Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 31, n° 1
page 100 (janvier 2003)
Doi : 10.1016/S1297-9589(02)00016-4
Lettre à la rédaction

Qu'est-ce qu'une « vraie » menace d'accouchement prématuré ?
P. Sagot, Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 559-561

P.  Rozenberg
Centre hospitalier intercommunal, service de gynécologie-obstétrique Léon-Touhladjian, 10 rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy cedex, France 

L'éditorial récent de Sagot soulève, en fait, une question fondamentale de notre spécialité : « quelle est l'utilité des consultations cliniques prénatales systématiques, telles qu'elles sont actuellement réalisées ? ». Elles ont essentiellement pour but théorique de dépister tôt une menace d'accouchement prématuré, une pré-éclampsie ou un retard de croissance intra-utero (RCIU). Or Sagot, au travers de l'exemple du dépistage de la menace d'accouchement prématuré, démontre parfaitement l'inefficacité et pire, le potentiel iatrogène de ces consultations : réaugmentation du taux d'accouchements prématurés malgré une hospitalisation de 8 % de l'ensemble des femmes enceintes et donc l'administration d'un traitement tocolytique parentéral potentiellement dangereux voire mortel (par infarctus du myocarde, oedème aigu du poumon).

Dès qu'une femme devient enceinte, elle présente donc pratiquement une « chance » sur 10 d'être hospitalisée du fait d'une « menace » hypothétique d'accouchement prématuré et est, en revanche, véritablement menacée par les effets secondaires graves des traitements tocolytiques. Quand une pathologie (accouchement prématuré par travail prématuré, sans rupture prématurée des membranes) dont la prévalence est inférieure à 2 % est dépistée parmi 8 % de la population, on peut se demander qui est le plus malade : la patiente qui va accoucher à terme ou le médecin qui est victime de crises d'angoisse, malheureusement contagieuses pour ses patientes ?

Alors la vraie question est : « comment a t'on pu en arriver là ? ». Sagot en dissèque parfaitement les mécanismes qui tiennent à 2 écueils : l'inadéquation des outils cliniques et l'absence de compréhension du principe du dépistage qui doit obéir à une échelle de risque.

L'inadéquation des outils cliniques : les scores de risque d'accouchement prématuré se sont avérés décevants, car ils ont à la fois une faible sensibilité (généralement < 50 %) et une valeur prédictive positive médiocre (17 à 34 %). Ainsi, par exemple, bien qu'un antécédent d'accouchement prématuré augmente le risque de prématurité lors de la grossesse suivante, seulement 15 % des mères ayant un tel antécédent accouchent prématurément lors de leur grossesse suivante [1]. Par ailleurs, la pratique systématique du toucher vaginal en consultation prénatale (notamment en France) ne permet pas de diminuer l'incidence de la prématurité et de plus, entraîne un excès d'hospitalisations inutiles [2]. Même, en cas de menace d'accouchement prématuré, la pertinence du toucher vaginal reste très décevante avec une sensibilité et une valeur prédictive positive faibles [3]. Enfin, la corrélation entre le risque d'accouchement prématuré d'une part et l'importance de la contractilité, d'autre part, est très insuffisante [4]. Une meilleure identification des patientes à risque d'accouchement prématuré est donc un préalable indispensable à la réduction de l'incidence de la prématurité. C'est dans cette stratégie que s'inscrit l'échographie endovaginale du col utérin qui a permis une nouvelle approche dans le diagnostic de béance cervico-isthmique et l'évaluation du risque d'accouchement prématuré par travail prématuré.

L'absence de compréhension du principe du dépistage : la performance d'un test (en terme de valeur prédictive) est directement corrélée à la prévalence de la pathologie recherchée : plus la prévalence est faible, plus la valeur prédictive positive est basse et plus ce dépistage va générer de faux-positifs. Les effets négatifs de la iatrogénèse ainsi induite (médicalisation inutile) viennent alors grever lourdement le faible bénéfice de ce type de dépistage. Ceci a bien été étudié avec l'échographie du col utérin pour les indications de cerclage. Bien qu'il existe une relation étroite entre modifications échographiques du col avant 22 SA et risque d'accouchement prématuré, dans une population à bas risque d'accouchement < 35 SA (2,4 %), une longueur cervicale ≤ 29 mm et/ou une ouverture de l'orifice interne ≥ 5 mm a été constatée parmi 3,6 % des patientes et a été associé à un taux d'accouchement < 35 SA de 29 % [5]. Ainsi, pour potentiellement réduire de 29 % le taux d'accouchement < 35 SA, il faudrait donc cercler 3,6 % de la population ! En revanche, le bénéfice du cerclage sur critères échographiques dans une population à haut risque d'incompétence cervicale (dont le taux d'accouchement < 35 SA a été de 18 %), a été clairement démontré, tant en terme de réduction d'accouchements prématurés qu'en terme de cerclages évités [6]. Ainsi, le dépistage par les examens complémentaires doit être orienté en fonction du niveau de risque défini par l'examen clinique.

La même démonstration pourrait être faite avec la pré-éclampsie ou le RCIU.

Au total, les consultations cliniques prénatales systématiques dans leur forme actuelle devraient être considérées comme obsolètes depuis l'avènement de l'obstétrique moderne et de ses potentialités liées aux nouveaux examens complémentaires. Comme le souligne Sagot, une première visite en début de grossesse devrait permettre une sélection des populations à haut risque obstétrical. Ces populations se devraient voir proposer une « surveillance intensive » par des examens complémentaires dont la performance diagnostique et pronostique a été validée (échographie du col parmi les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré, doppler des artères utérines parmi les patientes ayant un antécédent de pré-éclampsie, échographies-doppler répétées en cas d'antécédent de RCIU...). En revanche, la grande majorité des patientes définissant le groupe à bas risque devrait pouvoir bénéficier d'une surveillance plus « écologique », évitant ainsi une iatrogénèse sous-estimée par bon nombre d'obstétriciens au nom de la tradition.

Combien d'années faudra-t-il encore attendre avant d'en prendre conscience et de reléguer ces consultations cliniques prénatales traditionnelles au rang de l'obstétrique historique ?

@@#101529@@

[1]Creasey R.K., Merkatz I.R. Prevention of preterm birth: clinical opinion. Obstet Gynecol 1990 ; 76 (suppl 1)  : 25-45
[2]Buekens P., Alexander S., Boutsen M., Blondel B., Kaminski M., Reid M. , and al. Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. Lancet 1994 ; 334 : 841-844 [crossref]
[3]Berghella V., Tolosa J.E., Kuhlman K., Weiner S., Bolognese R.J., Wapner R.J. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997 ; 177 : 723-730 [crossref]
[4]Iams J.D., Newman R.B., Thom E.A., Goldenberg R.L., Mueller-Heubach E., Moawad A. , and al. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J M 2002 ; 346 : 250-255 [crossref]
[5]Taipale P., Hiilesmaa V. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weeks'gestation and the risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 1998 ; 92 : 902-907 [crossref]
[6]Althuisius S.M., Dekker G.A., van Geijn H.P., Bekedam D.J., Hummel P. Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): Study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 183 : 823-829 [crossref]

Top of the page


© 2003  Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All Rights Reserved.

EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline