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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 10  - décembre 2008
pp. 961-967
Doi : JFO-12-2008-31-10-0181-5512-101019-200810375
Received : 23 mai 2008 ;  accepted : 28 octobre 2008
Traitement de la conjonctivite allergique per-annuelle et saisonnière : comparaison de deux protocoles thérapeutiques
 

S. Lazreg [1], J. Colin [2], D. Renault [3], D. Hartani [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Mustapha, Alger, Algérie.
[2] Service d’Ophtalmologie, CHU Bordeaux, France.
[3] Laboratoires Théa, France.

Tirés à part : S. Lazreg

[4] , Cité Chaabani, Immeuble 37, n° 4 Dar El Beida, CP Alger, Algérie.

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Traitement de la conjonctivite allergique per-annuelle et saisonnière : comparaison de deux protocoles thérapeutiques

Introduction : Les conjonctivites allergiques, très fréquentes en pratique courante, posent un problème de schéma thérapeutique, qui doit être simple, dénué de complications et non contraignant pour la vie courante.

Patients et méthode : Nous avons mené une enquête prospective monocentrique randomisée sur 102 patients, âgés de 4 à 80 ans, présentant une conjonctivite allergique. Les patients ont été répartis en deux groupes en fonction du traitement établi : soit une monothérapie par du N-acétyl-aspartyl-glutamate (NAAGA) pendant 4 semaines, soit une bithérapie (NAAGA et lévocabastine la 1re semaine et NAAGA seul les 3 semaines suivantes). La somme des scores des signes oculaires cardinaux de la conjonctivite allergique a été évaluée à J0, J7 et J28.

Résultats : Les deux groupes étaient homogènes à l’inclusion ; la majorité des patients présentaient des antécédents d’allergie, avec un bilan allergique non spécifique perturbé (IgE et polynucléaires éosinophiles) et le score clinique initial était plus élevé chez les enfants. Une importante diminution des scores était notée à J7 (réduction de moitié) et à J28 (avoisinant le 1), sans différence significative entre les deux groupes. La tolérance du traitement jugée par les sensations inhabituelles à l’instillation était meilleure pour le traitement NAAGA (80,8 % des cas). Les signes cliniques et fonctionnels ont disparu sans recours aux corticoïdes.

Conclusion : Dans les formes modérées de conjonctivites allergiques saisonnières et per-annuelles, un traitement par NAAGA seul est suffisant, l’association à la lévocabastine n’étant nécessaire qu’en cas de signes fonctionnels très gênants. L’usage des corticoïdes doit être réservé aux formes graves.

Abstract
Intra-annual and seasonal allergic conjunctivitis treatment: comparison of two therapeutic protocols

Introduction: Allergic conjunctivitis is the most common form of conjunctivitis encountered in daily ophthalmological practice. Its therapy can be problematic: it must be simple, free of complications, and adaptable to everyday life.

Patients and methods: We conducted a randomized prospective single-center survey on 102 patients between 4 and 80 years of age who presented moderate allergic conjunctivitis. Patients were divided into two groups, one treated in monotherapy with N-acetyl-aspartyl glutamic acid (NAAGA) over 4 weeks and the other treated with bi-therapy (NAAGA and Levocabastine during the first week and NAAGA only for the next 3 weeks), with evaluation of the sum of the scores of the cardinal signs of allergic conjunctivitis at D0, D7 and D28.

Results: The two populations were homogeneous at inclusion: the majority of the patients had a history of allergies, with a nonspecific disrupted allergy workup (IgE and eosinophils) and a higher initial score for the children included in the study. The scores decreased sharply at D7 (50% reduction) and at D28 (bordering 1) with no significant difference between the two groups. Tolerance to the treatment judged by unusual sensations upon instillation was better for the NAAGA treatment (80.8% of the cases). Clinical and functional signs disappeared without recourse to corticoids.

Conclusion: In the moderate forms of seasonal and intra-annual allergic conjunctivitis, NAAGA treatment alone is sufficient. The association with Levocabastine is necessary only in cases of highly bothersome functional signs. The use of corticoids should be reserved for the serious forms.


Mots clés : Conjonctivite , saisonnière , per-annuelle , score clinique , anti-dégranulant , antihistaminique.

Keywords: Conjunctivitis , seasonal , intra-annual , clinical score , mast cell stabilizers , antihistaminic


INTRODUCTION

La prévalence des maladies allergiques a augmenté de façon considérable depuis les 20 dernières années [1], en particulier dans les pays industrialisés. Cette augmentation est, en grande partie, attribuée aux modifications de l’environnement et du mode de vie. Elle fait de l’allergie une des maladies majeures de ce nouveau millénaire.

Dans ce contexte épidémiologique, les allergies oculaires et, en particulier, les conjonctivites allergiques représentent une part importante des consultations. L’œil est effectivement exposé au milieu extérieur et aux agressions environnementales [2]. La conjonctive est ainsi la tunique la plus directement impliquée dans les réactions allergiques de la surface oculaire. Celle-ci est très riche, à l’état normal, en cellules participant à l’inflammation allergique (lymphocytes B et T, mastocytes, polynucléaires neutrophiles), les éosinophiles n’étant présents que dans les tissus pathologiques [3]. Elle est la cible privilégiée des allergènes environnementaux. Au CHU d’Alger, près de 6 patients sur 10 consultent aux urgences ophtalmologiques pour une allergie oculaire, toutes formes cliniques confondues. De manière plus générale, les formes les plus fréquentes restent les conjonctivites saisonnière et per-annuelle [2], [4]. Cependant, ces formes cliniques sont souvent intriquées du fait des changements climatiques et du caractère moins tranché des saisons. Les formes frustres sont facilement confondues avec d’autres pathologies frontières de la surface oculaire [5]. L’allergie oculaire est associée à des pathologies du film lacrymal [6]. Face à ce véritable fléau des temps modernes, il est indispensable de bien identifier les mécanismes impliqués dans l’allergie oculaire [5] afin de mettre en place une véritable stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient.

Celle-ci doit répondre à certains critères : elle doit être efficace sur les signes fonctionnels et physiques ; elle doit être peu nocive pour le globe oculaire, surtout à long terme ; elle doit être peu coûteuse pour le patient vu la durée de prescription (souvent à vie) ; elle doit être la moins contraignante possible pour le patient afin de garantir un maximum d’observance.

Notre étude a pour but la comparaison de l’efficacité de deux stratégies thérapeutiques dans le traitement des conjonctivites allergiques saisonnières et per-annuelles de sévérité légère à modérée : une monothérapie par anti-dégranulant mastocytaire, et une bithérapie associant un anti-dégranulant mastocytaire et un antihistaminique anti-H1.

Patients et méthode

Nous avons réalisé une enquête prospective, monocentrique, randomisée, auprès de 102 patients suivis en consultation d’ophtalmo-allergologie dans le service d’ophtalmologie du CHU Mustapha à Alger. Les patients ont été inclus en phase aiguë de l’allergie entre janvier et juin 2007. Les patients ont tous été examinés par le même ophtalmologiste dans les mêmes conditions d’examen.

Patients

Les patients ont été randomisés aléatoirement en deux groupes de traitement avant tout examen : 51 d’entre eux ont été inclus dans le groupe A et traités par le collyre N-acétyl-aspartyl-glutamique (NAAGA) pendant 4 semaines. Les 51 autres patients ont été inclus dans le groupe AB et ont reçu initialement, pendant la 1re semaine, du NAAGA et de la lévocabastine en collyre, puis uniquement du NAAGA pendant les 3 semaines suivantes.

Seuls les patients en phase aiguë ont été inclus, aucun traitement antiallergique topique ou systémique n’était donc en cours ni à l’inclusion ni la semaine précédente.

Le bilan allergologique des patients était réalisé à J0.

Critères d’inclusion

Il s’agissait de patients des deux sexes, âgés de 4 à 80 ans avec une symptomatologie bilatérale de conjonctivite allergique saisonnière ou perannuelle. La sévérité de la conjonctivite a été évaluée par la somme des scores des trois signes oculaires cardinaux (prurit, hyperhémie conjonctivale et larmoiement). Seuls, les patients présentant une conjonctivite de sévérité légère à modérée ont été retenus, c’est-à-dire ceux cumulant un score supérieur à 4 et inférieur à 8 sur chaque œil et supérieure à 6 sur au moins un œil.

Critères d’exclusion

Les patients présentant une forme grave de conjonctivite allergique (notamment une conjonctivite giganto-papillaire), une anomalie cliniquement significative de la cornée, de l’iris ou du segment antérieur ou postérieur (autre que la conjonctivite allergique), une amblyopie organique, une monophtalmie ont été exclus de l’étude.

Par ailleurs, si un patient avait présenté un traumatisme ou une infection oculaire dans les 3 mois précédant l’enquête ou s’il présentait une pathologie générale incompatible avec l’enquête, il a également été exclu.

Enfin, n’ont pas été inclus les sujets présentant une acuité visuelle corrigée inférieure à 2/10e ou porteurs de lentilles de contact.

Paramètres relevés à l’inclusion

L’interrogatoire comprenait un relevé des antécédents personnels et familiaux, en particulier la recherche d’un terrain atopique et l’histoire de la conjonctivite allergique. La sévérité de la conjonctivite allergique ainsi que les signes associés étaient évalués à la lampe à fente. De plus, un prélèvement sanguin était effectué pour permettre le dosage des immunoglobulines E sériques et des polynucléaires éosinophiles. En parallèle, des tests cutanés ont été réalisés par le médecin allergologue.

Conduite du traitement

Les patients du groupe A ont reçu :

  • du NAAGA à raison d’une instillation 6 fois par jour durant la 1re semaine,
  • puis une instillation 3 fois par jour les 3 semaines suivantes (de la 2e à la 4e semaine).

Les patients du groupe AB ont reçu :

  • du NAAGA à raison d’une instillation 3 fois par jour et de la lévocabastine à raison d’une instillation 3 fois par jour durant la 1re semaine,
  • puis du NAAGA seul 3 fois par jour les 3 semaines suivantes (de la 2e à la 4e semaine).

Paramètres observés

Chacun des patients a bénéficié de trois consultations pendant une durée de 1 mois : une visite d’inclusion (J0), une visite de suivi une semaine après le début du traitement (J7 ± 1 jour) et une visite de fin à l’issue du traitement (J28 ± 3 jours).

L’évolution des signes oculaires (prurit, hyperhémie conjonctivale, larmoiement, photophobie, sensation de corps étranger, sécrétions conjonctivales, conjonctivite folliculo-papillaire, ponctuations superficielles de la cornée) a été évaluée en fonction des scores aux différentes consultations [7].

La tolérance des traitements a été évaluée par la recherche de signes à l’instillation (brûlures, sensation de corps étranger ou sécheresse oculaire), la recherche d’anomalies à la lampe à fente et le relevé des évènements indésirables.

Analyse des résultats

L’évaluation des résultats s’est faite sur l’évolution du critère principal, défini par la somme des scores des trois signes cardinaux, cotés de 0 à 3 (0 : absent, 1 : léger, 2 : modéré, 3 : sévère) à chaque visite (prurit, hyperhémie conjonctivale et larmoiement). Les critères secondaires comprenaient l’analyse de ces signes pris séparément ainsi que l’évaluation de chacun des autres signes : photophobie, sensation de corps étranger, sécrétions conjonctivales, conjonctivite folliculo-papillaire, ponctuations superficielles de la cornée. Le score obtenu avec le total des autres signes était également calculé.

L’analyse des variables quantitatives a été réalisée par le test t de Student et celle des variables qualitatives par les tests du Chi 2 de Pearson ou test exact de Fisher.

Résultats
Caractéristiques des patients à l’inclusion
Caractéristiques démographiques

À l’inclusion, les caractéristiques démographiques étaient similaires entre les deux groupes tant concernant le sexe des patients (p = 0,687) (fig. 1) que leur moyenne d’âge (p = 0,325) (fig. 2).

58,8 % des patients étaient des hommes et 41,2 % des femmes, avec une répartition similaire dans les deux groupes (fig. 1).

L’âge moyen des patients était de 28,0 ans (écart type de 19,2), sans différence significative entre les deux groupes (29,8 ans pour le groupe A et 26,1 ans pour le groupe AB). La différence de répartition selon les classes d’âge (≥ 16 ans ou < 16 ans) n’était pas significative entre les deux groupes (fig. 2), avec en moyenne 34,3 % de patients âgés de moins de 16 ans.

Type d’allergie

Dans le groupe A, 31 patients présentaient une forme clinique per-annuelle et 18 patients une forme saisonnière ; pour 2 patients, la forme de l’allergie n’a pas pu être déterminée.

Dans le groupe AB, 33 patients présentaient une forme clinique per-annuelle et 15 patients une forme saisonnière ; le type de l’allergie n’a pas pu être déterminé chez 3 patients.

Cinquante-quatre patients avaient une allergie aux acariens (groupe A : 25, groupe AB : 29), 42 patients une allergie aux pollens de graminées (groupe A : 24, groupe AB : 18), 15 patients une allergie aux phanères d’animaux (groupe A : 10, groupe AB : 5), 10 patients une allergie aux moisissures (groupe A : 4, groupe AB : 6) et 8 une allergie aux blattes (groupe A : 6, groupe AB : 2).

