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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 8  - octobre 2008
pp. 765-769
Doi : JFO-10-2008-31-8-0181-5512-101019-200806509
Received : 26 février 2008 ;  accepted : 20 juin 2008
Déhiscence traumatique du globe oculaire après greffe de cornée
 

M. Chum, C. Putz, F. Boissier, B. Delbosc
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU J. MINJOZ, Besançon.

Tirés à part : M. Chum,

[2] Service d’Ophtalmologie, CHU J. Minjoz, 3, boulevard Alexandre Fleming, 25000 Besançon, France.

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Déhiscence traumatique du globe oculaire après greffe de cornée

Introduction : Bien que particulièrement grave, le traumatisme oculaire chez le patient greffé n’a fait l’objet en France que de peu de travaux publiés. À partir d’une cohorte de patients, nous proposons d’évaluer l’incidence, les mécanismes et les conséquences des traumatismes oculaires après kératoplastie transfixiante.

Patients et méthode : Nous avons mené une étude rétrospective des patients greffés de cornée de janvier 1986 à janvier 2006, soit sur une période de 20 ans dans le service du CHU de Besançon. Les dossiers de traumatisme oculaire ont été identifiés, et les circonstances, les conséquences anatomiques et fonctionnelles, analysées.

Résultats : Sur 831 dossiers de patients greffés de cornée, 11 cas de contusion oculaire sévère ont été retrouvés soit une incidence de 1,3 % sur 20 ans. Parmi ces 11 patients, 7 ont été greffés pour kératocône. Dans 100 % des cas, le mécanisme lésionnel a été évalué comme de faible cinétique et non pénétrant. Dans la plupart des cas, il s’agissait d’accidents domestiques mineurs (1/3 de chutes de sa hauteur). Dans tous les cas, la rupture concernait la jonction hôte-greffon. Une expulsion du cristallin a été constatée dans 6 cas et une issue du vitré dans 8 cas. L’acuité visuelle finale était inférieure à 1/20e dans 6 cas. Le délai de survenue entre la greffe de cornée et la rupture traumatique variait de 1 à 140 mois. Dans 27 % des cas, le délai de survenue était de 1 mois, et dans 64 % des cas, de moins de 1 an. Les patients greffés de cornées pour kératocône apparaissent plus à risque (p = 0,048)

Conclusion : Le globe oculaire après kératoplastie transfixiante apparaît à haut risque de rupture, même pour des traumatismes mineurs avec une incidence nettement supérieure à celle de la population générale. La période postopératoire précoce (inférieure à 1 an) et l’indication de kératocône apparaissent comme des facteurs de risque probablement du fait de la cicatrisation insuffisante de la jonction hôte-greffon, du jeune âge et des activités des patients. Le pronostic fonctionnel post-traumatique est dans la majorité des cas péjoratif. Il semble donc essentiel de porter une attention toute particulière à l’information des patients greffés de cornée et à la mise en place de mesures adaptées à chacun (coque oculaire, activités adaptées, prévention des chutes…), en particulier pendant les périodes postopératoires précoces ou de fragilisation (ablation des sutures).

Abstract
Traumatic wound dehiscence after keratoplasty

Purpose: To assess the patient characteristics, risk factors, and outcomes of penetrating keratoplasty wound dehiscence.

Patients and method: Retrospective chart review of 11 eyes of 11 patients with corneal grafts who underwent repair of penetrating keratoplasty wound dehiscence from January 1986 to January 2006 in the Ophthalmology Department at the Besançon Minjoz Hospital (France).

Result: The mean time between penetrating keratoplasty and wound dehiscence was 3.3 years (range, 1-140 months). In all cases, dehiscence involved the junction between graft and host. The mean age at time of wound dehiscence was 47 years (range, 23-89 years). Falls were the most common mechanism of trauma, especially in the elderly population. There was a wide range of visual outcomes in the 11 patients, with six patients with best corrected visual acuity less than 1/20. There were no cases of endophthalmitis.

Conclusion: Patients with corneal transplants have a life-long risk for wound traumatic dehiscence. This complication may be reduced by the regular use of eye protection by all corneal transplantation patients.


