Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 7  - septembre 2008
pp. 693-698
Doi : JFO-09-2008-31-7-0181-5512-101019-200806793
Injection intravitréenne : évaluation rétrospective de la technique et des complications d’une série de 2028 injections
 

M. C. Angulo Bocco [1 et 2], A. Glacet-Bernard [1 et 2], A. Zourdani [1 et 2], G. Coscas [1 et 2], G. Soubrane [1 et 2]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Intercommunal, Créteil, France.
[2] Hôpital Henri-Mondor, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, Paris, France.

Communication orale présentée lors du 113e congrès de la SFO en mai 2007.


Tirés à part : A. Glacet-Bernard,

[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Intercommunal, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil.

Aucun intérêt financier


@@#100979@@
Injection intravitréenne : évaluation rétrospective de la technique et des complications d’une série de 2028 injections

Objectif : Analyser la tolérance à moyen et à long terme d’injections intra-vitréennes parfois répétées et les complications observées.

Patients et méthode : Les dossiers des patients consécutifs ayant eu une ou plusieurs injections intra-vitréennes entre 2002 et 2007 ont été analysés rétrospectivement, quelle qu’ait été l’indication (en dehors du traitement de l’endophtalmie) et la nature du produit injecté.

Résultats : Deux mille vingt-huit injections intra-vitréennes ont été réalisées principalement pour DMLA (n = 1 192) ou œdème maculaire secondaire au diabète ou à une occlusion veineuse (n = 41). Les produits injectés étaient initialement la triamcinolone 4 mg (339 injections), puis le pegaptanib sodium 0,3 mg (1 179 injections) et le ranibizumab 0,3 mg (497 injections). Les patients ont reçu de 1 à 27 injections intravitréennes par œil. Les principales complications observées étaient par ordre de gravité : endophtalmie (2 après triamcinolone, 0,1 % du groupe total), pseudo-endophtalmie (2 après triamcinolone, 0,1 % du groupe total), hypertonie (7,69% du groupe total, 13,78 % après triamcinolone, 3,56 % après pegaptanib) dont 5 cas d’hypertonie aiguë avec perte de la perception lumineuse transitoire après ranibizumab, cataracte (0,44 % du groupe total), trou maculaire (1 cas après triamcinolone). Aucun cas de décollement de rétine ni de complication générale n’est survenu.

Discussion : Les principales complications sont survenues après injections de triamcinolone non filtrée. L’incidence des endophtalmies a considérablement régressé avec l’expérience et l’utilisation d’une salle dédiée. Les injections itératives sont localement bien supportées.

Conclusion : Dans le respect des conditions d’asepsie, le traitement par injection intra-vitréenne semble être bien supporté à court et long terme.

Abstract
Intravitreous injection: retrospective study on 2028 injections and their side effects

Objective: To observe the tolerance of repeated intravitreous injections over the short and long term and to analyze their complications.

Patients and methods: The clinical records of consecutive patients having one or several intravitreous injections between 2002 and 2007 were evaluated, for all indications except the treatment of endophthalmitis.

Results: 2028 intravitreous injections were performed, mainly for age-related macular degeneration (n=1 192) or macular edema secondary to diabetes mellitus or retinal vein occlusion (n=41). The injected drug was triamcinolone acetonide 4 mg (339 injections), pegaptanib sodium 0.3 mg (1179 injections), and ranibizumab 0.3 (497 injections). The patients received 1-27 intravitreous injections per eye. The main complications were endophthalmitis (two after triamcinolone, 0.1% of the total group), pseudoendophthalmitis (two after triamcinolone, 0.1% of the total group), hypertony (7.69% of the total group, 13.78% after triamcinolone, 3.56% after pegaptanib, 1.21% after ranibizumab), including five cases of acute hypertony with transient light perception loss after ranibizumab, cataract (0.44% of total group), and macular hole (one patient after triamcinolone). No case of retinal detachment nor systemic complication was observed.

