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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 6-C2  - juillet 2008
pp. 78-81
Doi : JFO-07-2008-31-6-0181-5512-101019-200810103
Actualités des trabéculoplasties
 

E. Sellem
[1] Centre Ophtalmologique Kléber, 50, cours Franklin-Roosevelt, 69006 Lyon, France.

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Actualités des trabéculoplasties

Le principal reproche fait à la trabéculoplastie à l’argon est la destruction tissulaire qu’elle entraîne, rendant inefficaces et même dangereux les traitements itératifs en cas de relâchement de l’efficacité pressionnelle. La trabéculoplastie sélective semble autoriser des traitements répétés, chaque fois efficaces, grâce à sa relative innocuité tissulaire. Deux autres méthodes physiques sont actuellement disponibles, mais toujours en cours d’évaluation, pour permettre aussi ces retraitements avec un minimum de dommages trabéculaires. La trabéculoplastie au laser titanium : sapphire utilise une durée d’application très courte, tout en pénétrant en profondeur les couches du trabéculum ; les premiers résultats indiquent des baisses pressionnelles comparables aux trabéculoplasties à l’argon et sélective, mais avec un possible risque de poussée pressionnelle les jours suivants le traitement. La pneumo-trabéculoplastie est une technique qui réalise une succion oculaire, pouvant à terme entraîner une baisse durable de la pression intra-oculaire ; celle-ci est moins forte que celle obtenue par les lasers, mais son innocuité est démontrée pour un coût beaucoup plus modeste.

Abstract
News in trabeculoplasty

The main objection to argon laser trabeculoplasty is collateral tissular injury, requiring hazardous repeated sessions if tonometric efficacy decreases. Selective trabeculoplasty could allow reliably effective iterative sessions because it is relatively harmless to tissues. Two other physical methods are on the market, although they are still being investigated, which also allow repeated treatments with minimal trabecular impairment. Titanium:sapphire laser trabeculoplasty consists of a very short pulse duration, with a wavelength penetrating deeply into the trabecula meshwork; the first results indicate similar intraocular pressure reduction as that obtained with argon trabeculoplasty and selective trabeculoplasty, but point out a possible risk of a paradoxical pressure rise during the days following the procedure. Pneumotrabeculoplasty is a procedure that uses ocular stretching by suction, which could finally provide a long-lasting decrease in intraocular pressure, less than that obtained with lasers, but its harmlessness is proved and its cost much lower.


Mots clés : Trabéculoplastie au laser argon , trabéculoplastie sélective , trabéculoplastie au laser titanium : sapphire , pneumo-trabéculoplastie , glaucome , pression intra-oculaire

Keywords: Argon laser trabeculoplasty , selective trabeculoplasty , titanium:sapphire laser trabeculoplasty , pneumotrabeculoplasty , glaucoma , intraocular pressure


INTRODUCTION

Par trabéculoplastie, on entend toute méthode physique permettant d’améliorer l’excrétion aqueuse au travers du trabéculum, en agissant directement sur celui-ci, ce qui suppose que l’angle irido-cornéen soit ouvert. Dans la stratégie thérapeutique du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), elle se situe idéalement entre la prescription de collyres anti-glaucomateux, lorsque ceux-ci sont insuffisants à stabiliser la maladie ou mal tolérés, et la chirurgie.

Durant la totalité des années 1980 et 1990, si l’on exclut les techniques de destruction trans-sclérale du corps ciliaire, la trabéculoplastie à l’argon a représenté la seule alternative physique – largement diffusée – aux propositions médicales et chirurgicales faites pour traiter le GPAO.

