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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 4
pages 290-305 (avril 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.01.008
Received : 22 September 2008 ;  accepted : 9 January 2009
Mise au point sur l’utilisation des colles tissulaires en ophtalmologie
An update on the use of tissue adhesives in ophthalmology
 

L. Vera a, M. Benzerroug a, J. Gueudry a, R. Varin b, S. Haghighat b, G. Gérard a, M. Muraine a,
a Service d’ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Boulevard Gambetta, Rouen 
b Département de Pharmacie Hospitalière, Hôpital Charles Nicolle, Rouen 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Boulevard Gambetta, 76031 Rouen cedex.
Résumé

Les colles tissulaires sont, depuis déjà longtemps, utilisées en chirurgie générale, domaine dans lequel elles peuvent remplacer efficacement les sutures ou les renforcer. Leur utilisation en ophtalmologie n’est pas non plus récente, mais en revanche mal connue et de ce fait rarement proposée. L’objectif de cette revue générale est de faire le point sur les différentes indications ophtalmologiques pouvant bénéficier de colle chirurgicale ainsi que sur les produits à notre disposition. Deux types de colle existent à ce jour et sont utilisables en clinique courante : les colles synthétiques cyanoacrylates d’une part, et les colles d’origine naturelle de fibrine d’autre part. Les premières peuvent être utilisées efficacement lors de la prise en charge des ulcères préperforants ou perforants de la cornée, les fuites conjonctivales lors de la chirurgie du glaucome, ou lors de la réalisation de tarsorraphies temporaires. Les indications des colles de fibrine sont plus larges car elles peuvent être utilisées lors de la chirurgie du ptérygion, lors de la prise en charge des ulcères perforants de la cornée, lors des chirurgies conjonctivales. D’autres indications plus rares sont également détaillées. De nouveaux types de colle sont par ailleurs à l’étude (biodendrimères, polyéthylèneglycols, chondroïtine sulfates modifiés, copolymères acryliques) et certaines sont bientôt disponibles.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

Tissue adhesives have a long history of use in almost all surgical disciplines, both as an alternative and a complement to sutures. Nevertheless, ophthalmologists have restricted knowledge of their potential applications; consequently, tissue adhesives have been underutilized so far. This review discusses the most relevant clinical and experimental advances in the use of tissue adhesives in ophthalmology and details the characteristics and properties of the glues. Among the currently available adhesives, synthetic glues are mainly represented by cyanoacrylates and biologic glues by fibrin-based adhesives. Cyanoacrylate-based glues are especially useful for treating perforated or preperforated corneal ulcers and performing temporary tarsorrhaphy. Fibrin-based glues have the largest field of application, as they can be used in corneal perforations and are being widely used in pterygium surgery and conjunctival surgery. We also reviewed other anecdotic applications of these adhesives. Novel biomaterials such as biodendrimers, polyethylene glycols, modified chondroitin sulfates, and acrylic copolymers show promising results in the experimental field, and one product has been on the market for a short period of time.

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Mots clés : Colles tissulaires, Cyanoacrylates, Colles de fibrine, Greffe de cornée, Ptérygion, Cataracte, Perforation cornéenne, Chirurgie filtrante

Keywords : Tissue adhesives, Cyanoacrylates, Fibrin glue, Corneal transplantation, Pterygium, Cataract, Corneal ulcer, Filtering surgery


Introduction

Les colles tissulaires, synthétiques ou biologiques, sont utilisées depuis longtemps en chirurgie, y compris en ophtalmologie [1].

Suivant les cas, elles peuvent être utilisées en ophtalmologie comme bouchons (dans les perforations par exemple où elles peuvent remplacer avantageusement l’utilisation de tissus humains plus difficiles d’accès ou compliqués à manipuler), comme adhésifs en lieu et place des sutures, ou comme barrière mécanique afin de faciliter la réépithélialisation et éviter ainsi la survenue de cicatrices stromales. Dans le futur, il serait envisageable de les utiliser comme de véritables véhicules pour des substances médicamenteuses ou comme supports pour des greffes cellulaires.

L’objectif de cette revue est de faire le point sur l’utilisation des colles chirurgicales dans notre spécialité.

Les différentes colles tissulaires

Nous disposons à ce jour en clinique de deux types de colle tissulaire : les colles cyanoacrylates d’origine synthétique et les colles de fibrine d’origine humaine. D’autres nouveaux types de colle dont la plupart sont encore en cours d’expérimentation, seront également détaillés.

Les colles synthétiques cyanoacrylates

Les cyanoacrylates sont un groupe de colles synthétiques qui, liquides dans leur phase monomère, polymérisent pour former une structure très solide. Cette polymérisation survient au contact avec les anions, donc avec l’eau ou les liquides exsudatifs. Ainsi, appliqués au niveau du tissu, ils vont y adhérer et se solidifier rapidement, en moins de 30secondes.

Historiquement, les cyanoacrylates ont été les premières colles étudiées [2]. Ce sont des esters d’acide cyanoacrylique avec un groupement alkyl variable (Figure 1). Leurs propriétés varient en fonction de la longueur de ce monomère (Tableau 1). Ainsi, plus le monomère est court (ex: méthyl- et éthyl-2-cyanoacrylates), plus la polymérisation est forte, mais plus la toxicité est grande. En effet, les chaînes alkylées courtes se dégradent rapidement, pour former du cyanoacétate et du formaldéhyde dont l’accumulation dans les tissus entraine une inflammation. L’utilisation en clinique de ces cyanoacrylates à monomère court a donc été abandonnée, au profit de cyanoacrylates à chaînes alkylées plus longues (N-butyl-2-cyanoacrylate et octyl-2-cyanoacrylate) qui entrainent un relargage plus progressif des résidus toxiques, qui peuvent ainsi être plus facilement éliminés.



Figure 1


Figure 1. 

Structure chimique du Butyl-2-cyanoacrylate. La partie entourée correspond au groupement Alkyl variable d’une colle à l’autre.