Discussion: Most of the complications were observed with the use of nonfiltered triamcinolone. The incidence of endophtalmitis was considerably lower with increased experience and the use of a dedicated room for the injections. Repeated injections were locally well tolerated.

Conclusion: With the strict respect of asepsis rules, intravitreous injection seems well tolerated over the short and long term.


Mots clés : Injection intra-vitréenne , DMLA , trou maculaire , endophtalmie , hypertonie oculaire , cataracte , œdème maculaire diabétique , œdème maculaire , occlusion veineuse rétinienne , triamcinolone , ranibizumab , pegaptanib sodium

Keywords: Intravitreous injection , AMD , macular hole , endophtalmitis , intraocular pressure , cataract , diabetic macular edema , macular edema , retinal vein occlusion , triamcinolone , ranibizumab , pegaptanib


INTRODUCTION

Autrefois, le traitement par injection intravitréenne (IVT) était limité au traitement de l’endophtalmie, puis au traitement des atteintes virales du SIDA. Depuis le début des années 2000, il a connu un essor fabuleux, principalement grâce aux nouvelles possibilités de traitement de la néovascularisation et de l’œdème maculaire. Le principal intérêt de l’injection dans la cavité vitréenne d’une substance réside d’une part dans la concentration du produit qui est d’emblée très élevée dans le segment postérieur, ce qui est très difficile à obtenir par la voie orale ou intra-veineuse, et d’autre part dans la prévention des effets secondaires systémiques de cette substance, potentiellement dangereux.

Cette étude rétrospective d’une grande série de patients consécutifs a pour but d’analyser la tolérance à moyen et à long terme des IVT et d’analyser les complications observées.

PATIENTS ET MÉTHODES

Cette étude rétrospective porte sur les patients consécutifs ayant eu une IVT pendant la période allant de janvier 2002 à mars 2007.

Les indications des injections étaient principalement la DMLA et l’œdème maculaire. Les IVT d’antibiotiques pour traitement d’une endophtalmie étaient exclues, ainsi que les injections d’implant de dexaméthasone (Posurdex®) car elles étaient faites dans le cadre d’étude randomisée en double insu. Les produits injectés étaient dans l’ordre chronologique la triamcinolone acétonide (4 mg), le pegaptanib sodium (0,3 mg) et le ranibizumab (0,3 mg). Tous les actes ont été réalisés en externe sans hospitalisation.

Pendant la première année, les IVT étaient réalisées au bloc opératoire ou en salle de soin. Depuis octobre 2003, une salle dédiée aux IVT a été constituée en plus du bloc opératoire pour répondre à l’augmentation importante du nombre d’IVT et aux impératifs d’asepsie. Un traitement local antiseptique ou antibiotique était systématiquement prescrit 3 jours avant l’injection intra-vitréenne, un collyre antibiotique était ensuite administré pendant 4 à 10 jours selon les protocoles.

Les complications locales ont été relevées de manière rétrospective.

RÉSULTATS

Un total de 2028 injections intravitréennes sur 1 236 patients a été comptabilisé, avec 1 à 27 IVT par patient, en acte externe dans 100 % des cas. Les indications étaient principalement la DMLA (n = 1 192) et l’œdème maculaire diabétique et post-occlusion veineuse (n = 41, tableau I).

Le nombre d’injection était croissant avec le temps : 185 IVT en 2002, 312 IVT en 2003, 325 IVT en 2004, 222 IVT en 2005, 706 IVT en 2006, et 278 IVT pour le premier trimestre 2007. Les produits injectés étaient initialement la triamcinolone 4 mg (339 injections, de 1 à 4 IVT par patient avec une moyenne de 1,3 IVT par patient), puis le pegaptanib sodium 0,3 mg (1 179 IVT, de 1 à 27 IVT par patient avec une moyenne de 5,3 IVT par patient), le ranibizumab 0,3 mg (497 IVT, de 1 à 5 IVT par patient avec une moyenne de 1,7 IVT par patient). La figure 1 indique le nombre d’IVT par an en fonction du produit injecté.