LES LIMITES DE LA TRABÉCULOPLASTIE À L’ARGON ET DE LA TRABÉCULOPLASTIE SÉLECTIVE

La trabéculoplastie à l’argon (ALT) permet d’obtenir des résultats immédiatement très satisfaisants : baisse de 20 à 30 % de la pression intra-oculaire (PIO) dans près de 90 % des cas, et diminution ou suppression du traitement médical [1]. Cela dit, son efficacité diminue dans le temps, avec, approximativement, une perte d’efficacité de 10 % par an, soit 50 % d’échecs à 5 ans et près de 90 % à 10 ans. L’énergie dispensée est thermique et, avec une durée de 0,1 seconde et une taille de 50 mm, détruit sans sélectivité la totalité des tissus au site d’application. C’est la raison pour laquelle un retraitement de l’angle à l’argon, rajoutant de nouvelles lésions trabéculaires aux précédentes, peut devenir réellement délabrant sur des tissus nobles et ne saurait – à la rigueur – être proposé qu’une seule fois. Les auteurs ayant pratiqué ces traitements itératifs à l’argon indiquent d’ailleurs des résultats tonométriques globalement décevants, et peu durables [2].

La trabéculoplastie sélective (SLT), dont de nombreuses équipes ont la pratique depuis plusieurs années, utilise un laser proche du Yag, dont la longueur d’onde est sensiblement la même que celle de l’argon. La très brève durée d’application (en nanosecondes) permet de ne délivrer qu’environ 1 % de l’énergie utilisée dans la trabéculoplastie classique, et concentre son action sur les seules cellules contenant de la mélanine, sans altérations de voisinage. Si les résultats tonométriques sont les mêmes que ceux observés avec le laser à l’argon, plusieurs traitements itératifs pourraient être réalisés, sans crainte d’altérer dangereusement les tissus trabéculaires. Le reproche essentiel fait à la trabéculoplastie pourrait donc devenir définitivement caduque. Certains auteurs restent réservés quant à cet intérêt... tant que de larges études prospectives, étudiant sur le long terme l’efficacité du (ou des) retraitement(s), ne sont pas publiées et validées [3].

De récentes propositions utilisant d’autres énergies ont été faites, avec la même ambition : augmenter l’évacuation de l’humeur aqueuse pour abaisser la PIO, tout en ménageant les structures trabéculaires afin d’autoriser des traitements physiques itératifs. Deux nouvelles techniques, utilisant chacune un matériel spécifique (déjà disponible), font l’objet de plusieurs travaux : la trabéculoplastie au laser titanium : sapphire (TLT) et la pneumo-trabéculoplastie (PNT).

LA TRABÉCULOPLASTIE AU LASER TITANIUM : SAPPHIRE (TLT)

La prétention du concepteur (SOLX, distributeur français : Surgilab) est que l’énergie délivrée atteigne les couches profondes du trabéculum, mais sans dénaturation thermique grâce à l’utilisation simultanée d’une durée courte de l’impact (7 ms, contre 100 000 ms avec le laser à l’argon) et d’une longueur d’onde (790 nm) permettant une pénétration tissulaire de l’énergie (Tableau I). Les images ultra-structurales du trabéculum traité sont d’ailleurs similaires à celles présentées après trabéculoplastie sélective, c’est-à-dire indemnes d’altérations tissulaires visibles.

Un certain nombre d’études indiquent une baisse pressionnelle identique à celle de la trabéculoplastie au laser argon à un an [4] et identique, voire supérieure, à celle de la SLT à 6 mois et à 18 mois [5].

Deux travaux présentés à l’ARVO 2007 ont étudié les effets collatéraux de cette technique.

Dans une série de 67 yeux traités de 44 patients présentant une PIO incomplètement contrôlée médicalement, avec un suivi moyen de 42 semaines, Ogunbowale note une baisse de la PIO moyenne, passant de 23,1 à 20,0 mmHg, inférieure pour l’auteur à celle obtenue par la SLT [6]. Un pic pressionnel postopératoire a été relevé pour 48 yeux le premier mois, parfois important : augmentation de 11 à 20 mmHg pour 5 yeux et supérieure à 21 mmHg pour 6 autres yeux. Cette élévation pressionnelle a été constante dans les cas de dispersion pigmentaire (7 yeux) et de syndrome pseudo-exfoliatif (3 yeux). Garcia-Sanchez a traité 33 yeux porteurs d’un GPAO, en plaçant 50 impacts sur les 180 ° inférieurs du trabéculum [7]. La PIO a été mesurée après une heure, un jour, une semaine, puis un, trois et six mois. La réaction inflammatoire a été analysée au laser flare meter. La PIO avant traitement était de 21,6 ± 4,2 mmHg et la réduction notée au 6e mois a été de 3,9 ± 4,7 mmHg. Une baisse égale ou supérieure à 3 mmHg est survenue dans 21 yeux. Seuls 5 yeux ont présenté une élévation pressionnelle supérieure à 5 mmHg à une heure. Le laser flare meter a permis de détecter une réaction inflammatoire significative constante à la 24e heure, mais toujours absente au contrôle du 7e jour.

Par ailleurs, à la différence de la SLT, l’énergie utilisée serait suffisamment forte pour permettre la réalisation d’iridotomies et d’iridoplasties, ainsi que l’ouverture contrôlée de micro-shunts en or, reliant la chambre antérieure aux espaces supraciliaires (mis au point par la même firme et en cours d’évaluation).

LA PNEUMO-TRABÉCULOPLASTIE (PNT)

Les anneaux de succion oculaire sont utilisés depuis plusieurs dizaines d’années pour fixer l’œil lors de la réalisation d’une découpe cornéenne par microkératome. Il a été fréquemment constaté que les yeux ainsi traités présentaient ultérieurement une baisse durable de la PIO. L’explication la plus couramment admise était que cette baisse pressionnelle était liée à l’amincissement de la cornée. Cela dit, si l’on utilise la même procédure de fixation oculaire, mais sans faire de découpe cornéenne, on observe également une baisse de la PIO (LiVacchi).

Un appareillage a donc été conçu pour réaliser cette seule succion, en espérant qu’elle puisse effectivement permettre un abaissement pressionnel significatif et durable de la PIO (distributeur français : Doliage). Il comporte : un anneau de succion stérile et jetable, spécialement conçu pour apporter une dépression homogène à la surface du globe (fig. 1) ; un appareil créant la dépression (fig. 2), un peu plus épais qu’un ordinateur portable, et régulant le temps et l’intensité de cette dépression (« contrôleur ») ; une tubulure reliant ces deux éléments.

La procédure actuelle consiste en deux séances de succion d’une minute chacune, réalisées à 5 minutes d’intervalle. Une nouvelle séance sera proposée après une semaine, puis tous les trois mois, ou – ultérieurement – en fonction de l’évolution tonométrique. Les premières études donnent des résultats très favorables : chez 37 patients traités [8], la réduction maximale de la PIO a été obtenue entre 60 et 90 jours après la PNT, et était comprise entre 17 et 20 %, soit de l’ordre de 4 mmHg sans effet secondaire significatif ; une autre étude portant sur 320 yeux de 177 patients [9], après un suivi moyen de 24 mois, montrait une baisse de la PIO passant de 23,4 à 17,1 mmHg en moyenne.