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Les cyanoacrylates possèdent également d’autres propriétés : un effet inhibiteur de la fonte cornéenne [3] et une activité bactériostatique in vitro contre les bactéries Gram positives, proportionnelle à la longueur des monomères [4, 5]. Cette activité bactériostatique est cependant de courte durée [6].

En pratique, l’adhésion au tissu est d’autant plus efficace que la surface est sèche, et que la colle est appliquée en couche fine. Les cyanoacrylates ont pour avantage d’être rapidement disponibles et d’utilisation relativement simple. Leur application requiert des conditions d’asepsie minimales (Figure 2). L’intervention peut être réalisée dans une salle de consultation, le patient allongé. Elle est faite sous anesthésie locale topique, parfois péribulbaire. Après avoir asséché le lit receveur, quelques gouttes de colle cyanoacrylate sont appliquées à l’aide d’une aiguille 30 Gauge montée sur une seringue de 2,5ml remplie au préalable de colle. Il suffit de 2 à 3 gouttes pour obtenir l’effet désiré. La difficulté au cours de cette application est de ne pas laisser la colle déborder les limites de la zone à traiter. La polymérisation de la colle s’observe en 3 à 15secondes. Une lentille thérapeutique est mise en place en fin d’intervention pour éviter la gêne occasionnée par la surface irrégulière de la colle. Ceci diminue également le risque d’expulsion du bouchon dû au clignement palpébral.



Figure 2


Figure 2. 

Mode de présentation et de préparation de la colle cyanoacrylate. (a) Nécessaire pour l’application de la colle de cyanoacrylate comprenant un échantillon de colle à usage unique, une seringue de 2,5ml jetable et une aiguille 30 Gauge. (b) et (c) La colle est disposée dans le corps de la seringue préalablement occluse. (d) Distribution de la colle cyanoacrylate en goutte à goutte.

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L’utilisation la plus répandue des cyanoacrylates concerne les perforations et les fontes cornéennes, d’origine non traumatique. Bien que beaucoup d’auteurs voient l’utilisation de cette colle comme une solution temporaire afin d’augmenter les chances de succès d’autres procédures telles que la greffe de cornée ou le recouvrement conjonctival, d’autres ont démontré que la cicatrisation en présence de la colle seule, était possible [7]. L’efficacité au cours des ulcères infectés peut être limitée lorsqu’il existe une nécrose tissulaire, car la colle adhère très peu aux tissus nécrotiques.

Les colles de cyanoacrylate ont également été testées pour attacher les muscles au cours de la chirurgie du strabisme, refermer des incisions de cataracte, attacher le cerclage au cours de la chirurgie du décollement de rétine, rendre étanches des fuites post-opératoires, réaliser une tarsorraphie temporaire, renforcer la sclère en cas de sclère amincie ou de staphylome, et enfin pour occlure les méats lacrymaux au cours des syndromes secs [8].

L’inconvénient des colles cyanoacrylates est leur potentiel toxique sur la cornée. En raison de leur caractère synthétique et non biodégradable, elles sont surtout utilisées en surface mais peuvent causer des réactions inflammatoires locales, une néovascularisation voire une nécrose tissulaire.

Les complications décrites sont l’existence d’inflammation avec apparition de néovascularisation cornéenne dans 40 % des cas, de conjonctivites giganto-papillaires [9]. En cas de passage accidentel en chambre antérieure, elles peuvent être toxiques pour l’endothélium, induire une cataracte, voire un glaucome secondaire (synéchies antéro-postérieures) [10].

Les colles cyanoacrylates forment une membrane solide imperméable aux fluides et aux métabolites, et sont de ce fait limitées aux pathologies de surface.

Les colles cyanoacrylates disponibles sont listées dans le Tableau 1.

Les colles d’origine humaine : la colle de fibrine

Les colles de fibrine sont d’origine humaine. Elles sont donc parfaitement biocompatibles et peuvent être appliquées sur de larges surfaces. Elles peuvent ainsi servir de support pour la mise en place d’autres tissus (membrane amniotique ou conjonctive), renforcer l’adhésion des tissus et promouvoir une réépithélialisation rapide. Au cours des dix dernières années, les colles de fibrines ont été utilisées en ophtalmologie pour boucher des ulcères cornéens perforants [11, 12, 13, 14], refermer des incisions de cataracte [15], favoriser certains attachements tissulaires en chirurgie oculopalpébrale [16, 17], favoriser l’adhésion conjonctivale dans la chirurgie du strabisme, traiter des fuites sur des bulles de filtration lors de la chirurgie du glaucome [18, 19, 20, 21, 22], voire pour refermer les trous maculaires en chirurgie rétinienne [22]. Elles ont récemment été proposées lors de la chirurgie du ptérygion [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32].

Les colles de fibrine simulent le stade final de la cascade de coagulation. En général, le kit comprend deux seringues : l’une contient une solution reconstituée de facteur XIII, de plasminogène, de fibronectine plasmatique et de fibrinogène tandis que la deuxième seringue est remplie d’une solution de thrombine humaine (Figure 3). La mise en contact des deux solutions va entraîner la formation d’un clou de fibrine en une trentaine de secondes. Ce clou de fibrine sera progressivement résorbé en quelques jours et favorisera la reformation du réseau de collagène et donc la cicatrisation [33]. En général, l’adjonction d’aprotinine dans la première solution permet de retarder la dissolution de la fibrine formée. Les deux seringues peuvent être positionnées dans un système double d’injection permettant le mélange des deux solutions dans des proportions appropriées. L’utilisation du système d’injection n’est toutefois pas obligatoire puisque le mélange peut être reconstitué par application successive des deux solutions sur le site opératoire même.



Figure 3


Figure 3. 

Présentation de la colle de fibrine. (a) Présentation des différentes solutions de fibrinogène, de thrombine, d’aprotinine et de chlorure de calcium. (b) Disposition des solutions reconstituées dans l’incubateur-mélangeur. (c) Mode de distribution de la colle de fibrine à l’aide d’une double seringue. (d) Présentation du kit de distribution. Les deux solutions peuvent être également distribuées isolément et reconstituées lorsqu’elles sont en contact.

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Il peut exister une réticence pour certains à utiliser les colles de fibrine en raison de leur origine humaine et de leur éventuel risque potentiel de réaction anaphylactique ou de transmission virale. Bien que ces solutions ne contiennent pas de cellules, la possibilité de transmission d’un agent infectieux, par exemple parvovirus B19, ne peut être totalement exclue. De plus, il existe un risque potentiel de transmission de prions, étant donné l’origine bovine de l’aprotinine contenue dans les kits commercialisés. Il faut tout de même préciser qu’aucune transmission n’a jamais été rapportée dans la littérature malgré l’utilisation de plusieurs centaines de milliers de doses de colle de fibrine dans le monde. Pour renforcer la sécurité, une traçabilité du produit et du patient sont systématiques et sous la responsabilité du pharmacien hospitalier en cas d’utilisation de colle de fibrine.

Un autre désavantage de la technique est son coût même avec la solution la plus petite de colle de fibrine (1ml). Une solution moins chère pourrait être trouvée par la mise à disposition de quantités beaucoup plus faibles puisqu’une solution de 100μl suffirait pour la prise en charge de la majorité des patients.

Les colles de fibrine disponibles sont listées dans le Tableau 2.

Les nouvelles colles

Leur utilisation est encore expérimentale pour la plupart. Elles se présentent comme une alternative à l’utilisation des colles cyanoacrylates ou des colles de fibrine, qui présentent chacune leurs inconvénients.

Miki et al. [34] ont testé un dérivé d’acide hyaluronique modifié, capable de polymériser après activation par une source laser (argon), et ont réparé avec succès des lacérations de cornée créées chez le lapin.

Kalayci et al. [35] ont utilisé un hydrogel composé de deux solutions de polyéthylène glycol synthétique modifié, qui polymérisent lorsqu’elles sont mélangées, dans le but de refermer des incisions cornéennes chez le lapin, ex vivo .

Bloom et al. [36] ont étudié la capacité de résistance des tissus oculaires ex vivo après application d’une colle de poly(L-lactic-co-glycolic acid) (PLGA) poreux additionnée d’un mélange de sérum albumine et de vert d’indocyanine et activée par un laser diode. Ils ont rapporté son efficacité dans l’attache des muscles oculomoteurs à la sclère.

Goins et al. [37], puis Khadem et al. [38] ont, quant à eux, rapporté l’utilisation d’une colle biologique composée d’un mélange de 18 % de fibrinogène et de 0,3 % de riboflavin-5-phosphate, et activée par une source laser, pour la fermeture d’incisions de cataracte ou de greffe transfixiante.

Les macromères dendritiques sont des matériaux hautement malléables dont la composition chimique, la structure et le poids moléculaire peuvent être contrôlés de façon très précise. Ce sont des polymères constitués d’un noyau sur lequel peuvent être branchés plusieurs segments (appelés dendrons), puis des groupements périphériques pouvant être façonnés pour une application spécifique [39]. Ainsi, il est possible de jouer sur la force d’adhésion et sur la reconnaissance de structures biologiques. Ces polymères présentent une viscosité faible et une forte réactivité chimique, et sont une base idéale pour la préparation d’hydrogels fortement polymérisés. Les adhésifs en hydrogels sont utilisés pour des applications aussi variées que la délivrance de médicaments ou l’aide à la cicatrisation [40]. Cette dernière application a fait l’objet d’applications par l’équipe de Wathier et al. [41] en utilisant des polymères dendritiques formés à partir de monomères qui sont des métabolites naturels ou biocompatibles.

Le développement le plus abouti concerne cette classe des polymères dendritiques puisqu’en janvier 2008, un polymère développé par la compagnie HyperBranch Medical Technology (Durham, Caroline du Nord, Etats-Unis) a obtenu l’autorisation de commercialisation en Europe, sous le nom de Ocuseal®. Ce produit, spécialement ciblé pour une utilisation en ophtalmologie, est liquide à l’instillation et se polymérise en 30 secondes à 1 minute en un hydrogel transparent, de texture proche de celle de la silicone, et dont les pores ne permettent pas le passage des bactéries. Il est fourni dans un stylo à bout brosse à appliquer sur la cornée, la conjonctive ou la sclère, dans des conditions post-chirurgicales ou post-traumatiques.

Indication des colles biologiques en ophtalmologie
Utilisation dans la chirurgie du segment antérieur

La suture traditionnelle de la cornée ou de la conjonctive représente le gold standard en termes d’efficacité et de résistance. Cependant, les inconvénients sont nombreux : le fil constitue en effet un corps étranger pour le tissu humain, avec des risques d’infection, d’inflammation et de néovascularisation, délétères en particulier pour le maintien de la transparence de la cornée [42]. La suture est également responsable de tensions exercées sur le tissu cornéen, avec l’induction d’un astigmatisme parfois important [43]. La période postopératoire peut aussi être marquée par un relâchement ou un lâchage des sutures, avec la nécessité d’enlever rapidement les fils en cause. Enfin, la mise en place de sutures implique un temps opératoire parfois prolongé, selon l’expérience du chirurgien.

Les colles biologiques peuvent être une alternative à l’utilisation de ces sutures et peuvent permettre de réduire la durée d’intervention, d’améliorer le confort postopératoire du patient et d’éviter les complications liées à l’utilisation des sutures.

Greffes de cornée

L’utilisation des colles biologiques dans les greffes de cornée, transfixiantes [44, 45] ou lamellaires [46] est ancienne. La tentative de greffe lamellaire à l’aide d’isobutyl cyanoacrylate s’est soldée par la fonte des greffons, probablement en raison de l’imperméabilité de cette substance aux nutriments essentiels à la cornée [47]. Rosenthal et al. [48] ont rapporté 50 % de succès à long terme après kératoplastie lamellaire et utilisation d’un mélange de fibrinogène et de thrombine chez le lapin. Par ailleurs, l’ajout d’une lentille souple durant la première semaine postopératoire, permet de renforcer la solidité de la greffe. L’application séparée des deux composants de la colle de fibrine disponible aujourd’hui sur le marché, facilite encore le geste chirurgical [49].