Les complications sévères sont indiquées dans le tableau II. Une endophtalmie ou pseudo-endophtalmie a été observée chez 4 patients après IVT de triamcinolone (0,2 % du groupe total, et 1,17 % des 339 IVT de triamcinolone). Pour ces 4 patients, la triamcinolone n’avait pas été filtrée ; il s’agissait d’une première injection sauf pour le deuxième patient qui avait déjà eu une IVT de triamcinolone 6 mois auparavant, sans aucune complication. Les cultures étaient négatives dans tous les cas. Les deux premières endophtalmies sont survenues au début de l’étude en 2003 chez des patients diabétiques. Le tableau était marqué par une baisse rapide et profonde de la vision, observée le lendemain de l’injection pour le premier patient, et au troisième jour pour le suivant. L’examen retrouvait un hypopion avec vitré opaque, mais sans rougeur ni douleur. La prise en charge a consisté en une hospitalisation avec IVT d’antibiotiques pour ces 2 patients, et vitrectomie chez le premier.

Les 2 autres cas sont survenus chez des patients non diabétiques se présentant avec une inflammation marquée du segment antérieur observée une semaine après l’injection ; la résolution a été rapide sous traitement par collyres antibiotiques et anti-inflammatoires. Ce dernier mode de présentation évoquait plutôt une pseudo-endophtalmie. Le résultat fonctionnel a été bon dans les 4 cas.

Une hypertonie transitoire a été relevée chez 95 patients, soit 7,69 % du groupe total. Parmi les patients ayant été traités par triamcinolone, 47 cas (13,78 %) d’hypertonie ont été observés, 42 cas après le pegaptanib (3,56 %) et 6 cas après le ranibizumab (1,21 %). La durée moyenne de l’hypertonie était de 7,8 semaines après triamcinolone (allant de quelques jours à plus d’un an), 1,3 semaine après le pegaptanib et 1 jour après le ranibizumab. Le traitement de l’hypertonie après triamcinolone requérait parfois l’administration de 4 substances pharmacologiques (fig. 2a et 2b).

Quelques cas d’hypertonie aiguë sévère ont été notés après ranibizumab avec perte transitoire de la perception lumineuse (5 yeux, 0,25 % du groupe total ; 1 % du total de ranibizumab). Le traitement instauré a été une ponction de chambre antérieure (1 cas), une surveillance en hospitalisation avec prescription d’acétazolamide soit intraveineux (1 cas), soit per os (2 cas). Une résolution spontanée rapide était notée en moins de 2 minutes dans le dernier cas. Une récupération complète de la vision a toujours été observée.

Neuf patients sur 2028 ont présenté une cataracte (0,44 % du groupe total) ; 2 cas sur 1 179 IVT après pegaptanib (0,17 %) 2 mois après l’injection, et 7 cas sur 341 IVT après triamcinolone (2,05 %). La cataracte est survenue en moyenne 9 mois après la première IVT de triamcinolone (extrêmes allant de 1 à 24 mois), 5 patients avaient eu 1 seule IVT de triamcinolone, 1 patient en avait eu 2 et un dernier patient 3 ; le nombre moyen d’IVT par œil pour la triamcinolone était dans notre série de 1,12. Chez ces 7 patients ayant eu une cataracte post-triamcinolone, une hypertonie était associée dans 5 cas. Il n’y avait aucun cas de blessure traumatique.

Des complications sévères ont été observées plus rarement : 1 cas d’hémorragie supra-choroïdienne après pegaptanib (0,05 % du groupe total et 0,1 % du groupe pegaptanib) ; 1 cas de trou maculaire après triamcinolone dans une occlusion veineuse rétinienne ischémique (0,05 % de groupe total, et 0,3 % du groupe triamcinolone, fig. 3), et 2 cas d’hémorragie intravitréenne après triamcinolone dans DMLA (0,1 % du groupe total et 0,6 % du groupe triamcinolone)

Les complications bénignes observées ont été : 2 cas de déchirure rétinienne périphérique avec résultat satisfaisant après un barrage laser, 12 cas de réaction de la chambre antérieure avec Tyndall après pegaptanib, 22 cas de kératite superficielle et 3 cas de rash cutané (tableau III). Ces complications sont plus souvent rapportées après IVT de pegaptanib qu’avec les autres substances injectées, probablement parce que ces injections faisaient partie d’un protocole d’étude qui relevait tous ces points avec minutie.

