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Journal de radiologie
Vol 90, N° 3-C1  - mars 2009
pp. 269-275
Doi : JR-03-2009-90-3-C1-0221-0363-101019-200901165
sénologie
Le rehaussement sans masse en IRM mammaire : comment j’interprète ?
 

I Thomassin-Naggara [1], C Salem [1], E Darai [2], M Bazot [1], S Uzan [2], C Marsault [1], J Chopier [1]
[1] Service de Radiologie, Hôpital Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020, Paris.
[2] Service de Gynécologie-Obstétrique, Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020, Paris.

Tirés à part : I Thomassin-Naggara

[3] 

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L’utilisation de la classification Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) de l’American College of Radiology (ACR) en IRM est récente et a permis notamment la mise en valeur d’une entité nouvelle définie sous le terme de « non masse » ou « rehaussement sans masse ». Les objectifs de cet exposé sont de rappeler la définition d’un rehaussement sans masse, de décrire les principales formes séméiologiques décrites dans le lexique BIRADS et de tenter d’élaborer un raisonnement diagnostique à partir des données de la littérature pour arriver à une classification ACR et une stratégie de prise en charge optimale.

Abstract
Non-masslike enhancement on breast MRI: interpretation pearls

The MR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) lexicon of the American College of Radiology (ACR) includes a new lesion category defined as non-masslike enhancement. The purpose of this paper is to review the definition of this new entity, illustrate the main imaging features described in the BI-RADS lexicon and to propose a diagnostic approach based on data from the literature in order to achieve diagnosis and optimal patient management.


Mots clés : Sein , IRM , Rehaussement sans masse , Imagerie , Diagnostic

Keywords: Breast , MRI , Non-masslike enhancement , MRI , Diagnosis


La classification Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) de l’American College of Radiology (ACR) en IRM a été diffusée en France en octobre 2004 et correspond à la traduction de la version américaine publiée en juillet 2003 [1]. Le lexique BI-RADS IRM a pour but une standardisation du compte rendu et des techniques d’IRM en déterminant un consensus sur les termes utilisés pour décrire l’architecture lésionnelle et les caractéristiques du rehaussement.

Le lexique descriptif des rehaussements décrit 3 types de rehaussement : les foci, les masses et les non masses ou rehaussements sans masse (RSM). Cette entité est donc contemporaine de la publication du BIRADS et donc relativement récente dans la littérature ce qui explique le faible nombre d’études spécifiques portant sur le sujet dans la littérature. De plus, c’est l’émergence des biopsies sous IRM qui a permis la vérification histologique des rehaussements sans masse classés ACR4 et n’ayant pas de support sur l’imagerie conventionnelle.

Le rehaussement sans masse le plus fréquent est diffus et bilatéral d’origine glandulaire encore appelé rehaussement matriciel de fond. Il survient surtout chez la femme jeune en période d’activité génitale. Il est source de difficulté de détection et d’interprétation des autres prises de contraste. La prévalence dans la population générale des rehaussements sans masse est largement inférieure à celle des masses avec 13 % contre 76 % [2] mais 57 % des cancers invasifs non palpables se traduiraient par un rehaussement sans masse [3]. Alors que les masses révèlent habituellement le plus souvent une lésion maligne invasive ou une tumeur bénigne, les rehaussements sans masse traduisent soit une lésion maligne qui est le plus souvent un processus intra-canalaire soit plus fréquemment une pathologie bénigne diffuse (Mastopathie fibro kystique) voir une pathologie inflammatoire ou encore un rehaussement physiologique. Une bonne connaissance de leur séméiologie est indispensable afin de conduire le raisonnement diagnostique, d’autant plus qu’il existe une moins bonne corrélation des rehaussements sans masse avec l’imagerie conventionnelle. La Trenta et al. retrouvaient une anomalie sur l’échographie rétrospective dans 25 % des masses contre seulement 11 % des non masses [4]. De ce fait, la gestion des rehaussements sans masse et leur prise en charge sont donc plus complexes, en particulier l’obtention d’une preuve histologique est plus difficile. La réalisation d’une échographie mammaire rétrospective reste essentielle pour limiter le nombre de biopsies sous IRM dont l’accessibilité reste limitée.

Les objectifs de cette mise au point sont donc de rappeler la définition d’un rehaussement sans masse, de décrire les principales formes exposées dans le lexique et de conduire un raisonnement devant ce type de séméiologie.

Comment je détecte un rehaussement sans masse

Un rehaussement sans masse est le rehaussement d’une zone qui n’est pas une masse (processus n’occupant pas un volume). Selon la définition du lexique, « il concerne des régions plus ou moins étendues et dont les caractéristiques internes peuvent être décrites comme d’aspect discrètement différent du parenchyme glandulaire normal ».

Par définition, un rehaussement sans masse ne peut donc pas être repéré sur les séquences non injectées pondérées T1 ou T2 (fig. 2). La détection se fait généralement sur les séquences injectées en soustraction. On confirmera systématiquement qu’il ne s’agit pas d’un artefact de déplacement en identifiant ce rehaussement sur les séquences natives injectées, puis on vérifiera qu’il n’existe aucune masse visible sur les séquences non injectées afin d’affirmer le diagnostic de rehaussement sans masse. Aussi, il est indispensable que toutes les séquences soient réalisées aux mêmes niveaux de coupe anatomique pour permettre une mise en correspondance optimale des séquences avant et après injection. Les reconstructions 3D (MIP) peuvent être utiles pour analyser en mode volumique la forme du rehaussement sans masse ou pour reconstruire dans un plan coronal les images afin de se trouver dans le plan du réseau galactophorique. Une autre alternative peut être d’intercaler des coupes sagittales au sein de la série dynamique dans le sein concerné [5].

Tozaki, et al. soulignent l’importance de cette méthode d’analyse dans le cadre des rehaussements sans masse segmentaires dont la distribution serait plus facilement détectable dans le plan coronal [6]. Pour réaliser ces reconstructions, il est fondamental de vérifier que le pixel est isométrique (même taille dans les trois plans de l’espace) afin d’obtenir une image optimale de la prise de contraste.

Comment je diagnostique un rehaussement sans masse ?

La description d’un rehaussement sans masse doit être comparative avec le côté opposé. Elle comprend une étude de la distribution, des caractéristiques internes du rehaussement et la prise en compte de la prise de contraste dynamique. On détaillera également les signes associés (anomalies en imagerie T1 et T2 associées) et l’existence d’autres prises de contraste telles que des masses homo ou controlatérales.

Distribution
Caractère symétrique

La notion de symétrie de prise de contraste est un argument fort de bénignité. Aussi, l’acquisition doit se faire systématiquement sur les 2 seins soit en coupes axiales soit en coupes sagittales (fig. 2).

Diffus ou localisé

L’interprétation repose sur un adage « Plus un rehaussement va être étendu et moins il va être suspect ».

Un rehaussement sans masse diffusconcerne l’ensemble de la glande. Il peut être symétrique ou asymétrique (fig. 3).

Par définition, un rehaussement sans masse localisé occupe uniquement un secteur mammaire. On distingue selon leurs distributions :

  • Le rehaussement sans masse focal qui concerne moins de 25 % d’un quadrant mammaire qui peut être unique ou multiple (fig. 4).
  • Le rehaussement sans masse régional qui concerne plus de 25 % d’un quadrant mammaire et qui peut également être unique ou multiple (fig. 5).
  • Le rehaussement sans masse canalaire qui présente un trajet linéaire voir branché suivant une disposition galactophorique (fig. 6).
  • Le rehaussement sans masse linéaire non canalaire suit une ligne ne se dirigeant pas vers le mamelon (fig. 7).
  • Le rehaussement sans masse segmentaire qui présente une disposition triangulaire orientée vers le mamelon (fig. 8).

Caractéristiques internes de rehaussement

On distingue les rehaussements sans masse de type micronodulaire (fig. 9), hétérogène (fig. 10), homogène (fig. 11), microponctué (fig. 12) au sein de la classification BI-RADS. Un autre type de caractéristique interne de rehaussement a été décrit dans la littérature plus récemment : le rehaussement sans masse en anneaux [5] (fig. 13).

Dynamique de rehaussement

Les courbes dynamiques décrivant les rehaussements sans masse sont identiques à celles décrites pour les masses. La courbe type 1 correspond à une prise de contraste croissante et progressive (profil bénin). La courbe type 2 correspond à une prise de contraste modérée en plateau sans phénomène de lavage secondaire (profil indéterminé). La courbe de type 3 correspond à une prise de contraste intense (> 100 %), précoce (avant la 3e minute) avec phénomène de lavage secondaire (profil malin).

Signes associés

Il est indispensable dans l’analyse d’un rehaussement sans masse de rechercher des signes associés orientant vers la bénignité (mise en évidence de microkystes en T2 au sein d’un RSM microponctué évoquant fortement le diagnostic de mastopathie fibro-kystique) ou vers la malignité (détection d’une masse ou d’une distorsion architecturale associée visible sur les séquences pondérées T1 sans injection).

La mise en évidence d’une rétraction mamelonnaire ou cutanée, d’un œdème ou d’adénopathies axillaires rendra plus suspect un rehaussement sans masse. À l’inverse la détection d’un contenu interne de nature graisseuse sur les séquences pondérées en T1 diminuera la valeur prédictive positive de malignité de ce même rehaussement sans masse.