Kaufman et al. [50] ont réalisé une kératoplastie lamellaire antérieure sans sutures chez cinq patients en 2003. La colle de fibrine était appliquée sur le lit stromal receveur après ablation mécanique de l’épithélium et découpe de 200μm de stroma antérieur au microkératome. Une pression était exercée sur le greffon jusqu’au durcissement de la colle. Une lentille souple était posée en fin d’intervention et laissée en place durant une semaine. Au troisième mois postopératoire, les greffons étaient stables et clairs, avec une acuité visuelle cependant très variable. Chez le lapin, l’étude en biomicroscopie n’a pas mis en évidence la présence de dépôts importants au niveau de l’interface, et l’analyse histologique a montré la présence de cellules inflammatoires en faible nombre [51]. La solidité du montage ainsi que la persistance de l’effet bénéfique sur le « gommage » de l’astigmatisme restent à vérifier à moyen et à long termes, avec cette nouvelle technique. La kératoplastie lamellaire antérieure profonde avec utilisation de colle de fibrine a récemment été décrite sur un cas de cicatrice stromale séquellaire d’une kératite infectieuse sévère, avec de bons résultats visuels et anatomiques au sixième mois [52]. L’équipe de Berhens [53] a rapporté en 2006 une technique expérimentale modifiée de kératoplastie lamellaire postérieure assistée par microkératome avec une colle à base de chondroïtine sulfate. Les mesures effectuées en postopératoire immédiat sur ce modèle expérimental ont montré un astigmatisme moins marqué dans le groupe traité par colle que dans le groupe traité par sutures, et une solidité comparable entre les deux groupes.

Au total, les colles de fibrine ou les colles cyanoacrylates peuvent éventuellement remplacer les sutures lors des greffes, et uniquement dans les chirurgies lamellaires car la résorption de la colle est beaucoup plus courte que la période de cicatrisation stromale de pleine épaisseur.

Chirurgie réfractive

Dans le domaine de la chirurgie réfractive, les colles biologiques ont aussi été utilisées pour sécuriser les capots de LASIK [54] ou prévenir la récidive d’invasion épithéliale après LASIK [55, 56, 57].

Anderson et Hardten [55] ont, les premiers, testé la colle de fibrine sur trois patients présentant des récurrences d’invasion épithéliale. La colle était appliquée au niveau des berges du capot après soulèvement de celui-ci, et lavage de l’interface. Plus récemment, cette technique a été utilisée avec succès dans deux cas d’invasion épithéliale survenant une semaine après repositionnement d’un capot traumatisé. L’équipe de Kim [54] a étudié l’intérêt de deux nouveaux biodendrimères pour sécuriser le capot, et ainsi prévenir la survenue de dislocations du capot, ou d’invasion épithéliale. Les premiers résultats obtenus sur dix yeux de cadavres humains ont montré une bonne adhérence des berges du capot après application des colles (testée manuellement par frottement d’une éponge de Mérocel). L’avantage de ces biodendrimères est leur transparence, leur régularité et leur texture lisse, peu irritante pour la surface oculaire.

Les colles de fibrine peuvent ainsi être utilisées utilement dans les rares cas d’invasion épithéliale récidivante après LASIK. Ocuseal® pourrait également trouver sa place dans cette indication.

Ptérygion

Les premières études rapportées depuis 2004 ont décrit l’intérêt de l’utilisation de la colle de fibrine dans la chirurgie du ptérygion lors d’études non comparatives ou lors d’études comparatives randomisées [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]. Dans cette indication, la colle est utilisée pour permettre l’adhésion de l’auto-greffon conjonctival après exérèse du ptérygion tout en évitant les sutures (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Utilisation de la colle de fibrine dans la chirurgie du ptérygion. (a) Ptérygion. (b) Résection du ptérygion. (c-e) Isolement de l’autogreffon conjonctival à charnière limbique en temporal supérieur. (f) Recouvrement de la zone sclérale à nu par la solution 1 de fibrinogène. (g) Recouvrement de la face stromale du greffon conjonctival par la solution 2 de thrombine. (h) et (i) Positionnement du greffon conjonctival mettant en contact les deux solutions et déclenchant la formation de fibrine.

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L’intervention débute par l’exérèse du ptérygion dans sa partie cornéenne et conjonctivale. Celui-ci doit être excisé sans effraction si possible de la membrane de Bowman au niveau de la partie cornéenne. Au niveau de la partie conjonctivale, il faut également respecter la capsule de tenon et la gaine du muscle droit interne afin d’éviter une fibrose secondaire. Après cautérisation sélective du site de résection, les dimensions de la zone dénudée sont repérées, afin de prélever un autogreffon conjonctival de taille identique. Celui-ci est prélevé habituellement au niveau de la conjonctive bulbaire supérotemporale. On s’aidera au mieux d’une injection sous-conjonctivale superficielle de sérum physiologique ou de solution anesthésique afin de décoller la conjonctive de la capsule de tenon. Il est alors possible d’isoler délicatement, aux ciseaux de Vannas, le greffon conjonctival libre et sans perforation centrale. Le greffon libre est ensuite placé au sommet de la cornée, face épithéliale contre la cornée. Une goutte de la solution de fibrinogène est posée sur la sclère à nu, puis étalée avec une canule. La solution de thrombine est appliquée séparément sur la face ténonienne du lambeau conjonctival libre. Le greffon est ensuite transféré, puis retourné contre la zone de sclère dénudée en respectant la position limbique du greffon et en veillant bien à ne pas l’inverser. Le contact des deux solutions au moment du positionnement du greffon conjonctival entraîne la formation de fibrine et l’adhésion en quelques secondes. Le greffon doit être rapidement étalé par pression de façon à chasser la fibrine en formation sur les côtés ; la fibrine extériorisée est réséquée aux ciseaux. Il est alors possible de retirer le blépharostat (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Aspect postopératoire de ptérygions opérés à l’aide de colle de fibrine. (a) et (b) Même patient au stade préopératoire, puis postopératoire à un mois. (c) et (d) Aspect au faible puis au fort grossissement, d’un autogreffon conjonctival 5 jours après chirurgie et maintenu en place sans fil par de la colle de fibrine.

