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Annales de chirurgie
Volume 126, n° 2
pages 133-137 (mars 2001)
Received : 2 June 2000 ;  accepted : 9 October 2000
Le drainage percutané des abcès périsigmoïdiens d'origine diverticulaire
The percutaneous drainage of perisigmoid diverticular abscesses.

A.  Hamy * ,  J.  Paineau et la Société de chirurgie viscérale de l'ouest (SCVO)
Clinique chirurgicale 1, hôpital R. et G. Laënnec. 44093 Nantes cedex, France 

*Correspondance et tirés à part
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But de l'étude : Le but de cette étude rétrospective et multicentrique était de rapporter les résultats du drainage des abcès périsigmoïdiens réalisé au cours d'une poussée de diverticulite sigmoïdienne chez 12 patients.

Patients et méthode : Entre janvier 1993 et mars 2000, 12 patients ayant un abcès périsigmoïdien d'origine diverticulaire ont été traités par antibiothérapie et par ponction percutanée de l'abcès. Il s'agissait de huit hommes et de qiatre femmes (âge moyen : 50,2 ans). Le diagnostic d'abcès a été fait deux fois sur sept après lavement aux hydrosolubles, quatre fois sur sept après échographie abdominale, huit fois sur 11 après tomodensitométrie. Le drainage a été réalisé trois fois sous échographie et neuf fois sous scanner. Le drain a été laissé en place en moyenne pendant six jours et demi.

Résultats : Aucune complication du drainage n'a été observée. Le drainage associé à l'antibiothérapie a été efficace dix fois sur 12. Il y a eu deux échecs et ces patients ont été opérés par colectomie avec iléostomie de protection. Trois patients ont eu une récidive précoce de l'abcès et ont été traités par opération de Hartmann (n = 1) ou colectomie en un temps (n = 2). Cinq patients ont eu une colectomie secondaire à froid à la date prévue. Deux patients sans abcès résiduel n'avaient pas été opérés au moment de cette étude.

Conclusion : Le drainage percutané des abcès périsigmoïdiens d'origine diverticulaire associé à un traitement antibiotique a été efficace dix fois sur 12. Une colectomie en un temps a été réalisée chez sept patients sur les huit qui ont été opérés secondairement.

Mots clés  : abcès périsigmoïdiens ; diverticulite compliquée ; drainage percutané.

Abstract

Study aim: The aim of this multicentric retrospective study was to report the results on the percutaneous drainage of perisigmoid abscesses during acute sigmoid diverticulitis in 12 patients.

Patients and method: Between January 1993 and March 2000, 12 patients with a perisigmoid diverticular abscess were treated by antibiotic therapy and percutaneous drainage of the abscess. The patient population consisted of eight males and four females (mean age: 50.2 years). The diagnosis was established in two out of seven cases by enema, in four cases out of seven by abdominal ultrasonography, and in eight cases out of 11 by CT scan. Percutaneous drainage was carried out in all cases, and was guided by ultrasonography (n = 3) and CT scan (n = 9). The mean duration of drainage was 6.5 days.

Results: No drainage-associated complications were observed. Drainage combined with antibiotic treatment provided satisfactory results in ten out of 12 cases. Two cases of failure of the method occurred, and the patients involved were operated on day 4 and week 5 by colectomy with protective lateral ileostomy. There was an early recurrence of the abscess in three patients, who were treated by the Hartmann procedure in one case, and by one-stage colectomy in two cases. Five patients underwent a secondary one-stage colectomy. Two patients in whom no residual abscess was detected were not operated on at the time of the study.

Conclusion: Percutaneous drainage of perisigmoid diverticular abscesses combined with antibiotic therapy provided efficient treatment in ten out of 12 cases. Secondary one-stage colectomy was performed in seven out of the eight patients requiring further surgery.

Mots clés  : complicated diverticulitis ; percutaneous drainage ; perisigmoid abscess.

Le drainage percutané est devenu le traitement de choix des abcès intra-abdominaux et pelviens, permettant d'éviter une intervention qui comporterait des risques de diffusion septique [1][2]. Le drainage des abcès compliquant une affection digestive est de pratique moins courante, bien qu'il ait été rapporté dans de nombreuses situations péri-opératoires ou non [3]. Son utilisation dans la sigmoïdite diverticulaire en poussée aiguë, compliquée d'un volumineux abcès a été proposée dans le but d'éviter une intervention comportant le plus souvent une stomie [4-7]. Si l'indication opératoire est ultérieurement posée, une résection colique dans de meilleures conditions peut être réalisée, généralement sous forme d'une colectomie avec rétablissement de la continuité digestive sans stomie de protection.