Comment je raisonne devant un rehaussement sans masse ?

La distribution d’un rehaussement sans masse est le signe séméiologique ayant le plus de valeur et ce quel que soit le modèle mathématique utilisé (Az = 0.78-0.84) [2].

Rehaussement diffus et symétrique

Devant un rehaussement diffus et symétrique, l’interrogatoire permettra le plus souvent de faire le diagnostic. Les deux étiologies principales sont :

  • le rehaussement matriciel de fond de la glande observé chez les patientes en période d’activité génitale notamment lorsque l’examen IRM est pratiqué en fin de cycle. Il est donc recommandé de réaliser les IRM mammaires entre le 7e et le 17e jour du cycle. Ce même rehaussement matriciel peut être observé chez les patientes ménopausées sous traitement hormonal substitutif. Il est reconnu que les progestatifs occasionnent jusqu’à 50 % de rehaussement anormaux [7]. Là encore, il est recommandé d’arrêter ce traitement hormonal entre 4 et 6 semaines avant la réalisation de l’IRM mammaire. Ces recommandations sont importantes à respecter car le rehaussement matriciel de fond rend difficile la détection et l’analyse des autres prises de contraste. Aussi, est-il recommandé de préciser l’importance de ce rehaussement matriciel de fond qui est indépendant de la densité mammaire en début de compte rendu en le cotant de 1 à 4. Lorsqu’il est majeur et rend impossible l’interprétation, il peut être conseillé de refaire l’examen à distance.
  • la mastopathie fibro-kystique constitue la seconde étiologie des rehaussements diffus et symétriques. Elle se traduit le plus souvent par un rehaussement de type microponctué et associe des microkystes visibles en T2 harmonieusement répartis dans le tissu glandulaire (fig. 14).

Rehaussement sans masse localisé et/ou asymétrique

Nous allons détailler successivement les différents rehaussements sans masse par ordre décroissant de valeur prédictive positive de malignité (tableau I).

Le RSM segmentaire est le plus suspect des rehaussements sans masse. Sa VPP est élevée dans la plupart des études de la littérature avec même des valeurs de 100 % obtenus par Tozaki, et al. [6]. Ce dernier explique ses résultats par sa méthode d’acquisition des images. La réalisation d’un plan coronal dans le plan de l’architecture galactophorique limiterait le nombre de faux positifs. Le RSM traduit le plus souvent une pathologie maligne (fig. 15).

Le rehaussement canalaire est lui remarquable par sa variabilité non seulement en terme de prévalence mais également en terme de valeur prédictive positive.

En terme de prévalence, la différence peut être partiellement expliquée par le type de population explorée. Dans une population sélectionnée (patientes à haut risque ou porteuses d’un cancer) [8], la fréquence de rehaussement canalaire était de 21 % contre 5 % dans une population non sélectionnée [9]. De plus, les valeurs prédictives positives de malignité varient de 26 % à 84 % selon les auteurs [8], [10]. L’analyse de Liberman apporte des éléments de réponse en soulignant l’importance du contexte [8]. Ces auteurs ont montré que l’existence d’un cancer homolatéral augmentait la VPP de 22 % à 50 %. Par contre, l’histoire familiale, le statut ménopausique ou l’histoire personnelle de cancer du sein ne modifiaient pas la VPP des RSM dans cette même étude [8]. Un autre élément à prendre en compte est le type de caractéristiques internes. Un RSM canalaire micronodulaire est plus suspect de malignité que le RSM canalaire homogène (35 % contre 14 % de malignité) [8], ce que confirme l’étude de Tozaki [6]. Le RSM canalaire correspond principalement à la traduction d’une pathologie canalaire soit carcinomateuse (carcinome canalaire in situ) ou inflammatoire (galactophorite ectasiante) (fig. 16).

Dans la littérature, la variabilité de la VPP d’un RSM régional ou focal est également importante. Les RSM régionaux ou focaux ont une VPP d’environ 21 % dans l‘étude de Schnall [2]. Dans son étude Morakabati ne retrouvait aucune lésion maligne parmi les RSM régionaux (n = 10) ou focaux (n = 4) [9]. Il est donc nécessaire de prendre en considération d’autres éléments et notamment les caractéristiques internes du RSM.

Lorsque le rehaussement est homogène ou microponctué, la VPP en faveur de la malignité est faible avec des valeurs inférieures à 5 % s’il est homogène et à 25 % lorsqu’il est microponctué ce qui évoque alors une zone de dystrophie fibro kystique (fig. 17).

Lorsque le rehaussement est de type hétérogène, réticulaire, micronodulaire ou en anneaux, la présomption de malignité est plus forte. Le rehaussement réticulaire est rencontré plus fréquemment dans le carcinome inflammatoire (fig. 18). Le rehaussement en anneaux récemment décrit par Tozaki a, dans son étude, une VPP de malignité de 96 %. Cette hypothèse était déjà soulignée par Heywang Kobrunner qui rapportait une valeur péjorative donnée à un renforcement des limites périphériques d’une prise de contraste [11].

Enfin, le RSM linéaire de trajet non canalaire présente une très faible valeur prédictive de malignité et correspond le plus souvent à un rehaussement vasculaire.

Cinétique de rehaussement

L’apport effectif des courbes dynamiques de rehaussement dans la caractérisation des rehaussements sans masse est variable selon les données de la littérature. Dans l’étude de Bartella et al., les RSM traduisant des pathologies malignes présentaient le plus souvent des courbes en plateau et moins fréquemment un phénomène de lavage secondaire [3]. Dans l’étude de Nunes et al., un RSM régional peu intense avait une VPP de malignité de 8 % alors qu’un RSM régional d’intensité modérée ou élevée présentait une VPP de 58 % [10]. Cependant, aucune différence significative en terme de cinétique de rehaussement n’a pu être mise en évidence pour différencier pathologie bénigne et maligne, cela a été confirmé par l’étude de Goto [12].

La faisabilité de réalisation des courbes de rehaussement sur un rehaussement sans masse est un élément technique à prendre en considération. Quand le RSM est hétérogène ou microponctué, il peut être difficile voire impossible de placer une région d’intérêt sans être en

volume partiel sur la glande adjacente. Aussi, la cinétique de rehaussement peut être faussement rassurante et ne devra pas être un élément prioritaire dans le raisonnement devant un RSM.

Au final, le raisonnement devant un rehaussement sans masse devra intégrer les données de l’interrogatoire (imprégnation hormonale, antécédents chirurgicaux, traitement hormonal substitutif), de l’examen clinique et les données du bilan conventionnel.

En mammographie, le repérage de microcalcifications dans le territoire d’un RSM segmentaire ou canalaire renforcera sa valeur péjorative et permettra de réaliser les prélèvements sous stéréotaxie. L’échographie rétrospective pratiquée après l’IRM, bien que moins pertinente que pour l’analyse des masses, devra être réalisée systématiquement devant un rehaussement sans masse [3].

Elle permettra de réaliser les prélèvements échoguidés si une anomalie est détectée dans le même territoire anatomique.

La figure 19 propose un arbre décisionnel pour la prise en charge d’un RSM découvert en IRM mammaire [11].

Références

[1]
Ikeda DM. Progress report from the American College of Radiology Breast MR Imaging Lexicon Committee. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001;9:295-302.
[2]
Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: multicenter study. Radiology 2006;238:42-53.
[3]
Bartella L, Liberman L, Morris EA, Dershaw DD. Nonpalpable mammographically occult invasive breast cancers detected by MRI. AJR Am J Roentgenol 2006;186:865-70.
[4]
LaTrenta LR, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions detected with MR imaging: utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology 2003;227:856-61.
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El Khoury C, Tardivon A, Thibault F, et al. Comment je fais une IRM mammaire ? J Radiol 2007;88:694-700.
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Tozaki M, Fukuda K. High-spatial-resolution MRI of non-masslike breast lesions: interpretation model based on BI-RADS MRI descriptors. AJR Am J Roentgenol 2006;187:330-7.
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Delille JP, Slanetz PJ, Yeh ED, Kopans DB, Halpern EF, Garrido L. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: breast tissue perfusion determined with MR imaging--initial observations. Radiology 2005;235:36-41.
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Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, Abramson AF, Tan LK. Ductal enhancement on MR imaging of the breast. AJR Am J Roentgenol 2003;181:519-25.
[9]
Morakkabati-Spitz N, Leutner C, Schild H, Traeber F, Kuhl C. Diagnostic usefulness of segmental and linear enhancement in dynamic breast MRI. Eur Radiol 2005;15:2010-7.
Nunes LW, Schnall MD, Orel SG. Update of breast MR imaging architectural interpretation model. Radiology 2001;219:484-94.
Heywang-Kobrunner S, Schreer I. Imagerie Diagnostique du sein. 2 ed. Paris: Masson; 2007.
Goto M, Ito H, Akazawa K, et al. Diagnosis of breast tumors by contrast-enhanced MR imaging: comparison between the diagnostic performance of dynamic enhancement patterns and morphologic features. J Magn Reson Imaging 2007;25:104-12.




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