DISCUSSION

L’endophtalmie est la complication la plus redoutée des IVT, car elle peut amener à une perte totale de la vision, voire du globe oculaire. Dans notre série, elle a été évoquée dans 2 cas après triamcinolone sur la sévérité de l’aspect clinique, bien que les cultures bactériennes soient revenues négatives. Il s’agissait dans les 2 cas de patients diabétiques traités pour œdème maculaire réfractaire. Deux autres cas de pseudo-endophtalmie ont été observés, toujours après injection de triamcinolone. Sur l’ensemble du groupe, la fréquence observée de l’endophtalmie et de la pseudo-endophtalmie était donc de 0,1 % pour chacune, et de 0,58 % si l’on ne considère que les patients traités par triamcinolone. Ces chiffres correspondent à ceux rapportés dans la littérature, allant de 0,053 % à 0,87 % [1], [2], [3], [4]. Dans notre série, la proportion élevée de diabétiques parmi les patients ayant fait cette complication suggère que ces patients semblent particulièrement exposés au risque d’endophtalmie étant donné leur fragilité connue aux infections combinée à l’injection d’un produit diminuant les défenses immunitaires.

Dans les premiers essais randomisés sur les IVT, le risque d’endophtalmie a été étudié précisément, comme pour les 8 679 IVT de pegaptanib chez 1 208 patients atteints de DMLA de l’étude Vision [5]. Si l’incidence de l’endophtalmie était de 1,16 % pendant la première année, elle a diminué à 0,10 % la 2e année, et jusqu’à 0,06 % la troisième année, grâce à la mise en place de recommandations strictes d’asepsie et d’antibioprophylaxie. Ces réflexions ont abouti à la mise au point de l’AFFSAPS (mise au point sur le bon usage de la spécialité Macugen®, solution injectable intra-vitréenne, du 29 juin 2006). De même dans notre étude, les 2 cas d’endophtalmie ont été observés au début des IVT, et leur fréquence semblait diminuer avec le temps, très probablement grâce à l’amélioration des conditions d’injections et en particulier l’usage d’une salle propre dédiée. Aucune endophtalmie n’a été notée dans notre série parmi les 1 192 IVT faites dans le cadre de la DMLA, comme cela a été le cas dans l’étude Marina [6].

Le fait que les endophtalmies et pseudo-endophtalmies ne soient survenues qu’après IVT de triamcinolone suggère un possible rôle toxique lié à la substance elle-même. Le rôle toxique et allergénique de l’excipient de la triamcinolone (alcool benzylique et carboxyméthylcellulose) a été évoqué par de nombreux auteurs [7], [8]. En utilisant de la triamcinolone filtrée, le taux d’endophtalmie observé s’abaisse de 0,1 % à 0,15 % [9], [10]. Une nouvelle présentation galénique de la triamcinolone, sans conservateur et adaptée aux milieux oculaires, est actuellement en cours d’évaluation dans plusieurs études randomisées (étude SCORE).

La survenue d’une hypertonie est bien connue après injection de triamcinolone, allant de 9,7 % à 53,2 % [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], ce qui correspond à notre série (9,7 %). Après injection de triamcinolone, l’hypertonie durait en moyenne 2 à 3 mois et nécessitait le plus souvent plusieurs traitements hypotonisants combinés ; dans 1,77 % des cas de 339 IVT de triamcinolone, elle persistait encore après 1 an.

L’hypertonie après ranibizumab et pegaptanib n’a pas été rapportée dans la littérature [5], [6], [21]. Nous l’avons pourtant observée dans 1,21 % et 3,56 % des cas respectivement. Il s’agissait généralement d’une hypertonie transitoire probablement liée à l’augmentation de volume ; mais il faut noter que dans 5 cas, une hypertonie aiguë avec perte de la perception lumineuse transitoire est apparue après ranibizumab.

