envisageable après 2 ou 3 cures, on la pratique à 6 cycles. S’il existe une suspicion de contamination pariétale lors de l’intervention diagnostique initiale, une résection des orifices de trocarts est recommandée en fin d’intervention.

Traitement chirurgical et stadification
Stades précoces (stades IA, IB, IC)

La voie d’abord de référence est la laparotomie médiane. La voie cœlioscopique peut être choisie par une équipe expérimentée à la condition de réaliser une évaluation exhaustive. Le traitement chirurgical repose sur une annexectomie bilatérale et une hystérectomie totale. Une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d’opérabilité et doit comporter au minimum une cytologie péritonéale, des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles diaphragmatiques, une omentectomie infracolique, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale et une appendicectomie a fortiori dans les formes mucineuses. Si une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale n’a pas été réalisée au cours de la chirurgie initiale, il est alors recommandé de la réaliser, sauf pour les formes mucineuses de stade I.

Une chirurgie conservatrice (annexectomie unilatérale et inspection de l’ovaire controlatéral, biopsie de l’ovaire restant uniquement en cas d’anomalie macroscopique, vérification de la cavité utérine par hystéroscopie et curetage) peut être proposée chez la femme désirant une grossesse, en cas de stade IA, grade 1, de cancer non à cellules claires chez une patiente parfaitement compliante à la surveillance. La stadification doit être néanmoins tout autant complète.

Stades avancés (stades II, III, IV)

Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale initiale est complète, avec un résidu nul. L’exérèse et la stadification complètes sont idéalement réalisées par voie d’abord médiane. Elles comportent une annexectomie bilatérale avec exérèse complète des pédicules lombo-ovariens, une hystérectomie totale avec fermeture vaginale, une omentectomie complète infragastrique et une appendicectomie. Des exérèses complémentaires (tube digestif, péritoine, rate…) peuvent être pratiquées afin d’obtenir un résidu nul. Si l’intervention permet une réduction tumorale péritonéale complète, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique est recommandée.

Traitement complémentaire

Le cancer de l’ovaire est l’une des tumeurs solides de l’adulte les plus chimiosensibles. Après la chirurgie systématique, le traitement s’appuie dans la majorité des cas sur la chimiothérapie. Ses indications tiennent compte du stade tumoral, du grade histopronostique, du type histologique et du résidu macroscopique éventuel [23], [24]. En revanche, le cancer de l’ovaire n’est pas une tumeur radiosensible, ne laissant pas de place à la radiothérapie abdominopelvienne dans son traitement.

Stades précoces (IA, IB, IC et IIA)

Les stades IA grade 1 non à cellules claires ne relèvent pas d’un traitement complémentaire.

Pour les autres stades, en cas de stadification complète, une chimiothérapie à base de sels de platine doit être proposée lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (grades 3, cellules claires ou stades IC). En cas de stadification incomplète, la chimiothérapie ne doit pas se substituer à une restadification chirurgicale qui doit être réalisée si une chimiothérapie adjuvante n’est pas indiquée par d’autres facteurs pronostiques défavorables.

Stades avancés (IIB, IIC, III et IV)

Pour les stades IIB et IIC sans résidu macroscopique, il convient de réaliser une chimiothérapie à base de sels de platine. En cas de stades III et IV, ou en cas de résidu macroscopique, les patientes doivent bénéficier d’un minimum de 6 cures de chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel. Une chimiothérapie intrapéritonéale à base de sels de platine, réalisée par une équipe ayant l’expérience de cette modalité thérapeutique, peut être proposée chez des patientes atteintes de cancers de stades III clairement informées. Lorsque l’état de la patiente ne permet pas l’administration d’une chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel, une monochimiothérapie par sel de platine peut être discutée.

Au terme du traitement complémentaire initial, en cas de rémission complète clinique, biologique et radiologique, une surveillance étroite doit être instaurée. Une chimiothérapie d’entretien peut être proposée. En l’absence de rémission complète clinique, biologique et radiologique, plusieurs alternatives sont proposées : poursuite de la chimiothérapie, nouvelle intervention chirurgicale, chimiothérapie intrapéritonéale (standard ou hyperthermique) dans le cadre de protocoles d’évaluation ou encore discussion d’une pause thérapeutique.

Surveillance

Les récidives sont habituelles, allant de 5 à 55 %, même dans les stades précoces. Il convient donc de réaliser une surveillance régulière. Le rythme de la surveillance est de tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les six mois jusqu’à la 5e année. Elle devient ensuite annuelle, à vie [25]. En l’absence de signe d’appel, la surveillance repose sur l’examen clinique général et pelvien, associé à un dosage du CA125. Ce marqueur est à ce jour le plus sensible et le plus spécifique. Une normalisation du CA125 en cours de traitement constitue un facteur pronostique mais n’est pas synonyme de l’absence de reliquat tumoral. Une réascension revêt en revanche un caractère péjoratif, traduisant une reprise évolutive dans plus de 95 % des cas et pouvant précéder de plusieurs mois l’apparition des signes cliniques [26]. En cas de signes d’appel, il convient de réaliser un scanner abdominopelvien associé à une imagerie thoracique. En cas de normalité, on réalisera une échographie abdominopelvienne. La tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose est une technique d’imagerie qui possède un important potentiel diagnostique et dont le développement est indiscutable en cancérologie. Cet examen aura très probablement un rôle majeur à jouer pour la détection des récidives occultes ou non, au regard de la faible sensibilité de l’imagerie conventionnelle [20].

En cas de traitement conservateur, la surveillance est basée sur l’examen clinique, le dosage des marqueurs et une échographie abdominopelvienne systématique. Celle-ci doit être régulière et une annexectomie controlatérale associée éventuellement à une hystérectomie sera envisagée après l’obtention des grossesses désirées ou après 40 ans en l’absence de grossesse.

Facteurs pronostiques

Le cancer de l’ovaire est associé à une lourde mortalité et le taux de survie tous stades confondus est de 73,5 % à 1 an et de 37 % à 5 ans [27]. Les facteurs pronostiques actuellement reconnus sont le volume du reliquat tumoral après la chirurgie initiale, le degré de différenciation cellulaire (grade histologique) et le stade d’extension FIGO. À un degré moindre, l’âge, l’état général de la patiente et le type histologique interviennent également dans le pronostic [24].

Conclusion

Le cancer de l’ovaire est une maladie redoutable, pour laquelle il conviendrait de poser le diagnostic le plus précoce possible. Or, la maladie est longtemps asymptomatique et le diagnostic est souvent porté à un stade avancé, sur une masse ovarienne avec altération de l’état général, ascite et carcinose péritonéale. En l’absence de modalités de dépistage valables, seul un traitement dont l’agressivité est adaptée à chaque cas, mais dont le but final reste, en coopération avec la chimiothérapie, l’éradication la plus complète possible des lésions, garantit à l’heure actuelle une survie prolongée et confortable.

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