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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 6-C2  - juillet 2008
pp. 34-38
Doi : JFO-07-2008-31-6-0181-5512-101019-200810094
La relation médecin-malade dans les maladies chroniques
 

P. Ginies
[1] Responsable du centre d’évaluation et de traitement de la douleur CHU Montpellier, 191, avenue Doyen Gaston-Giraud, 34090 Montpellier, France,

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La relation médecin-malade dans les maladies chroniques

La relation médecin-malade est un élément fondamental de la prise en charge des maladies chroniques. Afin d’obtenir la communication la plus efficace possible, le médecin doit connaître sa propre personnalité ainsi que celle de son patient. L’organisation du cabinet et de la salle d’attente, mais aussi du secrétariat doivent aussi avoir comme objectif de faciliter cette relation. L’amélioration de la relation médecin-malade est utile à la fois pour le médecin confronté à des situations parfois difficiles et conflictuelles, mais aussi pour le malade afin d’accepter une prise en charge parfois contraignante et génératrice d’angoisse.

Abstract
The physician-patient relationship in chronic disease management

The relationship between patients and clinicians is a key element in the management of chronic diseases. With the objective of a more efficient communication, the clinician should know his own personality but also the patient personality. The organisation of the consultation, of the waiting room and of the secretary has to facilitate this relationship. The amelioration of this relationship is usefulness only for the clinician in particularly complicated cases but also for the patients suffering from chronic diseases.


Mots clés : Relation médecin-malade , profil psychologique , communication , prise en charge , maladie chronique

Keywords: Patient-clinician relationship , psychological profile , communication , management , chronic disease


INTRODUCTION

La relation entre le médecin et le patient est un élément fondamental de la prise en charge des pathologies chroniques. L’objectif de cet article est de donner des éléments de réflexion personnelle concernant cette relation afin d’aider le médecin confronté quotidiennement aux situations difficiles de la relation thérapeutique, et afin d’éviter les situations conflictuelles. Par une meilleure connaissance de son propre profil psychologique, mais aussi de celui de son patient, l’ophtalmologiste doit pouvoir améliorer cette relation très particulière qui unit le médecin et son patient dans les pathologies chroniques.

LES PRÉMICES DU SAVOIR SUR LA COMMUNICATION

La communication faisant partie des sciences humaines, elle oscille toujours entre une attitude empirique (ou esprit de finesse) et une attitude cartésienne (ou esprit de géométrie). La science de la communication est toute relative. Il n’y a pas de vérité absolue, il n’y a que des moyens pour essayer d’amener plus instinctivement deux personnes à faciliter leurs échanges. Les plus fréquents et les plus importants messages véhiculés dans les échanges entre les personnes sont des erreurs [1]. Autrement dit, mal communiquer est la norme de la communication. Même si vous ne parvenez pas à vous changer, le diagnostic sur votre moyen de concevoir la communication au quotidien peut vous aider en pratique. D’une façon générale, il n’est pas nécessaire de se transformer en profondeur et souvent un modeste changement entraîne d’importantes modifications dans l’échange.

QUELQUES ÉLÉMENTS DE PHYSIQUE

La communication peut être représentée par la mise en phase d’un émetteur, d’un récepteur et d’ondes parfois compliquées de parasites extérieurs.

Anatomie de l’émetteur : c’est vous

Avant de connaître l’autre ou de connaître les plaisirs de l’échange, il faut appliquer le principe du « connais-toi toi-même ». Cette connaissance de votre propre profil vous permettra de comprendre pourquoi les patients vous ont choisi et ainsi de poser les bases d’une meilleure communication avec eux. Vos patients sont différents, mais ils ont un point commun : ils vous ont préféré à d’autres médecins et ceci parce qu’ils ont perçu le socle de votre personnalité : soit celui d’un « père » (ou d’une « mère »), soit celui d’un frère (ou d’une « sœur »), soit celui d’un « amant » (ou d’une « amante ») (une série de trois tests vous permet de savoir de quel socle vous vous rapprochez le plus et quel est votre profil dominant, Annexe 1). La clientèle se façonne autour de ce noyau de personnalité. Plus nous comprenons ce que nous sommes, plus nous surmonterons les blocages dans la communication avec les patients et les incompréhensions inutiles.

L’autre cet inconnu

Le patient est riche d’une sémiologie incommensurable. Toute consultation devrait commencer par le plaisir de la rencontre de cette richesse. Si vous êtes portés par la performance, vous verrez que l’observation fine des détails sémiologiques chez le patient peut vous faire gagner du temps dans une consultation, en raccourcissant sa durée et en intensifiant son contenu. Même pour le patient, la consultation paraîtra plus longue, plus accomplie et plus satisfaisante. Comprendre l’autre, c’est analyser de mieux en mieux votre propre évolution dans le métier.