En ce qui concerne la survenue d’une cataracte, sa fréquence varie dans la littérature de 24 % à 81 % [11], [19], [22], [23]. Cette fréquence varie bien sûr selon la durée du suivi, et le nombre d’injections réalisées. Le chiffre retrouvé dans notre étude est particulièrement faible (2,05 %), ce qui peut être lié au caractère rétrospectif de l’étude, mais aussi au nombre peu important de réinjections avec cette drogue (moyenne de 1,3 injection de triamcinolone par œil dans notre série). Néanmoins, comme Gillies et al. [16], nous avons aussi constaté que la cataracte survenait plus fréquemment chez les patients ayant eu une hypertonie. Au contraire, la fréquence observée de la survenue de cataracte dans notre série après injection de pegaptanib (0,17 %) semble plus élevée que celle rapportée dans l’étude Vision (0,06 % à 1 an, 0,02 % la 2e année, 0,00 % la 3e année).

La survenue du trou maculaire est inhabituelle [24]. La simple ponction dans la cavité vitréenne peut être une cause théoriquement suffisante, car elle peut modifier localement les rapports de la base du vitré, engendrer des tractions localisées, induire un décollement postérieur du vitré qui, par ses tractions antéro-postérieures, pourra favoriser la constitution du trou maculaire [25]. Cependant, le fait que cette complication reste exceptionnelle pousse à rechercher d’autres hypothèses, comme des tractions tangentielles exercées par le poids des cristaux de triamcinolone sur la rétine inférieure décrit par Jonas et al. [26], la fragilité de la rétine maculaire lorsqu’elle est le siège d’un œdème majeur avec de volumineuses logettes entourées de parois très fines, et peut-être aussi l’amincissement brutal de la rétine sous l’effet de la triamcinolone dont les vecteurs de force sont opposés à ceux des tractions vitréennes. D’autres complications rares rapportées dans la littérature n’ont pas été observées ici, comme l’occlusion artérielle ou veineuse rétinienne.

Au total, les complications sérieuses sont relativement rares après IVT, même chez les patients ayant reçu des injections itératives (jusqu’à 27 injections par œil). La fréquence de ces complications semble avoir diminué avec l’expérience, et surtout avec l’application stricte des règles d’asepsie dans un environnement compatible avec ces exigences.

Comme le risque ne peut être totalement écarté, en particulier celui de perdre totalement la vision, l’application systématique des recommandations publiées et de l’AFSSAPS est indispensable pour améliorer le ratio bénéfice/risque et pour apporter au patient les meilleures chances d’amélioration de sa vision [27], [28], [29].

