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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 6-C2  - juillet 2008
pp. 19-23
Doi : JFO-07-2008-31-6-0181-5512-101019-200810091
Mon expérience du GDx VCC
 

P. Germain
[1] Centre Ophtalmologique Kléber, 50, cours Franklin-Roosevelt, 69006 Lyon, France.

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Mon expérience du GDx VCC

L’utilisation du GDx permet de quantifier la perte en fibres visuelles par une technique de polarimétrie par balayage laser. Comme pour tout examen d’imagerie dans le glaucome, les données obtenues doivent être confrontées aux autres éléments cliniques ainsi qu’au champ visuel. Par une approche quantitative de l’atteinte structurelle de la neuropathie glaucomateuse, le GDx est devenu une aide utile dans la prise en charge des patients avec une hypertonie oculaire (HTO) et un glaucome débutant ou avancé. Les principes techniques et de réalisation de cet examen ainsi que ses limitations doivent être connus afin d’utiliser cet appareil de la manière la plus efficace possible dans la prise en charge des patients avec une HTO ou un glaucome.

Abstract
My experience with GDx VCC

GDx VCC can quantify the retinal nerve fiber layer using a scanning laser polarimetry technique. Like other imaging techniques in glaucoma, the results should be carefully evaluated and correlated to the clinical evaluation and the visual field. With a quantitative approach of the structural changes observed in glaucomatous optic neuropathy, the GDx has become a powerful tool in the management of patients with ocular hypertension (OHT) as well as early and advanced glaucoma. The technical principles of this device and its limitations should be well known so that it is used effectively in the management of patients with OHT and glaucoma.


Mots clés : Glaucome , hypertonie oculaire , GDx VCC , diagnostic , suivi , atteinte structurelle

Keywords: Glaucoma , ocular hypertension , GDx VCC , follow-up , diagnosis


INTRODUCTION

Les travaux de Sommer [1] ont montré que les déficits en fibres visuelles précèdent les altérations de la papille et du champ visuel de plusieurs années chez des patients hypertones ayant évolué vers une dégradation glaucomateuse. Il est assez facile maintenant de visualiser ces déficits sur des clichés RNM (rétinographe non mydriatique), mais leur interprétation reste uniquement qualitative. L’arrivée de nouvelles technologies, comme la polarimétrie par balayage laser, permet d’obtenir des images reproduisant ces déficits et de quantifier la perte en fibres visuelles (fig. 1).

PRINCIPE PHYSIQUE DU GDX VCC

L’analyseur GDx VCC (Carl Zeiss, Meditec) mesure le retard de phase de la lumière polarisée qui traverse l’œil, proportionnel à l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes. La compensation cornéenne personnalisée neutralise les altérations polarimétriques liées à la cornée et au cristallin.

LA RÉALISATION DU TEST

L’appareil est compact, facilement transportable et l’installation du patient est aisée. La dilatation pupillaire n’est pas indispensable. Les informations concernant l’âge du patient, son origine ethnique et son amétropie sont rapidement intégrées. La première partie du test consiste à effectuer une mesure de compensation de la biréfringence cornéenne. Il ne sera pas nécessaire d’effectuer cette première étape pour un examen ultérieur chez un même patient. La seconde étape permet d’obtenir la cartographie du fond d’œil. L’appareil cale automatiquement l’ellipse sur le nerf optique. Il est parfois nécessaire d’affiner manuellement la position de l’ellipse sur le pourtour de la papille. Les données micrométriques et statistiques sont immédiatement obtenues et sont reproductibles dans le temps pour un même patient. Par contre, la variabilité interindividuelle est importante, avec une base de données normative à étoffer.

INTERPRÉTATION DU TRACÉ

Le tracé, rapidement obtenu, permet de vérifier la bonne position de l’ellipse sur le nerf optique et d’apprécier subjectivement l’épaisseur des fibres visuelles sur la carte colorimétrique, avec l’image classique en sablier du fait de la plus grande épaisseur en fibres en supérieur et en inférieur.

La carte des déviations, pixellisée, est particulièrement parlante, et chaque point est comparé aux données normatives, révélant ainsi la localisation et l’amplitude du déficit. La probabilité d’anomalie est appréciée selon un code couleur.

Le graphique TSNIT a une allure en double bosse. Il faut vérifier que la courbe s’inscrit bien dans les valeurs acceptables et que les courbes des deux yeux sont superposables. Il faut ensuite s’intéresser aux différents paramètres relevés : moyenne globale de l’épaisseur rétinienne, moyenne supérieure, inférieure, déviation standard qui calcule l’écart-type des mesures les plus épaisses contenues dans l’ellipse, et la symétrie inter-oculaire. Le NFI est un indice de probabilité de glaucome, indiquant un risque faible, potentiel ou probable. Cet indice, même s’il indique un risque faible, ne doit pas rassurer abusivement le praticien et il faut traquer sur les tracés et dans le tableau de mesures un déficit localisé et un amincissement sectoriel, qui peuvent éveiller l’attention (fig. 2).

