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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 7
pages 481-487 (septembre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.06.007
Received : 17 October 2008 ;  accepted : 26 June 2009
Intérêt de l’implant « bag-in-the-lens » dans la chirurgie de la cataracte de l’enfant
Advantages of the bag-in-the-lens intraocular lens in pediatric cataract surgery
 

M.-J. Tassignon , L. Gobin, I. De Veuster, D. Godts
Antwerp University Hospital, Department of Ophthalmology, Antwerp, Belgium 

Auteur correspondant. Department of Ophthalmology, Antwerp University Hospital, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Belgium. Tél. : +32 3 821 33 77; fax: : +32 3 825 19 26.
Résumé
Objectif

Évaluer l’intérêt de l’implant « bag-in-the-lens » chez des enfants opérés de cataracte.

Patients and méthodes

Cette étude prospective inclut 54 yeux de 37 enfants consécutifs, âgés de 2 mois à 14 ans, opérés de cataractes unilatérales ou bilatérales avec implantation de la lentille intraoculaire « bag-in-the-lens » entre décembre 1999 et janvier 2008. L’examen sous lampe à fente, la pression intraoculaire, l’acuité visuelle et la réfraction ont été suivis au cours du temps dans la mesure du possible.

Résultats

L’âge moyen des 37 enfants à la dernière consultation était de 8,3±4,9 ans. L’acuité visuelle moyenne est passée de 0,2±0,1 à 0,8±0,3. En revanche, la récupération de l’acuité visuelle chez les enfants présentant une persistance hyperplasique du vitré primitif n’a pas été aussi importante, avec une acuité visuelle postopératoire moyenne de 0,14±0,18. La réfraction moyenne postopératoire chez les 13 enfants (26 yeux) opérés de cataractes bilatérales était de 0,5±1,5 D pour des yeux dont les longueurs axiales étaient très disparates. La réfraction était stable au cours du temps chez les enfants de plus de 2 ans. À partir du moment où l’implant a été correctement positionné, les cellules épithéliales du cristallin restantes n’ont pas migré vers l’aire visuelle ; ce qui a été le cas dans 93,8 % des yeux et chez 100 % des enfants âgés de plus de 1 an.

Conclusions

L’implant « bag-in-the-lens » est particulièrement indiqué chez les enfants chez lesquels le rhexis postérieur et la capture de l’optique sont déjà préconisés depuis 1994. Son implantation minimise le recourt à la vitrectomie antérieure dans la chirurgie de la cataracte chez l’enfant.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Objective

Evaluate the advantages of the bag-in-the-lens intraocular lens in children undergoing cataract surgery.

Patients and methods

This prospective study included 54 eyes of 37 children and babies (age, 2 months to 14 years), consecutively operated on between December 1999 and January 2008 for unilateral or bilateral cataract using the “bag-in-the-lens” intraocular lens. Slit-lamp examination, intraocular pressure, visual acuity, and refraction were followed to the best possible degree over time.

Results

The mean age of the 37 children at the last consultation visit was 8.3±4.9 years. The mean visual acuity improved from 0.2±0.1 to 0.8±0.3. On the other hand, visual acuity improvement in children presenting hyperplastic persistence of the vitreous was less favorable with a postoperative average visual acuity of 0.14±0.18. The mean postoperative refraction in 13 children (26 eyes) operated on for bilateral cataract was 0.5±1.5 D for eyes showing axial lengths with substantial variation. The refraction was stable over time in children over 2 years of age. Once the implant was positioned correctly, the remaining epithelial cells of the lens did not migrate toward the visual axis, which was the case in 93.8% of all eyes and in 100% of children over 1 year of age.

Conclusions

The “bag-in-the-lens” implant is particularly indicated in children in whom posterior rhexis and optic capture have been recommended since 1994. The implantation minimizes the use of anterior vitrectomy in pediatric cataract surgery, limiting it to those eyes presenting a proliferative hyperplastic vitreous.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Lentille « bag-in-the-lens », Cataracte infantile, Cataracte congénitale

Keywords : Bag-in-the-lens, Congenital cataract, Cataract in infants


Introduction

La première complication de la chirurgie de la cataracte chez l’enfant est l’opacification de l’aire visuelle.

Quand la capsule postérieure est laissée intacte, le taux d’opacification de la capsule postérieure est d’environ 60 % [1]. Un rhexis postérieur minimise le risque d’opacification de la capsule postérieure selon plusieurs études [2, 3]. La réalisation d’un rhexis capsulaire antérieur et postérieur sans vitrectomie antérieure et avec capture de l’optique permet de conserver un axe visuel clair pendant 9 ans [4]. Pour cette raison, Zetterström et al. [5] recommandent que la chirurgie inclue un rhexis capsulaire postérieur chez tous les enfants. Cependant, les cellules épithéliales du cristallin sont capables de se développer sur la surface de la hyaloïde antérieure même après un rhexis capsulaire postérieur [6]. Selon de nombreuses études, la vitrectomie antérieure diminue le taux d’opacification de la capsule postérieure [7]. Bien que le taux d’opacification dans l’aire pupillaire dans le cas d’un rhexis capsulaire postérieur circulaire avec vitrectomie réalisé dans les yeux de 14 enfants âgés de plus de 2 ans reste important et peut atteindre 35,7 % [3].

Dans les cas où les enfants ont eu un rhexis capsulaire circulaire antérieur et postérieur, avec une vitrectomie antérieure sans implantation d’une lentille intraoculaire, le taux de cataracte secondaire est de 16,7 % pour des enfants de 6 à 36 mois [8], de 50 % pour des enfants opérés avant 6 ans [9] et de 29,4 % pour des enfants opérés avant l’âge de 12 mois [10]. Dans la même configuration, mais avec implantation de la lentille intraoculaire, un taux de cataracte secondaire de 9,2 % a été trouvé [11]. En revanche, chez les enfants de moins de 6 ans, une augmentation significative du taux d’opacification de l’aire visuelle chez les pseudophakes a été remarquée par rapport aux aphakes [12]. Le type de lentille intraoculaire ne fait pas la différence [2].

Une étude prospective portant sur 41 yeux d’enfants pendant 5 ans a montré que seule la capture de l’optique combinée à une vitrectomie antérieure permettait que l’axe visuel reste clair [13], bien que d’autres études rétrospectives aient montré que l’axe visuel des yeux avec capture de la lentille intraoculaire, mais sans vitrectomie antérieure restait clair alors que l’opacification de l’aire visuelle apparaissait dans les yeux sans la capture de l’optique de la lentille intraoculaire [14, 15].

Chez l’enfant, la lentille « bag-in-the-lens » offre une alternative intéressante. Cette technique requiert un double rhexis, mais pas de vitrectomie antérieure : la capture des cellules épithéliales du cristallin dans le sillon de l’implant bloque leur prolifération et empêche l’opacification de l’aire visuelle [16]. Nous avons réalisé une étude prospective incluant 54 yeux implantés avec la lentille « bag-in-the-lens », selon la technique double rhexis, puis insertion simultanée des deux capsules dans le sillon de l’implant.

Matériel et méthode

L’implant « bag-in-the-lens » fabriqué par Morcher, Allemagne (Modèle 89A) a été implanté dans 54 yeux de 37 enfants entre décembre 1999 et janvier 2008 selon le protocole chirurgical déjà décrit [16], qui consiste en un double rhexis capsulaire antérieur et postérieur, puis en l’insertion simultanée des deux capsules dans le sillon de l’implant. Cette cohorte inclut toutes les opérations de cataracte pédiatrique réalisées dans le département d’ophtalmologie entre ces deux dates.

Dix-neuf implantations bilatérales et 18 implantations unilatérales de l’implant 89A ont été réalisées. Les indications étaient les suivantes : une cataracte pédiatrique (22 yeux), une cataracte congénitale (16 yeux), une cataracte avec persistance hyperplasique du vitré primitif (7 yeux), ainsi qu’une sphérophaquie, un syndrome de Marfan, une trisomie 21, une cataracte après radiothérapie orbitale, et une cataracte traumatique (9 yeux). Un rhexis capsulaire postérieur a été effectué dans tous les yeux. Une vitrectomie antérieure a seulement été réalisée dans les 7 yeux présentant une persistance hyperplasique du vitré primitif. Un enfant atteint de cataracte congénitale bilatérale a été opéré d’un seul œil avec l’implant 89A et un autre enfant a été implanté avec une lentille intraoculaire conventionnelle en raison d’un rhexis trop important.

L’âge des enfants à la chirurgie était en moyenne de 6,6±4,9 ans, avec des extrêmes allant de 2 mois à 14 ans (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Nombre et pourcentage d’yeux implantés avec 89A par tranche d’âge.

Zoom

Nous avons relevé pour chacun de ces patients le maximum de données bien qu’en raison des âges impliqués, les examens n’étaient pas possibles dans les mêmes conditions pour tous : examen sous la lampe à fente, mesure de la pression intraoculaire, biométrie aussi complète que possible (longueur axiale et puissance cornéenne), acuité visuelle, réfraction objective (ou subjective), complications per- et postopératoires et enfin la réserve accommodative (RAF push-away test) ont été colligés.

La différenciation du type de cataracte s’est faite en fonction de la morphologie de la cataracte observée à la lampe à fente, telle que décrite par Zetterström et al. [17].

Résultats

Le nombre d’yeux opérés par année avec l’implant 89A entre 1999 et 2008 est détaillé sur la Figure 2.



Figure 2


Figure 2. 

Nombre annuel d’yeux ayant reçu l’implant « bag-in-the-lens ».

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L’âge moyen à la dernière consultation était de 8,3±4,9 ans (de 11 mois à 16 ans). Ainsi, les sujets étaient en moyenne plus âgés de 1,7 année, comparé à la date d’opération (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Distribution des âges à la dernière consultation.

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Les suivis postopératoires ont été disparates (Figure 4), la consultation à l’hôpital universitaire n’étant pas indispensable au suivi postopératoire et représentant parfois une contrainte pour les parents.



Figure 4


Figure 4. 

Durée des suivis postopératoires.

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La longueur axiale était en moyenne de 21,6±2,2 mm, allant de 16,6 à 25,5 mm (Figure 5). La mesure de la longueur axiale manque chez un enfant ayant une persistance hyperplasique du vitré primitif. La valeur de la longueur axiale relevée pour le calcul de l’implant est intéressante à mettre en relation avec la variation de la réfraction au cours du temps.



Figure 5


Figure 5. 

Nombre d’yeux en fonction des longueurs axiales préopératoires.

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Complications

Quatre interventions chirurgicales secondaires ont été nécessaires en postopératoire. Un œil a présenté une luxation de la lentille intraoculaire en raison d’un trop grand rhexis, avant l’introduction de l’anneau de calibration [18], nécessitant le remplacement de la lentille par une lentille classique dans le sulcus. Un enfant a subi un traumatisme oculaire requérant une chirurgie pour remettre en place avec succès l’implant. Le placement de la lentille au niveau du double rhexis capsulaire a été difficile pour deux nourrissons, l’un âgé de 3,5 mois et l’autre âgé de 5 mois (avec persistance hyperplasique du vitré primitif), du fait de la consistance de la capsule à cet âge : les deux capsules n’ayant pas été emprisonnées dans le sillon, les cellules épithéliales du cristallin ont pu se développer et proliférer dans l’aire visuelle. Une vitrectomie a été réalisée après la chirurgie de leur cataracte.

À partir du moment où l’implant a été correctement implanté (93,8 % des cas, 100 % des enfants de plus de 1 an), les images sous la lampe à fente étaient toutes similaires : une zone optique claire, pas de réaction du vitré et une chambre antérieure calme (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Clichés à la lampe à fente d’yeux implantés avec une lentille « Bag-in-the-lens » (A) à 42 mois en postopératoire (âge lors de l’intervention : 8 ans) et (B) à 8 mois en postopératoire (âge lors de l’intervention : 14 ans).

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Acuité visuelle et réfraction des enfants âgés de plus de 6 ans

L’acuité visuelle des yeux des enfants de plus de 6 ans obtenue (35 yeux, 22 enfants) a été mesurée. L’acuité visuelle préopératoire moyenne était de 0,2±0,1, allant de 0 à 0,7. L’acuité visuelle postopératoire moyenne à la dernière consultation était 0,8±0,3, allant de 0,1 à 1,2 (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Acuités visuelles pré- et postopératoires.

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L’acuité visuelle postopératoire était inférieure à 5/10e en raison d’une persistance hyperplasique du vitré primitif dans un cas, d’une amblyopie de cataracte unilatérale dans trois cas, et d’une cataracte avec un traumatisme plus étendu dans un cas.

Dans les cas d’implantation bilatérale (26 yeux, 13 enfants), les acuités visuelles moyennes préopératoire et postopératoire étaient respectivement de 0,2±0,1 (0,1–0,63) et de 0,9±0,2 (0,5–1,2) à la dernière consultation (soit un suivi de 22±18 mois) (Figure 8). Pour cette même population de 13 enfants de plus de 6 ans ayant reçu l’implant 89A dans les deux yeux, l’équivalent sphérique postopératoire était de 0,5±1,5 D (–4,5 D à +3,5 D) (Figure 9).



Figure 8


Figure 8. 

Acuités visuelles pré- et postopératoires chez les enfants âgés de plus de 6 ans ayant une cataracte bilatérale.

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Figure 9


Figure 9. 

Équivalent sphérique postopératoire chez les enfants âgés de plus de 6 ans ayant une cataracte bilatérale.