En miroir par rapport à votre caractérisation psychologique dans le « jeu des moi », une analyse symétrique du patient peut être réalisée. Simplifier les personnes que l’on rencontre en trois tableaux princeps peut paraître réducteur, mais cette première approche est plus facile et pourra ensuite s’enrichir de votre propre expérience au fur et à mesure des rencontres médicales.

Première personnalité : la personnalité « dépressiante »

Dans cette catégorie, vos patients possèdent plutôt des valeurs terriennes. Ils sont soumis à des comportements d’anticipation précautionneuse. Ils sont discrets, jamais revendicateurs, souffrant en silence, peu loquaces, souvent anxieux et parfois franchement dépressifs. Dès la première poignée de main, laissez-vous influencer par votre impression. Ce jugement ne vaut pas condamnation, il est juste le moyen d’ajuster instantanément vos gestes, vos premières paroles ou votre ton à cette personnalité plutôt timorée qui craindrait un discours trop agressif ou trop superficiel et qui risquerait de se refermer, au risque pour vous de ne plus obtenir les informations qui vous seront nécessaires [2]. Ces patients sont souvent accompagnés par d’autres personnes qui, à l’évidence, ont pris un ascendant sur lui. Dans le couple, la femme parlera, questionnera et répondra à la place de son mari totalement incapable de formuler clairement sa plainte.

Pour ces personnes, vous pouvez être sûr que l’émotion va interdire une grande partie de la mémorisation de vos explications. Le conseil pratique face à cette situation est un geste simple, celui de rentrer en compassion en posant votre main sur l’avant-bras du patient et en exerçant une légère pression, tout en commençant quelques explications médicales. Rapidement, ces explications seront orientées vers la personne accompagnante. Elle seule pourra retenir les informations importantes, vous devez donc en faire votre allié dans l’observance thérapeutique.

Deuxième personnalité : la personnalité « conversante »

Ces personnes valorisent l’apparence. Elle semble briller par leurs discours ou par leurs habits. Votre espace de liberté semble restreint. La salle de consultation est remplie par leur parfum et leurs gestes. Il ne faut pas paniquer, votre vigilance doit être en éveil, car elle peut essayer de vous piéger par des questions contradictoires. Sans une technique adaptée, vous perdrez du temps dans votre consultation. Le deuxième écueil est le risque d’erreur de diagnostic. Alors que vous déployez beaucoup d’énergie pour contenir cette personnalité, votre vigilance est émoussée et vous passez à côté d’éléments sémiologiques objectifs.

L’essentiel est de réussir à borner, à limiter en temps et en énergie cette consultation. Mais il faut le faire avec tact, en valorisant toujours la personne qui est devant vous. La personne en question le considérera comme une juste reconnaissance de sa grande valeur. Enfin, ce comportement acquis, il faut savoir élégamment couper court à la consultation, au besoin même en répondant à un appel téléphonique ou en faisant appeler par votre secrétaire (ceci confirmera que vous êtes une personne pressée, recherchée et donc très compétente). Ce patient pourrait vous déstabiliser, si tel est le cas, n’hésitez pas à adresser votre patient à un confrère que vous présenterez comme plus compétent, plus célèbre ou plus brillant encore que vous.

Troisième personnalité : le patient « limitant »

Sa vie n’est qu’un combat et, dès l’enfance, il a dû gérer de graves événements. Le patient présente une force apparente, mais parfois une faiblesse intérieure. Il a surmonté trois quarts des épreuves de la vie, mais il n’a pas pu effacer les séquelles de ces expériences.

À l’occasion d’une petite intervention, le patient s’aperçoit qu’il est fragile. Sa réaction est disproportionnée soit dans la peur, soit dans la douleur. Alors qu’ils ont tous les détails de leur maladie, retrouvés sur Internet, des schémas explicatifs peuvent vous aider en matière de pédagogie. Cadre supérieur, chef d’entreprise, professeurs ou encore hyperactifs, ils aiment la rigueur du professionnel et pas les statistiques floues. Ces patients vous donnent leur confiance contractuellement comme un échange fraternel.

En conclusion, n’attendez pas de succès de cette consultation, mais comprenez que derrière ce psychodrame se joue une véritable angoisse existentielle ineffable et ingérable, sauf à travers cette théâtralisation.

L’AVANT DE LA COMMUNICATION MÉDECIN-MALADE
Le décor

Il faut porter attention à l’accueil du patient au cabinet médical. La salle d’attente et surtout la réception au secrétariat doivent déjà être considérées comme faisant partie intégrante de la préparation à une communication réussie. Il faut savoir conserver des circuits respectant la confidentialité. La sortie du patient précédent ne doit pas interférer avec celui qui suit.

Il ne faut pas oublier que dès que le patient vous voit, une analyse instantanée et réciproque s’opère, et qu’il n’y a pas « de deuxième chance de faire une première impression ».

La secrétaire médicale

Elle joue un rôle important pour favoriser une communication optimum entre le médecin et le patient, et sa connaissance de sa propre personnalité comme celles des patients est tout aussi indispensable. N’oubliez pas non plus que la réception d’appels téléphoniques est un acte important de la secrétaire, elle anticipe de plusieurs semaines la bonne qualité de l’accueil de la consultation. Travailler les formules de politesse ou préparer les réponses en cas d’agressivité au téléphone sont quelques-uns des rôles essentiels de la secrétaire.

La salle d’attente

Le regroupement des patients dans la salle d’attente entraîne un échange d’informations sur le médecin durant les longues heures d’attente. Ces jugements échangés sont autant d’informations sur chaque praticien et sur les différentes pathologies que traite le cabinet. Des idées reçues, des schémas préétablis de pathologie et des mythes circulent dans ce contexte. Pour en limiter l’impact, les journaux grand public et les brochures adaptées à la pathologie du patient (donnés par la secrétaire) peuvent être utiles. Ceci peut être doublé par l’existence de posters pédagogiques sur le mur de la salle d’attente. L’intérêt est double, diminuer le trop grand nombre d’informations non contrôlées échangées par les patients, et provoquer un état de « pré-hypnose » du patient qui vient consulter. Les défenses naturelles liées à ce premier contact seront peut-être diminuées et le patient sera davantage concentré sur l’exposition de son problème médical plus que sur une critique éventuelle [3].

Il peut être utile pour certaines pathologies de faire remplir au patient un questionnaire que vous intégrerez au dossier. Ceci préparera le patient à l’exposition des symptômes qui vous aideront à faire le diagnostic et rendra moins mystérieux son dossier médical, puisqu’il aura lui-même intégré un élément.

L’ACTE DE CONSULTATION EST UNIQUE

Le meilleur conseil pour le premier contact est qu’il faut toujours retrouver ce plaisir de la première rencontre médicale. Si tel n’est pas le cas, exposer sa fatigue ou sa lassitude sera trop facilement perçu par le patient et provoquera en retour une agressivité qui, finalement, rallongera votre consultation et votre fatigue. Si vous vous sentez épuisé après 12 heures de travail, exprimez par quelques mots cet état. En effet, une émotion isolée, si elle est négative, risque d’être amplifiée, une émotion négative plus une explication par un autre canal de communication (verbal par exemple) annule son impact.

La sémiologie de la communication

Avant une consultation médicale, l’observation du patient, même sans parler, révèle une foule d’informations. Le trajet qui sépare de la porte de votre cabinet au bureau de consultation est le moment idéal pour observer ce qu’on appelle l’habitus du patient, c’est-à-dire sa démarche, sa corpulence, ses vêtements ou encore son accent. Parmi cette multitude d’informations, il n’est pas utile de faire une collection exhaustive, mais uniquement de se laisser attirer par un détail. Ce détail sera l’objet d’une question ou d’une remarque de votre part. Cette remarque peut rendre plus humaine le début de cette consultation qui, de toute façon, est accompagnée chez le patient d’un certain degré d’anxiété. Loin de prolonger la consultation, ceci vous permettra d’aller à votre rythme, d’aller à l’essentiel plus facilement, mais aussi d’approcher éventuellement des éléments très personnels du patient [4].

Par la pratique de consultations hyperspécialisées, les médecins risquent de perdre la connaissance psychosociale du patient et de sa famille, si importante pour gérer convenablement le diagnostic global et la prise en charge d’une maladie chronique. Lors de cette première consultation, s’imposer cette petite boucle humaniste, c’est engranger pour l’avenir un fort potentiel de confiance.

QUELQUES TECHNIQUES DURANT L’ENTRETIEN

De nombreux paramètres sont à disposition du médecin. La distance entre le médecin et le patient par exemple peut être modifiée en fonction du discours : soit en se rapprochant du patient ou, à l’inverse, très loin du bureau. Dans l’accent ou le ton de la voix également, il faut concevoir la consultation comme une petite pièce de théâtre, il y a les phases de moderato, les phases endente, et en tout cas, des variations.

Face à cette possibilité de jouer sur des éléments physiques, l’important est le plus souvent le principe de dissonance. Le but est d’obtenir les réponses les plus précises, les plus rapides et les plus sincères face à vos questions. Dans ce sens et pour lever les barrières émotionnelles et parfois des résistances cognitives du patient, il faut jouer sur les changements de rythme. Par exemple, une question banale peut être posée avec un ton solennel et inversement, une question importante sur un ton plus banal. Cette inversion de rythme créé un état de vigilance modifié et peut faciliter une sincérité des réponses et amoindrir l’impact d’informations graves. Mais ceci n’est qu’une technique. Elle ne serait que manipulation si le but éthique n’était pas une plus grande clairvoyance de la part du médecin sur l’état de souffrance du patient.

CONCLUSION

La relation entre le médecin et son patient est un élément fondamental de la prise en charge des patients avec une pathologie chronique comme le glaucome. Par une meilleure connaissance de sa propre personnalité, mais aussi de celle de ses patients, l’ophtalmologiste doit pouvoir construire avec ses patients une véritable relation de confiance et d’empathie. Cette relation améliorée favorise une meilleure compréhension par le patient de sa maladie et donc une meilleure observance du traitement.

L’auteur de cet article n’a déclaré aucun conflit d’intérêts.

Annexe

La série de trois tests suivants vous permet de savoir de quel socle vous vous rapprochez le plus, et quel est votre profil dominant.

Première série de questions

Côtez 1 ou 0

Vous subjuguez vos malades □

Vous aimez aborder vos patients avec beaucoup d’habilité et de subtilité □

Vous cernez leur préoccupation médicale, mais aussi psychologique par une forte implication personnelle □

Vous expliquez bien les maladies avec des mots très imagés □

Vous êtes le (la) conseiller(ère), y compris pour les problèmes intimes □

Vous êtes friand(e) des dernières nouveautés thérapeutiques □

Vous répondez au téléphone pendant vos consultations et vous surchargez souvent votre emploi du temps □

Vous êtes élégant(e) et d’allure sportive □

Vos patients préférés sont les sportifs et les cadres commerciaux □

Votre bureau est souvent un champ de bataille □

Les problèmes psychologiques et les problèmes féminins ne vous font pas peur □

Vos patients vous sont fidèles jusqu’à la passion, ils vous aiment □

Total …./12

Si votre score est supérieur à 7/12, vous avez tendance à être un médecin « amant » ou « amante ».

Deuxième série de questions

Côtez 1 ou 0

Vous protégez votre clientèle □

Vous aimez beaucoup accompagner vos patients avec beaucoup de sollicitude dans toutes les circonstances de leur vie □

Vous conseillez vos patients tel un sage □

Vos conseils sont écoutés et suivis, car justes □

Vous ne vous laissez pas impressionner par les nouveautés médicales □

Vous cherchez surtout l’aspect pratique d’une thérapeutique □

Vous n’aimez pas les voitures de sport □

Vous portez la barbe ou, mesdames, une tenue sobre, mais élégante □

Vous avez une affection particulière pour les enfants et les personnes âgées □

Les instables, les ombrageux, vous les cadrez vite □

Vos patients vous sont fidèles dans la durée □

Total …./12

Si votre score est supérieur à 7/12, vous avez tendance à être un médecin « père » ou « mère ».

Troisième série de questions

Côtez 1 ou 0

Vous étonnez votre clientèle par votre savoir et votre compétence □

Vous êtes admiré pour votre excellent diagnostic et votre professionnalisme □

Vous préférez gérer les maladies et les organes malades plutôt que les problématiques psychosociales □

Vous n’aimez pas trop expliquer les maladies aux patients ou alors avec un schéma □

Vous aimez la technique médicale □

Vous êtes au courant des dernières découvertes dans les branches de la médecine □

Cabinet et salle d’attente sont bien rangés □

Il vous plaît de comprendre tous les mécanismes psychologiques aussi bien que les chercheurs □

Vous aimez les cas difficiles, mais pas les consultations « perte de temps » et inutiles □

Vous prenez vos patients à l’heure, car vous étés organisé □

Vous êtes habillé sobrement □

La justification de votre métier est votre savoir médical □

Total …./12

Si votre score est supérieur à 7/12, vous avez tendance à être un médecin « frère » ou « sœur ».

RÉFÉRENCES

[1]
Federmann G. Je fais confiance à mes patients. Revue Prescrire, 1993;13:559.
[2]
Ferrell BR, Cohen MZ, Rhiner M, Rozek A. Pain has a metaphor for illness. Part 2. Family care givers management of pain. Oncology Nurs Forum, 1991;18:113-5.
[3]
De la Salle JB. Les règles de la bienséance et la civilité chrétienne en 1703. Dans Revue ORNICAR, 1975;2:13-40.
[4]
Zborowski M. Cultural components in responses to pain. J Soc Issues, 1952;8:16-30.




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