Nous présentons un cas d’embolie pulmonaire gazeuse fatale, confirmée par l’autopsie, survenue au 25^ejour de vie chez un enfant prématuré hypotrophe. La présence de bulles d’air dans la tubulure de perfusion nous avait orienté vers ce diagnostic. Dans certaines conditions, l’utilisation d’un raccord mâle–mâle peut favoriser l’entrée de bulles d’air dans les tubulures de perfusion. Nous proposons une alternative à ce type de montage. Cette complication est sans doute sous-estimée et nous préconisons une grande vigilance dans l’utilisation de montages de perfusion complexes.

A fatal pulmonary air embolism, confirmed by an oriented necropsy, is described in a 25-day-old premature and small-for-gestational-age neonate. The embolism was suspected after air bubbles were detected in the infusion line. The air bubbles originated from a male Luer-lock to male Luer-lock connector, which was part of a specific assembly of the perfusion line. A solution to this problem is thereby proposed. We recommend caution in using complex infusion line assemblies because such complications are probably underestimated.