Patients et méthode

Tous ces drainages ont été réalisés entre janvier 1993 et mars 2000, dans différents centres de l'ouest de la France. Les données cliniques initiales, l'évolution des patients et le suivi chirurgical ont été analysés de façon rétrospective lors d'une enquête régionale en mars 2000.

Il s'agissait de quatre femmes et de huit hommes, âgés de 33 à 66 ans (moyenne : 50,2). Chez dix patients, c'était la première poussée de diverticulite ; deux patientes avaient déjà eu une et deux poussées préalables traitées médicalement. Il existait plusieurs facteurs de gravité : un diabète (n = 3), une obésité (n = 2), une corticothérapie au long cours (n = 2), un traitement anticoagulant (n = 2), une immunosuppression chronique par méthotrexate (n = 1). À l'admission, les patients étaient classés ASA 1 (n = 5), ASA 2 (n = 6) et ASA 3 (n = 1).

Le diagnostic de sigmoïdite abcédée a été fait par l'examen clinique (douleur et défense du flanc ou de la fosse iliaque gauche, fièvre), et les examens morphologiques. La radiographie de l'abdomen sans préparation (faite dans quatre cas) a montré un pneumopéritoine de petite taille chez une patiente, un simple iléus chez deux patients et était considérée comme normale chez un autre. Le lavement aux hydrosolubles réalisé chez sept patients n'a montré que deux fois une fuite extracolique ; il montrait quatre fois une diverticulite simple et ne décelait pas de lésion sur un côlon diverticulaire une fois. L'échographie abdominopelvienne, réalisée sept fois, a mis en évidence un abcès quatre fois. Un examen tomodensitométrique abdominopelvien a été réalisé en urgence chez huit patients, et à j1 chez trois patients. Il a montré l'abcès (n = 8), une fuite extracolique d'air (n = 1), un aspect de tumeur inflammatoire du sigmoïde (n = 2), un aspect de cellulite rétropéritonéale (n = 1), une simple stase iléale (n = 1).

Les abcès ont été diagnostiqués le jour de l'hospitalisation chez trois patients, à j1 chez deux patients, à j2, j5, j6 chez un, à j7 chez deux, à j9 et à j18 chez deux patients hospitalisés en cardiologie. Ils étaient tous abdominopelviens sauf un péri- et sous-splénique. Ils mesuraient de 3 à 8 cm de diamètre.

Un drainage percutané a été réalisé le jour du diagnostic de l'abcès chez cinq patients, le lendemain chez trois patients, deux, trois et quatre jours plus tard chez un patient et dix jours plus tard chez un autre. La ponction-drainage a été faite sous échographie trois fois, sous scanner neuf fois. Une anesthésie locale a été utilisée huit fois, les quatre autres patients ayant eu une anesthésie locorégionale. Tous les drainages ont ramené du pus franc (20 à 200 cc) et un drain de 8 à 12 French a été mis en place. Il a permis des lavages au sérum physiologique chez la plupart des patients et a été enlevé de un à 12 jours plus tard (moyenne : 6,5). Les prélèvements bactériologiques réalisés ont permis d'adapter si besoin l'antibiothérapie initialement prescrite.


Résultats

Aucune morbidité n'a été liée au geste de drainage. Le drainage associé à l'antibiothérapie, a permis la disparition de la collection et une normalisation clinique chez dix des 12 patients.

Deux patients ont dû être opérés du fait de l'échec de la méthode :

  • un patient de 33 ans a dû être opéré quatre jours après la mise en place du drain. En fait, son histoire était atypique, évoquant initialement une appendicite et conduisant à une coelioscopie diagnostique. La sigmoïdite (sans abcès) ayant été reconnue, le patient a été mis sous antibiothérapie. Sept jours plus tard, un abcès était diagnostiqué par scanner, immédiatement drainé, ce qui n'a pas empêché une poursuite de l'ascension thermique et de la leucocytose. Un écoulement louche par la voie d'abord médiane de la coelioscopie a été l'élément décisionnel dans l'indication de laparotomie pour colectomie gauche avec anastomose colorectale protégée par iléostomie latérale ;
  • une patiente de 58 ans, obèse, diabétique et traitée par des corticoïdes, a eu un drainage efficace dans un premier temps (drain laissé en place dix jours). Deux semaines plus tard, l'abcès récidivait et un nouveau drainage était mis en place, avec apparition d'une fistule stercorale sur le trajet de drainage, conduisant à une résection sigmoïdienne cinq semaines après le début de l'hospitalisation initiale de la patiente. Un abcès résiduel et une fistule sigmoïdo-utérine ont été découverts et ont justifié une protection de l'anastomose par une iléostomie latérale.

Trois patients ont eu une récidive précoce de l'abcès après un traitement qui avait amené initialement une disparition du contexte infectieux pendant plus d'un mois et les patients étaient sortis de l'hôpital :

  • un patient de 34 ans a été réhospitalisé six semaines après le drainage, quelques jours avant la date prévue de la résection colique. Il avait une péritonite purulente généralisée à l'occasion d'une nouvelle poussée, qui a été traitée par colectomie sans rétablissement, selon Hartmann ;
  • un patient de 51 ans a été colectomisé en semi-urgence, au début d'une nouvelle poussée de sigmoïdite, trois mois après la poussée précédente, et a pu être traité par une opération en un temps ;
  • trois mois après l'épisode initial, chez un patient de 39 ans sous corticothérapie au long cours, est apparue une récidive de l'abcès rétrocolique préalablement drainé dans un contexte de cellulite rétropéritonéale du flanc gauche. Un nouveau drainage a été mis en place, à l'origine d'une fistule colocutanée clinique (gaz) n'empêchant pas six semaines plus tard la résection colique (rétablissement non protégé). Quinze mois plus tard, le patient (toujours sous corticoïdes) était hospitalisé pour une nouvelle récidive de l'abcès située dans le muscle psoas gauche : aucune communication colique n'a été mise en évidence et un simple drainage chirurgical de l'abcès était réalisé. Avec quatre ans de recul, le patient n'a pas eu de nouvelle infection dans ce site.

Cinq patients ont eu une colectomie secondaire comportant un rétablissement immédiat de la continuité colorectale non protégé, avec des suites chirurgicales simples. Cette intervention a été réalisée de un à quatre mois (moyenne : 2,7) après l'hospitalisation pour sigmoïdite abcédée.

Deux patients n'ont pas été opérés :

  • une patiente de 48 ans, sous méthotrexate est en attente de colectomie, prévue à six mois de la poussée initiale de sigmoïdite compliquée d'un petit pneumopéritoine et d'un abcès (diagnostiqué à j5 de l'hospitalisation et drainé 48 heures plus tard) ;
  • une patiente de 57 ans, traitée initialement par drainage d'un abcès sous et périsplénique et ayant eu des suites simples après l'évacuation de son abcès (100 mL de pus franc) n'a pas été opérée (décision médicochirurgicale en raison d'une première poussée).


Discussion

Seize à 35 % des sigmoïdites diverticulaires aiguës graves s'accompagnent d'un abcès collecté [8][9]. Le diagnostic de ces abcès repose sur l'échographie et/ou le scanner abdomino-pelvien qui peuvent également faire le diagnostic de sigmoïdite, précisant ainsi l'origine de l'abcès [10]. Certains de ces abcès localisés dans la paroi colique ou le mésocôlon sont généralement de petite taille, et ne compliquent pas la prise en charge habituelle du patient. Les abcès de siège extramésocolique peuvent être de plus grande taille et sont abdominaux ou volontiers pelviens [8]. Ils nécessitent un traitement spécifique car le traitement médical est insuffisant, ce qui peut d'ailleurs être un mode de révélation de l'abcès en l'absence de scanner [11].

La présence d'un abcès est le facteur principal du pronostic et des modalités thérapeutiques en cas de poussée de sigmoïdite diverticulaire, en l'absence de péritonite [12]. La prise en charge des abcès dépend essentiellement de leur localisation qui conditionne à la fois la nécessité et la facilité d'un drainage percutané de même que l'évolution de l'abcès. Ainsi, dans une série de 22 abcès, Ambrosetti et al. [8] ont observé dix abcès mésocoliques parmi lesquels sept ont été traités médicalement de façon exclusive, qu'ils opposent à neuf abcès pelviens (sept opérés) et trois intra-abdominaux (tous opérés). Ils concluent que les abcès pelviens et intra-abdominaux doivent être pris en charge de façon plus agressive que les abcès mésocoliques, et proposent une chirurgie en deux temps si un drainage percutané n'est pas réalisable.

Le drainage percutané est en effet une solution thérapeutique que beaucoup d'auteurs préconisent en cas d'abcès sur sigmoïdite [4-6][8][11]. Il s'inscrit dans une prise en charge séparée de l'abcès et de la sigmoïdite dans l'espoir de permettre par un traitement médical exclusif la guérison de la poussée de diverticulite. Le but est d'éviter un geste chirurgical parfois difficile conduisant volontiers à une colostomie et grevé d'une mortalité non négligeable (dépassant 10 % dans certaines séries [13]).

Ce drainage peut être effectué sous échographie ou sous scanner. Le type d'anesthésie est également variable, une anesthésie purement locale étant suffisante si l'abcès est facile d'accès (huit sur 12 dans notre série). Une anesthésie générale ou une neuroleptanalgésie peut être nécessaire si l'abcès est plus difficile à aborder. L'important est d'éviter les structures dangereuses (vasculaires essentiellement), quitte à emprunter des voies inhabituelles comme une voie transrectale ou à travers l'échancrure fessière [7]. Le liquide ramené est généralement purulent (toutes nos observations), mais peut également contenir des bulles d'air (germes anaérobies ou fistule ?) ou être franchement fécaloïde, traduisant une fistule colique qui peut également n'apparaître qu'après quelques jours de drainage. La présence d'une fistule colique communiquant avec l'abcès ne modifie pas l'indication de drainage percutané pour certains [5][14], mais peut représenter un facteur évolutif péjoratif s'il s'agit d'une fistule abondante [7].

Le drain mis en place doit permettre des lavages au sérum physiologique (éventuellement associé à des antibiotiques locaux [14]) et doit donc être un drain de gros calibre, si possible à double courant. Il reste en place jusqu'à ce que le liquide de lavage revienne propre et/ou que la cavité de l'abcès disparaisse aux contrôles échographiques successifs (6,5 jours en moyenne dans notre expérience).

Après drainage de l'abcès, l'évolution doit se faire vers une normalisation clinique et biologique (leucocytose) rapide (moins de 72 heures [5]). Une surveillance par scanner est nécessaire en cas de non amélioration suffisante au 4e jour [2], pouvant montrer la persistance partielle d'un abcès initialement cloisonné ou complexe (l'existence de plusieurs poches purulentes communiquant plus ou moins bien entre elles), étant à l'origine d'échecs fréquents du traitement local percutané [1]. Il n'y a cependant pas de facteurs prédictifs formellement identifiés en ce qui concerne le succès ou l'échec du drainage [3].

Après disparition des phénomènes infectieux, la résection chirurgicale reste justifiée. La date de la résection sigmoïdienne doit être discutée. La série comporte trois observations de récidive relativement précoce de la sigmoïdite ou de l'abcès (six semaines une fois, trois mois deux fois), ce qui peut pousser à réaliser la résection colique plus précocement en cas de volumineux abcès que s'il s'était agi d'une poussée habituelle (dix à 40 jours après le drainage pour Neff et al. [5], une à trois semaines pour Saini et al. [4]). Cette résection peut alors se faire en un temps (sept de nos dix opérés) sur un côlon non inflammatoire et bien préparé. Les patients auront ainsi évité une intervention dans des conditions moins favorables, conduisant volontiers à une stomie temporaire qu'il s'agisse d'une intervention selon Hartmann ou d'une résection-suture protégée par iléostomie ou colostomie [15][16]. En effet, peu d'auteurs recommandent actuellement une résection-suture en un temps, non protégée, en cas de d'abcès ou de péritonite localisée d'origine diverticulaire [17][18].

Chez les patients à l'état général précaire et/ou à risques opératoires élevés, l'indication de la résection chirurgicale peut être récusée, le traitement médical associé au drainage de l'abcès pouvant donner des résultats favorables à long terme [5].

L'alternative au drainage percutané des abcès sur sigmoïdite est actuellement représentée par la prise en charge laparoscopique [19]. On peut ainsi évacuer l'abcès, laver abondamment la cavité abdominopelvienne et drainer la région infectée, dans l'espoir de pouvoir traiter la poussée médicalement sans résection colique sur un côlon inflammatoire non préparé. Cependant, ce type de prise en charge peu répandu est source de nombreuses complications [20], quelle que soit la localisation de l'abcès (mésentérique, pelvienne, intra-abdominale) et ne correspond pas à l'attitude actuellement admise [21].


Conclusion

Le drainage percutané des abcès compliquant la sigmoïdite diverticulaire peut permettre de passer le cap de cette complication aiguë sans intervention chirurgicale, avec une prise en charge purement médicale de la poussée infectieuse. Si une indication chirurgicale est retenue, la colectomie peut alors être réalisée secondairement en un temps, sans stomie de protection. Le patient aura ainsi évité un temps opératoire initial dans des conditions souvent difficiles, avec le plus souvent une stomie transitoire nécessitant un temps ultérieur de fermeture.

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