Antécédent

D’après l’interrogatoire et l’examen clinique, des antécédents ophtalmologiques autres que la conjonctivite allergique étaient notés chez 11 patients au moment de l’inclusion, dont une blépharite chez 5 patients (groupe A : 2, groupe AB : 3), une sécheresse oculaire chez 4 patients (groupe A : 2, groupe AB : 2), et un eczéma des paupières chez 2 patients (groupe A : 1, groupe AB : 1).

Cinquante-six patients avaient des antécédents généraux de type rhinite allergique (37 %), asthme (16 %), allergie cutanée (urticaire, eczéma atopique) (15 %), et allergie alimentaire ou médicamenteuse (5 %), sans différence significative entre les deux groupes.

Sévérité de la conjonctivite allergique

La moyenne des scores des signes oculaires cardinaux (de l’ordre de 6,6) était identique entre les deux yeux et les groupes de traitement (fig. 3).

À signaler que, à J0, le score était significativement plus élevé chez les patients âgés de moins de 16 ans, avec une nette prédominance du score du prurit et du larmoiement.

Résultats des tests à l’inclusion

Le terrain atopique des patients inclus dans l’étude était confirmé par les examens biologiques réalisés à l’inclusion : 61 % des patients présentaient un taux élevé d’IgE (moyenne : 328 UI/mL) et 75 % un taux élevé de polynucléaires éosinophiles (moyenne : 5 %), sans différence significative entre les deux groupes (tableau I).

78 % des tests cutanés étaient positifs, avec une prédominance de sensibilisations aux pollens de graminées ou aux acariens.

Efficacité des traitements

Sur les 102 patients inclus, 99 ont continué leur traitement jusqu’au terme prévu, 3 patients ayant interrompu leur traitement : 1 patient (groupe A) en raison d’une intolérance au chlorure de benzalkonium, et 2 patients (groupe AB) en raison de brûlures et picotements à l’instillation.

L’efficacité des traitements a été évaluée à l’aide des scores des signes oculaires en utilisant soit le score des signes cardinaux, soit le score obtenu avec le total des autres signes (fig. 3 et 4). L’évolution des signes cardinaux est détaillée dans le tableau II.

Après 7 jours de traitement, une baisse significative de ces scores (entre 2 et 3 fois moins de signes) était observée dans les deux groupes, quel que soit le traitement. Après un mois de traitement, les signes avaient quasiment disparu dans les deux groupes. À J7 et J28, on ne relevait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes d’âge (p > 0,05).

L’efficacité du traitement jugée par l’ophtalmologiste était très satisfaisante chez 62,7 % des patients du groupe A et 46 % des patients du groupe AB à J7, et chez 81,6 % des patients du groupe A et 73,5 % des patients du groupe AB à J28.

À J28, une disparition totale des signes était notée chez 5 des 7 patients présentant une blépharite à l’inclusion dans l’étude.

Tolérance aux traitements

À J7, 24 patients ont rapporté une sensation inhabituelle à l’instillation du traitement : 5 à l’instillation du NAAGA et 19 à l’instillation de la lévocabastine ; à J28, seul 1 patient signalait une sensation inhabituelle à l’instillation du NAAGA.

Le symptôme décrit le plus fréquemment était une sensation de brûlures, de picotements, de démangeaisons, suivi d’une sensation de corps étranger. Une sécheresse oculaire était relevée uniquement chez 3 patients, et une vision trouble chez 1 patient.

Des symptômes oculaires liés à l’instillation de la lévocabastine (brûlures et picotements dans la majorité des cas) ont été signalés par 37,3 % des patients contre 9,8 % seulement pour le NAAGA, différence statistiquement significative d’après le test de Chi2 de Pearson (p = 0,001).

Dans le groupe AB, l’ensemble des symptômes liés à l’instillation étaient attribués à la lévocabastine (tableau III). À l’interrogatoire, 18 patients du groupe AB (35,3 %) déclaraient que le collyre à la lévocabastine était non confortable contre seulement 3 patients (5,9 %) pour le collyre au NAAGA. La proportion de patients jugeant le collyre au NAAGA confortable était statistiquement plus importante par rapport au collyre à la lévocabastine (94,1 % versus 64,7 %, p < 0,001). Ils incriminaient surtout des sensations de brûlures à l’instillation.

Deux cas d’allergie au conservateur (chlorure de benzalkonium) ont entraîné une interruption définitive du traitement, avec régression totale des signes sous Naabak®1 (NAAGA sans conservateur) pour un des patients et Cromabak® (cromoglicate de sodium : antiallergique sans conservateur) pour le deuxième patient.

DISCUSSION

Dans notre étude, la conjonctivite allergique per-annuelle était la forme la plus fréquente de conjonctivite allergique non sévère, celle-ci est principalement due aux acariens. Concernant les formes saisonnières, les allergènes impliqués étaient en grande majorité les pollens de graminées. Chez l’enfant, les signes cliniques étaient plus bruyants que chez les patients âgés de plus de 16 ans, avec le plus souvent la présence de prurit et de photophobie intenses. Ces résultats peuvent s’expliquer par la prédominance des formes saisonnières chez l’enfant.

Les symptômes étaient souvent associés à d’autres manifestations générales de l’allergie, notamment la rhinite allergique réalisant la classique rhino-conjonctivite allergique, d’où l’importance de l’interrogatoire et de la coopération avec l’allergologue afin de traiter la maladie dans sa globalité.

Les deux groupes étaient homogènes à l’inclusion, aussi bien sur les critères démographiques que cliniques. Les taux d’IgE sériques et de polynucléaires éosinophiles, bien que non spécifiques, étaient significativement élevés dans les deux groupes à l’inclusion.

Les deux stratégies thérapeutiques testées dans notre étude comprenaient une phase de traitement d’attaque d’une semaine, suivie d’un traitement d’entretien de 3 semaines par le NAAGA à raison de 3 fois par jour. Elles différaient uniquement lors du traitement d’attaque : le groupe AB (bithérapie) recevait, en plus du NAAGA, de la lévocabastine tandis que le groupe A (monothérapie) recevait uniquement du NAAGA. L’objectif de ce protocole expérimental était de vérifier, pour le type de patients inclus, si un antihistaminique de référence, la lévocabastine, apporte réellement un bénéfice thérapeutique additionnel par rapport à une monothérapie par le NAAGA.

Les résultats montrent que les deux stratégies thérapeutiques ont, de la même façon, entraîné une nette amélioration des scores cliniques sous traitement à J7 sans aucune différence statistique significative entre les 2 groupes. Cette amélioration s’est poursuivie de façon similaire pendant les 3 semaines de traitement sous NAAGA prescrit entre J7 et J28. Au total, les deux schémas sont donc d’une efficacité similaire et permettent d’éviter le recours aux corticoïdes.

Cependant, la monothérapie apporte un avantage incontestable par rapport à la bithérapie en termes de tolérance et d’acceptabilité du traitement : les sensations désagréables à l’instillation étaient moins fréquentes dans le groupe monothérapie. Cette meilleure tolérance à l’instillation du NAAGA par rapport à la lévocabastine a été également récemment montrée par Leonardi [8].

Par ailleurs, la monothérapie permet de simplifier le traitement, le patient n’utilisant qu’un seul collyre au lieu de deux solutions ophtalmiques différentes. Il en résulte de façon évidente une diminution de la charge financière pour le patient et le système de santé.

Notre étude montre que, dans les formes modérées d’allergie oculaire, les plus courantes, la monothérapie par NAAGA est suffisante et ne nécessite pas de recours à la lévocabastine. Elle confirme également les résultats d’autres études cliniques publiées dont certaines concernaient même le traitement de la kératoconjonctivite vernale [9], [10], [11].

Cette activité clinique s’explique par les différents mécanismes d’action du NAAGA. À côté de son pouvoir anti-dégranulant mastocytaire, cette molécule possède des propriétés anti-inflammatoires bien distinctes et démontrées in vitro et ex vivo : effets sur l’activation du complément actions [12], [13], [14], inhibition des leucotriènes [15], [16], et modulation de l’expression des molécules d’adhésion [17]. Une action anti-éosinophilique du NAAGA associée à une diminution du nombre de lymphocytes présents dans les larmes vient également d’être mise en évidence chez des patients présentant une kératoconjonctivite vernale [8].

Conclusion

La conjonctivite allergique est une pathologie de plus en plus fréquente, de diagnostic le plus souvent aisé, mais qui pose un réel problème de stratégie thérapeutique.

La comparaison de deux schémas thérapeutiques, l’un en monothérapie (NAAGA) et l’autre en bithérapie (NAAGA + lévocabastine), a montré une efficacité similaire, ce qui nous amène à conclure que dans les formes de conjonctivites allergiques modérées avec des signes fonctionnels non sévères, la prescription de NAAGA seul peut constituer un traitement efficace sans recours à la lévocabastine. Cette dernière sera prescrite dans les formes plus sévères avec des signes fonctionnels importants. Quant aux corticoïdes, ils voient leur indication se limiter aux cas très sévères et aux autres formes cliniques de conjonctivites allergiques.

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1
produits non disponibles en Algérie, prescrits et ramenés de France.





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