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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 8  - octobre 2008
pp. 809-813
Doi : JFO-10-2008-31-8-0181-5512-101019-200807925
Received : 09 juin 2008 ;  accepted : 21 juin 2008
Vitrectomie et endophtalmie
 

C. Creuzot-Garcher, A. Bron
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU, Dijon.

Tirés à part : C. Creuzot-Garcher,

[2] Service d’Ophtalmologie, CHU, 3, rue du Faubourg Raines, BP 519, 21033 Dijon cedex.

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Vitrectomie et endophtalmie

La décision d’une vitrectomie dans une endophtalmie repose encore actuellement sur les résultats de l’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS). Les circonstances qui justifient sa réalisation en urgence dans une endophtalmie sont uniquement une acuité visuelle limitée à des perceptions lumineuses. Bien entendu d’autres conditions sont nécessaires : milieux cornéens clairs, logistique adaptée à la réalisation d’une vitrectomie en urgence (bloc opératoire équipé). L’ensemble de ces limites fait qu’en pratique la vitrectomie est souvent repoussée dans les 3 à 5 jours qui suivent la présentation initiale en jugeant avant tout le caractère évolutif sous traitements antibiotiques et anti-inflammatoire. Toutefois la vitrectomie reste limitée pour éviter les tractions vitréennes périphériques mal contrôlées pouvant être responsables de décollement de la rétine. L’autre indication, plus tardive, correspond aux traitements des opacités vitréennes résiduelles ou des complications maculaires comme les membranes épirétiniennes.

Abstract
Vitrectomy and endophthalmitis

The decision to perform a vitrectomy in a case of endophthalmitis is mainly based on the Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) conclusions. An emergency vitrectomy is helpful when the baseline visual acuity is lower than hand motion perceptions. However, various coexisting conditions should be considered: clear media and the availability of an operating room dedicated to emergency surgery. These limitations lead to a frequent delay in vitrectomy to assess the progression of the initial presentation after treatment with antibiotics and anti-inflammatory agents. However, in these cases, the vitrectomy will remain restricted to the center of the vitreous cavity to limit peripheral retinovitreal traction favoring retinal detachment. Vitrectomy performed to treat the residual vitreous opacity or macular complications such as epiretinal membranes, subject to even greater delay, is another indication.


Mots clés : Endophtalmie , vitrectomie , décollement de rétine , membrane épirétinienne

Keywords: Endophthalmitis , vitrectomy , retinal detachment , epiretinal membrane


L’endophtalmie constitue certainement la complication la plus redoutée des ophtalmologistes même si les conditions d’asepsie ont permis d’en faire chuter la fréquence. La prise en charge de l’endophtalmie a erré pendant de nombreuses années à défaut d’études rigoureuses permettant de définir des schémas thérapeutiques éprouvés. Les avis étaient partagés quant à l’utilité des antibiotiques intraveineux, de l’éventuelle ablation de l’implant et de l’indication de la vitrectomie. Celle-ci était présentée comme intéressante dans certaines études pilotes [1], [2], mais souvent réservée à une indication basée sur le principe d’incision-drainage d’un abcès. L’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), étude pourtant déjà ancienne, a représenté un tournant dans cette approche et ses conclusions constituent encore actuellement la base de la prise en charge des endophtalmies [3]. Son but essentiel était de définir la place de la vitrectomie en urgence et celle des traitements antibiotiques systémiques. Réalisée à partir d’un grand nombre de patients recrutés sur des critères précis (intervention de la cataracte ou implantation secondaire, datant de moins de 6 semaines, symptômes ayant débuté depuis moins de 6 heures, visibilité cornéenne permettant de réaliser une vitrectomie, acuité visuelle comprise entre des perceptions lumineuses (PL) et 4/10e), elle a inclus quatre groupes d’environ 120 patients définis selon le fait qu’ils bénéficiaient ou non d’une antibiothérapie intraveineuse à base de ceftazidime, amikacine et qu’ils étaient traités par vitrectomie en urgence ou non. Par ailleurs, l’ensemble des patients bénéficiait d’une antibiothérapie intravitréenne à base de vancomycine et amikacine associée à une antibiothérapie locale par antibiotiques fortifiés par les mêmes molécules.

Les critères de jugement étaient l’acuité visuelle finale avec un suivi de 6 à 12 mois. L’étude a permis de montrer que la vitrectomie n’était pas bénéfique chez les patients présentant une acuité visuelle supérieure ou égale aux perceptions des mouvements de la main. Enfin, le pronostic visuel des patients n’était pas amélioré par le traitement antibiotique intraveineux.

L’analyse de cette étude doit pourtant être pondérée par un certain nombre de facteurs :

  • les antibiotiques intraveineux utilisés n’ont pas une bonne pénétration intraoculaire (notamment les aminosides), ce qui peut expliquer l’absence d’efficacité de ce traitement ;
  • la prise en charge des endophtalmies avec réalisation d’une vitrectomie en urgence, dans les 6 heures suivant les symptômes, n’est pas toujours possible dans les blocs d’urgence ;
  • la présentation des patients retenus dans l’EVS à savoir une acuité visuelle comprise entre PL et 4/10e, et des milieux clairs permettant la vitrectomie. Cet état retenu pour l’EVS pour rendre les groupes plus homogènes n’est pas une situation de présentation initiale fréquente : souvent les acuités visuelles les plus basses s’accompagnent d’un état cornéen peu compatible avec la vitrectomie ;
  • par ailleurs, certaines acuités visuelles sont artificiellement basses car l’endophtalmie s’accompagne d’une galette fibrineuse épaisse qui obture la pupille, l’état vitréen n’étant pas réellement responsable de la mauvaise vision. Ces galettes « fondent » généralement bien après traitement anti-inflammatoire. L’échographie est donc un outil complémentaire précieux pour rechercher une cause vitréenne à la mauvaise vision [4].

Cette étude a permis de faire évoluer les pratiques, notamment l’intérêt des injections intra-vitréennes et celui des prélèvements, le taux de décollement de rétine (DR) après simple prélèvement à l’aiguille n’étant pas plus élevé que celui retrouvé après vitrectomie [5], [6] ce qui peut permettre d’effectuer un prélèvement à l’aiguille en urgence, juste avant d’injecter les antibiotiques sans nécessité de vitréotome.

POURQUOI FAIRE UNE VITRECTOMIE [7] ?

Les buts de la vitrectomie sont multiples :

  • diminuer la masse infectieuse et en toxines,
  • diminuer le cloisonnement des germes permettant une meilleure diffusion du traitement antibiotique,
  • diminuer les tractions vitréennes,
  • permettre le prélèvement à visée microbiologique [8],
  • permettre un éclaircissement plus précoce des milieux [9].

Elle modifie toutefois la diffusion des antibiotiques intra-vitréens : leur concentration devient plus importante — donc potentiellement plus toxique — et leur élimination plus rapide, nécessitant peut-être de répéter d’avantage les injections augmentant encore le risque de toxicité [10]. Toutefois, la vitrectomie ne se conçoit pas dans une endophtalmie aiguë sans l’injection d’antibiotiques intravitréens.

COMMENT FAIRE LA VITRECTOMIE ?

Il faut respecter un certain nombre de principes :

  • dans l’idéal, toujours vérifier la position du terminal d’infusion mais ce contrôle n’est pas toujours possible. Le risque est d’observer un décollement choroïdien lors de la mise en place du terminal, événement favorisé par l’augmentation de l’épaisseur choroïdienne Il peut alors être intéressant de mettre un terminal autobloquant de chambre antérieure ou un terminal de grande longueur (6 mm) ;
  • débuter par un prélèvement avec terminal fermé pour augmenter la quantité de germes prélevés même si les méthodes d’identification modernes associant cultures et PCR panbactériennes permettent d’isoler des germes même sur vitré dilué ;
  • la vitrectomie doit rester centrale dans un premier temps puis plus périphérique mais en n’essayant pas nécessairement d’être complète : la rétine est nécrotique et il est parfois impossible de distinguer un vitré épaissi d’allure « polystyrène » de la rétine.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

L’EVS a permis également de collecter l’ensemble des complications observées après vitrectomie sans pouvoir toutefois clairement rapporter les complications à la vitrectomie à proprement parler ou à l’infection initiale. Ainsi, ont été colligées les fréquences des DR, des œdèmes maculaires cystoïdes (OMC), des membranes épirétiniennes (MER) et globalement de phtyses [11].

Nous avons effectué une analyse des complications observées lors des vitrectomies effectuées dans 90 endophtalmies dans le cadre d’une étude prospective multicentrique (groupe français FRIENDS) et nous avons retrouvé des taux comparables de DR, MER, OMC. Ces complications soulignent qu’il est parfois difficile et dangereux d’effectuer le décollement postérieur du vitré dans des conditions d’inflammation, de rétine parfois nécrotique le tout étant compliqué par une très mauvaise visibilité. Les systèmes « grand champ » ont nettement amélioré cette prise en charge en permettant un accès plus facile au fond d’œil en dépit d’une mauvaise dilatation et d’un segment antérieur parfois peu transparent.

