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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 37, n° 1S
pages 16-22 (février 2008)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2007.11.007
Évaluation du fœtus à l’admission des grossesses « a priori » à bas risque
Fetal assessment of the labor admission in low risk pregnancies
 

P. Poulain a, , C. Mercier b
a Département de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Rennes, 2, rue de l’Hôtel-Dieu, 35000 Rennes, France 
b École des sages-femmes, CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’évaluation du « bien-être » fœtal, dès l’admission des femmes en début de travail, doit permettre à l’équipe obstétricale de mettre en œuvre une surveillance adaptée aux risques présents.

Même si certaines situations restent imprévisibles, trois pistes de réflexions se dégagent : des signes maternofœtaux anormaux à l’admission indiquent la nécessité d’une surveillance accrue (NP5) ; l’interrogatoire et la lecture du dossier permettent de révéler une grossesse à risque (NP5) ; il paraît légitime de recommander la réalisation d’un enregistrement cardiaque fœtal pour toute femme en début de travail, la normalité de celui-ci restant un bon critère de « bonne santé » fœtale (NP5). Dans ce contexte d’admission, les autres techniques d’étude de l’état fœtal (amnioscopie, test acoustique, échographie, doppler, etc.) n’ont pas fait la preuve de leur utilité pour être recommandées (NP5) : des recherches sont à poursuivre dans ce domaine.

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Summary

The assessment of fetal well-being at the beginning of labor must lead to an appropriate monitoring, adapted to the present risks.

Even if some medical events are unforeseeable, three ways of reflexions get clear: abnormal maternofetal signs at the admission indicate the need for an increased monitoring (NP5); the reading of the medical file could reveal a high-risk pregnancy; at least, the realization of electronic fetal heart rate monitoring for any woman at the beginning of the labor is recommended: in case of normality, it remains a good criterion of a fetal good health. In this context of admission, there is no evidence supporting that other techniques (amnioscopy, acoustic test, echography, Doppler, etc.) could be beneficial in low-risk women and be recommended (NP5). Research is to be continued in this field.

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Mots clés : Surveillance fœtale pendant le travail, Test d’admission, Rythme cardiaque fœtal

Keywords : Intrapartum fetal assesment, Fetal admission test, Fetal cardiac frequency


L’évaluation de l’état fœtal à l’admission, en début de travail, pourrait être intéressante à plusieurs niveaux :

avant tout, il s’agit de disposer d’une prédiction fiable de l’état fœtal en vue de prévenir un accident fœtal ou néonatal en adaptant la prise en charge du travail ;
il en découle que le caractère très rassurant de l’état de bien-être fœtal pourrait permettre une surveillance allégée du travail ;
enfin, il n’est pas indifférent de constater qu’il existe quelques cas de décompensation de l’état fœtal préalables à la mise en travail : il serait dommageable de les méconnaître.

Notre sujet s’intéresse aux femmes à terme (≥37 semaines d’aménorrhée [SA]) qui se présentent en début de travail (présence de contractions utérines régulières avec un début de modification cervicale), en première partie du travail et avant la phase active soit, selon la terminologie française, en phase de latence.

De façon à suivre l’attitude logique de prise en charge d’une patiente arrivant en maternité pour un éventuel début de travail, nous suivrons la présentation suivante :

la conduite à tenir en cas de signes anormaux révélés dès l’admission ;
la particularité des grossesses à risques ;
dans les autres cas, a priori à bas risques, quelle est la valeur des tests (enregistrement du rythme cardiaque fœtal, amnioscopie, échographie…) à l’admission en début de travail.

Méthodologie

Cette recherche a été réalisée en interrogeant Pubmed–Medline, en limitant nos investigations de 1988 à 2007 (limites : English, French, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Humans ). Les mots-clés utilisés étaient les suivants : labor admission test, amniotic fluid index, fetal heart rate, amnioscopy, biophysical profile, Doppler.

Trente-quatre références ont été finalement retenues dont une méta-analyse.

