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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 7
pages 464-473 (septembre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.05.004
Received : 3 October 2008 ;  accepted : 4 May 2009
Complications après Descemet stripping automated endothelial keratoplasty  : étude monocentrique sur 32 yeux
Survey of complications in Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in 32 eyes
 

C. Ponchel, J.L. Arné, F. Malecaze, P. Fournié
Service d’Ophtalmologie, CHU Toulouse, Hôpital Purpan, Toulouse, France 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, Hôpital Purpan, Place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse Cedex 9, France.
Résumé
Objectif

Rapporter les complications per- et postopératoires de la technique de greffe lamellaire endothéliale par Descemet stripping automated endothelial keratopkasty (DSAEK) rencontrées au cours de l’apprentissage de la technique opératoire avec deux méthodes différentes de transplantation du greffon.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique portant sur 32 yeux atteints de dystrophie endothélio-descemétique ou de décompensation endothéliale secondaire. La DSAEK a été combinée à une chirurgie de la cataracte dans 15 cas. Les 23 premiers greffons ont été introduits dans la chambre antérieure du receveur par la technique du « taco » et les 9 derniers greffons par la technique de la « spatule glissière ». Nous avons relevé les complications per- et postopératoires ainsi que leur prise en charge.

Résultats

Les principales complications postopératoires ont été le décollement du greffon (22 %), la décompensation endothéliale primaire du greffon (9,5 %) et le rejet endothélial du greffon (9,5 %). La principale réintervention a été l’injection postopératoire d’air en chambre antérieure (22 %) en cas de décollement précoce du greffon. Nous avons dû réaliser une deuxième DSAEK dans 6,2 % des cas et convertir secondairement en kératoplastie transfixiante dans 9,5 % des cas.

Conclusion

La DSAEK tend à remplacer la kératoplastie transfixiante dans le traitement des pathologies endothéliales en raison notamment du moindre risque de complications liées à l’ouverture du globe et à la présence de sutures. Cependant, elle expose à des complications spécifiques comme le décollement postopératoire du greffon et la décompensation endothéliale primaire du greffon.

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Summary
Objective

To report complications during and after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) in 32 eyes at a single academic center with two techniques for delivering the endothelial corneal graft.

Patients and methods

Outcomes from a single center of 32 consecutives cases of DSAEK were analyzed prospectively. In the first 23 patients, the endothelial graft underwent single-fold delivery with forceps, and in the remaining nine patients, the graft was delivered with the Busin glide-based technique. The complications of DSAEK were noted from the intra- and postoperative periods.

Results

Graft detachment was the most common type of complication encountered. In seven of 32 eyes (22%), graft detachments were observed. Three of the 32 eyes (9.5%) were considered to have failed DSAEK, meaning that persistent edema was present after DSAEK. One of the 32 eyes had a late corneal decompensation. Three eyes (9.5%) demonstrated graft rejection. Four eyes with detached grafts were successfully rebubbled after surgery. Two of the 32 eyes (6.2%) underwent repeat DSAEK and three eyes (9.5%) underwent penetrating keratoplasty.

Conclusions

DSAEK is becoming the preferred method for treating endothelial dysfunction because it maintains the structural integrity of the eye and provides rapid visual recovery with minimal refractive change. However, we experienced some complications. Graft detachment is the most common complication, but postoperative rebubbling allows for graft reattachment in most cases. Other common complications found in this series were graft failure and graft rejection.

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Mots clés : Cornée, Endothélium, Kératoplastie, DSAEK, Complications

Keywords : Cornea, Endothelium, Keratoplasty, DSAEK, Complications


Introduction

La kératoplastie lamellaire postérieure par DSAEK tend de plus en plus à remplacer la kératoplastie transfixiante dans le traitement des pathologies cornéennes endothéliales. En effet, le remplacement sélectif de l’endothélio-descemet permet de diminuer l’incidence des complications liées à l’ouverture du globe et à la présence de sutures [1]. De plus, la DSAEK permet une conservation du dioptre cornéen antérieur et une récupération rapide de l’acuité visuelle [1].

Dès la fin des années 1990, différentes techniques de kératoplastie lamellaire postérieure voient le jour : techniques automatisées et assistées par microkératome [2, 3, 4, 5] ou techniques dites « manuelles » par création d’une poche cornéenne stromale sur le receveur [6, 7]. Toutes ces techniques nécessitent une découpe du stroma cornéen postérieur du receveur qui est souvent sain dans les pathologies endothélio-descemétiques. Ces techniques de découpe stromale postérieure plus ou moins aisées induisent également une possible irrégularité de la surface de découpe.

Aussi, Melles et al . [8], décrivent-ils en 2004 une technique de pelage de l’endothélio-descemet du receveur après réalisation d’un descemetorhexis, sans nécessité d’une découpe du stroma postérieur. Ces travaux sont à l’origine d’une nouvelle technique de greffe endothéliale popularisée sous le terme de « Descemet stripping endothelial keratoplasty » (DSEK) [1, 9], puis « Descemet stripping automated endothelial keratoplasty » (DSAEK) lorsque la découpe du donneur a été réalisée non plus manuellement, mais de manière automatisée par microkératome [10].

L’objectif principal de cette étude est la description des différentes complications rencontrées au cours de l’apprentissage de la technique chirurgicale ainsi que leur gestion. En outre, nous montrerons l’adaptation de notre technique chirurgicale et des soins postopératoires en fonction des différentes complications rencontrées.

Patients et méthodes
Population

Nous avons réalisé une étude monocentrique prospective portant sur 32 yeux de 30 patients opérés par trois chirurgiens différents entre janvier 2006 et mars 2008. Il s’agissait de 22 femmes et 8 hommes d’un âge moyen de 67,8 ans (écart type de 16,8 ans, avec des extrêmes de 8 à 92 ans). Le suivi postopératoire moyen était de 12,2 mois (extrêmes de 4 à 29 mois).

Les indications, le statut cristallinien, le type d’anesthésie et la méthode de transplantation du greffon sont résumés dans le Tableau 1. Les patients étaient atteints d’une dystrophie endothélio-descemétique de Fuchs ou d’une décompensation endothéliale secondaire, et ont eu une kératoplastie lamellaire postérieure par Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK). Les patients phaques recevaient des collyres myotiques (pilocarpine 2 %, 1 à 2 gouttes 1 heure avant l’intervention, puis toutes les 15minutes) afin de protéger la capsule cristallinienne antérieure par le plan irien. Les patients pseudophaques ou ayant une chirurgie combinée de la cataracte étaient au contraire prémédiqués par des mydriatiques (tropicamide+phényléphrine 10 %±atropine 1 %, 1 à 2 gouttes 1 heure avant l’intervention, puis toutes les 15minutes) afin de bénéficier de l’éclairage en rétro-illumination. Comme pour toute chirurgie lamellaire de la cornée, des gants sans talc et des microsponges sans tissage étaient utilisés.

Technique chirurgicale
Préparation du donneur

La préparation du donneur était réalisée avant la découpe endothélio-descemétique chez le receveur. Les greffons allogéniques utilisés ont été validés par la banque de cornée de Toulouse (Banque de tissus, CHU de Toulouse) autorisée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (article L. 1243 du Code de la Santé Publique).

Après avoir rempli la concavité d’une substance viscoélastique (Gelbag plus, Carl Zeiss, Meditec), le bouton cornéo-scléral était monté sur une chambre antérieure artificielle (Moria, Antony, France). La pression était contrôlée supérieure à 65mmHg grâce au tonomètre de Barraquer. Le greffon était désépithélialisé mécaniquement à l’aide d’une microsponge afin d’augmenter l’épaisseur de la découpe. Un volet cornéen antérieur, de 10 mm de diamètre, sans charnière était découpé de façon automatisée grâce à un microkératome rotatif (Carriazo-Barraquer, Moria) muni d’une tête de découpe de 350μm. Le bouton cornéen postérieur était trépané par voie postérieure endothéliale à l’aide d’un système de guillotine (trépan de Hanna, donneur à lame à usage unique, Moria). Le greffon était maintenu pendant la trépanation par un système d’aspiration manuelle (seringue). Le diamètre de trépanation était de 8 à 9mm en fonction du diamètre de la cornée réceptrice. Une petite quantité de viscoélastique était placée sur la face endothéliale du bouton postérieur ainsi obtenu pour la protéger.

Préparation du receveur

Sur le receveur, l’incision principale, sclérale ou cornéenne, était de 3,2mm. Une chirurgie de la cataracte pouvait être combinée à la greffe si la transparence cornéenne le permettait. En cas de chirurgie combinée de la cataracte, la phacoémulsification du cristallin était réalisée par une incision de 3,2mm sans modification de la technique chirurgicale de la cataracte. Une implantation de chambre postérieure dans le sac cristallinien était réalisée avec un implant souple introduit à l’aide d’un injecteur. Un mainteneur de chambre antérieure (Moria), inséré à travers une incision de service, avec infusion continue de BSS (Balanced Salt Solution) permettait de maintenir constant le volume de la chambre antérieure. Aucune substance viscoélastique n’était utilisée en chambre antérieure pendant la procédure de greffe endothéliale. Un marquage épithélial circulaire au violet de Gentiane permettait de guider le descemetorhexis. Le descemetorhexis était réalisé grâce à un crochet de Price DSAEK (Moria) en suivant le marquage épithélial comme repère à la découpe (Figure 1A). Un grattoir DSAEK (Moria) à bout mousse permettait ensuite de « peler » l’endothélio-Descemet sans léser le stroma sus-jacent (Figure 1B). Un plan de clivage naturel permettait un pelage non traumatique des couches cornéennes postérieures. Une injection de bleu trypan en chambre antérieure pouvait être utilisée pour faciliter la visualisation de la découpe puis du pelage de l’endothélio-Descemet.



Figure 1


Figure 1. 

(A) Descemetorhexis realisé selon la marque épithéliale grâce à un crochet inverse, puis (B) pelage de l’endothélio-descemet par un grattoir à bout mousse. L’endothélio-Descemet a été colorée par bleu trypan pour en faciliter la visualisation.

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Deux techniques de transplantation ont été utilisées ; elles différaient par la façon d’introduire le greffon en chambre antérieure. La face endothéliale du greffon était protégée quelle que soit la technique par l’application d’une substance viscoélastique.

Transplantation du greffon

Dans la technique du « taco », la taille de l’incision principale était élargie à 5 mm. Le greffon était plié en deux, endothélium vers l’intérieur, sous forme d’un « taco » asymétrique 60/40 (Figure 2A). Le taco était saisi à l’aide d’une pince à DSAEK (Moria) et introduit délicatement en chambre antérieure (Figure 2B). Soixante pour cent de la surface du greffon était orienté en haut vers la cornée du receveur et 40 % en bas de façon à faciliter le dépliage du greffon. L’infusion par le mainteneur de chambre antérieure était interrompue pendant la procédure et le greffon déplié grâce à l’injection de BSS et d’air en chambre antérieure. Une marque stromale au violet de gentiane pouvait être réalisée préalablement sur le greffon afin de s’assurer de son bon positionnement endothélium vers le bas lors du dépliage en chambre antérieure.



Figure 2


Figure 2. 

(A) Pliage du greffon sous forme de « taco », endothélium à l’intérieur protégé par du viscoélastique. (B) Introduction du greffon en chambre antérieure avec la pince à DSAEK, par une incision sclérale de 5mm.

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La technique de la « spatule glissière » a été utilisée à partir du 24e patient car elle permettait de ne pas plier le greffon avant de l’introduire en chambre antérieure et d’évaluer ainsi le retentissement de ce mode d’injection sur le comptage cellulaire endothélial postopératoire par rapport à la technique du « taco ». Dans cette technique, la taille de l’incision principale était maintenue à 3,2mm. Sa localisation était idéalement temporale cornéenne en raison de la nécessité de réaliser une troisième incision de 1,5 à 2mm de long, située à environ 180° de l’incision principale. Le greffon n’était pas plié, mais déposé sur une spatule glissière de Busin (Moria), endothélium vers le haut (Figure 3A). Le greffon était tiré dans la spatule à l’aide d’une pince de façon à « enrouler » le greffon dans le tunnel de la spatule. La spatule était ensuite retournée de façon à positionner l’endothélium du greffon vers le bas. L’embout de la spatule était présenté à la berge de l’incision principale sans rentrer dans cette dernière. Le greffon était tiré en chambre antérieure à l’aide de la pince à commande distale de Busin DSAEK (Moria) (Figure 3B). L’infusion par le mainteneur de chambre antérieure était diminuée, mais maintenue de façon à ne pas effondrer la chambre antérieure au cours de la procédure.



Figure 3


Figure 3. 

(A) Greffon posé sur la spatule glissière, endothélium orienté vers le haut. (B) Greffon présenté à la berge de l’incision et tiré en chambre antérieure grâce à une pince à commande distale.

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Positionnement du greffon

Une fois le greffon en chambre antérieure, le mainteneur de chambre antérieure était retiré. La chambre antérieure était remplie d’air afin d’accoler le greffon contre la cornée du receveur. Les incisions non étanches étaient suturées à l’aide de monofilament 10/0. Le maintien du greffon dans le lit receveur ne nécessitait aucune suture. L’air en chambre antérieure permettait de faciliter en peropératoire cette adsorption. A partir du 9e cas, la surface cornéenne était exprimée à l’aide d’une spatule afin d’évacuer le liquide entre le greffon et le receveur. En cas de décentrement du greffon, ce dernier pouvait facilement être repositionné à l’aide du crochet de Price ou à l’aide d’une aiguille de 30,5 Gauge montée sur une seringue de BSS. Cette deuxième option permettait de maintenir la chambre antérieure en injectant du BSS pendant le repositionnement. La piqûre du greffon occasionnée par l’aiguille était périphérique et peu traumatique. Enfin, une bulle d’air occupant 40 à 60 % du volume de la chambre antérieure était laissée en chambre antérieure.

Soins postopératoires

En fin d’intervention, une pommade antibiotique et corticoïde (dexaméthasone, néomycine et polymyxine B) était appliquée. Il était demandé au patient de rester allongé en décubitus dorsal pendant au moins 1 heure en postopératoire pour les 8 premiers cas et au moins 6 heures pour les 24 derniers cas, afin de permettre l’adhérence du greffon au lit cornéen receveur grâce à la pression exercée par la bulle d’air laissée en chambre antérieure.

Les soins postopératoires comprenaient l’instillation d’un collyre cycloplégique, tant que la bulle d’air persistait en chambre antérieure, et de collyres associant de la néomycine à de la dexaméthasone (4 fois/jour pendant 3 mois, puis décroissance progressive) pour une durée de 6 à 12 mois. Les patients étaient examinés le lendemain de l’intervention, au 7e jour, 1er, 3e et 6e mois postopératoires, puis tous les 6 mois.

Le suivi postopératoire consistait à mesurer l’acuité visuelle de loin et de près sans et avec correction, à mesurer le tonus oculaire à l’aplanation et à examiner le segment antérieur et le fond d’œil. Un comptage cellulaire endothélial (Corneal Endothelial Microscope System SP 3000 P, Topcon) et une pachymétrie ultrasonique (Sonogage Corneo-Gage Plus, Ioltech) étaient systématiquement réalisés. L’examen à la lampe à fente recherchait un décollement du greffon ainsi que des signes de décompensation endothéliale du greffon (œdème de cornée, bulles épithéliales et opacité cornéenne) et des signes de rejet endothélial (œdème du greffon, précipités rétrocornéens et ligne de Khodadoust).

Résultats

Les complications et réinterventions sont résumées dans le Tableau 2.

Complications peropératoires

Dans un cas, nous avons eu du sang dans l’interface provenant de l’incision et n’ayant aucune conséquence fonctionnelle. Dans un autre cas, un « button hole » lors de la découpe du donneur a nécessité l’interruption de l’intervention. Le patient a pu être opéré le lendemain avec un autre greffon.

Complications postopératoires précoces

Concernant les complications postopératoires précoces, la plus fréquente était le décollement postopératoire du greffon (22 %) (Figure 4A). Dans tous les cas, le décollement du greffon était présent le premier jour postopératoire. Quatre décollements sur sept sont survenus chez les huit premiers patients opérés (Figure 5). Un décentrement du greffon était présent dans 3 cas (9,5 %) (Figure 6). Trois patients opérés au début de l’étude ont présenté une décompensation endothéliale primaire de leur greffon dans le premier mois postopératoire (9,5 %) (Figure 7). Deux patients (6,2 %) ont présenté une hypertonie oculaire modérée résolutive sous traitement hypotonisant local. Un glaucome aigu par fermeture de l’angle est survenu par accolement de l’iris à la périphérie du greffon chez un patient (3,1 %), empêchant ainsi l’évacuation de l’humeur aqueuse vers le trabéculum. Un patient phaque (3,1 %) lors de la chirurgie a présenté une cataracte par dessiccation liée à la présence d’une bulle d’air certainement trop volumineuse en chambre antérieure pendant la période postopératoire précoce. Le même patient a présenté un syndrome d’Urrets-Zavalia avec hypertonie oculaire précoce transitoire et une mydriase séquellaire (Figure 8). Enfin, un patient (3,1 %) a présenté un hyphéma résolutif en quelques jours.



Figure 4


Figure 4. 

(A) Décollement du greffon à la lampe en fente : espace entre le greffon et la cornée du receveur. (B) Repositionnement du greffon par injection d’une bulle d’air en chambre antérieure.

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Figure 5


Figure 5. 

Incidence des principales complications précoces (décollement et décompensation endothéliale primaire du greffon) en fonction de la date de chirurgie : courbe d’apprentissage patente avec un taux de complications précoces élevé sur les premiers cas, diminution des complications à partir du 9e cas, absence de modifications de l’incidence des complications précoces lors du changement de la technique d’insertion du greffon en chambre antérieure.

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Figure 6


Figure 6. 

Décentrement inférieur du greffon.

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Figure 7


Figure 7. 

Décompensation endothéliale primaire du greffon : persistance d’un œdème cornéen avec plis descemétiques.

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Figure 8


Figure 8. 

Syndrome d’Urrets-Zavalia avec mydriase aréactive et cataracte par dessiccation. La cataracte sous-capsulaire antérieure par dessiccation était présente dès la première semaine postopératoire.

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Complications postopératoires tardives

La plus fréquente des complications tardives a été le rejet endothélial (Figure 9). Trois patients (9,5 %) ont présenté un rejet endothélial : à 3, 4 et à 18 mois postopératoires. Dans chaque cas, l’épisode de rejet a été résolutif sous traitement corticoïde local et général. Le traitement était instauré en urgence, en hospitalisation, et consistait en la réalisation de bolus intraveineux de méthylprednisolone (500mg/jour pendant 3 jours) et en une corticothérapie locale horaire par dexaméthasone pendant 3 jours, puis diminuée progressivement. Une décompensation endothéliale d’origine non immune est survenue entre le 3e et le 6e mois postopératoire dans 1 cas (3,1 %). Deux patients (6,2 %) ont présenté une hypertonie oculaire tardive liée à la corticothérapie locale et équilibrée sous traitement hypotonisant local. Un patient présentait une diplopie binoculaire nécessitant une correction par prisme (3,1 %).



Figure 9


Figure 9. 

Rejet endothélial : précipités rétro-cornéens diffus sans ligne de rejet endothélial et avec un œdème cornéen minime.

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Réinterventions

La réintervention la plus fréquente a été l’injection d’air en chambre antérieure pour rappliquer le greffon dans 7 cas (22 %) (Tableau 3). Cette dernière a été un succès dans 4 cas sur 7 (57 %) (Figure 4B). Les 3 autres cas (9,5 %) présentaient une décompensation endothéliale primaire. Dans 2 cas (6,2 %), le greffon a été recentré. Une iridectomie chirurgicale avec décollement du greffon de la périphérie de l’iris (3,1 %) a été réalisée chez le patient ayant un blocage pupillaire. Deux changements de greffon avec réalisation d’une nouvelle DSAEK ont été réalisés (6,2 %), dans un cas pour décompensation endothéliale primaire et dans l’autre cas pour décompensation endothéliale secondaire non immune. Nous avons réalisé trois conversions secondaires en kératoplastie transfixiante (9,5 %), suite à une décompensation endothéliale primaire du greffon dans deux cas, suite à l’échec d’une deuxième DSAEK dans un cas.

Discussion

La principale complication après DSAEK dans notre étude a été le décollement postopératoire du greffon (22 % des cas). La majorité des décollements a concerné les premiers cas opérés (50 % pour les huit premiers cas contre 12,5 % pour les 24 derniers cas). Ces résultats semblent refléter un apprentissage de la technique par les chirurgiens, mais aussi une évolution de celle-ci avec réalisation pour les 24 derniers patients d’un massage cornéen afin d’évacuer tout liquide restant entre la cornée et le greffon en fin d’intervention. De plus, la durée du décubitus dorsal est passée de 1 heure pour les huit premiers patients à 6 heures au moins pour les 24 derniers patients, permettant ainsi d’augmenter la durée de l’effet de la bulle d’air sur l’application du greffon contre la cornée.

L’effet d’apprentissage et d’amélioration de la technique chirurgicale est aussi retrouvé dans la littérature. Price et al. [11] ont rapporté 50 % de décollement du greffon dans les 10 premiers cas de leur étude rétrospective portant sur 200 yeux opérés par DSEK. Ce taux était réduit à 3 % après modification de la technique, et notamment la réalisation d’un massage cornéen et d’incisions cornéennes périphériques pour drainer le liquide entre le greffon et le receveur, la prescription d’un décubitus dorsal postopératoire et l’injection d’une bulle d’air en chambre antérieure en fin d’intervention. Le taux de décollement postopératoire du greffon était de 26,5 % dans la série initiale de Koenig et al. [12], alors qu’aucun décollement n’est survenu avec l’ajout d’un système de perfusion continue d’air pour accoler le greffon contre la cornée [13]. Terry et al. [14, 15] ont rapporté 1,5 % de décollement du greffon pour leurs 200 premiers cas opérés. Avant de réaliser la transplantation, ils grattaient la périphérie du greffon à l’aide d’un crochet afin de rendre la surface stromale moins lisse et favoriser ainsi l’adhérence du greffon. Enfin, Suh et al. [16] ont noté un taux de décollement postopératoire du greffon de 23 % sur une série de 118 patients.

Nous avons réalisé une injection postopératoire d’air en chambre antérieure dans tous les cas de décollement du greffon avec un succès dans quatre cas sur sept (57 % des cas). Le taux d’accolement du greffon était de 92 % après injection postopératoire d’air en chambre antérieure dans la série de Suh et al. [16]. Les trois cas de notre étude pour lesquels l’injection d’air a été un échec présentaient une décompensation endothéliale primaire du greffon et ont nécessité une deuxième DSAEK ou une conversion secondaire en kératoplastie transfixiante.

La décompensation endothéliale primaire du greffon est une complication rare après kératoplastie transfixiante, surtout depuis l’apparition de nouvelles techniques de conservation des greffons [17]. Après kératoplastie lamellaire postérieure par DSAEK, Koenig et al. [18] rapportent 12 % de décompensations primaires du greffon parmi leurs 36 premiers cas opérés, Gorovoy [10] 6 % de décompensations endothéliales primaires pour ses 16 premiers cas, et. Nieuwendall et al. [19] 14 % pour leurs 22 premiers cas. Le taux de décompensation endothéliale primaire du greffon semble diminuer avec l’expérience du chirurgien et l’amélioration de la technique. Ainsi, Price et al. [9, 20] ont noté 6 % de décompensations primaires du greffon parmi leurs 50 premiers cas contre 2 % pour la série totale de 330 patients. Terry et al. [14, 15] ont rapporté 1 % de décompensations endothéliales primaires pour leurs 100 premiers cas et aucune décompensation pour les 200 cas suivants. Dans notre étude, nous avons eu 9,4 % de décompensations endothéliales primaires du greffon, et ceci au début de notre série. Face à cette complication, le remplacement d’un greffon défectueux par une nouvelle DSAEK semble aisé, notamment de façon précoce après la chirurgie initiale [10, 11, 12]. En outre, Gorovoy et al. [21] rapportent deux cas de changement de greffon, réalisés respectivement 13 et 23 mois après la chirurgie initiale, avec des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants. Enfin, une kératoplastie transfixiante ou une nouvelle DSAEK reste toujours possible en cas d’échec de ce deuxième greffon. Dans notre étude, nous avons réalisé dans deux cas une deuxième DSAEK, dont un cas une semaine après la chirurgie pour une décompensation endothéliale primaire du greffon. Cette deuxième DSAEK a été un échec et a nécessité une conversion secondaire en kératoplastie transfixiante. Dans l’autre cas, elle fut réalisée 6 mois après la chirurgie en raison d’une décompensation endothéliale tardive avec des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants.

Un blocage pupillaire est survenu par adhérence de l’iris à la périphérie du greffon dans un cas, avec pour conséquence une fermeture de l’angle et une élévation importante de la tension intraoculaire. Terry et al. [14] n’ont pas noté de cas de blocage pupillaire dans leur série de 200 DSAEK ; la bulle d’air laissée en fin d’intervention représentait 50 % du volume de la chambre antérieure et une cycloplégie postopératoire était maintenue jusqu’à disparition de la bulle d’air de la chambre antérieure. Covert et al. [22], dans une série de 21 yeux, ont rapporté deux cas de blocage pupillaire postopératoire malgré une bulle d’air représentant 60 % du volume de la chambre antérieure et une cycloplégie postopératoire d’une semaine. Le blocage pupillaire semble être une complication relativement rare après DSAEK. Sa prévention passe par la réalisation d’une cycloplégie postopératoire et la persistance d’une bulle d’air en chambre antérieure de petite taille, même si ces mesures ne la préviennent pas de façon certaine. La taille et l’épaisseur du greffon pourraient aussi jouer un rôle dans sa survenue.

Nous avons également noté un cas de syndrome d’Urrets-Zavalia avec cataracte par dessiccation. L’hypertonie oculaire a été transitoire et résolutive après traitement hypotonisant local et général. La cataracte par dessiccation a disparu spontanément. À 6 mois, malgré une mydriase fixe séquellaire et une atrophie irienne, l’acuité visuelle était de 10/10e et le patient était satisfait de la chirurgie. Le syndrome d’Urrets-Zavalia a été décrit essentiellement après kératoplastie transfixiante ou lamellaire antérieure profonde pour kératocône [23, 24]. La physiopathologie de ce syndrome reste mal connue, mais met vraisemblablement en jeu un mécanisme d’ischémie irienne. La présence d’une bulle d’air trop volumineuse en chambre antérieure a pu entraîner une hypertonie oculaire transitoire avec ischémie irienne chez ce patient.

La complication postopératoire tardive la plus fréquente a été le rejet endothélial. Dans notre série, nous avons noté trois rejets endothéliaux (9,4 %), à respectivement 3 mois, 4 mois et 18 mois. La présentation clinique était identique dans les trois cas, avec présence de précipités rétro-cornéens pigmentés diffus et d’un œdème du greffon. Chez les patients ayant présenté un rejet à 3 et 4 mois, la corticothérapie avait été arrêtée précocement au troisième mois, alors qu’elle avait été arrêtée à 9 mois chez le patient ayant présenté un rejet à 18 mois. Une prise en charge précoce par corticothérapie intraveineuse et locale a permis de contrôler le rejet dans tous les cas. Dans une série prospective de 34 yeux opérés par DSAEK, Koenig et al. [18] ont rapporté un taux de rejet de 17,6 % à 6 mois. Les auteurs ne précisent pas à quel moment la corticothérapie locale est arrêtée. Une étude rétrospective comparative entre les résultats postopératoires de 199 DSEK ou DLEK et le registre suédois de kératoplasties transfixiantes trouve un taux de rejet à 2 ans de 7,5 % dans les kératoplasties lamellaires postérieures contre 13 % dans les kératoplasties transfixiantes [25]. Cette étude a comme principal biais un arrêt de la corticothérapie locale avant le sixième mois postopératoire dans les greffes transfixiantes alors qu’elle était souvent continuée à faibles doses dans les kératoplasties lamellaires pendant les deux premières années postopératoires. D’autres investigations, notamment des études comparatives avec appariement de patients, sont nécessaires pour comparer le taux de rejet entre kératoplasties transfixiantes et greffes endothéliales.

Conclusion

Les avantages de la DSAEK par rapport à la greffe de cornée transfixiante en font à l’heure actuelle la technique de choix dans le traitement chirurgical des pathologies endothélio-descemétiques dans de nombreuses équipes. La technique chirurgicale est relativement simple et facilement reproductible. Il n’existe cependant pas de consensus concernant cette technique chirurgicale, notamment pour introduire le greffon en chambre antérieure. De nombreuses variantes ont été rapportées. Cette diversité témoigne de la relative immaturité de la technique et les différentes procédures rapportées visent à diminuer l’incidence des complications. La DSAEK expose notamment à des complications spécifiques, comme le décollement postopératoire du greffon et la décompensation endothéliale primaire du greffon, devenue rare après greffe transfixiante. L’incidence des complications, élevée chez les premiers patients opérés, semble cependant diminuer avec l’expérience du chirurgien. La DSAEK enfin ne supprime pas le risque de rejet de greffe. Son incidence reste encore à préciser sur de plus grandes séries et un plus grand recul.

Références

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