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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 8  - octobre 2008
pp. 777-780
Doi : JFO-10-2008-31-8-0181-5512-101019-200805643
Received : 08 février 2008 ;  accepted : 01 juin 2008
Ablation active d’huile de silicone par échange fluide-air : avantages et suivi au long cours
 

G. Michel [1], L. Meyer [1], K.O. Naoun [2]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Civil, Colmar, France.
[2] Clinique Sainte-Odile, Strasbourg, France.

Tirés à part : G. Michel,

[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpitaux Civil de Colmar, 39, avenue de la Liberté, 68024 Colmar Cedex, France.

Communication orale présentée lors du 113e congrès de la SFO en mai 2007 à Paris.

Aucun des auteurs n’a d’intérêt commercial ou financier dans l’équipement, le procédé ou le produit présenté.


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Ablation active d’huile de silicone par échange fluide-air : avantages et suivi au long cours

Introduction : Plusieurs techniques d’ablation de l’huile de silicone ont été décrites. Notre étude vise à montrer les avantages d’une aspiration active de la silicone par la pars plana avec échanges fluide-air.

Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective de patients opérés pour un décollement de rétine par vitrectomie-silicone entre janvier 2005 et janvier 2006. L’ablation de la silicone était réalisée à distance par aspiration active manuelle et échanges fluide-air multiples. L’acuité visuelle, la sensation de corps flottants, l’ophtalmotonus, l’émulsion résiduelle et les complications éventuelles liées à l’huile de silicone ont été évaluées à 3, 6, 12 et 18 mois.

Résultats : Cinquante patients ont été opérés par vitrectomie-silicone pour un décollement de rétine avec prolifération vitréo-rétinienne (> B). L’ablation de la silicone a été réalisée après un délai moyen de 4,5 ±1,9 mois (1-15 mois). Cette chirurgie a été associée à une phacoemulsification chez 10 patients, une rétinopexie chez 7 patients, un pelage chez 5 patients, et une injection de triamcinolone chez 5 patients. À 1 an, l’acuité visuelle moyenne était de 3,2/10e. Un patient a décrit des corps flottants, et un patient a présenté une récidive du décollement de rétine. Une émulsion résiduelle significative était constatée chez un patient, et une émulsion microscopique chez 20 patients.

Discussion : Cette technique est plus longue et plus invasive que l’ablation passive simple. La réalisation de gestes associés permet d’optimiser le résultat anatomique et fonctionnel final. L’ablation plus complète de l’huile de silicone apparaît plus favorable pour limiter l’émulsion résiduelle.

Conclusion : L’ablation de la silicone par aspiration active avec échanges fluide-air semble intéressante pour limiter les complications à court et moyen terme, liées à l’utilisation de la silicone dans le traitement du décollement de rétine. Une étude prospective, comparative randomisée serait cependant nécessaire pour confirmer les résultats.

Abstract
Active drainage combined with air-fluid exchange for silicone oil removal: advantages and long-term follow-up

Introduction: A number of silicone oil removal procedures are in use today. The purpose of this study was to evaluate the advantages of active drainage with air-fluid exchange for silicone oil removal.

Patients and methods: We conducted a prospective study on patients operated on for retinal detachment with vitrectomy with silicone oil intraocular tamponade between January 2005 and January 2006. The surgical procedures were three-port vitrectomy with silicone tamponade. Silicone oil was removed with active drainage and air-fluid exchanges. Visual acuity, floaters, intraocular pressure, emulsion, and silicone oil complications were evaluated at 3, 6, 12, and 18 months.

Results: Fifty patients (50 eyes) underwent vitrectomy with silicone oil intraocular tamponade for RD with proliferative vitreoretinopathy. The mean duration of intraocular silicone oil tamponade was 4.5 months (1-15 months). Seventeen patients had complementary procedures such as phacoemulsification, epimacular membrane peeling, complementary retinopexy or intravitreal triamcinolone. At 1 year, the mean visual acuity was 3.2/10. One patient reported floaters. One patient had recurrent retinal detachment, one patient had intraocular hypertony, and significant emulsion was found in one patient. Microscopic emulsion was found in 20 patients.

Discussion: This surgical technique is longer and more invasive than simple passive ablation. However, complementary procedures could decrease the risk of recurrent retinal detachment and provide better visual rehabilitation. Better silicone oil removal seems to limit residual emulsion.

Conclusion: Active drainage with air-fluid exchange for silicone oil removal is an interesting procedure. It could reduce short- and medium-term silicone oil complications in vitreoretinal surgery and increase the final visual outcome. However, a prospective comparative and randomized study is necessary to confirm our results.


