Déterminer les modalités optimales de la surveillance du travail pendant l’expulsion.

Recherche bibliographique effectuée par consultation des banques de données PubMed et Cochrane sans limitation de durée.

L’expulsion est la phase active de la deuxième phase du travail ; elle débute lors du premier effort expulsif. Pendant cette phase, le fœtus est soumis aux forces mécaniques automatiques et volontaires. Ces forces augmentent la pression intra-amniotique jusqu’à 250mmHg et diminuent la perfusion placentaire et funiculaire. On observe donc une diminution de l’élimination du dioxyde de carbone et une diminution de l’apport en oxygène. La classification du rythme cardiaque fœtal (RCF) selon Melchior est spécifique de la phase d’expulsion et différencie cinq types de RCF (type 0 à 4). Le risque d’acidose fœtale et son amplitude augmentent du type 0 à 4 (NP4). Pendant la phase d’expulsion tous les modes de surveillance ont un taux de perte de signal élevé : les capteurs d’oxymétrie ont 64 % de perte de signal ; 35 à 48 % des tracés recueillis par capteurs externes ont plus de 20 % de perte de signal. Même avec un recueil du RCF par électrode de scalp, 8 à 11 % des tracés ont plus de 20 % de perte de signal. Le dosage des lactates et du pH au scalp ne permet pas de mesure en continu et est difficilement réalisable pendant les efforts expulsifs. Aucune méthode d’analyse du RCF n’a une sensibilité de 100 % pour détecter l’acidose fœtale : 1,3 % d’acidoses sont observées avec des tracés normaux ; enfin, l’analyse du segment ST est grevée d’un nombre non nul de faux négatifs (NP4).

L’expulsion est une phase à haut risque d’acidose pendant laquelle le RCF doit être surveillé. En cas de RCF pathologique, aucun appareil de surveillance n’a une sensibilité suffisante pour permettre de différer la naissance. Par précaution, la durée des efforts expulsifs pourrait être adaptée au type de tracé. Une durée d’effort expulsif limitée à 30minutes dans les types 0, 20minutes dans les types 1 et dixminutes dans les types 2, 3 ou 4 peut être proposée (NP4).

To determine the best way of fetal monitoring during the active second stage of labor.

Articles were searched using PubMed and Cochrane library.

Active phase of labor begins with the onset of maternal pushing. It is characterised by frequent and prolonged uterine contractions as well as maternal bearing down efforts. Altogether those mechanical forces lead to an intrauterine pressure increase up to 250mmHg and to a marked reduction in placental perfusion. A prolonged period of expulsion will lead to an impairment of fetal oxygenation as well as a rise in carbon dioxide level. Melchior’s FHR classification is specific of the active second stage of labor and described five fetal heart rate patterns: from type 0 to type 4. A reduction in pH and a rise in lactate and   values occurred as one progresses from type 0 to type 4 (NP4). During the active phase of labor every method has a significant rate of signal loss. Loss of sensor contact occurred in up to 64% of time with oximetry, 35 to 48% of recordings obtained via external Doppler sensors have more than 20% of signal loss. Even 8 to 11% of recordings obtained via scalp sensors have more than 20% of signal loss. Fetal scalp blood sampling does not allow a continuous recording of fetal well-being and is difficult to perform during this stage. No method has a 100% sensitivity to detect metabolic acidosis. Normal FHR of 1.3% are coupled with an acidosis. Even ST analysis exhibited a small but real false negative rate (NP4).

Active second phase of labor is at high risk of fetal acidosis, and required a close follow-up of the FHR. The length of maternal bearing down efforts should be matched to the fetal heart rhythm Melchior’s classification pattern. Optimal length of bearing down efforts could be 30min for type 0, 20min for type 1 and 10min for type 2, 3 or 4 (NP4).