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Journal de radiologie
Vol 89, N° 11-C2  - novembre 2008
pp. 1797-1811
Doi : JR-11-2008-89-11-C2-0221-0363-101019-200809211
le point sur…
Traumatismes du thorax : lésions élémentaires
 

C Beigelman-Aubry [1], S Baleato [2], M Le Guen [1], A-L Brun [1], P Grenier [1]
[1] Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, Université Pierre et Marie Curie, Paris V, France ;
[2] Hospital Clinico Universitario de Santiago (CHUS), Choupana s/n, 15706, Chili.

Tirés à part : C Beigelman-Aubry

[3] 

@@#100979@@

Les traumatismes thoraciques fermés s’intègrent le plus souvent dans le cadre de polytraumatismes, généralement en rapport avec des accidents de la voie publique, dans le cadre d’accidents liés aux pratiques sportives ou consécutifs à des défenestrations en Europe de l’Ouest.

Chaque compartiment thoracique peut être source de complications immédiates et/ou retardées, ceci requérant une analyse systématique et exhaustive de chacun d’entre eux. Une gestion adaptée des post-traitements est indispensable afin de ne pas méconnaître une lésion potentiellement grave, de la façon la plus efficace possible.

Les objectifs pédagogiques de ce cours sont de maîtriser les aspects techniques en TDM multicoupe, rappeler les aspects séméiologiques et la méthode d’interprétation au sein de chacun des compartiments thoraciques, afin de rédiger un compte-rendu adapté.

Abstract
Chest trauma: spectrum of lesions

Blunt chest trauma typically occurs as part of polytrauma, usually secondary to motor vehicle accidents, sports related injuries or defenestration in Western Europe.

Each chest compartment may be responsible for immediate and/or delayed complications, thus requiring a dedicated systematic and comprehensive analysis. The use of image post-processing is mandatory in order to not overlook a potentially severe injury.

The purpose of this paper is to review the technical considerations of multidetector CT, and the imaging features and interpretation method for each chest compartment, in order to generate an adapted report.

Keywords: Chest , trauma


La plupart des traumatismes du thorax en Europe de l’Ouest sont en rapport avec des accidents de la voie publique, liés aux pratiques sportives ou à des défenestrations. Ils sont responsables de 25 % des décès post-traumatiques dans leur ensemble. Des lésions associées sont rencontrées dans 70 à 90 % des cas parmi lesquelles des lésions cérébrales et abdominales retrouvées dans 30 % des cas [1], [2]. Ces traumatismes sont des traumatismes fermés dans 90 % des cas. Les lésions sont principalement liées à des forces de décélération survenant lors de l’impact [3].

Le diagnostic correct des lésions post-traumatiques repose sur une connaissance complète des diverses manifestations cliniques et radiologiques [4]. Bien que l’insuffisance de sensibilité et de performance de la radiographie thoracique par rapport au scanner soit bien connue, un cliché thoracique en décubitus dorsal reste de réalisation systématique à l’admission du patient, à la recherche d’un épanchement aérique ou pleural à drainer en urgence. Une TDM thoracique est requise secondairement chez un patient stable ou stabilisé. Une lecture exhaustive doit être effectuée, l’apport des post-traitements étant indéniable dans ce cadre. Ainsi, le radiologue joue un rôle essentiel dans la gestion de ces patients. Seuls les aspects scanographiques seront détaillés.

Protocole d’examen en TDM1

  • Le bilan thoracique est le plus souvent réalisé au sein d’une exploration plus large, céphalique, rachidienne, et thoraco-abdominopelvienne.
  • Une première spirale sans IV peut être réalisée en coupes épaisses afin de détecter des hyperdensités spontanées, suggestives d’un épanchement hématique ou d’un hématome.
  • Une spirale avec injection de produit de contraste est systématiquement effectuée. L’injection sera déclenchée à l’aide d’un logiciel de détection du produit de contraste positionné dans la portion antérieure de la crosse aortique. Une dose de 120 ml de produit de contraste à une concentration de 300 mg/ml est injectée à un débit de 3 ml/s.
  • On privilégiera le côté droit pour la voie d’abord centrale lorsqu’elle est jugulaire et/ou sous-clavière, afin d’éviter les artefacts de flux pouvant perturber, en particulier, l’analyse des vaisseaux supra-aortiques.
  • La modulation de dose doit être utilisée avec parcimonie, un contexte d’urgence vitale étant en jeu.
  • En reconstruction médiastinale, une épaisseur effective aux environs de 2,5 mm et un intervalle de reconstruction de 1,25 mm est souhaitable, cette épaisseur ayant pour objectif d’améliorer le rapport signal sur bruit chez ces patients ayant des matériels de réanimation divers avec parfois les bras maintenus le long du corps. En fenêtre parenchymateuse et osseuse, des reconstructions en épaisseur de 1,25 mm tous les 0,6 mm environ sont recommandées.
  • L´évaluation doit être rigoureuse et systématique, afin de minimiser le nombre des lésions méconnues et potentiellement graves. L’étude sera systématiquement effectuée en fenêtre médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuse.

Traumatismes pariétaux
1.Traumatismes de la cage thoracique

Il n’existe pas de parallélisme entre la gravité des lésions pariétales et viscérales [5]. Il est à noter le rôle particulier de l’âge dans la transmission des forces après un traumatisme. Le squelette thoracique étant souple et déformable chez les adolescents et les adultes jeunes, les fractures costales sont plus rares, avec une fréquence plus élevée de lésions viscérales associées [6]. En revanche, chez le sujet âgé, les fractures costales sont fréquentes et absorbent une partie de l’énergie du traumatisme.

1.1.Fractures de côtes

Les fractures des côtes ont rarement des conséquences cliniques propres. Leur gravité dépend de leur répercussion directe sur les organes sous-jacents thoraciques ou abdominaux, et sur la mécanique ventilatoire. Seules 18 % de ces fractures sont diagnostiquées sur une radiographie de thorax, en comparaison avec les résultats autopsiques.

Le siège des fractures costales donne une indication de la direction, de la sévérité du traumatisme et de la nature des complications possibles. La topographie des fractures diffère selon le côté du port de la ceinture de sécurité.

  • Les fractures des trois premières côtes ou des deux premières côtes et de la clavicule suggèrent un traumatisme relativement sévère. Des lésions du plexus brachial ou des vaisseaux, présentes dans 6,6 % des cas, seront recherchées de principe [7]. Des reformations sagittales doivent être effectuées, le mode MIP devant être utilisé pour l’étude des vaisseaux sous-claviers.
  • Les fractures des trois dernières côtes signent un traumatisme thoraco-abdominal. Elles doivent faire suspecter un traumatisme splénique, hépatique ou rénal.
  • Les fractures costales sont analysées en coupes axiales en fenêtre osseuse et en reconstructions en mode rendu volumique.
  • Des fractures de la portion chondrale des côtes doivent être recherchées systématiquement, au mieux en reconstruction MIP épaisse en incidence coronale et en fenêtre osseuse.

1.2.Volet thoracique

Hormis les lésions rachidiennes, les volets thoraciques sont les lésions pariétales les plus sévères chez les patients à traumatisme fermé. Leur morbimortalité dépend de l’âge du patient, de l’extension lésionnelle et des lésions thoraciques associées. Les volets thoraciques sont définis par une atteinte de plus de trois côtes contiguës ou plus avec au moins deux traits sur chaque côte. Un mouvement paradoxal du volet durant les respirations peut favoriser la survenue d’atélectasies. Comme pour les fractures de côtes, les reconstructions 3D en rendu volumique sont pertinentes, une corrélation avec les coupes axiales en fenêtre osseuse restant requise (fig. 1).

1.3.Fracture de clavicule

Le diagnostic est le plus souvent clinique. Des fractures parasternales avec déplacement postérieur peuvent se compliquer de lésions vasculaires brachiocéphaliques, nerveuses, de l’œsophage et de la trachée.

Les fractures (fig. 2) et les disjonctions sterno-claviculaires sont bien démontrées en TDM. Les dislocations postérieures sont plus sévères car elles peuvent être associées à des lésions adjacentes des vaisseaux médiastinaux, de la trachée et de l’œsophage.

1.4.Lésions traumatiques de l’omoplate

Les lésions traumatiques de l’omoplate sont bien authentifiées en TDM, ainsi que l’œdème et les hématomes adjacents. Une lésion traumatique rare mais grave est la dissociation scapulo-thoracique. Elle est définie par une luxation latérale de l’omoplate sur un cliché thoracique de face, avec un déplacement supérieur à 2 cm de la ligne des apophyses épineuses en comparaison avec le côté controlatéral.

Une fracture de l’humérus et/ou de la clavicule et/ou du sternum sont souvent associées. Les reconstructions 2D et surtout 3D en rendu volumique sont pertinentes dans ce cadre (fig. 1c-d, fig. 2c-d).

1.5.Fractures sternales

Les fractures sternales sont retrouvées dans 8 à 10 % des traumatismes fermés du thorax. Elles attestent d’un traumatisme direct et siègent généralement à environ à 2 cm de l’articulation manubrio-sternale.

La TDM en reconstruction sagittale diagnostique aisément ces fractures même en cas de déplacements minimes. Cette recherche doit être systématique en fenêtre osseuse. Des hématomes rétrosternaux (fig. 3) ou présternaux sont souvent associés.

Les fractures sternales avec un déplacement des fragments peuvent créer ou être associées à des lésions vasculaires, une hémorragie médiastinale ou des contusions myocardiques. Elles sont de ce fait associées à une mortalité de 25 à 45 %.

1.6.Fractures rachidiennes

Les traumatismes vertébraux sont fréquents dans les traumatismes à haute cinétique. Plus de 30 % des patients avec un traumatisme thoracique significatif ont un traumatisme rachidien. Une identification précoce des anomalies osseuses peut prévenir des lésions médullaires irréversibles et potentiellement dramatiques (fig. 4-5). La majorité des fractures comminutives siègent à la jonction thoracolombaire. Des fractures multiples sont visualisées dans 10 % des cas.

Les clichés conventionnels du rachis thoracique de face et profil ont tendance à être substitués par les reconstructions TDM. Un examen IRM est rarement requis [8]. Les coupes axiales (ou axiales obliques) et les reconstructions sagittales sont les plus informatives en termes d’alignement des corps vertébraux et des fragments osseux intracanalaires. Les parties molles et le canal médullaire seront également étudiés.

2.Traumatisme du diaphragme

Des traumatismes diaphragmatiques sont rencontrés chez 0,8 % à 8 % des patients après traumatisme thoracique fermé [9]. Plus de 90 % des ruptures diaphragmatiques surviennent après un accident de la route chez des sujets jeunes [10]. Leur méconnaissance initiale est responsable d’un taux de mortalité d’environ 30 % du fait d’une association fréquente à d’autres lésions thoraciques ou abdominales vitales. Les lésions le plus souvent associées sont des fractures du bassin (40-55 %), de la rate (60 %) et des reins [11].

Les ruptures diaphragmatiques gauches sont trois fois plus fréquentes qu’à droite grâce à l’effet protecteur du foie [12]. Des traumatismes bilatéraux sont observés dans 2 à 6 % des cas. La plupart des plaies affectent la portion périphérique du diaphragme à la jonction tendon et foliole postérieure.

Un diagnostic précoce est souvent difficile en raison des lésions associées à type d’épanchement pleural, de traumatismes parenchymateux, aortique, hépatique, splénique, de fractures, de distension gastrique aiguë ou de paralysie du nerf phrénique. La radiographie initiale ne fait le diagnostic que dans 27 à 60 % des cas au cours des traumatismes gauches et dans seulement 17 % des traumatismes à droite [13]. L’analyse des clichés thoraciques successifs est très utile, en particulier chez les patients sous ventilation mécanique chez lesquels une pression positive intrathoracique peut retarder la herniation des organes abdominaux (estomac et côlon le plus souvent) à travers la lésion diaphragmatique. En cas de doute, une opacification digestive haute peut-être utile.

La TDM, de son côté, possède une sensibilité de détection de 71 % et une spécificité du 100 % pour le diagnostic de rupture diaphragmatique [14], [15], [16]. Les signes suggestifs sont (fig. 6) :

  • Une discontinuité directe de l’hémidiaphragme, signe le plus sensible retrouvé dans environ 70 % des cas. Bien que la qualité actuelle des reformations sagittales et coronales ait largement augmenté la sensibilité de la technique, ce signe est parfois très délicat à mettre en évidence.
  • Une herniation intrathoracique des organes abdominaux et de l’épiploon, avec une sensibilité de 55 % et une spécificité du 100 %. L’estomac et le côlon sont les viscères les plus communément herniés, avec ou sans signe de collet.
  • Une localisation anormalement haute de la sonde nasogastrique au-dessus de l’hémicoupole diaphragmatique gauche.
  • Le signe des viscères « dépendants », présent dans 90 % des cas dans l´étude rapportée par Bergin et al. [17]. Ce signe consiste en la mise en évidence du contact du tiers supérieur du foie contre les côtes postérieures droites, et à gauche le contact de la portion supérieure de l’intestin et de l’estomac avec les côtes postérieures gauches.

La présence d’un défect diaphragmatique n’est pas synonyme de rupture. Il existe de faux positifs en rapport avec des défects physiologiques tels que les hernies de Bochdaleck ou des défects acquis chez les femmes, les sujets emphysémateux ou âgés, ou en cas d’éventration.

Lorsque le diagnostic n’est pas établi en TDM, une IRM reste recommandée, le diaphragme étant généralement visualisé sous la forme d’une fine bande hypointense soulignée par l’hypersignal de la graisse abdominale et médiastinale en pondération T1.

3.Hématome extrapleural

Un hématome apical extrapleural peut être dû à une hémorragie issue des vaisseaux sous-claviers et, du côté gauche, une plaie aortique à partir du traumatisme initial ou un saignement secondaire à la mise en place des cathéters centraux.

Un tel hématome qui augmente de dimensions est hautement suggestif d’un saignement actif et peut justifier une angiographie à visée interventionnelle.

Pathologie pleurale
1.Pneumothorax

Il existe un pneumothorax chez 30 à 40 % des traumatisés thoraciques. Ils surviennent deux fois plus souvent en cas de traumatisme fermé qu’en cas de traumatisme pénétrant. Ils sont fréquemment associés à des traumatismes extra-thoraciques sévères, une étude récente ayant ainsi rapporté l’existence d’un pneumothorax chez 52 % des patients avec traumatisme cérébral. Ils peuvent être en rapport avec des phénomènes de compression alvéolaire dans les traumatismes par écrasement, des lacérations pulmonaires et des barotraumatismes.

L’identification d’un pneumothorax, même minime, est importante car une augmentation rapide de taille du pneumothorax peut survenir lors de la ventilation mécanique des patients. Un pneumothorax sous tension est une urgence médicale. Les adhérences pleurales peuvent modifier la répartition aérique, et empêcher un drainage thoracique correct.

Trente à 50 % des petits pneumothorax chez les patients traumatisés sont méconnus sur un cliché radiographique de face. La TDM est la technique de loin la plus sensible pour détecter les pneumothorax de faible volume, en coupes axiales et en fenêtre parenchymateuse, avec éventuelles reformations (fig. 7). En cas de pneumothorax persistant, une malposition du drain sera recherchée de principe.

2.Épanchements pleuraux liquidiens

En post-traumatique, la majorité des épanchements pleuraux est de nature hématique, les hémothorax survenant chez 23 à 51 % des patients avec traumatisme thoracique fermé. La chirurgie est requise dans moins de 10 % des cas : les principales indications sont un saignement à un débit supérieur à 200 ml/heure ou un épanchement supérieur à 1 litre à la présentation.

Un épanchement pleural d’extension rapide avec déglobulisation est probablement d’origine artérielle et peut être une menace vitale. Il s’agit le plus souvent d’une lacération des artères intercostales ou mammaires internes, ou des gros vaisseaux médiastinaux. L’angiographie avec embolisation est salvatrice. L’hémorragie veineuse est généralement limitée, l’hémothorax en expansion créant une compression pulmonaire sous-jacente et ainsi une hémostase. Une analyse en fenêtre médiastinale en mode MIP est utile, en particulier en incidence coronale pour les vaisseaux mammaires internes.

Un hémothorax peut résulter d’une lacération de la plèvre par des côtes fracturées, avec ou sans pneumothorax, ou survenir à partir d’un traumatisme fermé, sans évidence de fracture de côte. L’analyse des traits et déplacements fracturaires costaux est ainsi pertinente dans ce cadre. Le sang peut également provenir des viscères abdominaux, telle la rate à travers une brèche diaphragmatique gauche. Il peut résulter aussi d’une rupture aortique à gauche ou de l’œsophage, avec possible hydropneumothorax. L’identification de matériel ingéré au sein de l’épanchement pleural permet le diagnostic.

Un épanchement mixte peut enfin être secondaire à une fistule bronchopleurale.

Lésions traumatiques du parenchyme pulmonaire

Les traumatismes parenchymateux pulmonaires sont de gravité et d’extension variable. Une résolution sans complication est la règle.

1.Contusions pulmonaires
1.1.Physiopathologie – Clinique

Les contusions pulmonaires hémorragiques sont les lésions pulmonaires les plus communes au cours des traumatismes fermés. Elles sont retrouvées chez 17 à 70 % des patients avec traumatisme sévère. Il s’agit d’un des facteurs principaux de morbimortalité des traumatismes thoraciques. L’incidence de la mortalité varie de 14 à 40 %, selon la sévérité lésionnelle et la présence de lésions associées. Les signes cliniques sont variables, parfois minimes, avec une sous-estimation lésionnelle initiale classique.