INDICATIONS
Hypertonie oculaire isolée

La définition même de l’hypertonie oculaire (HTO) isolée pourrait évoluer et intégrer la notion de normalité de l’analyse automatisée des fibres visuelles. Cela nous permettrait de séparer l’hypertonie oculaire isolée d’un glaucome débutant « prépérimétrique ». La figure 3 présente le cas d’un patient présentant une HTO, des papilles rassurantes et un CV normal. Le GDx retrouvait clairement une altération glaucomateuse débutante en temporal inférieur, qu’une analyse soigneuse du cliché RNM aurait dû faire suspecter. Ce patient, non traité initialement, a présenté lors du suivi une dégradation de son champ visuel.

La découverte d’une excavation papillaire bilatérale, chez un patient présentant une pression oculaire et un champ visuel normal, est parfois inquiétante. La normalité d’un GDx est un élément qui permet de renforcer la nature constitutionnelle d’une excavation, surtout si la papille est de grande taille. Le GDx est parfois plus discriminant que le champ visuel, comme chez ce patient (fig. 4) qui présente indiscutablement une excavation papillaire droite hautement suspecte. Le relevé du champ visuel est normal et le GDx retrouve clairement le déficit correspondant à l’analyse papillaire.

Altération périmétrique douteuse

La réalisation d’un champ visuel est parfois difficile et il arrive d’être confronté à un relevé très perturbé, alors même que les papilles ne paraissent pas inquiétantes. Là encore, un tracé GDx normal est rassurant et peut nous éviter d’aller plus loin dans les investigations complémentaires. Bien sûr, en cas de discordance anatomoclinique, la moindre anomalie du disque optique (pâleur de l’anneau neuro-rétinien, asymétrie de l’excavation...) doit nous inciter à pratiquer une imagerie des voies optiques.

D’autres pathologies rétiniennes ou chorio-rétiniennes peuvent donner des altérations périmétriques sans atteinte des fibres visuelles. Un glaucome peut coexister avec une telle pathologie et le GDx peut alors mettre en évidence cette dégradation glaucomateuse, éventuellement masquée sur le champ visuel.

Suivi d’un patient glaucomateux

En plus d’une aide diagnostique, du fait de sa bonne reproductibilité, le GDx apparaît être un bon examen de suivi d’un déficit glaucomateux. Un logiciel de suivi va bientôt être disponible sur le GDx. Il pourrait même représenter un bon test de suivi à tous les stades d’évolution du glaucome : une étude récente de De Leon Ortega et al. a montré que le test est reproductible chez un même patient à tous les stades de la maladie glaucomateuse [2]. Le NFI, par contre, n’est pas reproductible, surtout dans les stades les plus sévères. Dans cette étude, le GDx semble plus reproductible pour un même patient que l’OCT stratus.

Cas particuliers

L’analyseur donne des images étonnantes dans certaines situations cliniques particulières : dysversion papillaire, drusen de la papille (fig. 5), et pourrait être utile pour le diagnostic et le suivi d’autres formes de neuropathies optiques, comme c’est le cas dans cette névrite optique rétrobulbaire bilatérale (fig. 6).

Le développement de la chirurgie réfractive myopique de type LASIK demande une connaissance préalable la plus complète possible de l’état papillaire du patient compte tenu du risque plus élevé de développer un glaucome et de la difficulté de juger précisément son statut pressionnel après la chirurgie d’amincissement cornéen. Il est intéressant de noter que le GDx est reproductible chez ces patients opérés, sous réserve de réaliser une nouvelle compensation cornéenne en postopératoire.

LIMITES DE L’EXAMEN

Le GDx est parfois mis en défaut là où l’analyse papillaire est parfois difficile : myopie forte, atrophie péri-papillaire, dysmorphie papillaire... Le relevé est dans ces cas-là très souvent aberrant, voire ininterprétable (fig. 7).

CONCLUSION

Comme pour tout examen d’imagerie, les données obtenues sont à confronter à tous les autres éléments cliniques et paracliniques relevés par le praticien. L’apport du GDx est alors incontestable, nous livrant des informations structurelles quantitatives sur la neuropathie optique glaucomateuse débutante ou plus évoluée, et permettant sans doute, couplé au champ visuel, d’apprécier une dégradation anatomo-fonctionnelle de la maladie.

L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts pour cet article.

RÉFÉRENCES

[1]
Sommer A, D’Anna SA, Kues HA, George T. High-resolution photography of the retinal nerve fiber layer. Am J Ophthalmol, 1983;96:535-9.
[2]
De Leon Ortega J, Sakata L, Kakati B, McGwin G, Monheit B, Arthur S, et al. Effect of glaucomatous damage on repeatability of confocal scanning laser ophthalmoscope, scanning laser polarimetry and optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007;48:1156-63.




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