Pour la PNT, plusieurs études ont été également présentées à l’ARVO en 2007 : Uva et al. [10] ont inclus 25 yeux de 19 patients présentant une PIO comprise entre 20 et 25 mmHg, malgré une bithérapie locale. Dans ce protocole, les 2 séances de succion réalisées à 5 minutes d’intervalle étaient répétées à J7. La PIO moyenne de départ était de 22,8 ± 1,8 mmHg. La baisse pressionnelle a été de 4,4 ± 2,1 mmHg à J7, 4,0 ± 1,9 à un mois, 3,9 ± 1,9 à 3 mois, 3,7 ± 2,0 à 6 mois et, pour 11 yeux traités, de 3,2 ± 1,7 à 9 mois. Dans l’étude multicentrique de Fogagnolo [11], 35 yeux présentant une PIO entre 20 et 25 mmHg sous traitement médical ont eu une PNT, avec la même stratégie que l’étude précédente. La PIO moyenne de départ était de 19,9 ± 2,8 mmHg, puis à deux mois, elle était de 17,7 ± 5,2 mmHg, à 4 mois de 18,6 ± 3,9 mmHg, à 6 mois de 18,9 ± 1,3 mmHg. La baisse pressionnelle était à 6 mois de 13,8 ± 7,5 %, et 9 globes sur 35 (26 %) n’étaient plus répondeurs. Les effets secondaires furent légers et transitoires, absents après 48 heures dans tous les cas : sensation de corps étranger (21/35), hyperhémie conjonctivale (9/35) et vision trouble (8/35). Vingt-huit yeux, gardant une PIO entre 18 et 24 mmHg sous latanoprost, ont été inclus dans l’étude de Hor [12]. Tous les yeux ont été systématiquement retraités à J7, 3 mois, 6 mois et 9 mois. Le suivi moyen a été de 38,4 semaines. La PIO moyenne de départ était de 20,2 mmHg, puis tombait à 17,4 mmHg lors du dernier contrôle. Des effets secondaires, tous transitoires, ont été également rapportés à type d’hyperhémie conjonctivale et d’altérations épithéliales cornéennes. Durant ce suivi, tous les cas de glaucomes traités ont été stables (confirmé par les champs visuels et la mesure de l’épaisseur des fibres optiques sur la rétine).

Le mode d’action n’en est pas encore clairement démontré. Il implique probablement un étirement du trabéculum, entraînant directement un élargissement des espaces de la structure. Brognoni [13] a mesuré l’ouverture de l’angle de 20 yeux, avant et après traitement, par biomicroscopie ultrasonique (UBM). Outre la baisse pressionnelle observée, sensiblement identique aux études précédentes, il note une ouverture statistiquement significative (p < 0,001) de l’angle irido-cornéen, passant en moyenne de 28,62 ± 1,37 ° à 32,57 ± 1,86 °, soit une augmentation d’environ 10 %. Plus hypothétiquement, il est aussi possible que l’étirement du trabéculum réalise un micro-traumatisme permettant de stimuler le métabolisme cellulaire local, impliquant les métalloprotéases, qui pourraient participer à l’augmentation de la perméabilité locale.

De toutes ces études, les conclusions suivantes peuvent être provisoirement tirées : la PNT abaisse incontestablement la PIO, mais de manière moins importante que les trabéculoplasties au laser ; elle doit être répétée régulièrement, au moins la première année ; aucun effet secondaire majeur n’a été relevé dans l’ensemble des études à moyen et long terme. Mais l’un des intérêts essentiels de cette technique, à la différence des autres, est le coût de l’appareillage permettant de réaliser la PNT : c’est celui d’un pachymètre basique, au moins 10 fois moins onéreux que les lasers, ce qui pourrait permettre une large diffusion de la technique si ses intérêts potentiels se vérifiaient.

CONCLUSION

Toutes ces perspectives thérapeutiques physiques, peu agressives et pouvant être répétées sans danger avec, a priori, une efficacité chaque fois retrouvée, sont potentiellement enthousiasmantes. Il faut toutefois rester vigilant et conclure, comme toujours lorsqu’on expose de nouvelles propositions, que seule l’épreuve du temps confirmera ou non ces espoirs thérapeutiques.

Eric Sellem a participé à des conférences organisées par les laboratoires Doliage en qualité d’intervenant.

RÉFÉRENCES

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Uva MG. Efficacity of pneumotrabeculoplasty in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. ARVO 2007, poster #B766.
Fogagnolo P. Efficacity and safety of pneumotrabeculoplasty: results of a 6-months, multicenter study. ARVO 2007, poster #B767.
Hor M, Augustin AJ. Effect of pneumotrabeculoplasty on intraocular pressure in patients suffering from primary open angle glaucoma. ARVO 2007, poster #B768.
Brognoni C, et al. Effect of pneumotrabeculoplasty on IOP and anterior chamber angle. Boll Ocul, 2006;85:253-6.




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