Le taux de DR dans l’EVS était d’environ 8 %, ce qui est plutôt inférieur aux taux rapportés jusqu’alors [12], [13]. Les facteurs de risque identifiés favorisant le DR étaient la nécessité d’une procédure chirurgicale supplémentaire, la présence de germes plus agressifs, une mauvaise acuité visuelle initiale et une capsule ouverte lors de la chirurgie de la cataracte. Le pronostic après DR était mitigé : l’acuité visuelle était supérieure à 5/10e dans seulement 27 % des cas (contre 55 % en l’absence de DR). Toutefois, ce taux remontait à 38 % en considérant les cas où les DR pouvaient être opérés (2/3 des cas). Curieusement ces DR n’avaient pas un pronostic catastrophique puisque le succès anatomique était obtenu dans 78 % des cas [11].

Si l’EVS a clairement défini les indications des vitrectomies avec les limites qui ont été énoncées, certains avis sont beaucoup plus extrémistes et préconisent une vitrectomie systématique [14]. De même, les modalités de réalisation de la vitrectomie diffèrent. Kuhn et Gini [15] signalent une diminution du nombre de DR en effectuant une vitrectomie aussi complète que possible. Dans une étude récente, sur une série de 47 patients, ils rapportent une diminution du nombre d’OMC. Ils préconisent une vitrectomie complète avec décollement postérieur du vitré par vitrectomie périphérique. Il rapporte un pourcentage de patients de 91 % récupérant plus de 5/10e et aucun échec de DR, seul un DR ayant nécessité un tamponnement par huile de silicone (contre 11 % et 5 % respectivement dans l’EVS). De telles conclusions méritent d’être confirmées, l’un des points clés étant l’état du patient lors de la présentation initiale : les indications de l’EVS ont été posées à partir de cas d’endophtalmies aiguës et ne sauraient être transposées à des cas subaigus, voire chroniques.

Parmi les complications notées après vitrectomie, nous avons retrouvé un taux de MER de l’ordre de 8 % dans une série de 90 patients suivis après prise en charge d’une endophtalmie aigüe post-chirurgie de la cataracte. Les conclusions sur la présence de ces membranes ne peuvent être que partielles : la vitrectomie ne peut nullement prétendre diminuer leur incidence car le DPV n’est le plus souvent pas complet. La fréquence de ces MER est en revanche souvent associée à un OMC qui grève le pronostic fonctionnel. L’enseignement à tirer est donc plutôt la nécessité de surveiller soigneusement l’aspect maculaire des patients atteints d’endophtalmie avec l’aide de l’OCT pour vérifier qu’ils ne présentent pas de MER souvent associée à un OMC qui pourrait justifier une chirurgie de membrane. Cette situation renforce l’intérêt des vitrectomies retardées (à 1 ou 2 mois) permettant de traiter les opacités vitréennes séquellaires mais également les atteintes maculaires. Le taux de MER dans l’EVS était de 4 % (3,5 % après vitrectomie et 4,6 % après biopsie vitréenne). L’évolution vers la phtyse après vitrectomie reste une complication grave rencontrée dans environ 5 à 10 % des cas selon les groupes de l’EVS. Il est probable que l’indication de vitrectomie est portée dans les cas désespérés avec une virulence bactérienne importante. Le but de la chirurgie est alors de diminuer de façon massive la charge bactérienne. Toutefois la vitrectomie ne peut éviter les complications liées avant tout à l’infection et non à l’intervention. L’épaisseur choroïdienne mesurée par échographie est un élément de plus pour justifier la réalisation ou non d’une vitrectomie après endophtalmie : une choroïde épaissie avec de multiples échos vitréens est un argument supplémentaire pour être interventionniste. En revanche, la même épaisseur choroïdienne avec une hypotonie sévère est le signe d’une évolution vers la phtyse du globe qu’une vitrectomie risquerait de précipiter [4]. Les hypertonies oculaires notées après vitrectomie sont également un problème rencontré dans 10 % des cas. Plus que l’acte lui-même, il faut plutôt évoquer les corticoïdes administrés de façon massive par voie sous-conjonctivale, les synéchies iridocritalliniennes et les goniosynéchies observées lors d’une réaction inflammatoire importante.

TRAITEMENTS ASSOCIÉS
Geste au niveau du segment antérieur

Plus qu’un accompagnement, cette mesure est généralement la première étape nécessaire au geste vitréen : ablation d’une membrane cyclitique, mise en place de dilatateurs à iris [10], [16]

Traitement de l’infection

Les injections intravitréennes constituent l’urgence absolue qui prime sur toutes les autres dans la prise en charge des endophtalmies. Si la décision d’effectuer une vitrectomie est prise dans les jours qui suivent la présentation initiale, il peut être logique d’y ajouter une antibiothérapie intravitréenne lors du geste, surtout si celui-ci a lieu dans les 5 jours qui suivent l’injection initiale.

Prévention du décollement de rétine

Globalement, les auteurs s’accordent à limiter la vitrectomie à la cavité vitréenne centrale afin de limiter les risques de DR [17], [18]. Certains auteurs proposent même une prévention systématique du DR par mise en place d’un cerclage. Cette attitude extrémiste paraît devoir être tempérée, ne serait-ce qu’en raison de la difficulté de réalisation d’un tel geste sur un œil aussi inflammatoire [19].

Traitement de l’inflammation

Il est intéressant de constater que la cinétique des antibiotiques intravitréens, au moins sur le plan expérimental, est modifiée avec des corticoïdes ajoutés [20]. La demi-vie de la vancomycine est augmentée chez les lapins infectés, passant de 48 à 84 heures. En effet, diminuant l’inflammation, la dexaméthasone allonge la demi-vie de l’antibiotique. Une étude française rétrospective a été réalisée par nos collègues des Quinze-Vingts [21] avec trois groupes soumis à des régimes de corticothérapie différents : corticothérapie précoce dans les 48 premières heures de type bolus de 500 mg de dexamethasone, cortisone per os 40 à 60 mg après 48 heures, le dernier groupe ne recevant pas de corticoïdes. L’évaluation a été réalisée sur la modification de l’état vitréen donné par un score global. Les résultats ont montré que celui-ci était bien meilleur dans le groupe 1, ce qui tendrait à montrer la supériorité des corticoïdes quelle que soit la voie d’administration quand ils sont donnés tôt. Cette tendance a été confirmée par d’autres études, ce qui laisse supposer qu’une corticothérapie précoce en association avec les antibiotiques intravitréens pourrait être bénéfique, limitant l’effet délétère de l’inflammation [22], [23]. Quel que soit le mode d’administration, la corticothérapie semble intéressante car la dexaméthasone par voie sous-conjonctivale donne les meilleurs taux intravitréens et également des taux systémiques non négligeables.

QUOI DE NEUF DEPUIS L’EVS ?

Il n’y a pas réellement de nouveautés depuis l’EVS avec quelques remarques toutefois qui viennent tempérer cette réflexion [24], [25] :

  • les techniques de vitrectomie ont énormément évolué de même que les outils optiques permettant d’effectuer ce geste difficile dans des conditions plus aisées en diminuant peut-être le taux de complications ce qui élargira peut-être les indications semi-retardées après un début d’efficacité des antibiotiques ;
  • les systèmes de vitrectomies transconjonctivales pourraient constituer une solution intermédiaire permettant d’effectuer plus facilement une vitrectomie avec une conjonctive inflammatoire et hyperhémique. L’idée est alors d’effectuer une vitrectomie limitée permettant de diminuer la charge bactérienne en effectuant dans le même temps le prélèvement vitréen [26]. L’usage actuel de la vitrectomie transconjonctivale est cependant limité en raison de la taille inférieure à 5 mm du terminal d’infusion. Le diamètre très limité du vitréotome 25 G peut également poser des problèmes pour aspirer un vitré infecté très épais. De même, l’utilisation d’un endoscope a été proposée pour améliorer les conditions de réalisation de la vitrectomie, palliant la mauvaise clarté liée au segment antérieur [27] ;
  • les antibiotiques intravitréens avec un spectre mieux adapté que dans l’EVS ont transformé la prise en charge des endophtalmies et la majorité des endophtalmies de notre série a été réalisée de façon semi-retardée entre J3 et J5, l’intérêt étant alors d’associer la vitrectomie, la nouvelle injection d’antibiotiques et les corticoïdes intravitréens.

Certaines questions restent posées : l’introduction plus précoce des corticoïdes permettra-t-elle de limiter le nombre de vitrectomies ? Les conclusions de l’EVS sont-elles toujours valables avec les antibiotiques intraveineux utilisés actuellement ? Les propositions de l’EVS concernant les endophtalmies après chirurgie de la cataracte peuvent-elles être élargies à d’autres circonstances comme les complications post-traumatiques [28] ou après chirurgie du glaucome (avec des germes souvent différents, surtout dans les endophtalmies survenant sur des blebites) [29] ou de la rétine [30] ?

Voilà quelques-unes des questions auxquelles quelques études françaises se proposent de répondre dans l’avenir.

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