Il y a, dès l’admission, des signes anormaux
La diminution de la perception des mouvements fœtaux

Elle peut être, d’emblée, indiquée par la patiente. Quelle est la valeur de ce symptôme ? Il s’agit d’une impression subjective qui n’est pas mesurable. Un pourcentage important de patientes est susceptible de s’alarmer pour ce motif en fin de grossesse [1], à moins que ce ne soit remarqué par un interrogatoire précis à l’arrivée à la maternité. Lorsque l’on étudie l’état fœtal sur ce seul critère, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) est rarement anormal : 3,7 % des cas dans l’étude rétrospective de Sergent et al. [1]. Cependant, on découvre parfois que ce signe s’accompagne d’un retard de croissance intra-utérin, jusque-là méconnu, ou plus exceptionnellement, d’une pathologie fœtale sévère à type d’anémie (hémorragie fœtomaternelle passée inaperçue, placenta praevia). Enfin, au-delà de 41SA, après avoir vérifié le calcul du terme, une diminution des mouvements actifs ne doit pas être banalisée [2], ainsi qu’en cas de grossesses dont le contexte est pathologique (HTA, diabète, RCIU…) mais il n’y a pas de données précises dans ce cadre.

L’existence de métrorragies lors des premières contractions

C’est toujours un signe d’alarme qui amène à vérifier rapidement l’état maternel, la vitalité fœtale, la qualité du relâchement utérin et à déterminer l’origine du saignement : simple saignement cervical lié à la dilatation débutante ou métrorragies d’un placenta praevia ou d’un décollement placentaire [3, 4] ? Dans ces deux derniers cas, il n’est pas utile d’insister sur le risque accru de morbidités maternelle et fœtale et tout doit être mis en œuvre pour optimiser la prise en charge.

Une hypertonie utérine ou un mauvais relâchement utérin

Elle doit aussi être d’emblée reconnue : l’anomalie peut être présente depuis plusieurs heures et responsable d’une altération de l’état fœtal, elle peut être le premier signe de la découverte d’un décollement placentaire.

L’examen clinique révèle une anomalie

Les anomalies peuvent être une hypertension artérielle, un liquide amniotique méconial, une albuminurie significative, des céphalées, des troubles digestifs, une fièvre supérieure ou égale à 38°C, une hauteur utérine nettement insuffisante ou à l’inverse nettement augmentée pour le terme. Tous ces points, même s’ils n’entraînent pas nécessairement une menace fœtale, doivent être considérés comme des facteurs de risques. Ils vont, dans tous les cas, au moins initialement, amener à une évaluation minutieuse de l’état fœtal.

En conclusion, la mise en évidence de signes anormaux dès l’arrivée (métrorragies, mauvais relâchement utérin, diminution des mouvements fœtaux…) amène à une attitude de vigilance accrue quant à l’appréciation de l’état fœtal puisqu’un risque ne peut être écarté (NP5).

L’interrogatoire ou la lecture du dossier révèle qu’il s’agit d’une grossesse à risque

Il n’est pas utile ici de rappeler les risques obstétricaux et périnataux liés :

aux grossesses gémellaires ou multiples ;
aux anomalies de la croissance fœtale (restriction ou excès de croissance) ou aux anomalies placentaires ;
aux pathologies maternofœtales, en particulier prééclampsies ou diabètes ;
à l’existence d’un antécédent d’accident obstétrical ou néonatal (mortalité ou morbidité périnatale).

La surveillance fœtale pendant le travail doit y être maximale et ces points seront développés dans d’autres chapitres (voir chapitre de V.Houfflin-Debarge). Il faut ajouter qu’il n’est pas indifférent de s’intéresser aux éventuelles prises médicamenteuses, certaines substances étant susceptibles de retentir sur le comportement fœtal (morphiniques… voir chapitre de A.Mignon), rendant plus difficile l’évaluation de son état [5, 6]. Les conduites addictives (alcool, tabac) persistantes pendant le déroulement de la grossesse doivent aussi attirer l’attention [7].

Enfin, deux points supplémentaires doivent être soulignés. La rigueur avec laquelle il faut s’employer, une fois de plus, à recalculer le terme de la grossesse, et reconnaître le cas échéant, une prématurité ou une postmaturité : dans ces deux situations le risque périnatal est augmenté, la surveillance doit se faire avec une vigilance maximale et les décisions doivent être adaptées à un fœtus dont la tolérance à l’hypoxie est réduite. En cas de rupture de la poche des eaux, il convient de préciser au mieux la durée de la rupture des membranes, la prolongation au-delà de 12 ou 24heures majorant le risque de survenue d’une fièvre maternelle pendant le travail et celui d’une infection néonatale [8, 9, 10, 11].

La connaissance du dossier de suivi de grossesse et des antécédents, en particulier obstétricaux, peut, à elle seule, faire décider d’une surveillance fœtale approfondie (NP5).

Une fois ces situations pathologiques écartées, quelle est la pratique la plus rationnelle à l’admission ?
Le diagnostic clinique de travail et son caractère actif ont-ils un intérêt ?

Il semble que oui et l’inverse serait étonnant, mais on dispose de peu d’études. Mac Niven et al. [12] ont réalisé une étude prospective randomisée sur 209nullipares en travail. Le diagnostic de « travail actif » (phase active) était retenu en cas de contractions douloureuses, régulières et une dilatation cervicale de plus de 3cm. Dans cette étude, en l’absence de travail actif, les femmes retournaient à leur domicile et étaient invitées à marcher ; en cas de doute elles restaient à proximité du bloc d’accouchement. Le groupe témoin (sous surveillance à la maternité) n’a pas fait l’objet de conseils particuliers et les femmes étaient admises pour la surveillance du travail. Les résultats sont très favorables au groupe étudié, montrant une diminution de l’utilisation de l’ocytocine (odd ratio [OR] : 0,44) et une diminution de la durée de la période expulsive, sans modification de l’état néonatal. Enfin, il existait une réduction non significative des césariennes (7,6 % dans le groupe d’étude versus 10,6 %). L’échantillon a été jugé insuffisant et l’impossibilité de réaliser ce type d’étude en insu était un biais potentiel. Faut-il en déduire qu’un activisme précoce, en particulier la prise en charge active du travail ou le traitement d’une dystocie dynamique en période de latence, est une attitude à déconseiller ? C’est dans cet esprit que la Société d’obstétrique du Canada ne considère le diagnostic de dystocie et son éventuel traitement que si la femme est en travail et la dilatation supérieure ou égale à 3cm : la phase latente du travail n’est pas considérée comme un travail établi [13].

Le diagnostic clinique de travail et son caractère actif (phase active du travail) sont nécessaires pour juger de l’attitude de prise en charge : en phase active, il faut recommander la surveillance du travail en milieu obstétrical ; en phase de latence, tous les niveaux de vigilance sont possibles en fonction du contexte (NP5).

Faut-il faire une amnioscopie ?

Les avis divergent sur la signification d’un liquide amniotique méconial (LAM) remettant en cause l’intérêt d’une amnioscopie en début de travail [14]. Alors que plusieurs études ont trouvé un risque augmenté de détresse fœtale, d’autres n’ont pas constaté cette association. Néanmoins, il apparaît un pourcentage non négligeable d’enfants ayant des séquelles neurologiques à la suite d’un travail avec un LAM. Sheiner et al. [15] ont observé prospectivement 586 grossesses consécutives à bas risques. En cas de LAM, la surveillance précisait son caractère épais ou non. Le taux de LAM était de 18 % (13 % fluide ; 4,8 % épais), un oligoamnios y était plus fréquent (OR : 7,2) et l’âge gestationnel plus avancé en comparaison des cas de liquide amniotique clair. En cas de LAM épais, toutes les césariennes étaient réalisées pour anomalies du RCF (dix cas) contre 55 % en cas de liquide clair ou de LAM fluide. En ajustant leurs résultats, les auteurs concluaient qu’un LAM épais était un facteur de risque indépendant de survenue de complications fœtales ou néonatales.

Il n’y a pas de démonstration de l’utilité d’un contrôle systématique de l’aspect du liquide amniotique par une amnioscopie en début de travail (NP5).

Faut-il faire un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) à l’arrivée ?

Cette question peut paraître provocatrice tant nous sommes habitués à faire ce contrôle à l’arrivée de chaque patiente en travail ou même simplement suspecte d’être en travail. Les salles de prétravail sont équipées des appareils qui permettent cette approche. Pourtant, l’évaluation de cette pratique a été menée de façon systématique et rigoureuse, à l’inverse des points précédemment abordés. En effet, les appareils ont un coût non négligeable et l’accès à cette technologie n’est pas évident partout dans le monde : il faut parfois choisir les patientes destinées à en bénéficier. Enfin, il est apparu nécessaire d’en évaluer les effets positifs… mais aussi négatifs (excès d’interventions). Nous ne parlerons ici que d’un enregistrement limité dans le temps à l’admission, correspondant au labor admission test des Anglo-Saxons ou test d’admission pour nous. Il s’agit de réaliser un ERCF d’environ 20 à 30minutes et d’en apprécier le caractère réactif (présence d’au moins deux accélérations de 15battements par minute (bpm) pendant au moins 15secondes), douteux (absence de ce critère) ou anormal (ralentissements tardifs), les critères ayant pu être modifiés (en général complexifiés) selon les études et les auteurs.

Deux publications étudient cette approche au sein de populations considérées à bas risque.

Ingemarsson I. et al. [16] ont initié cette approche dans une étude non comparative prospective (sur 130, puis 1040 patientes), évaluant l’intérêt du test systématiquement réalisé à l’admission sur 20minutes en se référant à l’état néonatal. Le reste de la surveillance du travail se faisait de façon discontinue, sauf en cas d’anomalies à l’auscultation ou en cas de détection d’un état d’acidose ou de préacidose (pH<7,25). Ce test était réactif dans 94 % des cas et, dans ces cas, conduisait à constater un faible taux d’asphyxie fœtale (0,9 %). De plus, en cas de test anormal (ralentissements tardifs), la capacité de prédiction (sensibilité, valeur prédictive positive [VPP]) d’un fœtus à risque d’acidose (pH<7,15 à la naissance ou score d’Apgar inférieur à 7 ou pH au scalp inférieur à 7,20) était bonne : sensibilité 75 % (intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,32–1) et VPP 50 % (IC 95 % : 0,1–0,9). Ces auteurs concluaient à une méthode simple et utile pour dépister des situations à risque pendant le travail.

Blix E. et al. [17] ont effectué une méta-analyse des publications récentes sur ce sujet, et ont retenu trois essais randomisés (11259 femmes) (Tableau 1) et 11 études d’observation (5831 femmes) résumées dans le Tableau 2. La finalité de ces études était de sélectionner, dès l’admission, les patientes qui allaient nécessiter un ERCF continu à l’inverse de celles qui, jugées à bas risque, étaient surveillées pendant le travail à l’aide d’une auscultation intermittente. Selon ces études, de 5 à 22 % des tracés d’admission étaient jugés aréactifs et la valeur prédictive du test (le critère de jugement est le plus souvent la césarienne pour « détresse fœtale ») paraissait faible. En conclusion, le test ne permet pas d’apporter une amélioration du pronostic néonatal en induisant un choix de surveillance selon le résultat du test.

D’autres aspects sont évoqués au fil des travaux publiés :

l’étude rétrospective de cas de morts in utero survenues pendant le travail dont un tiers des tests d’admission était réactif [18]. Ces cas s’expliqueraient par la survenue d’un accident obstétrical brutal et non prévisible (procidence du cordon, décollement placentaire…) ;
dans certaines études, les critères de jugement du test d’admission peuvent être plus complexes (réactivité jugée par la présence d’accélérations dont la définition peut varier selon l’importance et la durée du phénomène, ajout des autres critères classiques d’interprétation de l’ERCF comme la variabilité, la présence ou non de ralentissements…), mettant en évidence les difficultés d’interprétation, les variations interopérateurs et la nécessité d’une formation des acteurs pour améliorer les performances du test [19, 20] ;
enfin, certains soulignent l’intérêt, entre autres médicolégal, de connaître l’éventualité d’une atteinte fœtale avant le travail, à l’aide de l’observation du tracé initial d’enregistrement du RCF [21]. Il est maintenant bien établi que la majorité des asphyxies fœtales et néonatales font suite à des phénomènes qui surviennent dans la période précédant le travail ou dans la période postnatale immédiate. À l’inverse, la normalité du RCF (voir chapitre de A.Martin) reste un bon critère de « bonne santé fœtale », cette technique d’étude ayant une excellente valeur prédictive négative [22].