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Koranyi et al. [26] ont réalisé un essai clinique randomisé prospectif chez 43 patients opérés de ptérygion primaire par exérèse et autogreffe conjonctivale prélevée en temporal supérieur. Le greffon conjonctival était maintenu par de la colle de fibrine dans 20 cas, et par des sutures de Vicryl rapide 7/0 dans 23 cas. La douleur postopératoire et les sensations d’inconfort ont été analysées en postopératoire à l’aide d’une échelle de mesure. La douleur était significativement plus faible dans le groupe fibrine que dans le groupe suture (p < 0,05 ) et la durée opératoire moyenne était de 9,7minutes (range 6–13) dans le groupe colle contre 18,5minutes (range 12–30) dans le groupe sutures (p < 0,001 ). Aucune complication n’était constatée à court terme dans les deux groupes.

Dans une autre étude, Uy et al. [29] ont comparé l’utilisation d’une colle de fibrine à l’utilisation de nylon 10-0 dans la suture de l’autogreffon conjonctival chez 22 patients. Une adhésion du greffon par la fibrine était notée dans tous les cas, ainsi qu’une diminution significative des symptômes opératoires dans le groupe fibrine. Marticorena et al. [31] ont également confirmé l’efficacité de la colle de fibrine, sa tolérance ainsi que sa sécurité.

Au cours d’une étude prospective randomisée de 65 yeux opérés et en utilisant une technique chirurgicale différente (tamponnement par mitomycine C de la sclère à nu et rapprochement chirurgical sans greffe libre), Bahar et al. [30] ont également constaté, mais dans une moindre mesure, une diminution du temps d’intervention dans le groupe fibrine : 16minutes dans le groupe fibrine contre 20 dans le groupe sutures (p <0,05 ). Les patients ont rapporté également moins de douleur, de photophobie et d’irritation dans le groupe fibrine (p <0,05 ).

Une étude récente [58] a démontré que le succès opératoire de la technique d’autogreffe maintenue par suture variait de manière très importante selon le chirurgien réalisant l’intervention (entre 5 et 82 % de récidive). Cette variabilité a été attribuée à la courbe d’apprentissage et à l’habitude chirurgicale des opérateurs. Dans la mesure où l’utilisation de colle de fibrine facilite le geste opératoire, elle pourrait également diminuer la courbe d’apprentissage et être corrélée à de meilleurs résultats postopératoires.

Par ailleurs, et en l’absence de preuves actuelles confirmées, il est vraisemblable que les taux de récidives du ptérygion soient les mêmes, que soient utilisées des sutures ou de la colle de fibrine. Deux études ont tenté de répondre à cette question, mais elles n’utilisent pas la même technique opératoire et leurs résultats sont par ailleurs contradictoires [28, 32].

Au cours d’une étude rétrospective comparative regroupant 461 yeux opérés par autogreffe libre de conjonctive et avec un recul de 23 mois, Koranyi et al. [28] ont retrouvé un taux plus faible de récidives à long terme dans le groupe fibrine (5,3 %) que dans le groupe suture (13,5 %) (p =0,01 ) et rapporté des taux de réintervention respectifs de 1,2 % et 3,3 % (p =0,31 ).

En revanche, et dans le cadre d’une étude prospective, randomisée, Bahar et al. [32] ont rapporté un taux plus élevé de récidives à long terme dans le groupe fibrine (11,9 %) que dans le groupe sutures (7,7 %) (p <0,05 ). Il faut toutefois préciser qu’il ne s’agit pas d’une technique d’autogreffe conjonctivale classique, mais d’un rapprochement des berges conjonctivales par-dessus la sclère à nu et après application de mitomycine C.

D’autres études à long terme sont donc nécessaires pour retrouver une éventuelle différence entre les deux groupes.

Au total, les colles de fibrine paraissent très intéressantes dans la chirurgie du ptérygion en améliorant significativement le confort postopératoire des patients et en facilitant le geste chirurgical.

Chirurgie de la cataracte

L’intérêt des colles biologiques dans ce type de chirurgie est d’améliorer la gestion des problèmes liés à la perméabilité de l’incision.

L’intérêt du cyanoacrylate a été évalué de nombreuses fois dans cette indication. Au cours d’une étude clinique prospective incluant 51 patients opérés de cataracte, Meskin et al. [59] ont comblé la porte d’entrée avec du 2-octylcyanoacrylate contenant du parabens. Toutes les incisions étaient étanches immédiatement après l’application d’une à deux gouttes de colle. Au premier jour postopératoire, la colle recouvrait la totalité de la surface de l’incision dans 88 % des cas (45 yeux). Toutes les incisions étaient étanches au cours de toutes les visites postopératoires. Trente et un patients (61 %) ont rapporté la sensation de corps étranger. Les autres effets secondaires notés étaient une hyperhémie bulbaire localisée ou diffuse, et la persistance de la colle au cours de la deuxième visite postopératoire. Plusieurs auteurs confirment la bonne résistance du cyanoacrylate lorsqu’il est utilisé pour refermer des incisions de cataracte lors d’études expérimentales animales [60] ou sur des yeux de cadavres humains [61].

Les colles de fibrine ont également été étudiées de façon extensive dans cette indication avec une efficacité identique à celle du cyanoacrylate et des sutures [62]. Cependant, l’inflammation engendrée semble supérieure après utilisation de fibrine [63].

Des études récentes ont été menées afin de tester les nouvelles colles dans la fermeture des incisions de cataracte. Reyes et al. [64] ont comparé en 2005, une colle à base de chondroïtine sulfate aldéhyde aux sutures standards dans la fermeture d’incisions de cornée chez le lapin. La résistance des berges ainsi que les fuites ont été évaluées en fonction des variations de la tension intraoculaire. Au final, cette nouvelle colle possédait une étanchéité au moins identique à celle des sutures.

Alió et al. [65] ont évalué l’efficacité et la tolérance d’un nouveau copolymère acrylique, ADAL, au cours d’une étude expérimentale sur des cornées de lapins. Les incisions ont été soit injectées par une solution salée isotonique, soit suturées par du nylon 10-0, soit refermées à l’aide de la colle. Dans aucun des trois groupes, il n’était noté de fuite ou de réaction de chambre antérieure. En revanche, une néovascularisation et une opacification plus importantes étaient constatées dans le groupe ADAL. Durant la première semaine, la résistance des berges était plus forte dans le groupe colle que dans les autres groupes, puis la différence s’effaçait au fil des semaines.

En 2004, l’équipe de Kim [66] a comparé l’efficacité d’un adhésif de biodendrimère aux sutures sur des yeux humains énucléés après incision expérimentale de cornée de pleine épaisseur, soit linéaire sur 4,1mm, soit radiaire mesurant 3×4mm. Ils ont conclu que les deux méthodes étaient efficaces pour refermer la plaie, mais la résistance offerte par l’adhésif était sensiblement supérieure à celle des sutures.

Les macromères dendritiques sont une autre classe d’adhésifs capables de former des gels macroscopiques, en particulier des hydrogels. Wathier et al. [67] ont testé différents types de macromolécules. Ils ont réparé avec succès des lacérations cornéennes de pleine épaisseur de 4,1mm de long sur des yeux énucléés et sur des yeux de poulet, à l’aide d’un hydrogel produit à partir de macromolécules activées par la lumière. Au cours d’une étude plus récente, ils ont décrit l’utilisation d’un hydrogel formé à partir de liaisons établies à température ambiante. Sur une incision de 3mm en cornée claire sur des yeux énucléés, cet hydrogel montrait une résistance supérieure après injection intracamérale de sérum physiologique, par rapport aux sutures ou aux incisions auto-étanches [67].

Au total, le caractère autoétanche des incisions de cataracte rend difficile l’utilisation systématique des colles. De nombreux travaux essayent toutefois d’évaluer chez l’animal l’intérêt de nouveaux types de colles dans cette indication spécifique.

Ulcères de cornée

Le pronostic des perforations cornéennes non traumatiques est réservé et leur prise en charge thérapeutique souvent difficile. La réalisation d’une kératoplastie transfixiante étant sur ce terrain de bien mauvais pronostic, il est nécessaire de choisir la technique conservatrice la mieux adaptée afin de passer efficacement le cap de l’urgence et permettre ainsi une prise en charge ultérieure de meilleure qualité [68].

Les cyanoacrylates ont depuis longtemps trouvé leur place dans le traitement en urgence des perforations cornéennes non traumatiques de faible diamètre avec des taux de succès importants : 93 % de succès pour Moschos et al. [69], 92,3 % de succès pour Lekskul et al. [70] et 92,3 % pour Saini et al. [71].

L’action cicatrisante de la colle est liée à l’isolement de l’ulcère empêchant le relargage de collagénases par les polynucléaires neutrophiles locaux [3]. La colle favorise également la réépithélialisation du lit de l’ulcère à partir de sa périphérie (Figure 6). Le bouchon disparaît ensuite spontanément au bout de quelques semaines ou quelques mois, voire quelques années [72].



Figure 6


Figure 6. 

Utilisation de la colle cyanoacrylate lors de la prise en charge des ulcères creusants de la cornée. (a) et (b) Aspect avant, puis après application de colle, d’un ulcère trophique perforant. (c) et (d) Aspect avant, puis après application de colle cyanoacrylate, d’un ulcère marginal chez une patiente porteuse d’une granulomatose de Wegener.

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Du fait de leur toxicité, la pénétration des cyanoacrylates dans la chambre antérieure est à éviter. En pratique, la perforation doit être inférieure à 2mm pour limiter au maximum le risque.

Le terrain semble jouer un rôle important dans le succès final. Ainsi, Vasseneix et al. [73] ont rapporté seulement 43 % de succès sur des perforations inférieures à 1mm. Ce taux de succès, faible en comparaison de ceux rapportés dans la littérature, est lié à la présence dans la série de trois cas d’ulcères inflammatoires périphériques et d’une rosacée oculaire, qui ne semblent pas être de très bonnes indications. De la même façon, Bernauer et al. [74] ont rapporté un échec constant de l’utilisation de colle cyanoacrylate dans cinq cas de polyarthrite rhumatoïde avec perforation cornéenne et un risque de surinfection inacceptable sur ce terrain.

La colle de fibrine trouve également sa place depuis quelques années dans le traitement en urgence des ulcères (Figure 7). Lagoutte et al. [11, 12] ont, dès 1989, insisté sur les avantages de cette colle, en l’utilisant sur neuf cas d’ulcères cornéens perforés ou pré-perforés. Dans leur série, aucun cas d’infection secondaire ou de réaction inflammatoire n’a été notéé, et ils ont conclu que l’utilisation de la colle de fibrine était simple, non invasive, et bien tolérée, avec un taux de succès de 63 % en première intention. Plus récemment, une étude randomisée comprenant 41 yeux et comparant l’efficacité de la fibrine et du N-butyl-2-cyanoacrylate, sur des ulcères perforés allant jusqu’à 3mm de diamètre, a montré une efficacité identique des deux colles, mais avec un taux de complications moindre dans le groupe traité par colle de fibrine [75].



Figure 7


Figure 7. 

Utilisation de la colle de fibrine dans la prise en charge des ulcères perforants de la cornée. (a) Aspect préopératoire avec athalamie. (b) Application de la colle de fibrine à l’aide du dispositif à double seringue. (c) Aspect de la colle de fibrine 7 jours après l’intervention avec reformation de la chambre antérieure. (d) Aspect à un mois avec récupération d’une chambre antérieure profonde.

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Une autre possibilité est d’associer une greffe amniotique à l’utilisation de colle (Figure 8). Cette intervention combinée a été proposée efficacement par Su et Lin [76] avec du cyanoacrylate sur un cas et Duchesne et al. [13] avec une colle de fibrine sur 3 cas. Dans une plus grande série (14 cas), Hick et Duchesne [14] ont confirmé d’excellents résultats concernant l’association colle de fibrine et membrane amniotique sur des ulcères perforés de diamètre allant jusqu’à 3mm, avec un taux de succès de 92,9 %.



Figure 8


Figure 8. 

Utilisation combinée de colle de fibrine et de membrane amniotique dans la prise en charge d’un vaste ulcère préperforant. (a) Aspect en début d’intervention. (b) Application de la colle de fibrine au fond de l’ulcère. (c, d) Bourrage du fond de l’ulcère rempli de colle de fibrine par un fragment de membrane amniotique. (e) Aspect postopératoire à un mois. (f) Aspect postopératoire à 3 mois.

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Au total, les colles sont d’un grand intérêt dans les ulcères préperforants et perforants car leur simplicité d’utilisation permet une prise en charge extrêmement rapide. La colle de fibrine, associée ou non à une greffe de membrane amniotique, est à privilégier car elle entraîne moins d’inflammation et peut être intégrée au tissu cornéen.

Chirurgie du glaucome

La première utilisation de la colle de cyanoacrylate au cours de la réparation des bulles de filtration remonte à 1969 [77]. Cependant, l’utilisation de cyanoacrylate est limitée au tarissement des seidels précoces après chirurgie filtrante (Figure 9), en raison de la fréquence élevée de complications, en particulier d’ulcérations cornéennes au contact de la colle [78].



Figure 9


Figure 9. 

Utilisation de la colle cyanoacrylate dans la prise en charge d’un Seidel sur une bulle de filtration. (a) Aspect d’athalamie avec contact iris-cornée. (b) Aspect du Seidel en nasal supérieur. (c) Aspect à 15 jours de la colle cyanoacrylate positionnée en regard du Seidel avec reformation de la chambre antérieure. (d) Aspect au fort grossissement.

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Depuis, la colle de fibrine a été testée de nombreuses fois au cours de la chirurgie du glaucome. Grewing et Mester [20] l’ont utilisée chez deux patients ayant présenté une hypotonie sévère avec décollement choroïdien massif. La colle a dans ce cas servi à tamponner la trappe sclérale, après que l’opérateur l’ait injectée par voie sous-conjonctivale. Asrani et Wilensky [79] l’ont utilisée comme cicatrisant de bulles de filtrations non étanches, avec un taux de succès identique qu’avec d’autres modalités thérapeutiques. Ils concluent à l’efficacité et à l’absence de dangerosité de la colle de fibrine dans la prise en charge des fuites de bulles de filtration en post-opératoire. O’Sullivan et al. [80] ont rapporté l’utilisation de la colle de fibrine pour la fermeture de la conjonctive après trabéculectomie. La colle a été utilisée avec la mise en place de sutures pour quatre yeux et seule dans deux cas. Le tonus intraoculaire a été contrôlé dans tous les cas. Valimaki [21] a étudié l’intérêt de la colle de fibrine comme adjuvant au cours de l’installation de dispositifs de drainage de l’humeur aqueuse. La colle avait pour rôle d’empêcher l’arrivée d’humeur aqueuse à l’entrée des tubes en silicone au moment de la mise en place du dispositif. L’auteur a conclu à la fiabilité de la colle pour sécuriser la filtration autour du tube et pour prévenir l’hypotonie post-pératoire immédiate liée à ce type d’implantation. En postopératoire, le contrôle du tonus oculaire était également satisfaisant, avec des chiffres comparables à ceux obtenus habituellement dans cette équipe lors de la mise en place de ce dispositif de drainage sans colle de fibrine.

La réponse inflammatoire à la présence de la colle ne paraît pas être supérieure à celle observée avec les sutures pour la fermeture de la conjonctive, comme en témoignent les résultats de l’étude histologique sur un modèle de trabeculectomie chez le lapin [81].

Au total, les colles de fibrine ou les colles cyanoacrylates peuvent être utilisées en cas de fuite sur des bulles de filtration avec toutefois un résultat mitigé.

Utilisation en chirurgie intraoculaire

Plusieurs types d’adhésifs ont été testés dans le but de créer une cicatrice choriorétinienne solide avec le moins d’inflammation possible lors du traitement des décollements de rétine sévères [82]. Mc Cuen et al. [83, 84] ont appliqué du N-butylcyanoacrylate sur les berges aplaties de déchirures rétiniennes créées de façon expérimentale chez le lapin, après vitrectomie, échange air/liquide, et assèchement de la surface rétinienne. Ils ont obtenu une adhésion rapide et solide entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire, mais au prix d’une nécrose localisée de la rétine en contact avec la colle. Hida et al. [85] ont décrit la formation sur la zone de rétine lésée d’un trou de pleine épaisseur ou l’apparition d’une atrophie. Ces effets étaient plus catastrophiques encore dans les yeux injectés par silicone [86]. Sheta et al. [87] ont rapporté l’utilisation avec succès de colle cyanoacrylate dans la prise en charge de neuf décollements de rétine par trou maculaire. Les mêmes auteurs ont ensuite utilisé la colle cyanoacrylate pour refermer des déchirures rétiniennes chez 25 patients opérés de vitrectomie pour décollement de rétine avec de bons résultats chirurgicaux [83]. La rétine humaine paraît moins sensible que la rétine du lapin à la toxicité du cyanoacrylate, même si deux patients ont développé des trous rétiniens. En ce qui concerne la colle de fibrine, la toxicité est faible, mais les résultats plus aléatoires [88]. D’autres molécules ont également été testées expérimentalement chez le lapin, telles que le TGF-bêta connu pour sa capacité à promouvoir la fibrose [89]. Les yeux ayant eu une application de TGF-bêta, présentaient une meilleure adhérence au niveau des bords de la déchirure rétinienne. Tunc et al. [90] ont rapporté l’utilisation d’une colle de pNIPAM (polymerized N-isopropyl acrylamide) capable de faire adhérer un implant à la rétine de porc uniquement lorsque la température dépasse 32°C. L’adhésion est ainsi réversible lorsque la température est rabaissée à 22°C.

Au total, l’utilisation des colles en chirurgie rétinienne est pour le moment anecdotique

Chirurgie Oculo-Palpébrale

Elle fait essentiellement appel à la colle de fibrine, en raison de sa biocompatibilité et de sa tolérance, qui autorisent l’attache de larges portions de tissus, comme une membrane amniotique, un muscle, ou la conjonctive.

Zauberman et Hemo [91] ont été les premiers à rapporter l’utilisation de la colle de fibrine pour la fermeture de la conjonctive après opération de strabisme. Biedner et Rosenthal [92] ont appliqué de la colle de fibrine sur un œil, et suturé l’autre œil avec du vicryl 6-0 chez six patients. Dadeya et al. [93] ont suivi le même protocole avec 19 patients. Aucun des yeux traités par la colle de fibrine n’avait d’inconfort postopératoire, en comparaison avec un taux de 42,1 % (8/19 yeux) dans l’autre groupe. Krzizok [94] insiste sur le coût identique de la chirurgie avec ou sans suture dans une série de 100 patients ayant eu une chirurgie des muscles oculomoteurs. Les bons résultats obtenus sur une population hétérogène en âge ont été confirmés sur des groupes constitués exclusivement d’enfants [18, 95]. Spierer et al. [96] ont utilisé la colle de fibrine au cours d’une étude expérimentale chez des lapins pour réinsérer le muscle à la place de sutures. Cependant, ils n’ont obtenu de bons résultats que pour les larges reculs, la force d’adhésion de la colle n’étant pas suffisante dans les petits reculs pour compenser la force contractile du muscle. D’autres colles ont été testées dans cette indication. Pour Tonelli et al. [97], le n-butyl-cyanoacrylate, comparé à la colle de fibrine, aux sutures, et au GRFG (Gelatin-Resorcin-Formaldehyde-Glutaraldehyde), est l’alternative qui offre les meilleurs résultats en particulier en termes de solidité et d’inflammation post-opératoire. Mulet et al. [98] ont mené une étude prospective randomisée, fils de suture versus utilisation de colle Adal-1, avec des résultats équivalents, en termes de recul du muscle après attachement à la sclère et de tolérance. Plus récemment, la colle de fibrine a été testée dans la chirurgie du ptosis, avec des résultats assez prédictibles et une parfaite tolérance [16] et au cours de la cure de conjonctivochalazis. Tseng et al. [17] décrivent une nouvelle technique de transplantation de membrane amniotique sans suture sur 25 yeux atteints de conjonctivochalazis réfractaires au traitement médical. Quatre yeux ont présenté une inflammation conjonctivale localisée en postopératoire, et un patient un granulome conjonctival, toutes ces complications ayant été résolues par l’injection sous-conjonctivale de corticoïdes.

Enfin, la tarsorraphie, acte souvent pénible pour le patient, en particulier aux âges extrêmes de la vie, bénéficie de façon satisfaisante de l’utilisation des colles, en particulier la colle cyanoacrylate (Figure 10). La description de la technique est au départ accidentelle [99, 100, 101]. Cet acte est de réalisation aisée dans les cas de défects épithéliaux persistants et les kératites d’exposition [102], avec une rémanence de la colle de 1 à 15 jours, et la possibilité de compléter le geste en cas d’insuffisance. Des variantes de la technique ont par la suite été décrites dans le but de limiter les risques de contact de la colle avec les muqueuses oculaires [103, 104].



Figure 10


Figure 10. 

Utilisation de la colle cyanoacrylate pour la réalisation d’une tarsorraphie temporaire chez un patient présentant une paralysie faciale et un ulcère cornéen pré-perforant.

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Au total, les colles de fibrine sont très peu utilisées en chirurgie du strabisme mais peuvent être utiles pour la réparation de la conjonctive, avec ou sans greffe de membrane amniotique. Les colles cyanoacrylates peuvent être intéressantes pour la réalisation de tarsorraphies temporaires.

Conclusion

Les colles biologiques sont des outils thérapeutiques efficaces et faisant partie intégrante de notre arsenal thérapeutique en ophtalmologie (Tableau 3). Les colles cyanoacrylates sont plus faciles d’utilisation mais en revanche plus toxiques. Leurs meilleures utilisations sont les perforations cornéennes et les tarsorraphies temporaires. Les colles de fibrine bénéficient quant à elles d’une grande compatibilité et ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses indications ophtalmologiques (chirurgie du ptérygion, greffes conjonctivales et amniotiques, ulcères cornéens, chirurgies lamellaires de la cornée…).

De nombreux autres types de colles sont en cours de développement, afin d’améliorer encore leur efficacité et leur tolérance.

Enfin, il faut citer une alternative récente à l’utilisation des sutures ou des colles, nommée « photochemical keratodesmos » (PKD). Le principe consiste à appliquer un colorant photosensibilisant (rose bengale, bleu de méthylène, fluorescéine…) sur les tissus, puis à irradier ces tissus par une source laser argon afin de créer des liaisons covalentes solides entre les molécules de collagène qui se font face. L’intérêt de cette nouvelle méthode de fermeture du tissu cornéen est que contrairement aux autres techniques d’adhésion photochimique, elle n’entraîne pas de dégradation des fibres de collagène pontées ou des structures adjacentes [105].

Conflit d’intérêt

Aucun.

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