Références

[1]
Sakamoto T, Enaida H, Kubota T, Nakahara M, Yamakiri K, Yamashita T, et al. Incidence of acute endophtalmitis after triamcinolone assisted pars plana vitrectomy. Am J Ophtalmol, 2004;138:137-8.
[2]
Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, Green SN, Yarian DL, Chaudhry NA. Non infectious endophtalmitis associated with intravitrel triamcinolone injection. Arch Ophthalmol, 2003;121:1279-82.
[3]
Nelson ML, Tennant MT, Sivalingam A, Regillo CD, Belmont JB, Martidis A. Infectious and presumed noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Retina, 2003;23:689-91.
[4]
Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M, Sinesterra JP, et al. Acute endophtalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J Ophthalmol, 200;136:791-6.
[5]
Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR. VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med, 2004;35:2805-16.
[6]
Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, et al. MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med, 2006;355:1419-31.
[7]
Baudouin C, Fredj-Reygrobellet D, Ettaiche M, Barritault D, Gastaud P, Lapalus P. Induction of experimental proliferative vitreoretinopathy in the rabbit eye by intravitreal injections of fibroblast growth factor. Eye Toxic Res, 1992;9:505-11.
[8]
Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET Jr, D’Amico DJ, Flynn HW Jr, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina, 2004;24:S3-19.
[9]
Jonas JB, Kreissig I, Spandau UH, Harder B. Infectious and noninfectious endophthalmitis after intravitreal high-dosage triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol, 2006;141:579-80.
Maia M, Farah ME, Belfort RN, Penha FM, Lima Filho AA, Aggio FB, et al. Effects of intravitreal triamcinolone acetonide injection with and without preservative. Br J Ophthalmol, 2007;91:122-4.
Thompson JT. Cataract formation and other complications of intravitreal triamcinolone for macular edema. Am J Ophthalmol, 2006; 141:629-37
Rhee DJ, Peck RE, Belmont J, Martidis A, Liu M, Chang J, et al. Intraocular pressure alterations following intravitreal triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol, 2006;90:999-1003.
Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Opthalmol, 2003;87:24-7.
Jonas JB. Intraocular availability of triamcinolone acetonide after intravitreal injection. Am J Ophthalmol, 2004;137:560-2.
Jonas JB, Spandau UH, Kamppeter BA, Vossmerbaeumer U, Harder B, Sauder G. Repeated Intravitreal High-dosage injections of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology, 2006;113:800-4.
Gillies MC, Kuzniarz M, Craig J, Ball M, Luo W, Simpson JM. Intravitreal triamcinolone-Induced elevated intraocular pressure in associated with the development of posterior subcapsular cataract. Ophthalmology, 2005;112:139-43.
Detry-Morel M, Escarmelle A, Hermans I. Refractory ocular hypertension secondary to intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Bull Soc Belge Ophtalmol, 2004;292:45-51.
Benz MS, Albini TA, Holz ER, Lakhanpal RR, Westfall AC, Iyer MN, et al. Short-term course of intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Ophthalmology, 2006;113:1174-8.
BatıoFILE=":Table_4.jpg">lu F, Ozmert E, Parmak N, Celik S. Two-year results of intravitreal triamcinolone acetonide injection for the treatment of diabetic macular edema. Int Ophthalmol, 2007;27:299-306.
Nkeme J, Glacet-Bernard A, Gnikpingo K, Zourdani A, Mimoun G, Mahiddine H et al. [Surgical treatment of persistent macular edema in retinal vein occlusion]. J Fr Ophtalmol, 2006;29:808-14.
Hariprasad SM, Shah GK, Blinder KJ. Short-term intraocular pressure trends following intravitreal pegaptanib (Macugen) injection. Am J Ophthalmol, 2006;141:200-1.
Islam MS, Vernon SA, Negi A. Intravitreal triamcinolone will cause posterior subcapsular cataract in most eyes with diabetic maculopathy within 2 years. Eye, 2007;21:321-3.
Jonas JB, Degenring R, Vossmerbauemer U, Kamppeter B. Frequency of cataract surgery after intravitreal injection of high- dosage Triamcinolone acetonide. Eur J Ophthalmol, 2005;15:462-4.
Glacet Bernard A, Voigt M, Coscas G, Soubrane G. Full-Thickness macular hole following intravitreal injection of triamcinolone acetonide in central retinal vein occlusion. Retina, 2008;(under press).
Smiddy WE, Flynn HW Jr. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol 2004;37:525-37.
Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Retinal complications of intravitreal injections of triamcinolone acetonide (letter). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:184-5.
Jaissle GB, Szurman P, Bartz Schmidt KU. Recommendation for the implementation of intravitreal injections-statement of the German Retina Society, the German Society of Ophthalmology (DOG) and the German Professional Association of Ophthalmologists (BVA). Klin Monatsbl Augenheilkd, 2005;222:390-5.
Korobelnik JF, Cochereau I, Cohen SY, Coscas G, Creuzot-Garcher C, Devin F et al. Description des pratiques pour la réalisation des injections intravitréennes. J Fr Ophtalmol, 2006;29:82-6.
Glacet-Bernard A. Injection intravitréenne : technique et recommandations. In : Soubrane G. Les DMLAs. Rapport de la société française d’ophtalmologie. Paris, Masson éditeur; 2007. p. 534-6.




© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline