Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 6-C2  - juillet 2008
pp. 69-73
Doi : JFO-07-2008-31-6-0181-5512-101019-200810101
Place de la trabéculoplastie sélective (SLT) dans la stratégie thérapeutique
 

J.-P. Nordmann
[1] Centre du Glaucome, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.

@@#100979@@
Place de la SLT dans la stratégie thérapeutique

La trabéculoplastie sélective (SLT) est efficace pour diminuer la pression intraoculaire (PIO) chez les patients glaucomateux et les patients avec une hypertonie intra-oculaire. Équivalente en termes de baisse pressionnelle à la trabéculoplastie au laser argon, la SLT, en agissant sélectivement sur les cellules pigmentées du trabéculum, présente l’avantage d’être moins destructrice pour les structures adjacentes. De réalisation simple et rapide, la SLT représente une alternative thérapeutique intéressante dans la prise en charge du glaucome.

Abstract
The place of SLT in managing glaucoma

Selective laser trabeculoplasty (SLT) is effective in reducing intraocular pressure (IOP) in glaucomatous patients and patients with ocular hypertension. Equivalent to argon laser trabeculoplasty in terms of IOP reduction, SLT has the advantage of preserving surrounding structures. Easy and rapid to perform, SLT may be an interesting therapeutic approach in the management of glaucoma.


Mots clés : Trabéculoplastie sélective , glaucome , pression intra-oculaire , trabéculoplastie

Keywords: Selective laser trabeculoplasty , glaucoma , intraocular pressure , trabeculoplasty


INTRODUCTION

De nombreux lasers sont actuellement utilisés pour la prise en charge des patients glaucomateux : la trabéculoplastie au laser argon, le laser diode pour la destruction du corps ciliaire, le laser Yag pour perforer le trabéculum résiduel lors d’une goniopuncture ou plus récemment encore, le laser Excimer pour réaliser une découpe sclérale lors de la chirurgie filtrante. La trabéculoplastie au laser argon, ou ALT, est une des alternatives thérapeutiques dans la prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO). Une nouvelle approche de cette technique, la trabéculoplastie sélective, ou SLT, est actuellement en plein essor.

LA TRABÉCULOPLASTIE SÉLECTIVE (SLT)

La SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) ou trabéculoplastie sélective a été développée par Latina aux États-Unis à partir des années 1995 [1]. Il s’agit d’un Laser Q-switched Nd : Yag en mode pulsé, d’une longueur d’onde de 532 nm. L’originalité de ce nouveau laser réside dans son caractère sélectif grâce à une longueur d’onde particulièrement absorbée par la mélanine. La SLT agit sélectivement sur les cellules pigmentées du trabéculum en détruisant la mélanine sans atteinte des faisceaux de collagène ou des cellules adjacentes sans mélanine.

Par rapport au laser argon qui agit en mode constant (ms), avec des spots de 50 µm et une intensité de 800 mW, la SLT agit sur un mode pulsé (ns) avec des spots beaucoup plus larges (400 µm) et une puissance beaucoup plus faible (0,7 à 1,5 mJ), en partie en raison de son caractère pulsé.

MÉCANISMES D’ACTION

Au niveau histologique, de nombreux travaux on montré l’absence d’altération du trabéculum après la SLT. Contrairement à l’ALT qui entraîne la formation de cratères (fig. 1), des lésions de coagulation et la destruction des fibres de collagène résultant en une cicatrisation imperméable, la SLT provoque un éclatement des granules contenant la mélanine (fig. 1) et une destruction des cellules endothéliales [2]. Lors de la SLT, l’évacuation de l’humeur aqueuse est favorisée par un effet mécanique d’étirement des fibres et par des effets biochimiques par modification du métabolisme du collagène (fig. 2). Largement étudiée dans la littérature, son efficacité sur la pression intra-oculaire (PIO) a été bien démontrée [3]. Équivalente en termes de baisse pressionnelle à l’ALT [4], la SLT, en agissant sélectivement sur les cellules pigmentées du trabéculum présente l’avantage d’être moins destructrice pour les structures adjacentes.

RÉALISATION TECHNIQUE

La surface traitée varie entre 180 ° et 360 ° d’angle, en une à deux séances (espacées d’un mois) par œil. Cinquante impacts de 400 µm et d’une intensité comprise entre 0,7 et 1,5 mJ sont placés les uns à côté des autres pour recouvrir 180° de trabéculum (fig. 3). De réalisation technique relativement simple, il est néanmoins nécessaire d’être capable de repérer les structures angulaires parfaitement (fig. 4). L’idée de simplement placer les impacts dans l’angle n’est pas toujours efficace, surtout en cas d’angle étroit ou particulièrement pâle.

EFFICACITÉ DE LA SLT

Depuis 1997, de nombreuses études ont démontré l’intérêt de la SLT pour réduire la PIO. À court terme, l’ensemble des études retrouve sur 12 mois une diminution de la PIO comprise entre 20 et 30 % (Tableau I), soit une baisse pressionnelle comparable à celle d’une prostaglandine [4] [5] [6]. Dans une étude prospective réalisée au Centre du Glaucome de l’hôpital des Quinze-Vingts débutée en mars 2006, sur 122 patients, nous avons observé une baisse de la PIO à 8 mois de 24 % et un taux de succès (baisse de la PIO < 18 mmHg) de 74 % (données non publiées).

À plus long terme, les études sont moins nombreuses, mais en moyenne, on constate une baisse de 30 % de la PIO avec un risque d’échappement au bout d’un an (Tableau II) [5] [6] [7].

COMPARAISON SLT/ALT

Les études comparant l’efficacité de la SLT par rapport à l’ALT retrouvent une efficacité équivalente à 12 mois (Tableau III) [4] [5], [8] [9] [10]. Cependant, ces résultats sont observés lorsque l’ALT est réalisée par un ophtalmologiste spécialiste du glaucome, capable de focaliser parfaitement les impacts sur le trabéculum. Si celui-ci est moins bien visible, la SLT, avec des impacts plus larges, permet certainement d’obtenir des meilleurs résultats, car moins dépendants de la localisation des impacts.

LES FACTEURS PRÉDICTIFS

Les facteurs prédictifs de l’efficacité de la SLT sont intéressants, car ils sont différents de l’ALT. Contrairement à l’ALT, la pigmentation du trabéculum n’est pas un facteur prédictif de la SLT [11]. Alors que l’efficacité de l’ALT est diminuée si le trabéculum n’est pas pigmenté, chez les sujets jeunes ou les patients aux yeux clairs par exemple, ceci n’est pas un facteur pronostique pour la SLT. De même, les trabéculums très pigmentés comme dans les glaucomes pigmentaires ou pseudo-exfoliatifs, ne donnent pas de meilleurs résultats avec la SLT, contrairement à l’ALT [11]. Le sexe, l’âge, les autres facteurs de risque du glaucome, le type de glaucome ou encore les antécédents familiaux de glaucome ne semblent pas influencer les résultats de la SLT [11]. Les seuls facteurs retrouvés comme prédictifs ont été le niveau de PIO initiale, plus la PIO était élevée avant le laser, plus la SLT était efficace, et le résultat à court terme (15 jours) qui était une bonne indication du fonctionnement à long terme.

COMPLICATIONS

La principale complication de la SLT est l’existence d’une réaction inflammatoire le lendemain du laser qui disparaît en général au bout d’une semaine. Des poussées d’hypertonies oculaires avec des pics de plus de 5 mmHg sont observées dans plus de 10 % des cas, surtout si le trabéculum est très pigmenté (risque de surdosage). On considère donc qu’il ne faut pas dépasser une intensité de 1,5 mJ dans la plupart des cas. Chez les patients avec un angle très pigmenté, il conviendra d’utiliser des intensités inférieures.

Compte tenu de l’existence de ces complications, l’attitude logique consiste à donner un traitement préventif par iopidine 1 %, 1 heure avant le début du traitement et 1 heure après le laser, pour éviter le pic hypertonique immédiat, ainsi que des collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 3 fois par jour pendant 3 jours après le laser. Rarement, des stéroïdes pourront être employés si la réaction inflammatoire apparaît ou risque d’être importante.

COMPARAISON ENTRE SLT ET PROSTAGLANDINES

Les travaux qui ont comparé ces deux modalités thérapeutiques retrouvent une baisse de la PIO comparable entre les deux traitements sur 12 mois [12]. À plus long terme, l’efficacité reste également comparable. En termes d’effets secondaires initiaux, à la différence des prostaglandines, une sensation de douleur, une inflammation très modérée ou encore une petite hypertonie précoce sont retrouvées avec la SLT. Enfin, selon une étude canadienne, le coût du traitement en cas d’efficacité du laser serait moins important avec la SLT comparé aux prostaglandines [13].

DES INCONNUES

Malgré tous ces résultats prometteurs, quelques éléments doivent encore être précisés. L’efficacité après 5 ans demeure méconnue et il n’existe pas actuellement d’éléments pour répondre à cette question, d’autant plus qu’il existe des phénomènes d’échappement à 1 an. Quelle est l’efficacité en cas de mauvais repérage de l’angle ? Quel est l’intérêt d’un retraitement ? Si le patient a bien répondu au premier traitement, il semblerait néanmoins que l’on puisse recommencer. Quel délai doit-on respecter entre le traitement pas laser et la chirurgie filtrante ? Alors qu’après une ALT, il fallait attendre 6 mois, avec la SLT, ce délai pourrait être raccourci. Enfin, quelle est l’efficacité de la SLT après chirurgie filtrante ?

CONCLUSION

La place actuelle de la SLT n’est probablement pas celle d’un traitement de première intention, sauf s’il existe un problème de compliance ou de coût pour certains pays. La SLT doit plutôt être proposée en cas d’échec d’un traitement médical en mono ou en bithérapie, en remplacement de l’ALT, avant la chirurgie et peut-être en complément d’un traitement chirurgical.

L’auteur de cet article n’a déclaré aucun conflit d’intérêts.

RÉFÉRENCES

[1]
Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res, 1995;60:359-71.
[2]
Kramer TR, Noecker RJ. Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes. Ophthalmology, 2001;108:773-9.
[3]
Stein JD, Challa P. Mechanisms of action and efficacy of argon laser trabeculoplasty and selective laser trabeculoplasty. Curr Opin Ophthalmol, 2007;18:140-5.
[4]
Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Q-switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology, 1998;105:2082-8.
[5]
Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology, 2004;111:1853-9.
[6]
Weinand FS, Althen F. Long-term clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol, 2006;16:100-4.
[7]
Gracner T, Pahor D, Gracner B. Efficacy of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open-angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2003;220:848-52.
[8]
Damji KF, Bovell AM, Hodge WG, et al. Selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty: results from a 1-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol, 2006;90:1490-4.
[9]
Martinez-de-la-Casa JM, Garcia-Feijoo J, Castillo A, et al. Selective vs argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye, 2004;18:498-502.
Mermoud A, Herbort CP, Schnyder CC, et al. Comparison of the effects of trabeculoplasty using the Nd-YAG laser and the argon laser. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1992;200:404-6.
Hodge WG, Damji KF, Rock W, et al. Baseline IOP predicts selective laser trabeculoplasty success at 1 year post-treatment: results from a randomised clinical trial. Br J Ophthalmol, 2005;89:1157-60.
Nagar M, Ogunyomade A, O’Brart DP, Howe F, Marshall J. A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma. Br J Ophthalmol, 2005;89:1413-7.
Lee R, Hutnik CM. Projected cost comparison of selective laser trabeculoplasty versus glaucoma medication in the Ontario Health Insurance Plan. Can J Ophthalmol, 2006;41: 449-56.




© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline