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Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 31, n° 1
page 101 (janvier 2003)
Doi : 10.1016/S1297-9589(02)00020-6
Lettre à la rédaction

Qu'est-ce qu'une « vraie » menace d'accouchement prématuré ?
Gynécol Obstét Fertil 30 (2002) 559-561

A.  Fournié *
Service de gynécologie-obstétrique CHU d'Angers, 49033 Angers, cedex 01, France 

*Auteur correspondant.

L'éditorial de P. Sagot rappelle que les problèmes posés par l'accouchement prématuré mobilisent les énergies obstétricales depuis plusieurs décades et que de nouveaux moyens sont utilisables pour confirmer ou infirmer la réalité d'une menace d'accouchement prématuré suspectée cliniquement.

La menace d'accouchement prématuré est une notion clinique. Elle associe contractions utérines et modifications du col. Les « contractions utérines » ne sont pas toujours de vraies contractions : beaucoup de douleurs étiquetées comme telles par les patientes durent 5 à 10 min, prédominent dans la région hypogastrique et/ou les hypocondres et/ou les fosses iliaques ; elles « plient la malade en deux » ; elles peuvent se limiter à un côté de l'utérus, à la région sus-pubienne... Il faut rassurer, donner des antispasmodiques et non des tocolytiques. L'arrêt de travail avec cela est « obligatoire » et si les troubles s'amendent (ce qui n'est pas toujours le cas), peut-on ne pas renouveler l'arrêt car n'a-t-on pas expliqué à la patiente tous les dangers de l'affaire ? La belle affaire !

Les vraies contractions utérines sont-elles dangereuses ? Des contractions survenant à l'occasion de mouvements un peu brusques, d'émotions, de mouvements foetaux sont banales, surtout s'il y en a moins de 10 à 15 par jour. Seules peuvent être dangereuses les contractions spontanées et régulières, pendant un certain temps. Le récent travail de Iams et al. [1] montre que les contractions utérines n'ont qu'une faible valeur prédictive positive d'accouchement prématuré.

Les modifications du col sont évaluables cliniquement. La reproductibilité des données du toucher vaginal repose sur l'application de critères sémiologiques précis, qui sont ceux qui devraient être utilisés pour évaluer le score de Bishop. Par exemple la longueur du col se mesure dans le canal cervical si le col est perméable, sinon entre l'orifice externe et la jonction col-segment inférieur (si la tête est un peu plongeante, cette jonction n'est parfois bien perçue que sur la face postérieure du col). Le ramollissement se juge à la jonction col-segment inférieur ou au niveau de l'orifice interne. La perméabilité se juge chez la multipare à l'orifice interne.

L'échographie mesure le col. Encore faut-il que la technique soit précise ; la reproductibilité est alors bonne. La fibronectine vaginale, comme le souligne P. Sagot, est surtout intéressante pour sa valeur prédictive négative ; encore faut-il que le dosage soit effectué à distance d'un examen vaginal. L'estriol paraît moins performant que la fibronectine, mais serait plus simple à étudier... Un col long et une fibronectine négative traduisent un risque tout à fait minime, quel que soit le profil des contractions utérines. La présence d'un col court en revanche incite à donner toutes leurs valeurs aux conditions d'environnement, parfaitement énumérées dans le CRAP d'E. Papiernik [2]. Car il existe alors un risque, alors que si le col est long et fermé, le risque est beaucoup moins grand.

Le rôle du stress sur lequel on insiste de plus en plus [3] reste à évaluer : stress « primaire », à l'origine parfois de la menace, stress « secondaire » à la peur d'un accouchement prématuré ou créé par le médecin.

Le risque d'accouchement prématuré est identifiable chez la patiente qui a accouché précédemment. Bakketeig et Hoffman [4] avaient noté qu'après un accouchement prématuré le risque à la grossesse suivante d'accoucher prématurément était multiplié par 3,9 et qu'après deux accouchements prématurés le risque à la troisième grossesse d'accoucher prématurément était multiplié par 6,5. Ici se place le problème du dépistage de la béance organique, qu'il aurait fallu documenter hors grossesse, après l'accident. Au cours de la grossesse, une surveillance échographique peut aider, avec mesure du col par exemple à 16 et 22 semaines. Différentes stratégies de surveillance sont évaluées ou en cours d'évaluation.

Les grossesses multiples, les utérus mal formés, les métrorragies du 2e trimestre doivent faire l'objet de protocoles de surveillance précis.

En dehors de tout cela que faire à la première grossesse : rechercher les intoxications (tabac), les infections cervicovaginales et urinaires, réaliser une prise en charge globale de la femme, évaluer le stress, dédramatiser, expliquer et examiner le col. L'examen sera complété, s'il apparaît un risque, par une échographie et/ou la fibronectine.

Nous ne manquons pas de moyens. Apprenons à les utiliser à bon escient et à enseigner leur utilisation. Pour ne pas affoler la femme. Pour adapter la surveillance. Pour orienter les vraies menaces vers des centres susceptibles de prendre en charge l'enfant. Pour mettre en place une tocolyse à bon escient.

Un interrogatoire de qualité, une sémiologie et une clinique précise ne sont pas remplacés par l'échographie ou par le laboratoire, mais ces examens sont devenus maintenant un complément indispensable dans la prise en charge diagnostique de la menace d'accouchement prématuré.

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[1]Iams J.D., Newman R.B., Thom E.A., Goldenberg R.L., Mueller-Heubach E., Moawad A. , and al. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J M 2002 ; 346 : 250-255 [crossref]
[2]Papiernik E. Le coefficient de risque d'accouchement prématuré. Presse Médicale 1969 ; 77 : 793-794
[3]Wadhwa P.D., Culhane J.F., Rauh V. , and al. Stress, infection and preterm birth: a biobehavioural perspective. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001 ; 1 (suppl 2)  : 17-29 [crossref]
[4]Bakketeig L.S., Hoffman H.J. Epidemiology of preterm birth: results from a longitudinal study of birth in Norway. In: M.G Elder, C.H Hendricks (Ed.) Preterm labor Londres: Butterworth: 1981; 17-46.

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