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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 7
pages 474-480 (septembre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.04.021
Received : 19 Mars 2008 ;  accepted : 20 April 2009
Évolution du champ visuel après trabéculectomie dans le glaucome primitif à angle ouvert : résultats préliminaires
Visual field progression after trabeculectomy in primary open-angle glaucoma: Preliminary results
 

M. Dieng , Am Wane, Ea Ba, Pa Ndoye Roth, Me Demeideros, Mr Ndiaye, Pa Ndiaye, A. Wade
Clinique ophtalmologique, CHU Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Le but de notre étude est d’évaluer l’évolution du champ visuel après trabéculectomie et les facteurs pouvant l’influencer chez des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective à la clinique ophtalmologique de l’hôpital A. Le Dantec de Dakar, portant sur 15 patients (17 yeux) atteints de GPAO, dotés d’un relevé du champ visuel effectué avec le périmètre automatique Frequency Doubling Technology (FDT) et devant recevoir une trabéculectomie. L’examen du champ visuel était repris en postopératoire. Aucun des patients ne devait associer une pathologie pouvant altérer le champ. Pour chaque sujet, nous avons relevé l’âge, le sexe, l’œil atteint, les pressions intra-oculaires (PIO) pré et postopératoires, le Cup-Disk (C/D), le traitement préopératoire, les seuils de sensibilité sur les relevés périmétriques pré- et postopératoires, le degré d’atteinte, le temps écoulé entre l’intervention et l’examen du champ visuel. Ces facteurs ont été corrélés par le test d’indépendance du khi-deux afin de déterminer ceux qui pouvaient influencer une variation de seuil.

Résultats

Notre échantillon comptait 70,6 % d’hommes et l’âge moyen des patients était de 45 ans. La PIO préopératoire était en moyenne de 25,7mmHg. 29,4 % avaient un C/D supérieur à 7/10e. Le relevé du champ visuel objectivait 58,8 % d’atteinte sévère. 70,6 % avaient eu des bêta-bloquants seuls. Lors de la trabéculectomie, la péritomie était à charnière limbique dans 88,2 % des cas. Aucune complication chirurgicale n’a été notée. En postopératoire, la PIO moyenne était de 14mm Hg. Elle était réduite en moyenne de 42,8 %. Avant l’intervention, 94,1 % des cas avaient une atteinte du quadrant temporal inférieur. Dans 94,1 % des cas, la vision centrale était préservée. Après l’intervention, l’évolution était jugée bonne dans 18 % des cas, stable dans 41 % et mauvaise dans 41 %. Parmi les facteurs étudiés, l’âge et le recul catégorisé avaient une influence statistiquement significative sur le champ visuel après la trabéculectomie.

Conclusion

Plus qu’un choix, la trabéculectomie s’impose dans nos régions comme un moyen thérapeutique du GPAO, en raison de la mauvaise observance du traitement médical et de la sévérité de l’atteinte au moment du diagnostic. Les résultats de notre étude, avec une amélioration ou une stabilisation du champ visuel chez 59 % des patients, nous conforte dans cette démarche thérapeutique, malgré le biais représenté par la petite taille de l’échantillon.

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Summary
Introduction

Our purpose was to evaluate the changes in the visual field (VF) after trabeculectomy and to indentify factors influencing variation for a better follow-up of patients with primitive open-angle glaucoma (POAG).

Material and methods

We conducted a prospective study at the A. Le Dantec Hospital in Dakar, Senegal. Seventeen eyes of POAG patients were studied. The parameters noted for each patient were age, sex, affected eye, pre- and postoperative intra-ocular pressure (IOP), cup disk, sensitivity thresholds on pre- and postoperative perimetry, severity of glaucoma, and medication taken by the patient. Each patient had a frequency doubling technology (FDT) visual field examination before and the after surgery. None of them had an associated pathology that could cause VF troubles. The postoperative visual field was noted. All these parameters were correlated using the chi square test in order to determine factors influencing a threshold variation.

Results

Our patients were new in 70.6% of cases, and the mean age was 45 years. The mean preoperative IOP was 25.7mmHg, 29.4% of the eyes had a cup disk up to 0.7. The VF showed severe glaucoma in 58.8%; 70.6% of eyes had only beta-blocker treatment. Peritomy with limbic hinge was performed in 88.2% of trabeculectomies. No surgical complication was noted. After trabeculectomy, the mean IOP was 14mmHg with a mean decrease of 42.8%. Before surgery, 94.1% of eyes had lower temporal quadrant involvement. For 94.1% of eyes, central vision was preserved. After surgery, progression was better in 18%, stable in 41%, and worse in 41% of cases. Of the factors studied, only age and graded follow-up time from surgery had a statistically significant influence on VF after trabeculectomy.

Conclusion

Trabeculectomy was necessary in treatment of POAG, because of poor observance of medical treatment and severity of lesions at the time of diagnosis. The results (59% improvement or stability), in spite of the small sample size, argue in favor of this surgical treatment for some patients with POAG in our country.

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Mots clés : Trabéculectomie, Champ visuel, Glaucome

Keywords : Trabeculectomy, Visual field, Glaucoma


Introduction

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) appartient à un groupe d’affections qui touchent essentiellement l’adulte. Il est responsable d’une neuropathie optique primitive progressive uni- ou bilatérale, aboutissant le plus souvent à une dégradation du champ visuel, avec ou sans élévation de la pression intraoculaire. Sa physiopathologie n’est pas encore cernée. Son traitement, aussi bien médical, physique que chirurgical, doit permettre d’obtenir une pression cible, qui limiterait ou stopperait la destruction du nerf optique, matérialisée à la périmétrie [1].

Dans nos régions, les effets combinés de la mauvaise observance du traitement médical par les patients, ainsi que des atteintes sévères, nous ont imposé la trabéculectomie comme moyen thérapeutique. Elle peut réduire efficacement la pression intraoculaire. Cependant, elle n’est pas dénuée de complications.

Ainsi, nous avons réalisé une étude portant sur l’évolution du champ visuel après trabéculectomie et les facteurs pouvant favoriser sa variation, afin de mieux définir nos stratégies thérapeutiques pour une meilleure prise en charge du GPAO.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective à la clinique ophtalmologique du CHU Le Dantec d’avril 2001 à novembre 2002.

Notre échantillon comptait 15 adultes, soit 17 yeux atteints d’un GPAO et qui devaient subir une trabéculectomie avec un relevé du champ visuel en pré et postopératoire.

Nous avons exclu de notre étude tout patient qui présentait une autre pathologie oculaire pouvant altérer le champ visuel.

Nous avons recueilli l’état civil de chaque patient. En préopératoire, il était noté, sur une fiche par œil, l’acuité visuelle, les valeurs de la pression intraoculaire (PIO), du Cup/Disc (C/D) et le relevé de la périmétrie statique. Celui-ci était établi à l’aide d’un périmètre automatique FDT (Frequency Doubling Technology) selon le programme C-20. Il permettait d’étudier un champ de 30 degrés autour du point de fixation. Sur le relevé périmétrique, l’aire testée était divisée en cinq secteurs (Figure 1) : un central (C), qui correspondait au point de fixation, et quatre latéraux (temporo-supérieur (TS), temporo-inférieur (TI), nasal supérieur (NS) et nasal inférieur (NI)). Chaque quadrant latéral était subdivisé en quatre zones (supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe et inféro-interne). La valeur des seuils de sensibilité en décibels (dB) de chaque zone était fournie par l’appareil, ainsi que les critères de fiabilité comme la déviation moyenne, la déviation standard, la proportion d’erreurs de fixation, de faux positif et de faux négatif. Un relevé était acceptable lorsque la proportion d’erreurs de fixation était inférieure au tiers du nombre de points testés. La nature et la durée du traitement médical reçu étaient également consignées. Les patients avaient eu une trabéculectomie sans l’adjonction d’antimitotiques sous anesthésie loco-régionale. Au cours de la chirurgie, les patients étaient installés en décubitus dorsal. Des fils de traction étaient disposés sur la paupière inférieure et le muscle droit supérieur. L’incision conjonctivale était faite au fornix ou au limbe supérieur. La conjonctive était disséquée entre onze et treize heures. La zone du volet était ensuite cautérisée. Un premier volet scléral rectangulaire à base limbique de 4mm de large et de profondeur égale aux 2/3 de l’épaisseur de la sclère était taillé. Ensuite était réséqué un bloc trabéculaire de 2mm de large. Une marge de sécurité était aménagée entre le bloc trabéculaire et le volet scléral. Une iridectomie était réalisée à midi. Le volet scléral était ensuite rabattu sur la trabéculectomie et suturé aux angles supérieurs par du nylon 10/0. Nous avons terminé la fermeture de la conjonctive à l’aide d’un vicryl* 6/0. En postopératoire, le patient recevait un traitement anti-inflammatoire et antibiotique pendant deux mois. Pour les besoins de l’étude, il était noté le type du volet conjonctival (charnière limbique ou au fornix), la profondeur de la chambre antérieure, la bulle de filtration, la PIO, le relevé périmétrique effectué à distance de l’intervention selon le même programme, ainsi que son délai de réalisation. La valeur des seuils attribuée à chaque quadrant latéral était la moyenne de celles des zones fournies par la périmétrie.



Figure 1


Figure 1. 

Présentation des résultats périmétriques.

Zoom

L’atteinte du champ visuel était jugée sévère quand les scotomes étaient profonds et étendus à au moins deux quadrants, modérée dans les atteintes débutantes avec un agrandissement de la tache aveugle et légère dans les diminutions diffuses de seuil.

Après avoir comparé les relevés des champs visuels pré et postopératoires, l’évolution pouvait être considérée comme bonne si le seuil en postopératoire était supérieur au seuil préopératoire de 2 dB, stationnaire ou stable si la variation était inférieure ou égale à 1, et mauvaise si le seuil postopératoire était inférieur au seuil préopératoire de 2 dB.

La variation des seuils pré- et postopératoires était corrélée à l’âge, au sexe, à la nature et à la durée du traitement médical reçu, à la PIO préopératoire et postopératoire, à la différence entre les deux, à l’atteinte du champ visuel préopératoire et postopératoire, au temps mis pour effectuer le champ visuel après l’intervention ou recul catégorisé (à moins de deux mois, entre deux mois et six mois et plus de six mois).

Le test d’indépendance du Chi2 (χ2) était utilisé, le nombre du degré de liberté (DDL) et la probabilité (p) value, affichés. Le test était statistiquement significatif quand la probabilité « p » était inférieure à 0,1.

Résultats

Notre échantillon comptait 70,6 % d’hommes. L’âge moyen des patients était de 45 ans avec des extrêmes allant de 21 à 71 ans (Figure 2). Parmi eux, 66,7 % étaient opérés de l’œil droit. La PIO moyenne en préopératoire était de 25,7mmHg avec des extrêmes allant de 13 à 40mm Hg (Tableau 1). De plus, 29,4 % avaient un C/D supérieur à 7/10e (Tableau 1). Le relevé du champ visuel objectivait 58,8 % d’atteintes sévères, 5,9 % d’atteintes modérées, et 35,3 % d’atteintes légères (Tableau 1).



Figure 2


Figure 2. 

Répartition de la population en fonction de l’âge.

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Parmi les patients, 70,6 % ont eu une monothérapie à base de bêta-bloquants (Figure 3). Le traitement médical avait duré moins de 6 mois ; 94,1 % des patients étaient équilibrés sous traitement medical ; 88,2 % des patients ont eu une péritomie à charnière limbique. Aucune complication chirurgicale n’était notée. En postopératoire, la PIO était réduite en moyenne de 42,8 % avec des extrêmes allant de 22 à 75 %. La PIO moyenne était de 14 mmHg avec des extrêmes allant de 10 à 22mmHg (Tableau 1).



Figure 3


Figure 3. 

Traitement des patients en préopératoire.

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Sur les relevés du champ visuel, avant l’intervention, 94,1 % des patients présentaient une atteinte du quadrant temporal inférieur (Tableau 2). Chez 94,1 % des patients, la vision centrale était préservée (Tableau 2). Après l’intervention, l’évolution était jugée bonne chez 18 % des patients, stable chez 41 % et mauvaise chez 41 % des cas (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Évolution des champs visuels en postopératoire.

Zoom

Le recul moyen était de 128 jours avec des extrêmes allant de 48 à 418 jours.

L’âge et le recul catégorisé avaient une influence statistiquement significative sur l’évolution du champ visuel après la trabéculectomie (Tableau 3).

Discussion

Pour Nordmann [2], le succès tonométrique est établi pour une baisse de 20 % de la PIO. À l’instar de nombreux auteurs [3, 4, 5], il démontre une fois de plus l’efficacité de la trabéculectomie pour réduire le tonus intraoculaire. Cette réduction de la pression intraoculaire est nécessaire pour obtenir une pression cible qui va préserver la fonction visuelle. Le retentissement de la neuropathie optique sur la fonction visuelle est surtout objectivé par la périmétrie statique automatique, comme le FDT, très utilisé pour sa sensibilité dans les stratégies de dépistage [6, 7]. Dans les formes évoluées, comme chez nos patients, la neuropathie optique peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle. Cette baisse serait due à la destruction, en grande partie, du point de fixation, qui se traduit sur le champ visuel par une diminution de son seuil de sensibilité. L’évaluation et la surveillance de la fonction visuelle du glaucomateux se feraient plus objectivement par un relevé du champ visuel. Celui-ci permet d’affirmer le glaucome, de déterminer le degré de gravité et d’aider au suivi [2, 8]. Ainsi, l’acuité visuelle moins objective n’a pas été étudiée. Dans notre série, les altérations du champ visuel étaient déjà importantes en préopératoire. Les déficits du quadrant temporal inférieur prédominaient. Ces lésions sont typiquement associées à une maladie de la tête du nerf optique en particulier au glaucome [9]. Chez nos patients, la vision centrale était préservée. La spécificité et la sensibilité du périmètre FDT dans le dépistage [6, 7] nous ont poussés à l’utiliser dans cette étude afin de mettre en évidence la plus petite variation de seuil en postopératoire.

En postopératoire, chez nos patients, les altérations du champ visuel étaient demeurées importantes. Il est admis que la stabilité du champ visuel est un élément clé dans la surveillance du glaucome, permettant de contrôler l’efficacité du traitement [2]. Selon Shigeeda [10], avec un recul postopératoire moyen de 6 ans, la trabéculectomie ralentissait significativement les altérations du champ visuel. Dans notre série, l’étude des seuils avait objectivé plus d’amélioration ou de stabilité. Cependant, il est décrit des phénomènes de fluctuation du champ visuel qui ne traduisent pas une aggravation de la maladie [7, 11]. Pour Nordmann [2], la progression du glaucome est proportionnelle à celle du champ visuel uniquement à partir de 50 ans. Chez le sujet plus jeune, la papille est plus démonstrative que le champ visuel lui-même. L’excavation papillaire apparaît ou s’aggrave avant que le champ visuel ne se modifie. Toute apparition d’une atteinte du champ visuel et a fortiori toute aggravation de ce déficit correspondent donc chez les sujets jeunes à un signe important de gravité. Notre population était jeune et les atteintes étaient importantes.

L’âge a été considéré comme un facteur favorisant la dégradation du champ visuel (p=0,066). Le GPAO du sujet jeune serait un glaucome sévère [12, 13].Nous avons constaté que l’évolution après la trabéculectomie était bonne pour tous les patients de plus de 60 ans et mauvaise chez tous les patients de moins de 40 ans. De nombreuses études ont montré qu’à long terme, la chirurgie filtrante réussit mieux chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes [13, 14, 15, 16, 17, 18]. Chez ces derniers, un certain nombre de conditions histo-physiologiques font qu’il existe des processus cicatriciels plus importants et un plus grand risque d’occlusion secondaire des trabéculectomies par des fibroses sous-conjonctivales [16, 17]. Selon Lam [4], l’hyperpigmentation constitue un facteur de risque d’échec de la trabéculectomie chez le Noir africain, de même que les phénomènes de fibrose. Devant ces yeux fragilisés par le glaucome, nous avons proscrit l’utilisation des antimitotiques en peropératoire, bien qu’elle soit indiquée chez le mélanoderme [19]. Notre stratégie consistait à « toucher le moins possible » [19].