Mots clés : Kératoplastie transfixiante , greffe de cornée , traumatisme oculaire , déhiscence traumatique

Keywords: Keratoplasty , eye injury , cornea , traumatic dehiscence , globe rupture


La rupture traumatique du globe oculaire est une pathologie rare et de pronostic sombre dans la population générale. Si intuitivement cet accident apparaissait comme particulièrement grave dans une population aussi fragilisée que celle des greffés de cornée, à notre connaissance, une seule étude en France [1] a évalué les mécanismes, les aspects cliniques, le prise en charge et les conséquences de ces ruptures traumatiques après kératoplastie.

Afin de compléter les données existantes, nous avons réalisé une étude rétrospective sur une période de 20 ans concernant une large population de greffés de cornée, identifié les cas de rupture du globe ainsi que les mécanismes du traumatisme, et évalué ses conséquences notamment en termes d’acuité visuelle.

PATIENTS ET MÉTHODE

À partir de la base de données informatiques du service d’ophtalmologie du CHU J. Minjoz de Besançon, les dossiers de 831 patients greffés de cornée, sur une période de 20 ans allant de janvier 1986 à janvier 2006, ont été étudiés. Les cas de rupture traumatique du globe oculaire ont été isolés, et pour chaque cas différents paramètres ont été étudiés : âge, sexe, indication à la greffe, diamètre du greffon, technique de suture, délai de survenue après chirurgie, type de traumatisme, état du cristallin, présence d’une issue de vitré, acuité visuelle avant et après traumatisme et apparition d’éventuelles autres complications.

Les patients ne présentant pas de lésion au niveau du greffon ont été exclus (lésion palpébrale, conjonctivale…). L’âge moyen des patients lors de la greffe était de 51,1 ans (IC95 % : 49,9-52,5), avec 59 % d’hommes et 41 % de femmes (tableau I).

Les indications étaient réparties de la manière suivante : kératopathie bulleuse dans 39 % des cas, kératocône dans 33 % des cas, pathologie infectieuse dans 15 % des cas, dystrophie de Fuchs dans 4 % et dans 9 % des cas, une autre étiologie était en cause (échec de kératoplastie, trouble cicatriciel).

Les techniques de suture utilisées étaient : un surjet seul dans 53 % des cas, des points séparés dans 21 % des cas et un surjet associés à des points séparés dans 26 % des cas.

Les indices de confiance ont été calculés selon la loi de Poisson ou la loi Normale selon les cas. Les comparaisons des variables quantitatives ont été effectuées avec le test t de Student quand l’effectif était supérieur à 30, et avec le test de Mann et Whitney dans les autres cas. Les comparaisons des variables binaires ont été effectuées grâce au test exact de Fisher.

RÉSULTATS

Parmi 831 greffés, 11 cas de rupture traumatique du globe ont été rapportés, soit 1,3 % sur 20 ans et donc une incidence de 66/100 000/an. Le sex-ratio était de 3 femmes pour 8 hommes.

Pour ces 11 cas, l’âge moyen lors de la greffe était de 46,5 ans (23-89 ans, écart type : 22,13) et l’âge moyen lors du traumatisme de 48,4 ans (23-89) (tableau II).

Les indications opératoires étaient réparties de la manière suivante : 7 kératocônes (64 %), 2 kératopathies bulleuses (18 %), 1 pathologie infectieuse (9 %) et 1 cas de dystrophie endo-épithéliale de Fuchs (9 %). La technique de suture était un surjet seul dans 6 cas, un surjet et des points séparés dans 4 cas et des points séparés seuls dans 1 cas.

Le délai moyen entre la chirurgie et le traumatisme était de 40 mois (1-140 mois, écart type : 56,43) avec 7 cas (64 %) survenant la première année, dont 5 cas, soit 45 %, survenant dans les trois premiers mois.

Le type de traumatisme était dans 100 % des cas des chocs directs avec 30 % de chutes. 100 % de ces chocs ont été évalués comme étant à faible cinétique (pas de lésions extra-oculaires associées) (tableau III). Dans tous les cas, la rupture a été retrouvée sur le site de la suture ; dans 2 cas, une lésion sclérale à 3 et 5 mm du limbe était associée. Le cristallin a été expulsé dans 6 cas (dont 2 IOL), et une issue de vitré a été constatée dans 8 cas (fig. 1).

L’acuité visuelle finale constatée en fin de suivi a été évaluée inférieure à 1/20e dans 6 cas, dont 2 cas de cécité légale. Une éviscération et un cas ayant nécessité la mise en place d’une lentille cornéo-sclérale pour atrophie oculaire ont été rapportés (tableau IV).

DISCUSSION

Si la rupture traumatique du globe oculaire dans la population générale est rare avec une incidence de 0,2 à 4,7/100 000 par an [2], [3], notre étude met en évidence des chiffres nettement plus élevés dans la population des patients greffés de cornée. En effet, nous notons une incidence de 1,3 % sur 20 ans et une incidence de 66/100 000 par an. Ces taux apparaissent plus faibles que ceux rapportés dans la littérature avec une probable sous-estimation du fait de l’existence d’éventuels patients perdus de vue (prise en charge dans un autre centre, décès) : 5,8 % sur 10 ans pour Elder et al. [2] (étude portant sur une population greffée de seulement 139 patients), et 5,7 % sur 7 ans pour Bowman et al. [4] (étude portant sur la greffe de cornée en Afrique et l’on connaît l’importance des facteurs socio-économiques sur l’incidence des traumatismes oculaires). Tseng et al. [5] qui ont étudié une population de 711 greffes rapportent une incidence de 2,53 % sur 9 ans, plus proche de nos résultats.

La comparaison de la composition du groupe des patients greffés à celle du groupe des patients greffés traumatisés du globe ne permet pas de retenir le sexe ou l’âge comme facteur de risque. En revanche, il apparaît que les patients greffés pour kératocône sont presque deux fois plus représentés dans la population traumatisée qu’ils ne devraient l’être (63 % versus 33 %) (tableaux I et II). En effet, il existe une différence significative (p = 0,048) entre les patients greffés pour kératocône et ceux qui sont greffés pour une autre étiologie (test exact de Fisher). La même constatation est notée par Bowman et al. [4] ainsi que Nagra et al. [6]. À cela, deux explications semblent possibles. La première repose sur l’âge des patients greffés pour kératocône en moyenne 35,5 ans (versus 62,5 ans en moyenne pour les autres patients greffés traumatisés), ce qui correspond à l’âge moyen de survenue des traumatismes oculaires dans la population générale. Étant donné son mode de vie, ses activités professionnelle ou sportive plus à risque, l’adulte jeune (30-40 ans) est en effet impliqué dans 80 % des cas de traumatisme par contusion du globe oculaire [7], [8], [9], [10]. La deuxième explication repose sur le retard de cicatrisation du greffon dans le contexte spécifique du kératocône [4], [6], [11].

Les résultats de notre étude soulignent l’existence d’une fragilité importante de l’œil greffé pour lequel la rupture du globe fait suite à des traumatismes mineurs. La plupart sont consécutifs à des accidents domestiques de faible cinétique (tableau II), avec des conséquences touchant principalement le segment antérieur de l’œil (tableau III), rarement le segment postérieur et ne se compliquant jamais d’endophtalmie (probablement du fait du caractère non pénétrant des traumatismes). Par opposition, la rupture traumatique du globe oculaire « sain » nécessite un traumatisme très violent et souvent pénétrant. Les causes principales sont : les accidents du travail, les agressions, les accidents liés au sport, les accidents domestiques, et les accidents de la voie publique [9], [12]. De plus, elles s’accompagnent quasiment toujours d’une atteinte du segment postérieur : lésion rétinienne, hémorragie choroïdienne ou sous rétinienne voire hémorragie expulsive.

Cette fragilité siège au site de suture, et non au limbe ou sous l’insertion des muscles droits comme c’est le cas dans 89 % des cas sur l’œil non-greffé [13]. La rupture a été retrouvée à ce niveau dans tous les cas de notre série, chiffre confirmé par plusieurs études antérieures et ce, quelle que soit la technique de suture utilisée [1], [2], [5], [11], [14]. Cette vulnérabilité semble acquise dès lors qu’il y a greffe transfixiante, et ce pour une durée illimitée, puisque l’on retrouve un cas de rupture après plus de 11 ans suivant la greffe dans notre série. Cet aspect est également rapporté dans la littérature [1], [2], [5], [6], [11], [14] avec un cas après 30 ans post-greffe [6]. La jonction hôte greffon ne cicatrise jamais ad integrum, et la cornée n’acquiert jamais la solidité d’une cornée normale. Cependant, certaines périodes apparaissent plus à risque, notamment le premier mois postopératoire durant lequel surviennent près de 30 % des ruptures, et la première année au cours de laquelle 64 % des cas sont retrouvés (tableau III). Elder et al. [2] ont également rapporté cette notion de période à risque, avec un risque majeur le premier mois postopératoire et celui suivant l’ablation des sutures. Des études réalisées chez l’animal [15] confirment ces constatations, en montrant que la résistance immédiate de la suture du greffon est seulement de 6,5 % de celle d’une cornée normale, avec même une diminution de cette résistance durant les 24 premières heures. Les 6 premiers jours postopératoires, la résistance du greffon ne dépend que de la suture [16]. Si celle-ci est enlevée, le greffon ne tient pas. La résistance et la solidité de la greffe dépendent donc initialement de la suture, puis très progressivement de la cicatrisation qui permet d’unir l’hôte au greffon. À un mois, chez l’homme, cette résistance atteint 38 %, puis 50 % à 6 mois [15], pour se stabiliser entre 50 et 70 % lorsque la cicatrisation est complète [17]. Dans le but de maintenir une résistance minimale correcte au globe, il faut évoquer les endothélioplasties pour les receveurs à endothélium pathologique.

Bien que notre étude ne porte que sur les cas de déhiscence traumatique, il convient de noter l’existence de rare cas de déhiscences spontanées après kératoplastie (3 % de l’ensemble des déhiscences) [6]. Ces ruptures spontanées font suite dans 100 % des cas à l’ablation des sutures, se produisant dans les 2 semaines suivant le geste [18], [19], [20]. Certains facteurs de risque spécifiques de ces déhiscences spontanées ont pu être mis en évidence [6], [18] : l’âge, l’importance de l’astigmatisme postopératoire, l’œdème cornéen préopératoire, l’utilisation prolongée de corticoïdes topiques, l’obésité, l’élévation de la pression intraoculaire et l’utilisation de nylon (absence de réaction inflammatoire).

Le pronostic de la rupture traumatique du globe oculaire après kératoplastie est sombre. En effet, dans notre série 55 % des patients présentaient en fin de prise en charge une acuité visuelle inférieure à 1/20e dont 2 cas de cécité légale, résultats superposables à ceux de la littérature [1], [2], [5], [6], [14]. L’évolution post-traumatique demeure toutefois moins péjorative que lorsque la rupture survient sur œil sain en raison de l’absence de lésions associées du segment postérieur. En effet dans ce contexte, seulement 6 % des patients récupèrent une acuité supérieure à 0,025/10 avec une évolution fréquente vers l’atrophie du globe [13].

CONCLUSION

L’œil greffé de cornée, après kératoplastie transfixiante, apparaît donc à haut risque de rupture, même pour des traumatismes mineurs. L’absence de restitution ad integrum de la résistance cornéenne induit une zone de fragilité définitive au niveau de la jonction hôte greffon. Durant la première année et notamment le premier mois, le greffon semble particulièrement vulnérable.

Les facteurs de risques sont difficiles à mettre en évidence étant donné la faible incidence de cette pathologie ; cependant les patients greffés pour kératocône compte tenu de leur âge semblent représenter une population particulièrement à risque.

Aussi il semble essentiel de porter une attention toute particulière à l’information des patients et à la mise en place de mesures de protection adaptées à chacun, notamment en période postopératoire précoce (port d’une coque de protection oculaire, prévention des chutes, activité adaptée…).

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