Mots clés : Huile de silicone , échange fluide-air , décollement de rétine

Keywords: Silicone oil , fluid-air exchange , retinal detachment


INTRODUCTION

L’ablation de l’huile de silicone après chirurgie de la rétine peut être réalisée de plusieurs manières. Les deux principales techniques sont l’ablation passive simple et l’aspiration active avec ou sans échanges fluides-air. Notre étude vise à montrer les avantages per-opératoires et à long terme d’une aspiration active de la silicone par la pars plana avec échanges fluide-air.

PATIENTS ET MÉTHODE

Nous avons réalisé une étude prospective incluant les patients ayant subi une chirurgie avec tamponnement par de l’huile de silicone entre janvier 2005 et janvier 2006. Les critères d’exclusion étaient les décollements de rétine multi-opérés et les décollements de rétine compliquant une rétinopathie diabétique.

L’examen préopératoire a comporté un examen clinique complet et un OCT maculaire systématique.

L’ablation de l’huile de silicone était réalisée par le même chirurgien chez tous les patients. La vitrectomie était effectuée par voie d’abord à 3 voies par la pars plana avec désinsertion de la conjonctive de 10 h à 2 h et mise en place d’un terminal d’infusion à 12 h. L’aspiration de l’huile de silicone était réalisée manuellement à l’aide d’une canule droite 19 gauge à orifice latéral montée sur une seringue de 50 ml. Dans un second temps, plusieurs échanges fluide-air avec aspiration par pompe péristaltique étaient réalisés sous contrôle d’une lentille à vision panoramique, à l’aide d’une canule d’extrusion 20 gauge dont l’extrémité était toujours maintenue à la surface du liquide d’infusion, jusqu’à élimination de toute l’émulsion macroscopique. Cette chirurgie a été associée à un ou plusieurs gestes complémentaires : phaco-émulsification avec implantation, pelage de membrane épimaculaire ou de cortex vitréen résiduel, complément de rétinopexie par endophotocoagulation au laser argon ou cryo-application, injection intravitréenne de triamcinolone. Le suivi à 3, 6, 12 et 18 mois a évalué l’acuité visuelle, la sensation de corps flottants, l’ophtalmotonus, l’émulsion résiduelle et la survenue d’autres complications moins fréquentes liées à l’huile de silicone.

RÉSULTATS

Cinquante patients (50 yeux), 34 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 61,2 ± 12,4 ans (15-84 ans) ont été opérés par vitrectomie-silicone pour un décollement de rétine entre janvier 2005 et janvier 2006. Il s’agissait d’une déchirure géante chez 10 patients, d’une ou plusieurs déchirures inférieures chez 9 patients ; tous les autres patients présentaient un décollement de rétine avec prolifération vitréorétinienne de grade C. Tous les patients ont eu un examen par tomographie par cohérence optique avant l’ablation de la silicone : 5 patients présentaient un œdème maculaire cystoïde (fig. 1). Une émulsion minime à modérée a été constatée chez 19 patients au moment de l’extraction.

L’ablation de l’huile de silicone a été réalisée après un délai moyen de 4,5 ± 1,9 mois (1-15 mois). La chirurgie était associée à une phacoémulsification chez 10 patients (20 %), un pelage de membrane épimaculaire ou de cortex vitréen résiduel chez 5 patients (10 %), une rétinopexie chez 7 patients (14 %), une injection intravitréenne de triamcinolone chez 5 patients (10 %) (tableau I). Le recul moyen est de 9,9 ± 3,1 mois (6-18 mois). À 12 mois, l’acuité visuelle moyenne était de 3,2/10e (1/20e à 8/10e). Au terme du suivi, un patient a décrit des corps flottants (2 %), et à l’examen, nous avons constaté une hypertonie intraoculaire modérée chez un patient (2 %), normalisée par un traitement médical (tableau II). Il existait une émulsion résiduelle significative chez un patient (2 %) et une émulsion microscopique chez 20 patients (40 %). Nous avons constaté une récidive de décollement de rétine (2 %), qui a nécessité une réinjection d’huile de silicone. Nous avons par ailleurs procédé à l’ablation de la silicone chez ce patient trois mois après. Aucune kératopathie n’a été déplorée. Enfin chez un patient, une baisse brutale d’acuité visuelle, avec scotome central est survenue dans les jours qui ont suivi l’ablation.

DISCUSSION

Cette étude prospective a pour objectif de montrer les avantages per- et postopératoires de l’ablation de l’huile de silicone par aspiration active avec échanges fluide-air. En comparaison avec l’ablation passive simple, cette procédure chirurgicale est plus longue et plus invasive, mais, elle tend à limiter les complications de la silicone et permet en outre la réalisation de gestes complémentaires. De fait, le taux de complications est très faible. Spaide et al. [1] en 2005 ont montré que la réalisation d’échanges fluide-air permettait l’ablation d’un maximum de gouttes de silicone macroscopiquement visibles, contrairement à l’ablation passive simple, mais également la persistance de bulles microscopiques de silicone malgré la répétition des échanges. Nous avons effectivement constaté chez 40 % des patients la persistance de microbulles, qui se limitaient à l’observation d’un effet Tyndall et qui n’étaient pas corrélées à la sensation de corps flottants. Dans notre série, le taux d’émulsion macroscopique résiduelle était très faible (2 %), et par conséquent, rares ont été les patients se plaignant de corps flottants (2 %). Un patient a présenté une baisse brutale d’acuité visuelle, avec scotome central dans les jours qui ont suivi l’ablation. Cette complication très rare semble en rapport avec une modification brutale de l’équilibre hydro-éléctrolytique lors de l’ablation de l’huile de silicone [2], [3]. Cette altération serait responsable de lésions maculaires irréversibles.

Certains auteurs [4] ont montré qu’un contact minime avec une gouttelette de silicone pouvait induire une kératopathie. Elle se manifeste en général par un amincissement avec opacité de la cornée en regard de la bulle voire, si le contact persiste, par une kératite en bandelettes. Un cas de perforation de la cornée sur silicone suite au traitement d’un décollement de rétine a même été rapporté [5].

Outre une ablation la plus complète possible afin de minimiser les complications intraoculaires de la silicone, la procédure chirurgicale que nous avons utilisée permet la réalisation d’un ou plusieurs gestes associés. L’échange fluide-air permet une vérification peropératoire de la stabilité rétinienne. Sous air, est vérifiée systématique la périphérie rétinienne en visualisation panoramique ; nous sommes dans les meilleures conditions pour pratiquer un complément de rétinopexie si nécessaire. Ceci contribue probablement à notre très faible taux de récidive de décollement de rétine (2 %), en comparaison avec la plupart des études publiées où le taux varie de 9 % à 30 % selon les auteurs [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Ce faible taux de récidive est également lié à la qualité de la chirurgie initiale du décollement de rétine. En 2000, Bassat et al. [10] ont utilisé également les échanges fluide-air afin d’assurer une ablation la plus complète possible de l’huile de silicone, ce qui contribue également selon eux au faible taux de récidive de décollement.

Wickham et al. [14] ont étudié en 2007 les aspects immunopathologiques sur la rétine de l’utilisation de l’huile de silicone, et mis en évidence, après un mois de tamponnement, une réaction inflammatoire importante médiée notamment par les macrophages. Cette inflammation contribuerait à la formation de membranes épirétiniennes. Les mêmes auteurs ont analysé des yeux énucléés après tamponnement par silicone [15]. Ils retrouvaient des bulles de silicone dans l’ensemble des structures oculaires, avec une réaction inflammatoire locale importante. Carpineto et al. [16] ont également retrouvé des gouttelettes de silicone accompagnées de macrophages au niveau des membranes épimaculaires après un tamponnement long par silicone, soulignant la nécessité de réaliser une ablation de l’huile la plus complète possible ainsi qu’un pelage maculaire si nécessaire, même après une durée importante de tamponnement. Dans notre étude, nous avons réalisé un pelage de membrane épimaculaire ou de cortex vitréen résiduel dans 10 % des cas (5 patients), après avoir analysé en préopératoire le profil fovéolaire grâce à l’OCT. L’intérêt d’un examen OCT préopératoire est également indéniable pour dépister un œdème maculaire. Il permet un traitement dans le même temps opératoire par triamcinolone en fin de procédure chirugicale. L’aspect clinique per-opératoire pourra également guider un éventuel pelage et permettre la meilleure récupération fonctionnelle. Nous pensons comme le soulignent Wickham et al. [14], que les chirurgiens qui utilisent l’huile de silicone doivent avoir conscience de sa toxicité rétinienne lorsqu’ils posent l’indication d’un tel tamponnement, mais également au moment de son ablation. La réalisation d’échanges fluide-air assure une ablation la plus complète possible et par là même, une toxicité rétinienne limitée.

CONCLUSION

L’ablation de l’huile de silicone par aspiration active par la pars plana avec échanges fluide-air est une chirurgie plus longue et plus invasive que l’ablation passive simple. La réalisation de gestes associés permet de limiter le risque de récidive de décollement de rétine et d’améliorer le pronostic fonctionnel. L’ablation plus complète de l’huile de silicone apparaît favorable pour limiter l’émulsion résiduelle et à long terme, le risque de kératopathie et de glaucome. Un recul plus important est nécessaire pour apprécier la survenue de telles complications. Enfin, une étude prospective et comparative serait souhaitable pour confirmer nos résultats.

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