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Dans les cas d’implantation unilatérale (9 yeux, 9 enfants), les acuités visuelles moyennes préopératoire et postopératoire étaient respectivement de 0,1±0,1 (0–0,4) et de 0,35±0,3 (0,05–0,8), et l’équivalent sphérique postopératoire était de 0,7±1,2 D (–0,9 D – +3 D).

L’implantation de la lentille dans les premiers 32 yeux ayant montré d’excellents résultats sur les enfants, un programme d’entraînement visuel a été mis rapidement en place, en particulier chez les enfants ayant une cataracte unilatérale.

Dans six des sept cas ayant présenté une cataracte avec persistance hyperplasique du vitré primitif, la durée du suivi postopératoire d’au moins 16 mois (37±34 mois) a permis d’étudier l’évolution de l’acuité visuelle (Figure 10). Dans un cas, la récupération de l’acuité visuelle était bonne, avec une acuité visuelle finale de 0,5 ; cet enfant avait cependant la meilleure acuité visuelle préopératoire, donc vraisemblablement une meilleure rétine. Par ailleurs, il est difficile d’évaluer l’observance des mesures de déprivation par les parents.



Figure 10


Figure 10. 

Évolution de l’acuité visuelle en fonction de la durée postopératoire chez 6 enfants ayant présenté une PHVP.

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Réserve accommodative

Les enfants semblaient ne pas utiliser leur correction de lecture, ce qui nous a conduits à relever l’amplitude accommodative. La méthode employée pour la mesurer a été le RAF Push away test , qui est un test subjectif surestimant la réserve accommodative. Il consiste à éloigner progressivement l’optomètre de l’œil jusqu’à ce que le plus petit texte soit lisible. L’inverse en mètre de la distance entre l’œil et l’optomètre donne la réserve accommodative.

L’amplitude accommodative postopératoire moyenne était de 4,9±2,5 D (allant de 2,5 à 12 D), permettant à la plupart des enfants de s’affranchir d’une addition. A titre comparatif, l’amplitude accommodative chez des sujets âgés de 35 à 39 ans avec le même test est de 2,75±0,2 D [19].

Évolution de l’erreur réfractive en fonction du temps

Douze enfants (20 yeux, indépendamment des âges) sont venus au moins 3 fois à la consultation, avec un suivi postopératoire d’au moins 12 mois.

Sur la Figure 11, est représentée l’évolution de la réfraction au cours du temps, en commençant à partir d’un délai postopératoire de 3 mois, la mesure de la réfraction avant étant relativement peu fiable, notamment en raison de l’astigmatisme cornéen temporaire induit par l’acte chirurgical. La réfraction était relativement stable avec l’implant 89A. L’équivalent sphérique a changé au maximum de 3 D (courbe jaune, 6 mois), et la valeur moyenne de la valeur absolue de l’écart maximal de la réfraction était de 0,94±0,67 D. La valeur moyenne de la différence entre la dernière réfraction et la première réfraction était de 0,31±0,86 D. La variation positive de la réfraction (courbe 4 ans, violet foncé et bleu marine) correspond à une diminution avec le temps de l’astigmatisme qui est passé en 3 ans de –3,5 à –0,5 D. La tendance à la myopinisation liée à la croissance de l’œil est restée modérée indépendamment des fluctuations de l’astigmatisme cornéen.



Figure 11


Figure 11. 

Évolution de la réfraction au cours du temps pour 20 yeux de 12 enfants.

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Pression intraoculaire

La mesure de la pression intraoculaire a été réalisée suivant différentes techniques en fonction de l’âge et de la tolérance de l’enfant. Les données sur la pression intraoculaire sont incomplètes et concernent 26 yeux, sans cohérence concernant l’âge et la pathologie. La valeur moyenne de la pression intraoculaire postopératoire était de 16,8±3,5 mmHg, allant de 11 à 23 mmHg.

À 20±17 mois postopératoires (0 à 69 mois), aucun cas de glaucome n’a été relevé. Le taux de glaucome observé dans la littérature sur un long suivi postopératoire étant de 18,2 % [9], nous restons particulièrement vigilants en l’absence d’un recul suffisant.

Discussion

Aucun cas d’opacification de l’aire visuelle n’a été noté dans notre série avec la lentille intraoculaire « bag-in-the-lens » correctement implantée pour tous les enfants âgés de plus de 1 an. La question est de savoir à partir de quel âge il faut opérer un enfant. La maturation du système visuel et le risque d’amblyopie lié à la déprivation dans les premières années inciteraient à intervenir au plus vite : la réalisation de la chirurgie entre 6 et 12 semaines dans le cas de cataracte unilatérale limiterait le risque de déprivation [17, 20, 21, 22, 23]. Lloyd et al. [24] insistent également sur le fait qu’une intervention réalisée avant 6 semaines de vie donnait les meilleures chances de récupération. En revanche, Haargard et al. [25] ont montré une augmentation du risque de glaucome à terme des enfants opérés avant l’âge de 9 mois, avec un risque multiplié par 7 et 30 % des enfants développant un glaucome après 10 ans. Nous n’avons pas encore assez de recul pour pouvoir évaluer ce risque avec l’implant « bag-in-the-lens ».

La comparaison avec d’autres articles en termes de performances réfractives et visuelles est difficile car les populations d’enfants sont trop petites pour être harmonisables. Pour les cataractes bilatérales, le pourcentage d’acuité visuelle postopératoire supérieure à 5/10e est de 100 % dans notre étude. Gouws et al. [26] rapportent que 50 % des enfants opérés avant l’âge d’un an présentaient une acuité visuelle meilleure que 5/10e. L’erreur réfractive moyenne dans une population [27] comparable à la nôtre était de 1,4 D, mais l’erreur pouvait être de plus de 9 D. Dans une revue bibliographique, Eibschitz-Tsimhoni et al. [28] rapportent par exemple un décalage myopique de 7,35 D ou de 3,66 D pour les enfants âgés de 3 à 4 ans. Plager et al. [29] donnent une erreur moyenne de 4,6 D. Dans son article sur les cataractes unilatérales, Depeyre et al. [30] observent une myopinisation de 2,13 D pour les enfants opérés de la cataracte à plus de 2 ans et de 9,15 D pour les plus jeunes. La réfraction semble stable avec l’implant « bag-in-the-lens » en comparaison avec les autres publications. Nous avons même constaté parfois une légère hypermétropisation qui s’explique par la réduction de l’astigmatisme cornéen avec le temps. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que la lentille étant associée à la capsule sans tissu fibrotique externe [16], prend naturellement sa place dans la chambre antérieure et suit la croissance de l’œil.

Les résultats restent controversés quant à la nécessité d’une vitrectomie antérieure comme nous l’avons évoqué en introduction. Kim et al. [31] ont comparé trois techniques nécessitant un rhéxis capsulaire postérieur (vitrectomie antérieure et capture de l’optique, capture de l’optique seule, vitrectomie seule) et constaté une légère augmentation du taux d’opacification de la caspule postérieure en l’absence de vitrectomie antérieure avec capture de l’optique. Vasavada et al. [13] rapportent également qu’une vitrectomie antérieure est nécessaire dans le cas de rhexis postérieur avec capture de l’optique. Casaer et al. [10] montrent que la vitrectomie antérieure n’empêche pas la migration des cellules du cristallin résiduelles vers l’aire visuelle. Au contraire, Argento et al. [14] et Grieshaber et al. [4] ont constaté qu’une vitrectomie antérieure n’était pas nécessaire et que la hyaloïde antérieure restait intacte. La technique de la capture de l’optique avec rhexis postérieur et sans vitrectomie antérieure telle que présentée jusqu’à présent donne des résultats controversés. Le principal avantage de la technique avec l’implant « bag-in-the-lens » est qu’elle s’affranchit complètement de la nécessité d’une vitrectomie antérieure et donc permet de préserver l’intégrité du vitré.

Conclusion

L’implantation de la lentille dans les premiers 54 yeux a montré d’excellents résultats sur les enfants et a motivé le département d’ophtalmologie pédiatrique à commencer très tôt un programme d’entraînement visuel en particulier chez les enfants ayant eu une cataracte unilatérale. Malgré la disparité des suivis postopératoires, il semble qu’à partir du moment où la capsule est correctement insérée dans le sillon de l’haptique, l’implant « bag-in-the-lens » contient les cellules épithéliales du cristallin dans le sac capsulaire et évite donc également l’opacification capsulaire postérieure chez l’enfant. Son implantation est particulièrement indiquée chez l’enfant où un rhexis postérieur est nécessaire. Les résultats réfractifs sont acceptables bien qu’inégaux du fait de la difficulté d’une mesure précise chez les enfants de moins de 3 ans, stables dans le temps et largement préférables à l’aphaquie. Les performances visuelles sont bonnes.

Conflit d’intérêt

Le premier auteur a un intérêt propriétaire pour la lentille « bag-in-lens » : US patent 6,027,531 et EPO 00940679.4-2310-PCT/1202684.


 Communication orale présentée lors du 114e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2008.

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