En conclusion, il reste nécessaire de recommander la réalisation d’un ERCF pour toute femme arrivant en début de travail afin de s’assurer de l’absence d’anomalie, la normalité du RCF restant un bon critère de « bonne santé fœtale » en début de travail (NP5).

Dans une configuration où l’on envisage une surveillance du travail par auscultation intermittente, comme cela peut être proposé dans certains pays sur les parturientes à bas risque, la réalisation d’un enregistrement fœtal à l’admission en salle de travail, en vue de décider d’une surveillance continue ou discontinue, n’apporte pas d’amélioration du pronostic néonatal (NP2). Si le test est réellement prédictif d’un groupe à faible risque, il n’est pas suffisant pour prédire une issue normale à l’accouchement.

Faut-il utiliser un test de stimulation acoustique ?

Il s’agit de réduire les faux positifs du test d’admission en utilisant une stimulation sonore. La technique est simple et non invasive : un dispositif (larynx artificiel) est placé sur l’abdomen de la patiente en regard de la tête fœtale et un son est émis à un niveau prédéterminé sur une durée de quelques secondes. Il en résulte un réflexe immédiat avec apparition d’une tachycardie fœtale qui témoigne d’un état rassurant du fœtus. Cette méthode a été initiée, pendant le travail dès 1986 [23]. Des études ont montré une corrélation avec le pH au scalp [24]. Ingemarsson et al. [25], l’utilisant à l’admission à la suite de l’ERCF, ont décrit trois types de réponse : présence d’une accélération (type 1), biphasique sous la forme d’une accélération suivie d’un ralentissement (type 2), absence de réponse ou simple ralentissement (type 3). Ils ont estimé que la stimulation acoustique présentait un intérêt supplémentaire, même en cas de RCF réactif. Le risque de détresse fœtale serait de 75 % en cas de tracé pathologique et de réponse de type 3. D’autres études insistent plus volontiers sur la valeur prédictive négative d’un test normal dans des grossesses à risque [26]. Enfin, les récentes estimations de la Cochrane Database (utilité du test en cas de tracé d’ERCF non rassurant) concluaient à l’absence d’essai randomisé contrôlé et l’insuffisance actuelle des connaissances pour recommander ce test [27].

Il n’y a pas de données suffisantes pour recommander l’utilisation d’un test de stimulation acoustique en début de travail (NP5).

Faut-il faire une échographie à l’admission pour évaluer l’abondance du liquide amniotique ?

Sans entrer dans la discussion sur la méthode de mesure échographique de l’abondance du liquide amniotique, on peut remarquer que les quelques études qui utilisaient ce test lors de l’admission, en début travail, arrivaient à des conclusions différentes, parfois opposées. Pour Chauhan et al. [28], la réalisation du test conduisait à être plus interventionniste (plus d’utilisation d’ocytocine, plus de déclenchements, plus de césariennes) sans amélioration du pronostic néonatal. Ces auteurs ne recommandaient pas la mesure échographique du LA à l’admission en début de travail. Ghosh et al. [29] constataient, au contraire, un intérêt, en reconnaissant (étude en simple issue sur un échantillon limité à 267parturientes dont un quart ont un index amniotique inférieur ou égal à 5) un plus grand nombre d’extractions instrumentales de façon significative, l’augmentation du nombre de césariennes pour détresse fœtale n’étant pas significative. Dans cette étude, l’échantillon était jugé insuffisant. Enfin, Kawasaki et al. [30] estimaient que l’évaluation seule de l’index amniotique ne permettait pas de prévoir une évolution néonatale péjorative. Néanmoins, ils estimaient que ce test devenait intéressant si l’on considérait la durée du travail : lorsqu’elle était supérieure à huit heures, une évolution néonatale compliquée était observée dans 23,5 % des cas d’index amniotique inférieur ou égal à 8 et seulement dans 2,8 % des cas d’index supérieur à 8, différence significative. Pour ces auteurs, ce test semblait intéressant à l’admission.

En l’absence d’indication particulière, il n’y a pas de données suffisantes pour recommander l’évaluation échographique de l’abondance du liquide amniotique en début de travail (NP5).

Faut-il faire un score biophysique de bien-être fœtal à l’admission ?

Le score biophysique de Manning a été initié dans le cadre de la surveillance des grossesses à risque, puis étendu à d’autres situations. C’est une des méthodes qui ont été les mieux étudiées, montrant une relation remarquable entre le résultat du score et le risque de mortalité périnatale : les risques de mort in utero lorsque le score biophysique est normal sont inférieurs à 1‰ [31]. Il était tentant d’utiliser ce test à l’admission en début de travail. Tongpraset et al. [32] ont utilisé un test simplifié qui associe une stimulation acoustique, la constatation échographique de mouvements fœtaux et l’abondance de liquide amniotique. Le test serait simple et peu coûteux, prenant peu de temps et d’apprentissage aisé. L’étude a été réalisée prospectivement sur 330femmes, au-delà de ou à 37SA, en début de travail avec une dilatation inférieure à 4cm et à membranes intactes. Ce test était réalisé en deux à trois minutes à l’arrivée et le résultat n’était pas communiqué à l’équipe (simple insu). La stimulation acoustique, en regard de la tête fœtale, était appliquée pendant une à trois secondes : en l’absence de mouvement fœtal pendant les 15secondes suivant la stimulation, celle-ci était répétée à trois reprises. Le test était jugé négatif, équivoque ou positif si respectivement les deux, un seul ou aucun des paramètres étaient normaux. Sur l’ensemble de cette population, on constatait 1,8 % d’évolution néonatale défavorable. Six tests étaient positifs (1,8 %), reconnaissant la moitié des cas de mauvais pronostic : en vue de prédire une mauvaise évolution périnatale, la sensibilité du test était de 50 % ; la spécificité, de 99 % ; la VPP de 50 % et la VPN de 99 %. Les auteurs ont estimé qu’il ne fallait pas utiliser ce test comme un test de dépistage.

La réalisation systématique d’un score biophysique de bien-être fœtal ne peut être recommandée à l’admission en début de travail (NP5).

L’évaluation du doppler ombilical et cérébral a-t-elle sa place ?

Pendant le travail, les vitesses circulatoires de l’artère cérébrale moyenne sont significativement augmentées en cas de baisse de la saturation en oxygène du fœtus : il s’agit d’un effet de protection cérébrale (brain sparing effect ) d’autant plus net que le fœtus est fragilisé, en particulier en cas de retard de croissance [33, 34]. Les effets au niveau de l’artère ombilicale paraissent moins significatifs. Ces éléments n’ont jamais été utilisés en tant que test d’appréciation de l’état fœtal en début de travail, probablement du fait de leur faible capacité de prédiction sur une population non sélectionnée.

L’utilisation de l’échographie-doppler pour évaluer l’état fœtal (étude de l’artère ombilicale, de l’artère cérébrale moyenne) en début de travail n’est pas recommandée, il n’y a pas de preuve de son utilité (NP5).

En conclusion

À l’admission en début de travail, il est indispensable de faire le point en évaluant l’état maternel et fœtal en s’attachant aux points suivants :

étudier le dossier de suivi de grossesse et les antécédents, en particulier obstétricaux, informations qui peuvent, à elles seules, faire décider d’un niveau plus ou moins élevé de surveillance fœtale (NP5) ;
mettre en évidence des signes anormaux dès l’arrivée (diminution des mouvements fœtaux, métrorragies, mauvais relâchement utérin…), conduisant à une attitude de vigilance accrue quant à l’appréciation de l’état fœtal (NP5).

Le diagnostic clinique de travail et son caractère actif (phase active du travail) sont nécessaires pour juger de l’attitude de prise en charge. En phase active, il faut recommander la surveillance du travail en milieu obstétrical ; en phase de latence, tous les niveaux de vigilance sont possibles en fonction du contexte, à condition d’une évaluation initiale de l’état fœtal (NP5).

En ce qui concerne les différents tests d’évaluation de l’état fœtal à l’admission en travail, les connaissances restent limitées et indiquent que des recherches sont nécessaires. C’était déjà la conclusion de la Société des obstétriciens et gynécologues canadiens (SOGC) en 2002 [13] et il semble que les recherches n’ont pas été suffisamment dirigées sur cette problématique jusqu’à maintenant.

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