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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 8  - octobre 2008
pp. 751-763
Doi : JFO-10-2008-31-8-0181-5512-101019-200807927
Received : 19 mars 2008 ;  accepted : 23 juillet 2008
Traitement des choriorétinopathies séreuses centrales par photothérapie dynamique
 

A. Berthout, D. Malthieu, F. Thomas, B. Jany, S. Milazzo
[1] Clinique ophtalmologique Saint-Victor, CHU, Amiens.

Tirés à part : A. Berthout,

[2] Clinique ophtalmologique Saint-Victor, CHU d’Amiens, 354, boulevard de Beauvillé, 80054 Amiens CEDEX.

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Traitement des choriorétinopathies séreuses centrales par photothérapie dynamique

But : Analyser les résultats angiographiques et tomographiques ainsi que l’acuité visuelle d’un groupe de patients présentant une choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) qu’elle soit aiguë ou chronique, traités par photothérapie dynamique à la vertéporfine. Le traitement a été guidé par les données de l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG).

Patients et méthode : Nous avons mené une étude rétrospective, puis prospective non randomisée, portant sur 31 yeux de 27 patients atteints d’une CRSC aiguë (8 yeux) ou chronique (23 yeux). Un ou plusieurs spots ont ainsi été délivrés selon le protocole standard de la dégénérescence maculaire liée à l’âgé, sur la (ou les) plage(s) d’hyperperméabilité choroïdienne mise en évidence par l’ICG. Les critères de réussite ont été fondés sur les signes fonctionnels, l’acuité visuelle, la persistance d’un point de fuite au contrôle angiographique à la fluorescéine à 3 mois et l’étude du décollement séreux rétinien (DSR) à l’OCT.

Résultats : Une amélioration moyenne de l’acuité visuelle de 3,58 ± 3,22 lignes f (p < 0,0001) était observée 3 mois après PDT quelle que soit la forme de CRSC. Une réapplication du DSR était notée chez 90,3 % des patients toutes formes confondues, dans un délai moyen de 7,28 ± 3,93 semaines. Aucune déchirure de l’épithélium pigmentaire rétinien ou néovascularisation choroïdienne n’a été observée. Une récidive est survenue chez 12,9 % des patients dans un délai moyen de 28 ± 16,24 semaines ; seules les formes chroniques ont été concernées. À 8 ± 4,2 mois, l’acuité visuelle des patients toutes formes confondues était stable, maintenue à 0,356 ± 0,4 LogMAR soit 20/50 à 20/40.

Conclusion : Bien que le nombre de patients inclus dans cette étude soit limité, la photothérapie dynamique semble être actuellement un traitement efficace et sûr des CRSC. Une étude randomisée sur une grande série serait souhaitable pour confirmer ces résultats.

Abstract
Dynamic phototherapy as a treatment for central serous chorioretinopathy

Purpose: To analyze the angiographic and tomographic results and the visual acuity of a group of patients presenting acute or chronic serous central chorioretinopathy (CSCR) treated with dynamic phototherapy. This treatment was guided by ICG angiography data.

Patients and method: We conducted a retrospective/prospective nonrandomized study on 31 eyes of 27 patients, including eight acute forms and 23 chronic forms. One or more spots were treated according to the age-related macular degeneration standard protocol on the zones of choroidal hyperpermeability highlighted by ICG angiography. The criteria for success were based on functional signs, visual acuity, persistence of a point of leakage in angiofluorographic follow-up at 3 months, and the OCT study of serous retinal detachment.

Results: An increase in visual acuity (3.58±3.22 lines, p<0.0001) was observed for all forms of treated CSCR; 90.32% patients presented a reapplication of serous retinal detachment within a period of 7.28±3.93 weeks. No retinal pigmentary epithelium tear or choroidal neovascularization was observed. Recurrence occurred in 12.9% patients within a period of 28±16.24 weeks; only chronic CSCR cases were concerned. At 8±4.2 months, the visual acuity of the patients who had no recurrence remained unchanged (0.356±0.4 LogMAR or 20/50-20/40).

Conclusion: Although the number of patients included in this study is limited, dynamic phototherapy currently seems to be an effective and sure treatment of CRSC. A randomized study on a large series is necessary to confirm these results.


Mots clés : Choriorétinopathie séreuse centrale , angiographie au vert d’indocyanine , photothérapie dynamique , décollement séreux rétinien

Keywords: Serous central chorioretinopathy , indocyanine green angiography , dynamic phototherapy , verteporfin , serous retinal detachment


INTRODUCTION

La choriorétinopathie séreuse centrale idiopathique (CRSC) correspond à un cadre clinique bien défini en France alors que le terme anglo-saxon de « central serous choroidopathy » englobe l’ensemble des formes cliniques, qu’elles soient aiguës (typiques), prolongées ou chroniques (appelées en France épithéliopathie rétinienne diffuse).

L’affection a été décrite depuis de très nombreuses années, la première description revenant à Masuda. En fait, l’affection a été bien définie lorsque le syndrome angiographique a été décrit en 1967 par Gass [1] qui a élaboré la première hypothèse physiopathogénique. De nombreuses études et des modèles animaux ont permis ainsi de comprendre que le décollement séreux rétinien résultait d’un dysfonctionnement du couple choriocapillaire-épithélium pigmentaire rétinien : à une hyperperméabilité choroïdienne s’ajoute une altération des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien qui ne remplissent plus leur rôle de pompe à déshydratation. L’origine de ce dysfonctionnement est encore mal connue.

La forme typique débutante du sujet jeune ou CRSC aiguë comporte un syndrome fonctionnel maculaire accentué malgré une acuité visuelle relativement conservée, une bulle de soulèvement séreux rétinien maculaire, et une lésion hyperfluorescente punctiforme en angiofluorographie avec phénomène de diffusion par rupture de la barrière hémato-oculaire externe, mais sans néovaisseaux décelables (classique point de fuite). Son évolution est spontanément favorable dans sa forme typique aiguë en moins de 6 mois ; toutefois, une forme prolongée pouvant durer 12 mois n’est pas rare. Ce point de fuite correspond à une rupture localisée de l’épithélium pigmentaire rétinien permettant le passage de fluide vers l’espace sous-rétinien. En fait, l’altération de l’épithélium pigmentaire rétinien est bien plus étendue, juxtaposant des lésions d’âges différents et ceci avec des degrés de gravité variable. Cette atteinte diffuse peut s’observer d’emblée, au cours de poussées évolutives étalées sur de nombreuses années, ou dans le cadre d’une évolution chronique uni- ou bilatérale entraînant des lésions très étendues de l’épithélium pigmentaire rétinien avec un retentissement fonctionnel majeur.

L’épithéliopathie rétinienne diffuse (ERD) correspond à la choriorétinopathie séreuse centrale chronique des Anglo-saxons. Il s’agit d’une forme particulière de découverte tardive d’évolution progressive associant le syndrome initial, son extension puis son aggravation lente.

Le rôle déclenchant ou aggravant de l’hypercorticisme [2], du stress [3], [4], des immunosuppresseurs est connu depuis longtemps ; les minéralocorticoïdes et les androgènes (testostérone, danazol, anabolisants, DHEA) seraient également susceptibles de provoquer des poussées évolutives pouvant devenir particulièrement sévères [5].

Le primum movens des CRSC reste mystérieux ; le traitement ne pouvant donc être causal, il reste symptomatique. Pendant longtemps l’adage du « primum non nocere » a prévalu car l’atteinte est spontanément résolutive dans 90 % des cas dans sa forme typique débutante idiopathique. Néanmoins la photocoagulation au laser Argon a été évaluée dans certaines indications [6], [7]. C’est grâce à l’avènement de la photothérapie dynamique (PDT) développée dans le cadre des dégénérescences maculaires liées à l’âge (DMLA) humides [8] qu’une solution au problème de l’hyperperméabilité choroïdienne a été entrevue : les CRSC étant secondaires à une hyperperméabilité choroïdienne entraînant des décollements séreux du neuroépithélium (DSR) et de l’épithélium pigmentaire (DSEP), l’occlusion de la choriocapillaire pathologique sans léser la rétine permettrait d’assécher le DSR et de rendre une acuité visuelle utile rapidement. L’idée a donc été de traiter par PDT le (ou les) point(s) de fuite ainsi que le foyer d’hyperperméabilité choriocapillaire adjacente responsable du décollement séreux rétinien.

Nous avons au cours de cette étude analysé les résultats angiographiques et tomographiques ainsi que l’acuité visuelle d’un groupe de patients présentant une CRSC évoluant depuis au moins 3 mois traités par PDT. La série de patients traités regroupe à la fois des CRSC idiopathiques débutantes ou formes aiguës typiques, des formes prolongées durant de 6 à 12 mois, et des formes chroniques ou ERD, toutes traitées par PDT. Les formes chroniques étaient plus nombreuses car l’indication a été posée plus tôt et plus facilement en raison du pronostic visuel spontanément défavorable à plus ou moins long terme de cette forme de la pathologie.

PATIENTS ET MÉTHODE

Nous avons mené une étude monocentrique rétrospective, puis prospective non comparative non randomisée s’étendant de juin 2004 à juin 2007.

Nous avons divisé les patients en deux groupes : ceux présentant une CRSC aiguë, et ceux présentant une ERD. Ces deux groupes ont été déterminés en fonction de l’histoire de la maladie, de la durée de la poussée, des données de la biomicroscopie et de l’imagerie.

Les critères d’inclusion des CRSC étaient une crise évoluant depuis au moins 3 mois, une acuité visuelle (AV) corrigée inférieure à 6,3/10e (ou 20/30), la présence d’un ou plusieurs points de fuite à l’angiographie, la présence d’un DSR maculaire à l’OCT.

Les patients ayant eu au préalable une photocoagulation au laser Argon ont été exclus de principe de l’étude. De même une rétinopathie associée, un glaucome ou un trouble important des milieux constituaient des critères d’exclusion au traitement.

Étant donné qu’il s’agit d’un traitement expérimental (la PDT n’ayant pas d’AMM dans cette indication), une information détaillée sur les risques encourus a été fournie au patient lors de l’examen d’inclusion : néovascularisation choroïdienne secondaire, déchirure de l’épithélium pigmentaire rétinien, baisse d’acuité visuelle transitoire ou définitive par ischémie choroïdienne, brûlure cutanée en cas de non-respect des mesures de prévention dans les 48 premières heures, risque de récidives. Le consentement éclairé du patient a été obtenu après information.

Pour chaque patient, il a été réalisé au moment du diagnostic dans la mesure du possible, une mesure de l’AV corrigée, un examen ophtalmoscopique complet avec dilatation, un OCT maculaire avec mapping et coupes cross over sur 90° et 180°, des clichés monochromatiques du fond d’œil, une angiofluorographie avec des temps précoces et tardifs (5 à 30 minutes), une angiographie au vert d’indocyanine avec des temps tardifs (30 minutes).

Ainsi en fonction de ces examens, le diagnostic de CRSC ou d’ERD a été posé, et les patients répartis en deux groupes.

En ce qui concerne la CRSC aiguë, le traitement n’a été décidé qu’après une durée de 3 mois d’évolution (en raison de l’évolution potentiellement favorable et rapide). La date de début de la crise était considérée comme la date d’apparition des métamorphopsies et/ou du flou visuel. Ainsi les CRSC typiques ont été traitées au moins 3 mois après le début de la crise, les ERD ont été traitées d’emblée dès la confirmation du diagnostic.

Le laser 689 nm utilisé était le Visulas 690s –Visulink PDT® (Zeiss) et le verre de contact un PDT Volk® Mainster (Volk optical). Après injection de la vertéporfine, le spot a été appliqué sur le (ou les) point(s) de fuite en fonction des données de l’angiofluorographie. Toutefois, le diamètre du spot a été mesuré sur les clichés de l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) de telle manière à ce que le spot du laser recouvre la (ou les) plage(s) d’hyperperméabilité choroïdienne et les déborde de 500 µm de part et d’autre de leur plus grand diamètre. La fluence de 50 J/cm2 et la durée de l’irradiation de 83 s étaient déterminées de façon automatique.

Les patients ont été contrôlés 1 mois et 3 mois après la photothérapie dynamique. En cas d’évolution favorable, ils étaient réadressés à leurs ophtalmologistes respectifs pour un suivi régulier. Dans le cas contraire, un contrôle tous les 3 mois était proposé aux patients.

Les examens de contrôle pratiqués comportaient une mesure de l’AV corrigée, un examen ophtalmoscopique sous dilatation, un OCT maculaire avec mapping et coupes cross à 90° et 180°, une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine.

Un retraitement était proposé en cas de persistance et/ou de récidive du DSR.

À chaque contrôle, il a été demandé au patient s’il présentait ou non des métamorphopsies et une dyschromatopsie, et s’il ressentait un bénéfice de l’injection après le traitement.

L’étude statistique a été menée à l’aide du logiciel Statistical Analysis System. Pour l’analyse des paramètres qualitatifs et quantitatifs, selon les effectifs des échantillons, les tests de Student, de Chi-2, de Fisher, de MacNemar et de régression linéaire ont été pratiqués. L’analyse des paramètres qualitatifs entre groupes a été réalisée par des tests de Chi-2 ou de Fisher, et l’analyse des paramètres qualitatifs intragroupe à deux temps différents a été réalisée par un test de MacNemar. L’analyse des paramètres quantitatifs chez les mêmes patients, à deux temps différents a été réalisée grâce à un test t de Student apparié lorsque l’effectif était supérieur ou égal à 20, et par un test non paramétrique (rangs signés) quand l’effectif était inférieur à 20. Le risque de première espèce p était de 5 %.

Nous avons comparé les résultats avant et après traitement à 1 mois et à 3 mois.

RÉSULTATS

L’étude a porté sur 31 yeux de 27 patients traités entre juin 2004 et juin 2007. Parmi ceux-ci on dénombrait 8 CRSC aiguës typiques et 23 ERD. Les atteintes bilatérales concernaient les ERD dans 100 % des cas. On comptait 20 hommes pour 7 femmes, soit 74 % d’hommes pour 26 % de femmes (p < 0,05). L’âge moyen de survenue était de 52,44 ± 9,55 ans, avec des extrêmes allant de 36 ans à 73. 88,9 % des patients se considéraient comme des personnes stressées au moment du diagnostic et 29,63 % des patients recevaient un traitement corticoïde.

À l’inclusion

Les patients présentaient tous à l’inclusion un syndrome maculaire évoluant en moyenne depuis 13,77 ± 17 mois (extrêmes : 2 mois – 96 mois).

La meilleure acuité visuelle corrigée exprimée en LogMAR toutes formes confondues était de 0,713 ± 1,3 (0,3-1,3), soit 20/100 en échelle de Snellen (20/400 à 20/70). Dans le cas des CRSC aiguës, l’acuité visuelle exprimée en LogMAR était de 0,51 ± 0,8 (0,3-0,8), soit 20/70 avec des médianes s’étendant de 20/125 à 20/40. Dans les ERD, elle était de 0,78 ± 1,3 (0,2-1,3), soit 20/125 (20/400 à 20/30). L’acuité visuelle initiale du groupe CRSC aiguë était significativement différente de celle du groupe ERD (p = 0,02).

En OCT, un DSR était présent dans 100 % des CRSC. Une altération de la couche des articles externes était présente avant traitement chez 64,5 % des patients : visible soit sous la forme d’une hyperréflectivité de la couche des photorécepteurs externes (stade débutant), soit sous la forme d’une atrophie (stade évolué). Elle a été rapportée beaucoup plus fréquemment dans le groupe ERD à raison de 70,3 % des cas contre 25 % dans le groupe CRSC aiguë (p = 0,04). L’épaisseur centrale sur le rétinal map était mesurée à l’inclusion à 311,74 ± 101,46 µm (167 µm – 561 µm) pour la série globale. Elle était de 360,25 ± 74,85 µm (268 µm – 486 µm) pour les CRSC aiguës, et de 294,87 ± 105,36 µm (167 µm – 561 µm) pour les ERD.

La visualisation d’un ou plusieurs points de fuite en angiofluorographie a été observée dans 90,3 % des cas. L’ICG a été réalisée au SLO-HRA de Heidelberg. L’hyperperméabilité choroïdienne était particulièrement bien mise en évidence puisque 84,6 % des clichés présentaient aux temps tardifs une à plusieurs plages d’hyperfluorescence choroïdienne.

Le traitement

Le diamètre moyen du spot utilisé toutes formes cliniques confondues était de 3971 ± 1760 µm (1000 µm – 7200 µm). Un seul patient a nécessité plusieurs spots, tous de même diamètre ; les autres patients n’ont eu qu’un spot unique. Il nous a en effet semblé plus logique de prendre un spot plus large englobant plusieurs plages d’hyperperméabilité pour obtenir un maximum d’efficacité, plutôt que d’exposer la choriorétine plusieurs fois avec un spot plus étroit tout en perdant l’effet du photosensibilisant.

Le diamètre était significativement plus étroit pour les CRSC aiguës avec une valeur moyenne de 2600 ± 1 321,25 µm (1000 µm – 5100 µm) versus 4447 ± 1658 µm (1000 µm -72000 µm) pour les ERD (p = 0,008).

Le nombre moyen de traitement était de 1,16 ± 0,45 (1-3) à des intervalles de 4 mois entre les injections. Trois yeux ont nécessité 2 séances de PDT et 1 œil, 3 séances de PDT (3 patients, 3 ERD) pour obtenir une réapplication de leur DSR. Les 27 autres cas n’ont nécessité qu’une seule séance de PDT. Aucune CRSC aiguë n’a nécessité plusieurs traitements.

Après traitement
Évolution de l’acuité visuelle (fig. 1)

À un mois, l’acuité visuelle moyenne exprimée en LogMAR toutes formes cliniques confondues est passée de 0,71 à 0,39 ± 0,29 (1-0,1), ce qui équivaut sur l’échelle de Snellen à une acuité visuelle à 20/50, soit une diminution de 0,32 LogMAR et un gain de 3,23 ± 3,15 lignes d’acuité visuelle (– 2 lignes – 11 lignes). Cette diminution était statistiquement significative (p = 0,001).

Pour les CRSC aiguës, l’acuité visuelle moyenne est passée de 0,512 à 0,18 ± 0,13 (0,4-0,1), soit une diminution statistiquement significative (p = 0,03) de 0,332 LogMAR et un gain de 4,2 ± 2,63 lignes (1 ligne – 7 lignes).

Pour les ERD, elle est passée de 0,78 à 0,475 ± 0,3 (1-0,1), soit une diminution statistiquement significative (p = 0,018) de 0,305 LogMAR et un gain de 2,83 ± 3,35 lignes (2 lignes -11 lignes).

À 3 mois, l’acuité visuelle moyenne exprimée en LogMAR toutes formes cliniques confondues est passée de 0,713 à l’inclusion à 0,386 ± 0,382 (1-0,1), soit une diminution de 0,327 LogMAR et un gain de 3,58 ± 3,22 lignes d’acuité visuelle (0 ligne – 15 lignes), ce qui était statistiquement significatif (p < 0,0001) à la fois sur la diminution du logMAR et le gain en lignes d’acuité visuelle.

Pour les CRSC aiguës, l’acuité visuelle est passée de 0,512 à 0,1 ± 0,13 (0,3-0), soit une diminution significative (p = 0,0156) de 0,412 LogMAR et un gain de 4,75 ± 2,25 lignes (0 ligne – 7 lignes).

Pour les ERD, elle est passée de 0,782 à 0,49 ± 0,39 (1,3 -0), soit une diminution significative (p < 0,0001) de 0,292 LogMAR et un gain de 3,14 ± 3,47 lignes (0 ligne – 15 lignes).

Évolution du syndrome maculaire

À 3 mois, une absence de métamorphopsies était notée chez 72,4 % des patients examinés (66,7 % des ERD contre 87,5 % des CRSC aiguës), ainsi qu’une absence de dyschromatopsies chez 41,4 % des patients (33,3 % des ERD et 62,3 % des CRSC aiguës). Une amélioration des symptômes était rapportée par 72,4 % des patients alors que 27,6 % des patients se déclaraient stabilisés par le traitement. Aucun cas d’aggravation n’a été rapporté.

Évolution tomographique (fig. 2)

À 1 mois, l’épaisseur centrale sur le rétinal map toutes formes confondues est passée de 311,74 µm à 153,88 µm ± 37,58 (95-235), soit une diminution statistiquement significative de 157,86 µm (p < 0,05). L’épaisseur centrale des CRSC aiguës est passée de 360,25 µm à 157,6 ± 12,6 µm (143 µm – 174 µm), soit une diminution d’épaisseur significative de 202,65 µm (p = 0,0005). Plus aucun patient ne présentait de DSR. En ce qui concerne les ERD, l’épaisseur centrale est passée de 294,86 µm à 152,33 ± 44,58 µm (95 µm – 235 µm), soit une diminution statistiquement significative de 142,53 µm (p = 0,0002). 16,7 % des patients revus à 1 mois présentaient encore une lame de DSR.

À 3 mois, l’épaisseur centrale toutes formes confondues était de 167,75 ± 58,17 µm (100 µm – 302 µm), soit une différence d’épaisseur fovéolaire de 143,99 µm (p < 0,001). L’épaisseur centrale des CRSC aiguës était de 160,125 µm ± 50,21 (100 µm -26 µm), soit une diminution d’épaisseur fovéolaire de 200,125 µm (p < 0,0001). En ce qui concerne les ERD, l’épaisseur fovéolaire est passée de 294,86 µm avant PDT à 170,66 µm ± 61,83 (102 µm – 302 µm), cette différence d’épaisseur de 124,2 µm étant statistiquement significative (p < 0,0001). Un DSR persistait chez 19 % des patients revus à 3 mois (différence significative p = 0,0001).

Une réapplication du DSR était constatée chez 90,3 % des patients, toutes formes confondues, dans un délai moyen de 7,28 ± 3,93 semaines. Trois patients atteints d’ERD n’ont pas obtenu de réapplication : un patient a été perdu de vue, et les 2 autres ont refusé un second traitement. Ainsi une réapplication du DSR a été notée dans 100 % des DSR dans un délai de 7 ± 4,14 semaines après PDT versus 86,9 % des ERD dans un délai moyen de 7,4 ± 3,95 semaines, sans différence significative entre les deux groupes (p = 1).

Nous n’avons pas réussi à mettre en évidence de lien statistiquement significatif entre la variation d’acuité visuelle (logMAR) et la variation d’épaisseur fovéolaire (test de régression linéaire non significatif, p = 0,11). En revanche, il existe un lien statistiquement significatif entre la présence d’une altération de la couche des photorécepteurs externes à l’OCT avant PDT (aspect hyperréflectif ou atrophique) et l’absence de récupération d’acuité visuelle (p = 0,035).

Évolution angiographique (fig. 3-6)

Au contrôle angiofluorographique à 3 mois, il persistait des points de fuite dans 20,8 % des cas contre 90,3 % avant traitement, ce qui est hautement significatif (p < 0,0001). Il s’agissait d’ERD dans tous les cas. Une diminution des plages d’hyperperméabilité était également notée à l’ICG : elle concernait 29,4 % des cas à 3 mois (uniquement des ERD, aucune CRSC) contre 84,6 % des cas avant PDT (p < 0,0001). Enfin, une ischémie choroïdienne était retrouvée dans les suites du traitement dans 9,7 % des cas, uniquement des ERD.

Complications et évolution à distance

Même si le suivi a été court, tous les patients ont fait l’objet d’un suivi ophtalmologique régulier, l’ophtalmologiste traitant n’hésitant pas à réadresser le patient cas de récidive ou de complications liées au traitement.

Aucun cas de néovascularisation choroïdienne, ni de déchirure de l’épithélium pigmentaire n’a été constaté dans cette étude. Huit patients (8 ERD) ont présenté au contrôle à 3 mois une atrophie maculaire (épaisseur centrale inférieure à 150 µm).

Une récidive est survenue chez 12,9 % des patients, dans un délai moyen de 28 ± 16,24 semaines. Il s’agissait dans tous les cas d’une ERD ; 75 % de ces patients ont été retraités. À 8 ± 4,2 mois, l’acuité visuelle des patients toutes formes confondues (à l’exception de ceux réadressés pour récidive) était stable, maintenue à 0,356 ± 0,4 LogMAR, soit 20/50 à 20/40.

Il nous paraît intéressant de mentionner le cas d’un patient atteint d’ERD qui a présenté brutalement dans les 4 jours suivant la PDT une aggravation majeure du DSR avec hypermétropie induite. L’évolution fut favorable avec au contrôle à 1 mois, une résorption complète du DSR à l’OCT et une normalisation de l’acuité visuelle. Dernièrement un autre patient non inclus dans l’étude a présenté une symptomatologie strictement superposable, sans qu’il n’y ait d’incidence sur l’acuité visuelle finale (fig. 7).

DISCUSSION

La choriorétinopathie séreuse centrale est un désordre bien caractérisé du couple choriocapillaire-épithélium pigmentaire rétinien, conduisant au décollement séreux du neuroépithélium maculaire. La forme aiguë de la maladie est associée à un point de fuite focal au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien mis en évidence par l’angiographie à la fluorescéine [1], [9]. Dans la grande majorité des cas, l’évolution est spontanément favorable et la vision est recouverte dans un délai de quelques mois. Des récidives surviennent dans 25 à 40 % des cas, et occasionnellement le DSR persiste. Les photorécepteurs de la couche externe dont la nutrition s’effectue par imbibition à partir de la choriocapillaire se trouvent à long terme endommagés ainsi que l’épithélium pigmentaire rétinien. Cette pathologie est donc loin d’être totalement bénigne comme sa forme aiguë débutante peut le laisser croire. Les remaniements pigmentaires atrophiques et la perte visuelle lente associée aux formes récidivantes et chroniques constituent un processus lent et continu. Bandello et al. [10] ont ainsi montré que parmi les patients atteints de CRSC chronique, 15,7 % d’entre eux perdaient 3 lignes sur un suivi moyen de 34,7 mois. Chappelow et Marmor [11] ont démontré que l’ERG multifocal de ces patients restait altéré malgré la résorption complète du liquide sous-rétinien.

La forme chronique ou ERD associe progressivement des exsudats sous-rétiniens, des dégénérescences maculaires cystoïdes, des vastes plages atrophiques de l’épithélium pigmentaires, des néovascularisations choroïdiennes, et un déclin visuel lent [12].

Différents traitements médicaux ont été proposés sans grande efficacité : seule l’acétazolamide raccourcirait la durée de la crise sans incidence sur l’acuité visuelle finale et la survenue de récidives ultérieures [13]. L’application d’un laser thermique type laser à l’Argon sur le ou les points de fuite a montré son efficacité dans la réduction de la durée de la crise aiguë de CRSC [14]. Néanmoins l’acuité visuelle finale des patients traités ne diffère pas de celle des patients non traités, et l’incidence des crises ultérieures n’en est absolument pas modifiée. De plus le traitement par photocoagulation laser peut être associé à des effets secondaires non négligeables tels que l’apparition d’une néovascularisation choroïdienne (prévalence de 15 %), la formation d’un scotome localisé, et l’élargissement de la cicatrice atrophique pigmentaire au cours du temps [15], [16], [17]. En ce qui concerne la forme chronique ou ERD, l’action du laser est souvent inefficace car il s’agit de traiter une zone de décompensation de l’épithélium pigmentaire rétinien hyperfluorescente, mal définie sans point de fuite bien net.

En pratique courante, la surveillance simple des CRSC aiguës est l’attitude la plus fréquemment observée.

L’ICG a offert un moyen efficace d’identifier les choriorétinopathies séreuses centrales dans leur phase quiescente ou chronique quand l’angiofluorographie ne localisait pas de point de fuite. Ainsi elle révèle des zones d’hyperperméabilité choroïdienne souvent multiples et bilatérales, suggérant une perturbation généralisée de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la circulation choroïdienne.

La PDT a prouvé son efficacité dans la réduction de la perte visuelle chez les patients présentant des complications néovasculaires dans les suites d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge ou d’une myopie maligne. À partir de ces larges études cliniques, l’application de la PDT a été étendue avec succès aux néovaisseaux (de survenue spontanée ou après photocoagulation laser) de la CRSC. Contrairement à la photocoagulation laser, la PDT agit électivement sur les néovaisseaux et la choriocapillaire, en préservant la rétine sus-jacente et la circulation choroïdienne sous-jacente. Bien que la néovascularisation choroïdienne ne concerne pas les CRSC en temps normal, l’altération de la circulation choriocapillaire en la diminuant conduit automatiquement à une réduction de l’hyperperméabilité choroïdienne à l’origine des DSR. Récemment de nombreux auteurs ont rapporté leur expérience concernant l’usage de la PDT guidé par l’ICG sur des petites séries de patients atteints de CRSC chronique et depuis peu de CRSC aiguë avec des résultats encourageants [18].

Dans notre série, nous avons traité à la fois des formes aiguës et des formes chroniques. Les formes aiguës étaient en petit nombre puisqu’on ne comptait que 8 yeux de 8 patients avec un recul de 3 mois. La seule étude rapportant à ce jour l’effet de la PDT sur les CRSC aiguës porte également sur une petite série (9 yeux de 9 patients) [18] avec un recul de 6 mois. En revanche, les formes chroniques ou ERD étaient en nombre plus conséquent dans notre série : 23 yeux (19 patients). À l’inclusion, on retrouvait la classique prépondérance masculine aussi bien dans les formes aiguës que dans les ERD (76 % d’hommes pour 24 % de femmes toutes formes confondues). Le stress est particulièrement bien mis en évidence dans notre série puisque 88,9 % des patients répondaient aux critères de la personnalité de type A : sujets anxieux, évènement déclenchant au moment de la poussée.

Une seule séance de PDT avec un spot unique a été suffisante pour obtenir une réapplication du DSR dans tous les cas de CRSC aiguë. Ces résultats sont en accord avec la littérature puisque Ober et al. [18] n’ont rapporté qu’un seul cas où deux spots ont été appliqués dans la même séance. Les ERD semblent en revanche plus difficiles à traiter puisque quelques cas ont nécessité plusieurs séances de PDT pour obtenir une réapplication du DSR. Taban et al. [19] qui ont traité 16 ERD par PDT ont rapporté 2 cas où deux séances de PDT ont été nécessaires pour la réapplication du DSR. Les plages d’hyperperméabilité sont plus nombreuses, plus larges et plus anciennes dans l’ERD et probablement plus difficiles à traiter comme le suggèrent nos résultats.

À ce sujet, un point particulièrement informatif quant à cette surface de choriocapillaire hyperperméable est le diamètre moyen du spot mesuré sur l’ICG : il est statistiquement plus large en cas d’ERD (4 448 µm) qu’en cas de CRSC aiguë (2 600 µm). Dans la littérature, nous n’avons pas retrouvé de données concernant le diamètre moyen du spot de PDT utilisé ; pourtant, il nous informe directement sur la surface de choriocapillaire atteinte : plus la forme est évoluée (ERD), plus les plages d’hyperperméabilité choroïdiennes sont nombreuses et/ou étendues. Un seul patient a eu plusieurs spots. En fait, il nous a semblé plus judicieux de prendre un spot plus large englobant plusieurs plages d’hyperperméabilité pour obtenir un maximum d’efficacité et éviter des surdosages par chevauchement des spots. On peut s’interroger quant aux effets à long terme d’une multiplication des séances de PDT lorsque la réapplication n’est pas obtenue au bout de deux, voire trois séances. Dans quelques cas d’ERD, nous avons noté après une séance de PDT une réapplication du DSR, mais surtout une atrophie fovéolaire qui n’existait pas à l’OCT avant le traitement. Ainsi il ne nous semble pas justifié de multiplier les séances en cas d’échec de réapplication au bout de deux, voire trois séances au risque d’altérer la choriocapillaire de façon définitive.

Dans notre étude, l’épaisseur fovéolaire a diminué significativement dès le 1er mois avec un maintien à 3 mois après PDT ; elle était accompagnée d’une augmentation de l’acuité visuelle toutes formes de CRSC confondues et d’une réapplication complète des DSR dans 90,3 % des cas.

À 3 mois, le gain en lignes d’acuité visuelle était plus important dans le groupe des CRSC aiguës que dans celui des ERD : + 4,75 lignes contre + 3,14 lignes. Cette différence est probablement liée au degré d’altération des photorécepteurs et de l’épithélium pigmentaire rétinien maculaires consécutive aux décollements séreux répétés et prolongés de l’ERD. De même la réapplication des DSR a été obtenue dans 100 % des cas de CRSC aiguës contre 87 % dans les ERD dans un délai court de 7,2 semaines. La réapplication est plus facilement obtenue en cas de CRSC aiguë, probablement en raison d’une évolution moins longue, d’un terrain moins altéré et de points de fuite rarement multiples.

Les points de fuite mis en évidence dans plus de 90 % des cas à l’inclusion, et l’hyperperméabilité choroïdienne retrouvée sous forme de plages d’hyperfluorescence du pôle postérieur dans plus de 82 % des cas ont diminué massivement 3 mois après la PDT, ce qui résulte probablement d’une normalisation du tonus vasculaire choroïdien avec disparition de l’alternance vasospasme/vasodilatation.

Les récidives de décollement ont concerné un peu moins de 10 % des cas (3 patients) (contre 20 % habituellement) dans un délai de 28 semaines (6 mois environ) ; il s’agissait exclusivement d’ERD. Il semblerait que contrairement à la photocoagulation au laser Argon, la PDT diminue la fréquence d’apparition des récidives. Ainsi l’idée de traiter en préventif les plages d’hyperperméabilité pour ralentir l’évolution de l’ERD nous semble peut-être justifiée. La PDT diminue l’hyperperméabilité de la choriocapillaire ; le problème est de savoir si l’ischémie choriocapillaire transitoire engendrée par la PDT est délétère pour la rétine. Dans les ERD, un traitement plus ou moins préventif pourrait être envisageable en pratiquant des PDT guidées par l’ICG, centrées sur les plages hyperperméables. En effet, traiter une plage d’hyperperméabilité non compliquée de DSR n’empêchera probablement pas une poussée ; mais elle la repoussera certainement et ralentira peut-être l’évolution de la maladie et l’apparition des atrophies de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’indication est cependant difficile à poser du fait de l’absence d’études randomisées.

Globalement les résultats de notre étude sont en accord avec ceux de la littérature. Ainsi, Taban et al. [19] ont étudié rétrospectivement 5 ERD traités par PDT sur les données de l’angiographie à la fluorescéine. Tous les patients présentaient de vastes plages de diffusion mal définies ; après PDT, ils ont tous présenté une augmentation de leur acuité visuelle et une disparition des zones de fuite. Canakis et al. [20] ont rapporté le cas d’un patient présentant une ERD avec de multiples plages d’hyperperméabilité traitées par PDT toujours en fonction des données de l’angiofluorographie. Trois spots ont été administrés ; le DSR s’est réappliqué, accompagné d’une augmentation de l’acuité visuelle. Cardillo-Piccolino et al. [21] ont appliqué la PDT à 16 ERD en se basant cette fois sur les données de l’ICG. Ils ont ainsi obtenu 81 % de réapplication du DSR en 1 mois, et 19 % de réapplication partielle en raison d’une dégénérescence cystoïde maculaire ; la vision est restée stable ou a augmenté, un seul patient a récupéré une vision normale. Chan et al. [22] ont traité avec succès 6 CRSC chroniques par PDT sur les données de l’ICG. Ils ont mis en évidence une diminution significative du calibre des vaisseaux choroïdiens après PDT, et conforté l’hypothèse pathogénique d’une hyperperméabilité choroïdienne. Ober et al. [18] sont les seuls à avoir traité 9 CRSC aiguës par PDT guidée par l’angiographie à la fluorescéine avec réapplication du DSR en un mois.

À la lumière de nos résultats et de la littérature internationale, la PDT apparaît comme un traitement efficace de l’hyperperméabilité choroïdienne compliquée de DSR qu’il s’agisse d’une forme aiguë ou d’une forme chronique : gain d’acuité visuelle (à condition que l’épithélium pigmentaire rétinien et les photorécepteurs maculaires soient intacts), diminution du syndrome maculaire, réapplication des DSR et disparition des signes angiographiques.

Nous avons pu observer des zones d’hypofluorescence choroïdienne circonscrites en regard de la zone de traitement dans 17,6 %, suggérant une occlusion choriocapillaire étendue secondaire à la PDT. Ce retard de perfusion choroïdienne est habituellement considéré comme transitoire, avec normalisation attendue en 3 mois. Cette réponse exacerbée à la PDT peut s’expliquer d’une part par un tonus vasculaire hyperréactif, sensible à la vasoconstriction, et d’autre part par une diminution du potentiel endothélial de reperméabilisation dans un système vasculaire anormal. Des zones d’ischémie étaient encore présentes dans notre série 3 mois après la PDT. Cardillo-Piccolino et al. [21] ont également rapporté plusieurs cas persistants au-delà de 6 mois-1 an. Ce retard de perfusion choroïdienne n’est pas associé à une acuité visuelle médiocre : dans notre étude, parmi les 3 cas présentant des zones d’ischémie, l’un d’entre eux était à 0,8 et les 2 autres présentaient un DSR ou une atrophie maculaire de l’épithélium pigmentaire rétinien expliquant à eux seuls leur mauvaise vision. L’atrophie rétinienne après la crise est certes une évolution physiologique classique des CRSC ; néanmoins, on peut se demander dans quelle mesure le traitement et ses complications à type de retard circulatoire choroïdien ont pu l’aggraver. Ceci dit tout l’intérêt de la PDT est de diminuer l’hyperperméabilité choroïdienne, et la présence d’un retard de perfusion signe l’efficacité de celle-ci. Le protocole utilisé est peut-être trop puissant, et des modifications doivent être envisagées afin d’éviter l’ischémie tout en restant efficace.

Le protocole de traitement utilisé dans notre étude ainsi que dans la littérature internationale est le même que celui préconisé actuellement dans les néovaisseaux de la DMLA (TAP study). Toutefois, l’administration d’une demi-dose de vertéporfine a été proposée afin d’optimiser au maximum le rapport bénéfice/risque [23], [24]. Comme l’a justement souligné Stewart [25], trouver le meilleur rapport bénéfice/risque ne sera pas chose aisée ; il sera très probablement nécessaire d’agir sur les multiples paramètres de la PDT, comme pour les hémangiomes choroïdiens [26] : fluence, durée d’exposition, délai d’exposition, quantité de vertéporphine à injecter. Le cas des deux patients (l’un inclus dans l’étude et l’autre non) ayant présenté une aggravation brutale et précoce de leur DSR dans les 72 heures après la PDT met en évidence une complication non négligeable du traitement même si elle n’a eu aucune conséquence sur l’acuité visuelle finale. Elle pourrait s’expliquer par un relargage massif de VEGF suite à la thrombose de la choriocapillaire induite par la PDT, entraînant une vasodilatation importante et brutale et donc une augmentation de l’hyperperméabilité choriocapillaire. Ce phénomène pourrait être apparenté à un surdosage ; la modification des différents paramètres d’exposition devrait limiter la production de VEGF.

La PDT apparaît efficace pour obtenir la réapplication du DSR et la récupération visuelle des CRSC. Celle-ci reste évidemment fonction de l’état des photorécepteurs et de l’épithélium pigmentaire rétinien avant le traitement ainsi que de l’épaisseur fovéolaire après résorption du liquide sous-rétinien (6 cas d’atrophie fovéolaire < 119 µm, qui présentaient tous avant traitement une altération de la couche des photorécepteurs externes). Pour Cardillo-Piccolino et al. [27] il est possible de prédire la récupération visuelle après réapplication des DSR et DSEP grâce à l’OCT et à l’analyse soigneuse de la couche des photorécepteurs externes avant traitement. Ils ont ainsi analysé 28 CRSC aiguës et chroniques présentant des DSR de plus et de moins de 1 an : la couche des photorécepteurs externes était conservée dans 7 cas, apparaissait granitée dans 7 cas (hyperréflectivité discontinue de la rétine neurosensorielle externe), et atrophique dans 14 cas. Après réapplication du DSR, l’acuité visuelle s’est révélé être hautement corrélée à la présence d’une altération (atrophie ou aspect granité) de la couche des photorécepteurs externes avant PDT. Dans notre étude, nous avons pu mettre en évidence la même corrélation statistique. Toute modification de la couche des photorécepteurs externes qu’il s’agisse d’une atrophie ou d’une hyperréflectivité s’est traduite par une médiocre, voire une absence de récupération d’acuité visuelle. Cette notion est primordiale, car elle pourra peut-être permettre de sélectionner les patients potentiellement répondeurs au traitement. On peut aussi se demander à partir de quel moment les photorécepteurs commencent-ils à s’altérer irrémédiablement et donc à quel moment opportun devons-nous traiter une ERD, et surtout une CRSC aiguë, car c’est dans la forme aiguë typique débutante qu’il existe un enjeu certain : si le DSR prolongé détruit les photorécepteurs il devient nécessaire de traiter, non pas pour raccourcir une crise, mais pour préserver un capital de photorécepteurs maculaires. Une question demeure : au bout de combien de temps la perte de contact rétine neurosensorielle/épithélium pigmentaire rétinien-choriocapillaire devient-elle délétère ? L’OCT de très haute résolution à haute vélocité devrait nous apporter quelques réponses et mieux définir encore les modifications des couches rétiniennes au cours des CRSC, mais aussi d’autres maculopathies œdémateuses (diabète, occlusions veineuses rétiniennes).

Il est nécessaire de tenir compte d’un autre paramètre important afin de prédire la récupération visuelle : le remaniement atrophique de l’épithélium pigmentaire rétinien maculaire. Ce remaniement atrophique dès lors qu’il englobe la fovéa constitue une cause évidente de non-récupération visuelle. Deux aspects essentiels des CRSC permettent ainsi de prédire la récupération visuelle après PDT : l’état des photorécepteurs externes à l’OCT et celui de l’épithélium pigmentaire rétinien fovéolaire en angiofluorographie. En cas de dégradation de l’un d’entre eux et à fortiori des deux, la récupération sera limitée : il est donc indispensable de prévenir le patient du résultat aléatoire du traitement et de prendre en compte ces deux aspects afin d’évaluer au mieux les bénéfices et les risques encourus avant de débuter tout traitement.

Il existe de nombreux biais dans notre étude inhérents à son caractère partiellement rétrospectif. Pour tirer des conclusions fiables, il s’avère nécessaire de protocoler au maximum les patients, de les revoir au moins sur une période 6 mois (9 mois seraient satisfaisants) et de les comparer à un groupe témoin. En ce qui concerne les CRSC aiguës bien que l’étude montre des résultats encourageants, leur nombre limité et l’absence de groupe témoin nous limitent pour établir un bilan. Certes aucun des patients n’a présenté d’effet secondaire lié au traitement. Cependant sur un total de 8 patients, le risque qu’un effet secondaire ait pu se produire et n’ait pas été détecté reste estimé à 33 % (ainsi 1 patient sur 3 a pu présenter un effet secondaire non détecté). Par ailleurs, le recul insuffisant ne permet pas de savoir si les effets de la PDT se pérennisent avec le temps ou s’atténuent rapidement. En l’absence de groupe témoin, il ne nous est pas permis d’affirmer avec certitude si la résolution du DSR et du point de fuite est le fait de la PDT ou de l’histoire naturelle de la maladie d’autant plus que l’ERD évolue pendant toute la vie.

CONCLUSION

Les CRSC sont des pathologies complexes dont la physiopathogénie reste encore obscure. Le lien entre la forme aiguë et la forme chronique n’est toujours pas admis par l’ensemble de la communauté scientifique. Néanmoins, il existe indéniablement un mécanisme physiopathologique commun pouvant faire l’objet d’un traitement unique ciblé.

La photothérapie dynamique apparaît dans notre étude comme une thérapeutique efficace des CRSC compliquées de réaction séreuse avec peu d’effets secondaires. En matière de CRSC chronique, nous confirmons les résultats des études pilotes déjà publiées ces 5 dernières années. En ce qui concerne les CRSC aiguës, la PDT apparaît aussi très efficace. Ces résultats devront toutefois être confirmés par une étude incluant plus de cas et un groupe témoin, et présentant un recul plus important. Il conviendra également de préciser les risques et bénéfices de cette thérapie.

Le traitement par PDT ne s’applique pas à tous les patients. Aussi bien dans les CRSC aiguës que les ERD, il est indispensable de bien cibler les indications et d’informer les patients quant au caractère expérimental du traitement qui reste hors AMM. En effet, les remaniements atrophiques maculaires majeurs de l’épithélium pigmentaire rétinien ne permettent pas toujours d’envisager une récupération importante. La question du bon protocole de PDT à adopter doit rester une priorité afin de potentialiser le rapport bénéfice/risque.

D’autres thérapeutiques se développent en parallèle de la PDT en matière de CRSC : les anti-VEGF. En effet, leurs propriétés antiangiogénique et anti- œdémateuse représentent un formidable potentiel dans le traitement de l’hyperperméabilité choroïdienne. Une première étude pilote portant sur le traitement par bevacizumab (Avastin®) des néovaisseaux secondaires aux CRSC qui vient tout juste d’être publiée a montré des résultats encourageants [28].

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