Les anomalies apparaissent 4 à 6 heures après le traumatisme dans plus de 70 % des cas [18], [19], et toujours en moins de 24 heures.

La rupture ou les lésions des petits vaisseaux et de la membrane alvéolocapillaire engendrent une extravasation de sang et d’œdème dans l’interstitium et les espaces alvéolaires. L’extension du dommage parenchymateux dépend de la sévérité du traumatisme.

1.2.Aspect en imagerie

Les contusions sont fréquemment masquées par les atélectasies, les phénomènes d’inhalation ou un hémothorax en radiographie standard. L’atteinte peut être unifocale, multifocale ou diffuse au niveau d’un ou des deux poumons. L’aspect est celui d’opacités homogènes, non segmentaires, siégeant préférentiellement en regard de structures costales et vertébrales, fracturées ou non (fig. 8). Un bronchogramme aérique est rare du fait de l’obstruction bronchique causée par des secrétions ou du sang.

Une contusion peut favoriser la survenue d’une torsion lobaire lors du drainage pleural.

Le diagnostic différentiel des contusions ne s’envisage que dans les formes diffuses. Il peut s’agir d’un œdème pulmonaire de surcharge, d’une inhalation de sang provenant de la sphère ORL ou de liquide gastrique, ou encore d’un œdème pulmonaire neurogénique après traumatisme crânien. Dans ce dernier cas, la prédominance apicale des opacités doit être soulignée [20].

La résolution des contusions non compliquées est rapide, supérieure à 72 heures dans la plupart des cas avec une restitution ad integrum après 1 à 2 semaines. L’absence de régression progressive après 7 ou 8 jours, voire l’aggravation lésionnelle, doit faire considérer une pathologie coassociée telle qu’une infection, un œdème pulmonaire ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë – SDRA.

Les reformations longitudinales peuvent être utiles.

2.Lacérations pulmonaires
2.1.Généralités – Clinique

Les lacérations pulmonaires sont une conséquence de traumatismes fermés plus sévères. Elles sont l’expression d’une déchirure et peuvent être causées par une perforation pleurale ou pulmonaire, par des fractures de côtes ou par décélération.

Elles sont généralement associées à des hémoptysies et à un hémothorax. Souvent associées à des contusions pulmonaires, elles sont souvent méconnues sur les radiographies initiales du fait de l’hémorragie périlésionnelle.

Les lacérations pulmonaires sont généralement bénignes et résolutives en 3 à 5 semaines. Néanmoins, en cas de ventilation mécanique et/ou de SDRA, un pneumatocèle post-traumatique peut devenir rapidement de plus grande taille et persister durant des mois. Une connexion directe de la lacération avec une bronche ou la plèvre détermine une fistule bronchopleurale avec un pneumothorax ou un hémopneumothorax. La limitation de l’ampliation thoracique avec une compliance pulmonaire réduite et une éventuelle intubation favorisent de surcroît la survenue d’infection ou d’abcès.

2.2.Aspect en imagerie

Lorsque l’espace créé par les lacérations est rempli par de l’air, l’aspect est celui d’un pneumatocèle qui apparaît sous forme d’une hyperclarté ovoïde de moins de 5 mm à plusieurs centimètres de diamètre. Lorsque l’espace se remplit de sang originaire d’une lacération vasculaire, l’aspect est celui d’un hématome. Les pneumatocèles et les hématomes peuvent coexister et des niveaux hydroaériques sont possibles.

Typiquement, la résolution des lacérations s’effectue lentement sur plusieurs semaines, mais l’hématome peut persister plusieurs mois sous la forme d’un nodule pulmonaire ou d’une masse. Les antécédents du patient sont alors essentiels pour le diagnostic.

Les reconstructions en MIP, d’épaisseur variable, permettent une reconnaissance aisée de ces lésions volontiers kystiques même en cas de pathologie complexe adjacente (fig. 9).

3.Hernies pulmonaires

Causées par des lésions combinées des côtes, des muscles pectoraux et intercostaux et leurs fascias, les hernies pulmonaires sont rares. Lorsqu’elles sont de petite taille et sans composante de strangulation, ces hernies sont généralement de résolution spontanée. Les reconstructions longitudinales en mode MIP en font le diagnostic.

4.Les torsions lobaires ou pulmonaires

La rotation du lobe autour de son pédicule bronchovasculaire induit une atélectasie avec nécrose ischémique se compliquant de gangrène. La symptomatologie clinique s’installe brutalement associant sepsis, état de choc et détresse respiratoire. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Une torsion doit être suspectée lorsqu’un collapsus ou une condensation alvéolaire sont de localisation anormale, avec une anomalie de position des hiles, des scissures ou des vaisseaux pulmonaires.

Les clichés successifs peuvent être déterminants pour le diagnostic. Si le diagnostic n’est pas fait, l’issue est fréquemment fatale. Les reconstructions combinées en fenêtre médiastinale en MIP et en fenêtre parenchymateuse pulmonaire en MIP peuvent être utiles dans ce cadre, afin d’étudier respectivement la position des vaisseaux et les bronches.

Lésions médiastinales
1.Pneumomédiastin

Un pneumomédiastin est fréquemment retrouvé au décours d’un traumatisme thoracique. La cause la plus fréquente est la rupture du parenchyme pulmonaire, d’origine alvéolaire (Macklin effect) avec dissection interstitielle, liée à la compression thoracique brutale, suivie d’une re-expansion. Il est rarement associé à une rupture trachéobronchique ou de l’œsophage. Il peut également être en rapport avec une fracture faciale, laryngée, de la trachée cervicale ou la perforation d’une anse intestinale.

Le plus souvent asymptomatique, il peut être responsable de douleurs et de dyspnée. Le pneumomédiastin, souvent associé à un pneumothorax (fig. 7), s’exprime rarement en lui-même sur le plan clinique, bien qu’il puisse être majoré par une ventilation à pression positive.

En imagerie, une fine ligne parallèle au contour médiastinal et s’étendant jusqu’au milieu de l’hémidiaphragme est visualisée. Le pneumomédiastin est plus souvent visible à gauche, le long du bouton aortique, pouvant être suivi au niveau abdominal, avec un signe du diaphragme continu.

L’air peut être vu entre les différents fascias au niveau cervical, dans le rétropéritoine et autour des organes intrapéritonéaux ou en sous-cutané.

La distinction entre pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéricarde est aisée en TDM avec l’aide éventuelle de reformations longitudinales.

2.Lésions de l’arbre trachéobronchique

Les lésions traumatiques de l’arbre trachéobronchique sont rares mais potentiellement mortelles. Leur fréquence est de 3 à 5 % dans les séries autopsiques. Plus de 90 % des lésions trachéobronchiques sont associées à des fractures d’au moins une des trois premières côtes, avec une haute incidence de fractures claviculaires et sternales. Dans 10 à 30 % des cas, elles sont associées à des lésions œsophagiennes ou vasculaires.

La plaie peut être partielle ou totale. Le traitement chirurgical est la règle [21], mais des alternatives non chirurgicales se discutent en cas de lésions inférieures à 2 cm [22].

Les signes cliniques sont dominés par un syndrome aérique si la rupture est complète, avec emphysème cervicomédiastinal et pneumothorax, ou par une hémoptysie de type systémique et des signes d’obstruction bronchique.

Le diagnostic initial est méconnu dans 30 à 40 % des cas, surtout si l’extrémité de la sonde d’intubation est située au-delà de la lésion. Le diagnostic est fréquemment différé, résultant en une sténose cicatricielle trachéale ou bronchique.

Les signes diagnostiques précoces incluent un pneumomédiastin sévère persistant, un emphysème sous-cutané et un pneumothorax. Les aspects de rupture incluent le signe du poumon « tombé », la déformation en « baïonnette » de la trachée, la localisation anormale ou la surdistension du ballonnet de la sonde.

Les ruptures bronchiques surviennent dans les 2,5 cm de la carène chez 80 % des patients. Les ruptures du côté droit sont plus communes que du côté gauche et un pneumothorax est observé dans la majorité des cas. Un pneumomédiastin peut néanmoins être la seule anomalie, particulièrement en cas de traumatisme de la bronche souche gauche qui a un plus long trajet médiastinal extrapleural. Le signe du poumon « tombé » survient en cas de rupture complète de la bronche souche. Le poumon « tombe » vers le bas et latéralement à la base de l´hémithorax en contraste avec le pneumothorax. En cas de rupture bronchique partielle, un pneumothorax relativement large avec échec du drainage suggère une brèche aérique persistante. Une extraction 3D de l’arbre trachéobronchique peut être pertinente pour le diagnostic.

3.Pneumopéricarde

Un pneumopéricarde est rarement retrouvé au cours d’un traumatisme fermé. Très rarement, il est responsable d’une tamponade. En cas de pneumomédiastin, l’air atteint rarement le sac péricardique à travers l’espace péri-adventitiel des veines pulmonaires.