Le recul catégorisé avait également une influence sur cette évolution (p=0, 092). Les aggravations étaient surtout notées sur les champs visuels effectués au 6e mois postopératoire malgré une pression intraoculaire stable. Avions- nous alors atteint les PIO cibles ?

Cependant, nous avons trouvé que la PIO préopératoire n’avait pas d’influence sur l’évolution (p=0,907). Les patients qui avaient entre 20 et 30mmHg au moment de l’intervention avaient une meilleure évolution après trabéculectomie. Il semblerait qu’une réduction importante de la PIO ne serait pas nécessaire avant l’intervention. Aussi, la PIO postopératoire n’avait pas d’influence sur l’évolution (p=0,427). Tous les patients avec évolution postopératoire favorable avaient des PIO postopératoires comprises entre 10 et 15mmHg. Il s’avère qu’une parfaite stabilité du champ visuel est obtenue lorsque la PIO postopératoire est comprise entre 11 et 12mmHg [9, 15].

Le pourcentage de réduction de la PIO n’avait pas d’influence sur l’évolution (p=0,593). Toutefois, moins d’échec était trouvé dans l’intervalle de réduction compris entre 20 et 40 % de la PIO préopératoire. Pour certains auteurs, une réduction de 20 à 30 % est suffisante [2, 20]. Dans tous les cas, il ressort de cette étude qu’une forte diminution (plus de 60 %) peut être aussi délétère qu’une hyperpression intraoculaire.

Le sexe masculin serait un facteur de risque, plus marqué chez les sujets de moins de 40 ans [20]. Mais dans notre étude, le sexe n’avait pas d’influence significative sur l’évolution (p=0,44).

Le degré d’atteinte n’avait pas d’influence sur l’évolution (p=0,794). Le champ visuel était plus stable lorsque l’atteinte était modérée en préopératoire.

Concernant le traitement médical préopératoire, il n’avait pas d’influence sur l’évolution (p=0,744). Elle était mauvaise chez les patients qui avaient eu une bithérapie. Selon Demailly [21], le traitement médical engendre un glaucome « iatrogène » qui n’est pas sans conséquence fâcheuse sur le résultat postopératoire de la trabéculectomie.La durée du traitement médical préopératoire n’avait pas d’influence sur l’évolution dans notre étude (p=0,296). Cependant, il faut noter que dans toute la série, elle n’avait pas excédé 6 mois, c’était un traitement d’attente.

Ainsi, la taille de l’échantillon et la durée du suivi pouvaient en plus constituer un biais. Ces résultats pourraient représenter un espoir certain pour les nombreux patients qui ne peuvent continuer à recevoir un traitement médical. Il devient de plus en plus onéreux avec l’avènement des nouveaux produits. Dans notre région, le revenu annuel par habitant est de 533,57 euros alors que le traitement médical mensuel peut osciller entre 146,35 euros et 439,05 euros par an. Le coût de la trabéculectomie serait de 76,22 euros.

Conclusion

La maladie glaucomateuse est caractérisée par une perte accélérée des fibres ganglionnaires et l’élévation de la pression intraoculaire reste le principal facteur de risque essentiel sur lequel agissent l’ensemble des moyens thérapeutiques. La trabéculectomie, certes efficace, n’est pas dénuée de risque sur la fonction visuelle objectivée par le champ visuel. Parmi les facteurs étudiés, seuls l’âge et le recul catégorisé ont été retrouvés comme influents sur la dégradation du champ visuel. La taille de l’échantillon et le recul postopératoire pourraient constituer un biais dans l’interprétation des résultats. Nous avons noté que les patients dont la baisse de la PIO était comprise entre 20 et 40 % connaissaient une meilleure évolution du champ visuel. Nous devons rappeler que la pression cible, celle qui préserve le champ visuel, n’obéit à aucune règle : elle est individuelle et se détermine sur une longue période de suivi grâce au champ visuel.

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