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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 7
pages 488-495 (septembre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.06.002
Received : 20 November 2008 ;  accepted : 4 June 2009
Épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (RNFL) et volume maculaire dans l’amblyopie chez les enfants et les adultes
Thickness of retinal nerve fiber layer and macular volume in children and adults with strabismic and anisometropic amblyopia
 

E. Bui Quoc a, B. Delepine b, T.H.C. Tran b,
a Service d’Ophtalmologie, Hôpital Robert Debré, Paris, France 
b Service d’Ophtalmologie, Hôpital Saint Vincent de Paul, Lille, France 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, Hôpital catholique St Vincent de Paul, Boulevard Belfort, BP 387, 59020 Lille Cedex.
Résumé
But

Comparer l’épaisseur des fibres rétiniennes et du volume maculaire entre œil sain et œil amblyope chez les enfants et les adultes, en cas d’amblyopie strabique ou anisométropique.

Patients et méthodes

Les patients présentant une amblyopie unilatérale strabique ou anisométropique examinés entre juin 2006 et juin 2007 ont été inclus dans cette étude. L’épaisseur des fibres rétiniennes et le volume maculaire ont été mesurés par tomographie en cohérence optique dans l’œil amblyope et l’œil sain et analysés en fonction du type d’amblyopie (strabique ou anisométropique) et de l’âge des patients (patients âgés entre 3 et 10 ans=groupe des enfants, patients de plus de 18 ans=groupe des adultes).

Résultats

Cinquante-six patients ont été inclus. Dans le groupe des enfants (n=27), il n’existait pas de différence significative entre l’épaisseur des fibres rétiniennes ou le volume maculaire entre l’œil sain et l’œil amblyope, que l’amblyopie soit strabique ou anisométropique. Dans le groupe des adultes (n=29), l’épaisseur des fibres rétiniennes était significativement plus élevée dans l’œil amblyope uniquement dans le sous-groupe des amblyopes par anisométropie (114±10,3 μm pour l’œil amblyope contre 103±9,8 μm pour l’œil sain, p=0,02). Il n’y avait pas de différence d’épaisseur des fibres rétiniennes ou de volume maculaire dans l’amblyopie strabique. Dans le groupe des amblyopies anisométropiques, l’équivalent sphérique était plus positif (p =0,03) et l’épaisseur des fibres rétiniennes plus importante (p =0,02) chez l’adulte que chez l’enfant, alors que l’acuité visuelle n’était pas significativement différente entre les deux sous-groupes. En cas d’amblyopie strabique, il n’existait pas de différence significative entre les deux sous-groupes d’âge, en ce qui concerne l’équivalent sphérique, l’épaisseur des fibres rétiniennes ou le volume maculaire, alors que l’acuité visuelle était meilleure dans l’œil amblyope des enfants par rapport aux adultes (p =0,05).

Conclusion

La différence d’épaisseur des fibres rétiniennes est en rapport avec la différence de réfraction entre les deux groupes enfants et adultes, indépendamment de l’acuité visuelle ou du mécanisme d’amblyopie.

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Summary
Purpose

To compare the thickness of the retinal nerve fiber layer (RNFL) and the macular volume and of normal and amblyopic eyes between children and adults who had strabismic or anisometropic amblyopia.

Patients and methods

Patients with unilateral amblyopia were consecutively included from June 2006 to June 2007. The macular volume and the RNFL thickness were measured using OCT and compared depending on the type of amblyopia, either strabismic or anisometropic, and the age of the patients, either children (3–10 years old) or adults (18 years old or older).

Results

Fifty-six patients were included. In the child group (n =27), there was no significant difference in RNFL thickness and macular volume between amblyopic and normal eyes in both anisometropic and strabismic amblyopia. In the adult group (n =29), the RNFL was statistically thicker in amblyopic eyes only in the subgroup of anisometropic amblyopia (114±10.3μm in the amblyopic eyes versus 103±9.8μm in the normal eyes, p =0.02). No difference was found in RNFL thickness and macular volume in strabismic amblyopia. When anisometropic amblyopic eyes in children were compared to those of adults, the spherical equivalence was more positive (p =0.03) and RNFL was thicker (p =0.02) in the adult group, whereas visual acuity was not significantly different between the two groups. In strabismic amblyopia, no difference was found in spherical equivalence, RNFL thickness, and macular volume, whereas visual acuity was better in children’s amblyopic eyes as compared to those of adults (p =0.05).

Conclusion

The difference in RNFL thickness is related to the difference of refraction between normal and amblyopic eyes, and between children and adults, independently of visual acuity and the mechanism of amblyopia.

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Mots clés : Amblyopie, Anisométropie, Strabisme, Tomographie à cohérence optique

Keywords : Amblyopia, Anisometropia, Optical Coherence Tomography, Strabismus


Introduction

Il est difficile d’établir une définition simple et courte de l’amblyopie dont les causes sont multiples et dont les caractéristiques cliniques dépendent du mécanisme initial. L’anisométropie comme le strabisme peuvent engendrer une amblyopie unilatérale. L’amblyopie peut être modérée ou sévère. La définition la plus largement acceptée est une vision d’un œil plus faible que celle de l’autre œil du fait d’une réorganisation neuronale corticale.

La mesure de l’épaisseur rétinienne et de l’épaisseur des fibres rétiniennes (Retinal Nerve Fiber Layer thickness : RNFL ) peut être réalisée avec fiabilité et reproductibilité à la fois chez l’adulte [1] et chez l’enfant [2] grâce à la tomographie en cohérence optique. L’épaisseur des fibres rétiniennes et le volume maculaire ont été décrits comme un paramètre d’évaluation dans le glaucome [1, 3] et la neuropathie optique [4, 5]. Il a été montré que la réfraction a un impact sur l’épaisseur des fibres rétiniennes [6, 7] et qu’il n’y a pas de différence d’épaisseur des fibres rétiniennes chez le sujet normal, enfant, adolescent ou adulte [7, 8].

Les résultats sont en revanche contradictoires concernant la comparaison de l’épaisseur des fibres rétiniennes et du volume maculaire entre les yeux amblyopes et les yeux normaux [9, 10, 11, 12]. Seuls Yoon et al. [12] et Yen et al. [13] ont montré que l’épaisseur des fibres rétiniennes était plus épaisse dans l’œil amblyope en cas d’amblyopie anisométropique, alors qu’aucune différence n’était retrouvée entre les deux yeux en cas d’amblyopie strabique. Par ailleurs, certaines études ont inclus uniquement des enfants alors que d’autres ont inclus à la fois des enfants et des adultes [9, 11, 13] : Altintas et al. [9] ont étudié 14 enfants âgés de 5 à 18 ans, Kee et al. [10] 26 enfants âgés de 4 à 12 ans, Yoon et al. [12] 31 enfants âgés de 5 à 12 ans, Repka et al. [11] 17 patients âgés de 5 à 28 ans, Yen et al. [13] 38 patients de 6 à 75 ans.

Afin de savoir si l’épaisseur des fibres rétiniennes est modifiée dans l’amblyopie, nous avons étudié la problématique en distinguant un groupe d’adultes et un groupe d’enfants. Ainsi, les buts de notre étude étaient de comparer le volume maculaire et l’épaisseur des fibres rétiniennes de l’œil amblyope et de l’œil sain dans chaque groupe d’âge et de comparer ces résultats entre les deux groupes d’âge, dans l’amblyopie strabique et dans l’amblyopie anisométropique.

Patients et méthodes
Patients

Les patients consultant dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Saint Vincent de Paul à Lille (France) entre juin 2006 et juin 2007 et présentant une amblyopie unilatérale strabique ou anisométropique ont été recrutés. Le consentement éclairé des patients ou des représentants légaux des patients mineurs a été obtenu.

Les patients ont été divisés en deux groupes. Le groupe des enfants incluait les patients de moins de 18 ans et le groupe des adultes les patients de plus de 18 ans. Les enfants de moins de 3 ans ont été exclus de l’étude car la mesure en tomographie en cohérence optique est impossible du fait de la nécessité de coopération du patient. Les données cliniques suivantes étaient recueillies : meilleure acuité visuelle corrigée selon l’échelle de Snellen, réfraction objective sous cycloplégie, examen à la lampe à fente, tension intraoculaire. Les patients présentant une pathologie oculaire (amblyopie organique) ou une pathologie neurologique, des antécédents de chirurgie oculaire, un nystagmus, ainsi que les enfants non suffisamment coopératifs pour un examen en tomographie en cohérence optique de qualité, étaient exclus.

Dans cette étude, l’anisométropie était définie comme une différence de la réfraction sphérique moyenne (somme de la réfraction sphérique et de la moitié de la réfraction torique) entre les deux yeux d’au moins 1 D. La réfraction était mesurée sous cyclopentolate chez tous les patients. Le strabisme a été défini comme une déviation permanente de plus de 5° (tropie). L’acuité visuelle Snellen était convertie en échelle logMAR avant les calculs statistiques. L’examen du segment antérieur et du fond d’œil ainsi que la pression intraoculaire étaient normaux dans tous les yeux.

Tomographie en cohérence optique

Le volume maculaire et l’épaisseur des fibres rétiniennes ont été mesurés en tomographie en cohérence optique (OCT-3000, logiciel version A 4.0 ; Carl Zeiss Meditec, Dublin AG, Allemagne). Les protocoles “Fast macular thickness ” et “Fast RNFL (Retinal Nerve Fiber Layer) thickness ” ont été utilisés. Les images ont été prises pour chaque œil par un opérateur expérimenté. La réfraction de chaque œil a été prise en compte lors de l’acquisition des images. Les résultats d’OCT avec un signal de fiabilité de moins de 6 ont été exclus.

L’épaisseur des fibres rétiniennes moyenne (Figure 1) et le volume maculaire ont été étudiés.



Figure 1


Figure 1. 

Analyse de l’épaisseur de RNFL chez un patient, âgé de 66 ans, avec amblyopie anisométropique. L’acuité visuelle à droite était de 20/50 avec +9 (–1,5 à 20°) et à gauche de 20/20 sans correction. L’épaisseur moyenne de RNFL était plus élevée dans l’œil amblyope (OD) que dans l’œil sain (OG).

Zoom

Analyse statistique

Le test de Student a été utilisé pour comparer les groupes et les sous-groupes et une valeur de p de moins de 0,05 a été considérée comme significative.

Résultats

Cinquante-six patients ont été inclus et divisés en deux groupes : enfants, âgés de 3 à 10 ans (il n’y avait pas dans notre population d’enfants de 10 à 18 ans) (n=27) et adultes (n=29). Les résultats sont rapportés dans les Tableau 1, Tableau 2.

Groupe des enfants

Dans le groupe des enfants, on retrouvait 15 cas d’amblyopie anisométropique et 12 cas d’amblyopie strabique.

Dans le sous-groupe d’enfants amblyopes anisométropes, l’acuité visuelle moyenne corrigée en logMAR était de 0,39±0,34 dans l’œil amblyope et de 0,02±0,05 dans l’œil normal, c’est-à-dire respectivement 20/50 et 20/20 environ. L’équivalent sphérique moyen était de +3,85±1,7 D pour les yeux amblyopes et de +1,99±1,2 D pour les yeux normaux. Le volume maculaire moyen était de 7,1±0,39 mm3 pour les yeux amblyopes et de 7,08±0,34 mm3 pour les yeux normaux. L’épaisseur des fibres rétiniennes moyenne était de 106±7,3 μm pour les yeux amblyopes et de 105±8,9 μm pour les yeux normaux. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant le volume maculaire (p =0,67) ou l’épaisseur des fibres rétiniennes (p =0,7) entre les deux yeux.

Dans le sous-groupe d’enfants amblyopes strabiques, l’acuité visuelle moyenne corrigée en logMAR était de 0,3±0,32 dans l’œil amblyope et de 0,025±0,08 dans l’œil normal, c’est-à-dire respectivement 20/40 et 20/20 environ. L’équivalent sphérique moyen était de +4±3,1 D pour les yeux amblyopes et de +3,8±3,4 D pour les yeux normaux. Le volume maculaire moyen était de 7,29±0,32 mm3 pour les yeux amblyopes et de 7,29±0,34 mm3 pour les yeux normaux. L’épaisseur des fibres rétiniennes moyenne était de 108±14 μm pour les yeux amblyopes et de 107±12 μm pour les yeux normaux. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant le volume maculaire (p =0,86) ou l’épaisseur des fibres rétiniennes (p =0,98) entre les deux yeux.

Pendant la période d’étude, un suivi a été possible pour 24 enfants (3 perdus de vue) : 18 yeux amblyopes (75 %) ont eu leur acuité visuelle améliorée d’au moins trois lignes après traitement par occlusion.

Groupe des adultes

Dans le groupe des adultes, on retrouvait 16 cas d’amblyopie par anisométropie et 13 cas d’amblyopie strabique.

Dans le sous-groupe d’adultes amblyopes anisométropes, l’acuité visuelle moyenne corrigée en logMAR était de 0,63±0,44 dans l’œil amblyope et de 0,025±00,05 dans l’œil normal, c’est-à-dire respectivement 20/80 et 20/20 environ. L’équivalent sphérique moyen était de +5,8±2,3 D pour les yeux amblyopes et de +1,8±1,6 D pour les yeux normaux. Le volume maculaire moyen était de 7,02±0,56 mm3 pour les yeux amblyopes et de 7,08±0,6 mm3 pour les yeux normaux. L’épaisseur des fibres rétiniennes moyenne était plus élevée pour les yeux amblyopes (114±10,3 μm) que pour les yeux normaux (103±9,8 μm) (p =0,008) (Figure 1). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant le volume maculaire (p =0,54) entre les deux yeux.

Dans le sous-groupe d’adultes amblyopes strabiques, l’acuité visuelle moyenne corrigée en logMAR était de 0,66±0,44 dans l’œil amblyope et de 0,00±0,00 dans l’œil normal, c’est-à-dire respectivement 20/100 et 20/20 environ. L’équivalent sphérique moyen était de +3,07±2,4 D pour les yeux amblyopes et de +2,64±1,93 D pour les yeux normaux. Le volume maculaire moyen était de 7,03±0,5 mm3 pour les yeux amblyopes et de 7,05±0,39 mm3 pour les yeux normaux. L’épaisseur des fibres rétiniennes moyenne était de 109±19 μm pour les yeux amblyopes et de 100±11 μm pour les yeux normaux. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant le volume maculaire (p =0,93) ou l’épaisseur des fibres rétiniennes (p =0,17) entre les deux yeux.

Comparaison entre adultes et enfants

Une comparaison a été effectuée en ce qui concerne les yeux amblyopes entre les enfants et les adultes (Tableau 2).

En cas d’amblyopie anisométropique, alors qu’il n’existait pas de différence significative d’acuité visuelle entre les enfants et les adultes (0,39±0,34 vs 0,63±0,44, p =0,09), l’équivalent sphérique était plus élevé (5,8±2,3 D vs 3,85±1,7 D, p =0,03), et l’épaisseur des fibres rétiniennes plus élevée (114±10,3 μm vs 106±7,31 μm, p =0,02) chez les adultes par rapport aux enfants. On ne retrouvait pas de différence en ce qui concerne le volume maculaire

En cas d’amblyopie strabique, l’acuité visuelle des yeux amblyopes était meilleure dans les yeux des enfants que dans ceux des adultes (0,3±0,32 vs 0,66±0,44, p =0,05). Aucune différence significative n’était retrouvée en ce qui concerne l’équivalent sphérique, l’épaisseur des fibres rétiniennes ou le volume maculaire.

Discussion

Depuis les travaux pionniers d’Hubel et Wiesel dans les années 1960 [14, 15], il a été montré que l’amblyopie est due à une réorganisation cérébrale et implique le corps géniculé latéral dorsal, le cortex strié et les cortex visuels secondaires. Les conséquences de l’amblyopie ont été étudiées par électrophysiologie [16], et plus récemment par imagerie optique. Il n’a été retrouvé, en revanche, dans les différents modèles animaux expérimentaux aucune anomalie rétinienne [17]. L’amblyopie pourrait être liée à une correspondance rétinienne anormale, la localisation du point de fixation étant décalée en cas d’amblyopie strabique. Aucune anomalie des cônes n’a été retrouvée en cas d’amblyopie [18]. L’hypothèse d’anomalies du nerf optique a également été évoquée puisque celui-ci mature après la naissance [19]. Quelles seraient alors les conséquences de l’amblyopie sur l’épaisseur des fibres rétiniennes ? En théorie, on pourrait s’attendre à des résultats contradictoires :

-
une augmentation de la taille du nerf optique, et par là même une augmentation de l’épaisseur des fibres rétiniennes, du fait d’un manque de régression d’axones exubérants. Le processus d’élimination des axones exubérants est un phénomène très courant durant la maturation cérébrale, et survient par exemple dans le corps calleux [20] ;
-
une diminution relative de l’épaisseur des fibres rétiniennes ou du volume maculaire pourrait également être avancée. En effet, en cas d’amblyopie, le signal sensoriel en provenance de l’œil amblyope est réduit, et il existe une diminution des colonnes de dominance oculaire dans le cortex visuel et une réduction de taille des couches de dominance correspondants à l’œil amblyope dans le corps géniculé latéral dorsal [15]. Chez l’humain en IRM fonctionnelle, une diminution du signal cortical après stimulation de l’œil amblyope a été mise en évidence, cette différence disparaissant après traitement efficace de l’amblyopie [15].

Les résultats des études précédemment publiées concernant l’épaisseur des fibres rétiniennes ou le volume maculaire dans l’amblyopie sont contradictoires (Tableau 3). Certaines études n’ont inclus que des enfants [10, 12] et d’autres ont inclus à la fois des enfants et des adultes ; certaines ont fait la différence dans l’analyse entre amblyopie anisométropique [12, 13] et amblyopie strabique [9, 13], alors que d’autres ont mélangé les deux [10, 11]. Kee et al. [10] et Repka et al. [11] ont inclus à la fois des cas d’amblyopie anisométropique et d’amblyopie strabique, et n’ont pas trouvé de différence entre l’épaisseur des fibres rétinienne des yeux amblyopes et celle des yeux normaux. En revanche Yoon et al. [12] et Yen et al. [13] ont montré que l’épaisseur des fibres rétinienne des yeux amblyopes était plus importante dans l’amblyopie anisométropique. Altinas et al. [9] n’ont pas retrouvé de différence significative entre l’épaisseur des fibres rétiniennes des yeux amblyopes et des yeux normaux. Yen et al. [13] ont suggéré l’hypothèse de la stabilisation des neurones exubérants : l’amblyopie ralentirait le processus post-natal normal de diminution du nombre des cellules ganglionnaires, ce qui expliquerait l’épaisseur des fibres rétiniennes plus importante dans l’amblyopie (anisométropique dans sa série). La différence de résultats entre amblyopie anisométropique et amblyopie strabique serait quant à elle due au fait que les deux types d’amblyopie ont un substratum physiopathologique différent ; il est cependant difficile de proposer une explication précise à cette variabilité de résultats [12, 13].

Dans notre étude, quand bien même un groupe contrôle de sujets sans amblyopie fait défaut (comme les études pré-citées, à l’exception de celle de Kee et al. [10]), les valeurs de l’épaisseur des fibres rétiniennes chez l’enfant (106±10 μm) et chez l’adulte (102±10 μm) sont dans la norme des valeurs rapportées à la fois pour une population pédiatrique et pour une population d’adultes [7].

En cas d’amblyopie strabique, nous n’avons pas retrouvé de différence significative d’épaisseur rétinienne ou de volume maculaire entre les yeux normaux et les yeux amblyopes, que ce soit dans le groupe des enfants ou des adultes, ce qui est concordant avec les études précédentes [9, 13]. Dans le groupe des adultes présentant une amblyopie anisométropique, l’épaisseur des fibres rétiniennes était plus importante dans les yeux amblyopes, dont il est notable qu’ils présentaient une réfraction plus hypermétrope que celle des yeux sains. Dans le groupe des enfants amblyopes anisométropes, nous n’avons pas retrouvé cette différence ; ceci pourrait être la conséquence d’une plus petite différence de réfraction entre les deux yeux chez les enfants anisométropes par rapport aux adultes anisométropes (équivalent sphérique de l’œil amblyope plus positif chez l’adulte).

La particularité de notre étude est de comparer les yeux amblyopes entre la population d’adultes et la population d’enfants. Il faut noter que l’acuité visuelle au cours de la prise en charge s’est améliorée chez la plupart des enfants, ce qui n’a pas été le cas chez l’adulte. En cas d’amblyopie strabique, aucune différence d’épaisseur des fibres rétiniennes entre adultes et enfants n’a été mise en évidence, alors que l’acuité visuelle était meilleure même initialement chez les enfants. En cas d’amblyopie anisométropique, alors qu’il n’existait pas de différence d’acuité visuelle entre adultes et enfants, l’épaisseur des fibres rétiniennes de l’œil amblyope était plus importante chez l’adulte que chez l’enfant. Rappelons que les yeux amblyopes par anisométropie chez l’adulte étaient plus hypermétropes que les yeux amblyopes par anisométropie chez l’enfant. Ces résultats suggèrent, d’une part que l’épaisseur des fibres rétiniennes est indépendante de l’acuité visuelle et de la récupération fonctionnelle après traitement de l’amblyopie, et d’autre part que la différence d’épaisseur des fibres rétiniennes est due à la différence de réfraction hypermétropique entre les deux groupes. Il a d’ailleurs été montré qu’il existe une corrélation positive entre la réfraction et l’épaisseur des fibres rétiniennes : l’épaisseur des fibres rétiniennes augmente d’approximativement de 1,7 μm par dioptrie d’hypermétropie [6]. Ceci souligne la nécessité de prendre en compte la réfraction dans l’interprétation des mesures en tomographie en cohérence optique en cas d’amblyopie.

Ainsi, la mesure de l’épaisseur des fibres rétiniennes ne peut pas être considérée comme un paramètre pertinent d’évaluation de l’amblyopie, pour autant qu’elle soit équivalente ou plus élevée dans l’œil amblyope hypermétropique par rapport à l’œil sain. En revanche, elle peut s’avérer utile dans le diagnostic différentiel d’une amblyopie fonctionnelle : ainsi, une épaisseur des fibres rétiniennes plus faible de l’œil amblyope hypermétropique doit impérativement amener à des investigations complémentaires à la recherche d’une cause organique à l’amblyopie.

En conclusion, la différence d’épaisseur des fibres rétiniennes serait la conséquence d’une différence de réfraction entre œil sain et œil amblyope, entre les adultes et les enfants, indépendamment de l’acuité visuelle et du mécanisme de l’amblyopie.

Conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier dans cette étude.


Remerciements

Dr Beatrice N’Guyen et Mme Stéphanie Demange (Service d’ophtalmologie, Hôpital Saint Vincent de Paul, Lille, France) pour la réalisation des tomographies en cohérence optique et le recueil de données cliniques.


 Le texte a fait l’objet d’une présentation orale au 115e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2007.

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