En imagerie (fig. 10), l’air souligne l’ombre cardiaque et est délimité à sa portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la racine des gros vaisseaux. De petites quantités d’air le long du ventricule gauche peuvent simuler un pneumothorax ou un emphysème médiastinal.

4.Hémopéricarde

Il concerne surtout les traumatismes pénétrants et peut être responsable d’une tamponade. En cas de traumatisme fermé, il peut être secondaire soit à une dissection aortique rétrograde, soit à une dissection coronaire avec rupture secondaire dans le péricarde. Une rupture péricardique est rare et en règle générale fatale.

Le diagnostic peut être effectué par échographie et TDM, objectivant de surcroît un œdème périportal et une distension de la VCI, des veines sus-hépatiques et rénales.

5.Contusion myocardique

Les contusions cardiaques sont fréquentes, volontiers asymptomatiques et non reconnues. Le diagnostic peut être suspecté en cas d’arythmie.

Une contusion myocardique peut être superficielle ou profonde. Elle prédomine sur le ventricule droit du fait de la localisation immédiatement rétrosternale. La contusion peut survenir lors d’un traumatisme sans décélération importante ou résulter des gestes de réanimation par massage cardiaque externe.

6.Rupture aortique

Les lésions traumatiques de l’aorte thoracique doivent être recherchées systématiquement en cas d’accident à haute cinétique avec décélération brutale. Dix à 30 % des patients décédés après traumatisme thoracique ont une rupture aortique [23], [24], [25]. En cas de rupture complète, 70 % des victimes vont décéder sur le site de l’accident.

Afin de diminuer cette haute mortalité, la prise en charge de ces patients avec un diagnostic rapide et un traitement en urgence est indispensable.

6.1.Mécanisme

Tous les auteurs s’accordent sur une combinaison de forces de torsion et de déchirement, associée à une élévation des pressions hydrostatiques. Ces facteurs sont directement liés aux phénomènes de décélération lors d’un accident de la route ou d’une chute.

Dans 90 à 98 % des cas [26], le site typique du traumatisme est l’aorte isthmique, zone transitionnelle entre l’arc aortique relativement mobile, la racine aortique et l’aorte thoracique relativement fixes. L’aorte thoracique descendante distale est la seconde localisation en fréquence (7-12 %) [27]. Des lésions de l’aorte ascendante et de l’arc aortique sont retrouvées dans 8 et 2 % des cas respectivement.

Macroscopiquement, les lésions aortiques touchent constamment l´intima. Il peut s’y associer une lésion plus ou moins profonde de la média, voire de l’adventice. Le pronostic des traumatismes aortiques est ainsi lié non seulement au site, mais également à la gravité de l’atteinte pariétale aortique. Une transsection complète survient dans environ 40 % des cas.

6.2.Diagnostic

Le diagnostic clinique d’une rupture aortique est difficile lorsque le traumatisme du thorax s’intègre dans le cadre d’un polytraumatisme.

Les signes radiographiques évocateurs incluent un élargissement du médiastin supérieur ou égal à 8 cm au-dessus du bouton aortique, un effacement des contours du bouton aortique, une déviation vers la droite de la sonde nasogastrique au niveau de bouton aortique, un épaississement de la bande trachéale droite, un hématome du dôme pleural et un abaissement de la bronche souche gauche. Ces signes, très sensibles, ne sont pas malheureusement pas spécifiques. L’utilité majeure de la radiographie standard reste son excellente valeur prédictive négative (98 %).

La TDM [28], [29] est indiscutablement la technique de choix pour le diagnostic de traumatisme aortique (fig. 11). Les différents signes sont la visibilité d’un faux anévrisme, la présence d’une image linéaire claire endoluminale, une irrégularité de bords de l’aorte, un hématome périaortique ou intramural, une extravasation active du produit de contraste et/ou un aspect de pseudo-coarctation en regard de l’aorte thoracique descendante. L’image tomodensitométrique permet de poser l’indication opératoire. Dans tous les cas, une deuxième lésion en amont de la précédente telle qu’une lésion sus-valvulaire ou un trait de refend horizontal en regard des troncs supra-aortiques doit être recherchée afin de choisir la meilleure approche thérapeutique (fig. 12).

La mise en évidence d’un hématome médiastinal n’est pas spécifique d’un traumatisme aortique. Il peut s’agir d’une fracture sternale, de fracture(s) vertébrale(s) (fig. 4), de lésions veineuses ou d’un traumatisme des vaisseaux supra-aortiques [30].

Un examen TDM normal de bonne qualité, en particulier avec une bonne opacification vasculaire et sans artefacts, permet d’exclure tous les types de lésions de l’aorte.

En pratique, la radiographie thoracique est réalisée en première intention. Les patients instables, suspects de lésions traumatiques de l’aorte bénéficient d’une aortographie. Les patients stables requièrent la réalisation d’un examen TDM sans et avec injection de produit de contraste. Si le scanner est normal, seul un suivi clinique est recommandé. Si un hématome péri-aortique est présent, une aortographie pourrait être réalisée. En cas de lésion aortique avérée, un traitement vasculaire interventionnel, et/ou une intervention chirurgicale sont requis.

7.Rupture œsophagienne

La rupture œsophagienne est rare dans un contexte de traumatisme thoracique. Elles touchent principalement la portion cervicale après fracture-dislocation du rachis cervical au niveau C6-C7.

L’expression peut être un pneumomédiastin sévère, un pneumothorax, un épanchement pleural gauche, un élargissement médiastinal en rapport avec une hémorragie ou une médiastinite. Une fuite de produit de contraste détectée par un transit œsophagien ou par TDM confirme le diagnostic.

8.Rupture du canal thoracique

La rupture du canal thoracique est rare, et, en règle générale, le résultat d’un traumatisme pénétrant. Il peut aussi être secondaire ou associé à une fracture vertébrale. Un épanchement chyleux se développe de façon typique sur plusieurs jours et peut devenir très abondant, nécessitant un drainage thoracique, voire dans certains cas une intervention chirurgicale pour ligature. La nature chyleuse du liquide ne peut clairement être appréciée chez un patient à jeun ou lorsque le liquide est hématique ce qui rend le diagnostic de certitude difficile dans ces situations.

Conclusion

La gestion TDM des traumatismes thoraciques s’intègre dans celle plus vaste du polytraumatisme. Une rigueur technique et d’interprétation garantit une étude exhaustive, permettant de ne pas méconnaître des lésions potentiellement graves dans ce contexte.

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Patient de 31 ans victime d’un accident de moto à forte cinétique avec comme points d’appel un traumatisme crânien avec coma à la prise en charge et un traumatisme thoracique fermé grave. Il présente par ailleurs une asymétrie de pression artérielle aux membres supérieurs. Le bilan initial consiste en un scanner du corps entier dont les coupes thoraciques font l’objet de la discussion.

Questions

  • Que pensez-vous de la coupe sans injection réalisée en première intention ?
    • A – Asymétrie par mal-position du patient.
    • B – Comblement anormal du creux sus-claviculaire droit.
  • Ces coupes avec injection de produit de contraste en fenêtre médiastinale et en fenêtre élargie vous suffisent-elles pour poser le diagnostic?
    • A – Oui.
    • B – Non.
  • Quel est votre diagnostic ?
    • A – Dissection de l’artère sous-clavière droite.
    • B – Faux anévrisme traumatique de l’artère sous-clavière droite.
    • C – Rupture de la veine sous-clavière droite.

Réponses

  • Réponse B : il existe un comblement du creux sus-claviculaire droit. Ce comblement suggère un traumatisme sévère en regard de la ceinture scapulo-thoracique. Les structures qui doivent être d’analyse systématique dans ce cadre sont :
    • le plexus brachial ;
    • l’artère sous-clavière et ses branches.
  • Réponse B : ces coupes ne sont pas suffisamment informatives car la visualisation des vaisseaux sous-claviers, notamment droits dans ce cas, est d’analyse difficile compte tenu des artefacts liés au produit de contraste. Dans la mesure du possible, dans ces situations avec un point d’appel (comblement du creux sus-claviculaire), il est recommandé d’élargir davantage la fenêtre pour optimiser la visualisation des troncs supra-aortiques. Par ailleurs, il est rappelé l’intérêt d’une injection du produit de contraste depuis le côté droit en sachant qu’en situation d’urgence le choix et la disponibilité des voies d’injection peuvent être réduits.
  • Réponse B : en effet, le diagnostic peut être fortement suspecté dès les coupes axiales élargies (encoche visible sur la paroi postérieure de l’artère sous-clavière droite) et il est confirmé sur la reformation coronale avec visualisation de la poche anévrismale appendue à l’artère.

Figure 1

TDM coupe axiale sans injection.
Figure 

Figure 2a

Figure 2b

TDM coupes axiales avec injection de produit de contraste.a En fenêtre médiastinale.b En fenêtre élargie.
Figure 

Figure 3a

Figure 3b

TDM après injection de produit de contraste.a Coupe axialeb Reformation coronale
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(Voir également la fiche de recommandations techniques sur le site de la SFR)





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